上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院

第一個(gè)原因是：替加環(huán)素的英文名Tigecycline,Tige這與老虎的英文Tiger的發(fā)音接近，所以，醫(yī)護(hù)人員和患者諧音戲稱(chēng)“老虎素”；第二個(gè)原因是：替加環(huán)素的抗菌能力特別強(qiáng)，替加環(huán)素對(duì)多種耐藥菌（如MRSA、ESBL腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等）表現(xiàn)出強(qiáng)效活性，尤其在面對(duì)“超級(jí)細(xì)菌”時(shí)，其作用類(lèi)似于“老虎捕獵”般兇猛，替加環(huán)素作為最后的防線(xiàn)的抗菌素，其地位類(lèi)似“抗菌素界的猛虎”；第三個(gè)原因是：替加環(huán)素可能引起嚴(yán)重的副作用（如死亡率風(fēng)險(xiǎn)、肝毒性等），需要謹(jǐn)慎使用，這種“兇猛”的特性也讓“老虎素”的稱(chēng)號(hào)多了一層警示意味。第四個(gè)原因是：“老虎素”這一稱(chēng)呼在臨床交流中更易傳播，尤其是醫(yī)護(hù)人員快速識(shí)別。

轉(zhuǎn)引自“英華健步行”——“兒童肩袖損傷——我們知道多少？”鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/D-P7gmYWj4XzMRzZjVUQCg兒童肩袖損傷——我們知道多少？編譯：沙霖，趙黎【編譯者按】肩袖損傷（RCI），這個(gè)以往似乎只針對(duì)成年患者的名詞，在兒童人群中有其應(yīng)用的空間嗎？由于兒童在骨骼解剖和生理方面有其獨(dú)特性，兒童肩袖損傷的預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)方面應(yīng)與成人患者有所不同。在閱讀下面這篇文章時(shí)，我們不禁思考了如下的問(wèn)題：1，我們?nèi)粘９ぷ髦杏龅郊缤粗髟V的兒童患者，是否需要提醒自己考慮肩袖損傷診斷的可能性？2，我們需要進(jìn)一步研究?jī)和缧鋼p傷的自然病程，兒童肩袖損傷和成人肩袖損傷是否應(yīng)歸于同一個(gè)疾病？從閱讀中，我們注意到，對(duì)于兒童肩袖損傷，就目前的認(rèn)知，手術(shù)和非手術(shù)治療策略似乎都能產(chǎn)生良好的結(jié)果，并發(fā)癥發(fā)生率較低。然而，目前的治療在很大程度上仍是參照成人的診治方案來(lái)做。如果不是采用基于兒童特點(diǎn)的診治方案，即便是得到及時(shí)診斷，恐怕也很難真正有效地幫助到患者。基于上述思考，我們?cè)敢獠⑴⑦@篇文章翻譯成中文，并與同行分享，共同探討。【論文題目】?jī)和缧鋼p傷:患者特征、治療和預(yù)后的文獻(xiàn)綜述Rotatorcuffinjuryinthepediatricpopulation:asystematicreviewofpatientcharacteristics,treatment,andoutcomes引文信息：OrellanaKJ,?HarwoodK,HorneffJGIII,KingJJ,WilliamsBA.Rotatorcuffinjuryinthepediatricpopulation:asystematicreviewofpatientcharacteristics,treatment,andoutcomes.?JPediatrOrthopB.2023Mar1;32(2):103-109.doi:10.1097/BPB.0000000000000990.Epub2022May30.通訊作者CorrespondencetoBrendanA.Williams,MD,DepartmentofOrthopaedics,TheChildren’sHospitalofPhiladelphia,3401CivicCenterBlvd.,Philadelphia,PA19104,USATel:+12155901527;fax:+12155901101;e-mail:williamsba@chop.edu【摘要】肩袖損傷（Rotatorcuffinjuries，RCIs），傳統(tǒng)上認(rèn)為屬于成人類(lèi)型的病理，在兒童人群已有報(bào)道，但有關(guān)兒童患者中這種損傷類(lèi)型的證據(jù)仍然有限。本研究的目的是通過(guò)系統(tǒng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)RCI兒童患者的流行病學(xué)、損傷類(lèi)型、治療方法和結(jié)果加以介紹。