胸外科五病區(qū)（微創(chuàng)外科）

肺部類癌是一種具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的惡性腫瘤，約占肺部原發(fā)腫瘤的0.5%~1%，男女發(fā)病沒有明顯差別，多于40歲左右出現(xiàn)癥狀。局限期患者預后遠好于有轉(zhuǎn)移者。類癌可發(fā)生于氣管或支氣管，常見的臨床表現(xiàn)有咳嗽、痰中帶血、喘鳴及其他氣道阻塞癥狀。25%~60%的患者可無癥狀，常由胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)。類癌綜合征表現(xiàn)為皮膚潮紅、腹瀉、腹痛、哮喘和心瓣膜病變等征象。纖支鏡活檢或穿刺有時可獲得病理診斷，但非典型類癌與小細胞肺癌鑒別困難，因此很多患者是在手術(shù)后才獲得確診。類癌轉(zhuǎn)移多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺、骨骼、肝臟等，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。手術(shù)切除是治愈類癌的唯一手段。纖支鏡摘除腫瘤復發(fā)率高。局部電灼或激光治療可作為姑息治療手段。放療雖對80%的患者有效，但難以根治?；煂τ修D(zhuǎn)移的類癌可采用，療效有效。本例患者女性，30歲，病史1年余，主訴咳嗽、咳痰、發(fā)熱，間斷抗感染治療效差，受涼、感冒后易復發(fā)，在當?shù)貜筒镃T見左肺實變、支擴形成，縱隔左偏，右肺疝入左側(cè)。入院后氣管鏡檢查結(jié)果如下：CT支氣管重建結(jié)果如下：由于氣管鏡下見病灶血供豐富，無法活檢，經(jīng)完善術(shù)前檢查及準備，行手術(shù)治療，手術(shù)方式為左全肺切除，手術(shù)過程順利，無大出血、副損傷，術(shù)后患者恢復順利。術(shù)中解剖標本如下：術(shù)后病理結(jié)果如下：：

提起結(jié)核病，很多人想起來的首先是肺結(jié)核，林黛玉、華小栓得的都是肺結(jié)核。但還有一種結(jié)核病，叫結(jié)核性胸膜炎，可能多少人聽起來有些迷糊。下面給大家簡單介紹一下。結(jié)核病是有結(jié)核桿菌感染引起的疾病，簡單來說，全身上下，除了毛發(fā)和指甲，都能得結(jié)核病，由一個部位得結(jié)核，到多個部位得結(jié)核，這不叫轉(zhuǎn)移，叫播散。結(jié)核性胸膜炎是一種常見的肺外結(jié)核，僅次于淋巴結(jié)結(jié)核。結(jié)核桿菌感染胸膜引發(fā)炎癥，具體過程分為兩種，一種是結(jié)核桿菌通過淋巴液、血液或者胸膜下肺部結(jié)核病灶直接蔓延至胸膜。另一類靠近胸膜的干酪樣結(jié)核灶、縱隔支氣管淋巴結(jié)核、椎旁結(jié)核性膿腫破潰進入胸腔，造成大量結(jié)核菌在胸腔內(nèi)生長，產(chǎn)生稠厚的膿性液，這種情況叫結(jié)核性膿胸。結(jié)核性胸膜炎常見于兒童和青少年，分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎癥狀很少或沒有癥狀，常自愈。臨床中更多見并且需要治療的是滲出性胸膜炎。病變早期胸膜充血、水腫，白細胞浸潤，以淋巴細胞為主。炎性反應不劇烈時，不出現(xiàn)漿液性滲出，此時即干性胸膜炎。當炎性反應劇烈時，從毛細血管滲出的血漿聚集于胸腔，即形成胸腔積液，打了纖維素蛋白沉著于胸膜，胸腔積液吸收過程中可形成包裹性積液和廣泛的胸膜增厚。臨床上，在起病時通常有午后低熱、盜汗、乏力、食欲差、倦怠、女性月經(jīng)紊亂等結(jié)核中毒癥狀。干性胸膜炎主要癥狀為劇烈針刺樣胸痛，滲出性胸膜炎起始時也有胸痛，但隨著胸液將壁層和臟層胸膜分開，胸痛減輕，大量積液時可有胸悶、氣喘癥狀。CT檢查示發(fā)現(xiàn)胸腔積液最敏感的方法，可發(fā)現(xiàn)極少量的胸腔積液，并能夠鑒別胸膜增厚和包裹性積液。典型的結(jié)核性胸膜炎根據(jù)臨床癥狀、胸液檢查不難確診。胸腔積液ADA檢查對于結(jié)核性胸膜炎的診斷很有意義，一般認為ADA>45U/L可診斷結(jié)核性胸膜炎。但需要與癌性胸腔積液、肺炎旁胸腔積液、風濕性疾病引起的胸腔積液相鑒別。任何結(jié)核的治療首先是正規(guī)抗結(jié)核治療，結(jié)核性胸膜炎亦不例外。其次是穿刺引流。穿刺引流不僅可以排出積液緩解癥狀，更能夠?qū)Ψe液進行檢查便于診斷，并且及時排出積液有助于減少胸膜增厚和包裹性積液形成，使肺功能免遭損害。糖皮質(zhì)激素可減輕炎癥反應、減少胸膜粘連，但其作用一直受爭議。通過正規(guī)的治療，結(jié)核性胸膜炎尤其是滲出性結(jié)核性胸膜炎都能得到較好的預后，病情得到控制、胸腔積液完全吸收；如發(fā)現(xiàn)、治療不及時，形成胸腔積液、包裹性胸腔積液時，會造成胸壁活動受限、胸壁塌陷、胸廓畸形、肺受壓膨脹不全、脊柱側(cè)彎，甚至外穿形成胸壁結(jié)核，那么手術(shù)將是難以避免的。手術(shù)的重點是剝除增厚的胸膜纖維板，從而解除其對胸壁的束縛和對肺的壓迫，解救肺功能，如病程過長，剝除胸膜纖維板后肺膨脹不全，則需進一步切除肋骨使胸廓塌陷以消滅殘腔。