根據(jù)系統(tǒng)綜述和薈萃分析首選報(bào)告項(xiàng)目(PreferredReportingItemsforSystematicReviewandMeta-Analysis，PRISMA)指南進(jìn)行系統(tǒng)綜述，回顧Pubmed、Embase、Cochrane和CINAHL數(shù)據(jù)庫(kù)。研究報(bào)告了影像學(xué)證實(shí)的RCI，以及18歲以下患者的治療結(jié)果。記錄患者的基本信息、受傷機(jī)制、損傷類(lèi)型和損傷部位。如能獲得相關(guān)資料，則對(duì)治療類(lèi)型和治療結(jié)果進(jìn)行歸納，并采用描述性統(tǒng)計(jì)進(jìn)行總結(jié)。我們查閱文獻(xiàn)確定了1994年至2020年發(fā)表的28項(xiàng)研究，其中包括185位患者總計(jì)215個(gè)部位的肌腱損傷。26項(xiàng)研究為IV級(jí)證據(jù)，而只有兩項(xiàng)是III級(jí)證據(jù)?？偨Y(jié)一下，損傷累及最多的肌腱（n=184）是岡上肌，而描述最多的損傷類(lèi)型（n=215）是部分撕裂。75.8%的損傷進(jìn)行了手術(shù)干預(yù)，采用關(guān)節(jié)鏡處理比開(kāi)放修復(fù)更常見(jiàn)（79.4%vs.20.6%）。非手術(shù)治療主要用于部分撕裂的情況。24項(xiàng)有關(guān)重返運(yùn)動(dòng)的研究報(bào)告中，接受非手術(shù)治療的患者重返運(yùn)動(dòng)較接受手術(shù)治療的患者要遲（平均：10.7個(gè)月vs.7個(gè)月）。只有8項(xiàng)研究含有患者報(bào)告的治療結(jié)果(patientreportedoutcomemeasures,PROMs)，只有5項(xiàng)研究含有治療前和治療后的評(píng)分。發(fā)現(xiàn)三例并發(fā)癥，均為手術(shù)患者。在過(guò)去的十年里，文獻(xiàn)中報(bào)道的兒童患者RCI發(fā)生率越來(lái)越高，但證據(jù)質(zhì)量仍然很差，損傷描述和結(jié)果報(bào)告不一致。所有損傷類(lèi)型和部位，采用手術(shù)和非手術(shù)治療，均獲得良好的治療效果。兒童RCI的文獻(xiàn)在指導(dǎo)治療決策方面仍然有限，這表明需要更高質(zhì)量的研究對(duì)損傷和治療類(lèi)型進(jìn)行結(jié)果比較。引言?xún)和颊咦畛Ｒ?jiàn)的肩部損傷包括肱骨近端骨折、骨骺應(yīng)力損傷和盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)伴隨盂唇損傷[1]。相比之下，肩袖損傷（RCI），傳統(tǒng)上認(rèn)為是針對(duì)成年人群的診斷，在兒童和青少年人群中很少發(fā)生。然而，由于參與集體性體育運(yùn)動(dòng)和體育運(yùn)動(dòng)專(zhuān)業(yè)化的增加，這些損傷可能在這些人群中變得更加常見(jiàn)[2，3]。參與投擲和接觸式運(yùn)動(dòng)，尤其是肩部容易受到創(chuàng)傷和過(guò)度使用損傷的運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)導(dǎo)致骨骼發(fā)育不成熟的運(yùn)動(dòng)員肩袖疾患的發(fā)生率明顯上升。到目前為止，關(guān)于該患者群體中RCI的文獻(xiàn)僅限于病例報(bào)告和小樣本病例系列[4-7]。治療的主要依據(jù)是對(duì)成人RCI的知識(shí)。這些損傷在兒童人群中相對(duì)罕見(jiàn)，這可能會(huì)限制其考慮一些研究所提供診斷的差異，直到癥狀持續(xù)要求更多的影像檢查[8]。作為醫(yī)療提供者，深入理解兒童人群中的RCI可能會(huì)改善我們與患者及其家庭的溝通和做出治療決策。鑒于該主題的文獻(xiàn)很少，本研究試圖通過(guò)系統(tǒng)綜述來(lái)評(píng)估和總結(jié)現(xiàn)有的文獻(xiàn)基礎(chǔ)。主要目的是介紹兒童患者RCI的流行病學(xué)、損傷類(lèi)型和治療方法，并評(píng)估這些治療的結(jié)果。我們假設(shè)，損傷主要發(fā)生在投擲運(yùn)動(dòng)員人群，并且采用手術(shù)和非手術(shù)治療都會(huì)表現(xiàn)出良好的效果。方法篩選過(guò)程該系統(tǒng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)是根據(jù)系統(tǒng)綜述和薈萃分析首選報(bào)告項(xiàng)目(PreferredReportingItemsforSystematicReviewandMeta-Analysis，PRISMA)指南進(jìn)行的。該系統(tǒng)綜述在PROSPERO（CRD42021260416）上進(jìn)行了注冊(cè)，并搜索了Pubmed、Cochrane、Embase和CINAHL數(shù)據(jù)庫(kù)，也使用了Rayyan智能系統(tǒng)綜述軟件[9]。從已發(fā)表的有關(guān)RCI系統(tǒng)綜述中確定檢索詞[10-12]，并匯編了以下相關(guān)項(xiàng)目：(young[年輕]ORchild[兒童]ORpediatric[兒童]ORpaediatric[兒童]ORimmature[骨骼未成熟]ORadolescent[青少年]ORopenphysis[骺板開(kāi)放]ORopenphyses[骺板開(kāi)放])和((Rotatorcuff[肩袖損傷]和(tear[撕裂]ORinjury[損傷]ORinjuries[損傷]ORstrain[扭傷]))和(treatment[治療]ORsurgery[外科]ORdebridement[病灶清除]ORrepair[修復(fù)]ORoutcome[結(jié)果]ORnaturalhistory[自然史]ORobservation[觀(guān)察]ORinjection[注射]ORphysiotherapy[物理治療]ORphysicaltherapy[物理治療]ORcorticosteroid[皮質(zhì)類(lèi)固醇]?ORconservativetreatment[保守治療]ORsurgicalindication[手術(shù)指征]?ORplateletrichplasma(PRP)[血小板富集血漿]ORmesenchymalstemcells(MSC)[間充質(zhì)干細(xì)胞]).納入和排除標(biāo)準(zhǔn)從該研究啟動(dòng)到2020年12月，對(duì)所有數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了搜索。我們綜述的納入標(biāo)準(zhǔn)是其研究報(bào)告的是年齡小于18歲（注：非單一病例報(bào)告，取平均年齡）、影像確診為RCI患者和治療結(jié)果。所含病例的平均年齡超過(guò)18歲、沒(méi)有影像資料用于確診和/或所報(bào)告的患者沒(méi)有癥狀，這些研究不包含在本研究范圍。三名研究人員（K.J.O.、K.L.H.和B.A.W.）評(píng)估了所有搜索到研究的摘要。最初評(píng)估無(wú)法剔除的那些摘要，則閱讀期刊全文。兩名研究人員（K.J.O.和K.L.H.）根據(jù)適用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全文文章進(jìn)行了審查。數(shù)據(jù)收集對(duì)納入的研究進(jìn)行了分析，以了解與三個(gè)不同關(guān)注焦點(diǎn)有關(guān)的細(xì)節(jié)：患者及損傷特征、治療方式和結(jié)果。納入的文章符合Wright等[13]提出的基于證據(jù)分類(lèi)的指南中的一項(xiàng)。從納入的研究中提取患者的基本信息，如年齡、性別、損傷機(jī)制、損傷部位和損傷類(lèi)型質(zhì)量評(píng)估和數(shù)據(jù)分析兩位作者（K.J.O.和K.L.H.）使用非隨機(jī)研究方法指數(shù)（MethodologicalIndexforNonrandomizedStudies，MINORS）標(biāo)準(zhǔn)完成了對(duì)納入研究的質(zhì)量評(píng)估，MINORS是一種經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的工具，旨在評(píng)估非隨機(jī)外科研究的方法質(zhì)量[14]。采用描述性統(tǒng)計(jì)對(duì)患者基本信息、損傷特征、治療和結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)。由于研究文獻(xiàn)中變量報(bào)告的不一致性，無(wú)法進(jìn)行高級(jí)分析。結(jié)?果研究選擇我們通過(guò)查詢(xún)確定了1601個(gè)單獨(dú)的標(biāo)題和摘要，其中1345項(xiàng)研究可在刪除重復(fù)項(xiàng)后用于篩選。經(jīng)過(guò)摘要和全文審查，確定了1994年至2020年發(fā)表的28項(xiàng)研究[15，16]，并將其納入最終分析。