多汗癥對患者的生活質(zhì)量有著顯著的負面影響并損害社會和工作能力，其外科治療方式主要是胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是一種破壞部分交感神經(jīng)干來達到治療目的，其適用于治療多汗癥，包括手汗癥或腋窩多汗癥，頭面部多汗，顏面潮紅以及社交恐懼癥。交感神經(jīng)鏈生理學： 交感神經(jīng)鏈是一束配對神經(jīng)，分為頸、胸、腰三部分，是自主神經(jīng)，支配肢體的自主機能，如呼吸、出汗及血壓調(diào)節(jié)。離端交感神經(jīng)后最常受累部位于上胸部，而該部分交感神經(jīng)鏈在底1-5胸椎之間。 第1交感神經(jīng)節(jié)（T1）主要支配顏面和手部出汗、散熱，部分T1與頸下神經(jīng)合并成為星狀神經(jīng)節(jié)，主要支配瞳孔反射及眼瞼，如果損傷該部位神經(jīng)節(jié)，可出現(xiàn)霍納征（瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗）。 第2交感神經(jīng)節(jié)（T2）支配顏面部、頭皮、肩部、乳房以上胸部和雙手的汗腺，以及面部潮紅。 T3支配部分顏面部、雙手、腋窩、肩部、乳房以上胸部出汗。 T4分布于雙手及腋窩。需注意的是交感神經(jīng)對顏面、雙手及腋窩的多重支配。手掌多汗癥的治療： 手掌和足底過多出汗必然極大的影響個人生活質(zhì)量和工作。經(jīng)典的交感神經(jīng)切斷術(shù)主要涉及受損破壞T2和（或）T3神經(jīng)節(jié)，電灼和（或）鉗夾這些部位可以達到很高的滿意率，其并發(fā)癥主要包括：多汗癥復發(fā)，味覺出汗綜合征和代償性出汗，偶見霍納征（Horner）、神經(jīng)痛或氣胸。 所有交感神經(jīng)切除術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥中，代償性出汗是導致患者不滿意的最常見原因。關(guān)于交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的合適部位已經(jīng)有很多爭議，最初推薦T2或T2-3作為交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手掌多汗癥的合適部位。但是越來越多的正覺表面低位的交感神經(jīng)兩切斷術(shù)治療手掌多汗較少導致代償性出汗，可以使患者更滿意。現(xiàn)在更多學者推薦T3或T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)用于治療手掌多汗癥，T4不但較少導致無汗而且較少出現(xiàn)代償性出汗。 對于選擇T4水平交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)其生理學原理主要是與自主神經(jīng)的負反饋機制有關(guān)。在神經(jīng)反射中，首先下丘腦被刺激激發(fā)，通過自主神經(jīng)系統(tǒng)傳送信號到汗腺，汗腺分泌汗液后發(fā)出負反饋信號通過交感干被傳送至下丘腦，中斷下丘腦發(fā)出信號。如果T2水平被切斷，負反饋信號無法到達下丘腦，會導致未中斷下丘腦到達汗腺的正信號占據(jù)優(yōu)勢，從而導致發(fā)生更為嚴重的代償性出汗。如果切斷T4，來自T2和T3的負信號會被保留，在下丘腦中產(chǎn)生負信號，從而導致較低強度的正信號到達汗腺，導致較輕程度的代償性出汗。顱面部多汗 交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療顱面部多汗有效性的證據(jù)較少，相比于手掌和腋窩多汗癥，患者術(shù)后有著較高的不滿意率。治療顱面部的交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)主要是選擇T2水平，T2和T1神經(jīng)節(jié)相距較近且存在關(guān)聯(lián)，容易引起代償性出汗及霍納征等并發(fā)癥。對于顱面部多汗，鉗夾代替切斷交感神經(jīng)鏈因為其可逆性可能是更好的解決方案。 腋窩性多汗多推薦T4和T5水平的交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，但有相當部分的失敗率，另外可選擇去除腋窩汗腺，但創(chuàng)傷相對較大，通常可首先嘗試交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。 最后，還是強烈推薦T3或T4交感神經(jīng)切除術(shù)治療手掌多汗癥，頭面部多汗可選擇T2交感神經(jīng)鏈鉗夾，腋窩多汗可嘗試T4或T5交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。