在納入的28項(xiàng)研究中，18項(xiàng)（64.3%）研究，包括170名（91.9%）患者，是在過(guò)去十年中發(fā)表的。遵循PRISMA指南的搜索策略如圖1所示。證據(jù)的質(zhì)量和水平26項(xiàng)研究[2–5，7，8，15–34]被歸類(lèi)為IV級(jí)證據(jù)，另外兩項(xiàng)[35，36]被歸類(lèi)為III級(jí)證據(jù)。審閱者K.J.O.和K.L.H.使用MINORS標(biāo)準(zhǔn)[14]評(píng)估了研究的質(zhì)量，總體平均得分為10.2。非對(duì)照研究（n=26）的平均MINORS得分為9.6（范圍7-14），而比較研究（n=2）的平均MINORS得分則為17.5（范圍16-19）。病例基本信息這些研究評(píng)估了185名患者，包括186肩、215個(gè)RCI。男性患者人數(shù)為141人，而女性患者人數(shù)為44人。在所有研究中，患者年齡范圍為8-18歲[35]，總體平均年齡為15.3歲。隨訪(fǎng)時(shí)間為1[15]至74[2]個(gè)月，總體平均30.4個(gè)月。只有一項(xiàng)研究報(bào)告了患者的種族或民族，患者是白人[4]。在報(bào)告手臂優(yōu)勢(shì)的18篇論文中，81%的損傷發(fā)生在優(yōu)勢(shì)手臂上。10項(xiàng)研究[3,5,17,22-24,26,28,30,33]根據(jù)患者的骨骺狀況描述了其特征，其中16名患者在受傷時(shí)骺板是開(kāi)放的，1名患者骺板已閉合。其余的研究沒(méi)有具體說(shuō)明骨骺狀況?；颊呋拘畔R總見(jiàn)表1。損傷機(jī)制、撕裂類(lèi)型、相關(guān)損傷和治療大多數(shù)（58%）損傷發(fā)生在參加有上舉動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)時(shí)，最常見(jiàn)的是棒球和足球（譯者注：美式足球）。最常受到損傷的肩袖肌腱是岡上肌，這些研究記錄損傷數(shù)量至少達(dá)104個(gè)。至少有36處岡下肌損傷和44處肩胛下肌損傷。一項(xiàng)研究（n=31）未能包括每個(gè)肩袖肌腱受傷的次數(shù)，但將岡上肌和岡下肌列為受影響的肌腱[35，36]。最常見(jiàn)的撕裂類(lèi)型是部分撕裂，131個(gè)肌腱出現(xiàn)這種損傷模式，其次是至少有46個(gè)完全撕裂，38個(gè)撕脫（編譯著注：肌腱止點(diǎn)處的撕脫）和1個(gè)撞擊。有8項(xiàng)研究中的76名患者出現(xiàn)的最常見(jiàn)的合并病理是盂唇撕裂，其它合并損傷包括肱二頭肌肌腱脫位和斷裂以及上方盂唇從前到后的撕裂。然而，大多數(shù)病例沒(méi)有其它合并損傷。這些損傷最常見(jiàn)的治療方式是外科手術(shù)，112名患者接受關(guān)節(jié)鏡修復(fù)，29名患者接受開(kāi)放修復(fù)。共有45名患者接受了物理治療或支具治療的非手術(shù)治療[5]。在45名非手術(shù)治療的患者中，41名（91%）是部分撕裂損傷，2名是撕脫傷，1名是完全撕裂傷，1名是撞擊性損傷[5，7，15，17，19，22，26，35]。損傷和治療特征總結(jié)見(jiàn)表2。治療結(jié)果和并發(fā)癥在納入的研究中確定的185名患者中，141名（76%）接受了手術(shù)治療，45名（24%）接受了非手術(shù)治療。只有三項(xiàng)研究報(bào)告了并發(fā)癥，這些并發(fā)癥都發(fā)生在手術(shù)患者。并發(fā)癥包括一名患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）輕度下降，一名患者持續(xù)疼痛，一名患者肩袖再次撕裂[3，7，25]。在24項(xiàng)報(bào)告重返賽場(chǎng)的研究中，非手術(shù)治療患者的加權(quán)平均時(shí)間為10.7個(gè)月，手術(shù)治療患者為7個(gè)月?；颊邎?bào)告的結(jié)果在已確定的文獻(xiàn)中，患者報(bào)告的結(jié)果（PRO）指標(biāo)（PROMs）鮮有報(bào)道，只有8項(xiàng)研究包括這些指標(biāo)，只有5項(xiàng)研究報(bào)告了治療前和治療后的評(píng)分。最常使用的PROs是美國(guó)肩肘外科醫(yī)生（ASES）評(píng)分，這在其中兩項(xiàng)研究中有所報(bào)道。術(shù)后平均值為93.5，范圍為60-100[2,21]。另一項(xiàng)研究報(bào)告了臂、肩和手的快速功能障礙（QuickDisabilityoftheArm,Shoulder,andHand，QuickDASH）和單次評(píng)估數(shù)字計(jì)值（SANE）評(píng)分，這些評(píng)分在手術(shù)治療和非手術(shù)治療的患者之間沒(méi)有顯著差異，平均分?jǐn)?shù)分別為7.7和82.8[30]。在一項(xiàng)研究中采用的加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）平均肩部得分從術(shù)前平均值改善到35[23]。最后，一項(xiàng)研究記錄了開(kāi)放清理和修復(fù)術(shù)后牛津肩部評(píng)分（OxfordShoulderScore）為50/60[8]。PROMs總結(jié)見(jiàn)表3。討論現(xiàn)在人們知道，曾經(jīng)被認(rèn)為是僅限于成年患者的一種損傷（RCI），可能發(fā)生在兒童患者身上，甚至發(fā)生在骨骼成熟之前。然而，我們?cè)谂R床上，對(duì)兒童RCI及其如何與成人損傷進(jìn)行比較，理解仍然有限，因此促使我們對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述。在搜集到的一系列各種各樣的研究中，我們的發(fā)現(xiàn)表明，在年齡跨度較大的患者隊(duì)列中（有的患者年齡甚至小到8歲），兒童患者發(fā)生RCI的報(bào)告越來(lái)越多。累及岡上肌腱的部分撕裂是最常見(jiàn)的損傷。RCI的治療結(jié)果優(yōu)良，并發(fā)癥發(fā)生率低，尤其是在早期開(kāi)始治療的情況下。即使在合并肱二頭肌或盂唇病理的情況下[18，20，21，26]?，這些結(jié)果也是一致的。此外，這項(xiàng)研究表明，在兒童人群中，手術(shù)和非手術(shù)治療都可以有效治療這些損傷。還需要進(jìn)一步的工作來(lái)確定診治兒童患者RCI的理想方法。與成人RCI相關(guān)聯(lián)的年齡相關(guān)性退變相反，近幾十年來(lái)，參與運(yùn)動(dòng)以及專(zhuān)業(yè)化的增加，特別是參與存在上舉動(dòng)作和身體接觸的運(yùn)動(dòng)，被認(rèn)為與年輕人和兒童肩部損傷發(fā)生率的增加有關(guān)[2，37-39]。尤其是投擲運(yùn)動(dòng)中的過(guò)度使用和不穩(wěn)定，是原本屬于健康的肩部發(fā)生損傷的誘因[3]。表4回顧了兒童和成人RCI的特征。RCI，在主訴肩部疼痛的兒童中有時(shí)沒(méi)有作為診斷考慮，實(shí)際上發(fā)生率更高。我們的研究結(jié)果表明，在過(guò)去十年中，這一主題的報(bào)道增加很多，在已確定的研究中就有18項(xiàng)（64.3%），包括這個(gè)時(shí)間段報(bào)道的170名（91.9%）患者。這表明RCI的發(fā)生率越來(lái)越高，和/或?qū)Πl(fā)生在這些患者中的這種損傷類(lèi)型的認(rèn)識(shí)越來(lái)越多。然而，關(guān)于損傷特征、治療和結(jié)果的文獻(xiàn)基礎(chǔ)仍然很缺乏。Alley等[8]解釋說(shuō)，這可能導(dǎo)致骨科醫(yī)生在接診時(shí)對(duì)這種損傷類(lèi)型不予考慮，導(dǎo)致診斷延誤和損傷的復(fù)雜性增加，疼痛和功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。這一點(diǎn)尤其令人擔(dān)憂(yōu)，Zbojniewicz等?[26]報(bào)告稱(chēng)，在接受肩部MRI檢查的患者中，多達(dá)12%的患者有RCI的證據(jù)。因此可以推斷，患有這些類(lèi)型損傷的兒童患者數(shù)量實(shí)際上更高，因?yàn)樵S多患者在初次就診后沒(méi)有進(jìn)行更高級(jí)別的影像檢查。絕大多數(shù)兒童肩袖研究都是證據(jù)水平較低（IV級(jí)）的病例報(bào)告和病例系列。這進(jìn)一步突顯了缺乏關(guān)于這一主題的證據(jù)，并驗(yàn)證了這一系統(tǒng)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的目的。我們還發(fā)現(xiàn)，在絕大多數(shù)這些研究中，缺乏PROs和對(duì)結(jié)果的評(píng)分。在26項(xiàng)納入的研究中，只有4項(xiàng)研究納入了結(jié)果評(píng)分，最常用的是ASES評(píng)分，兩項(xiàng)研究將其作為客觀(guān)的結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)[2，29]。其它的結(jié)果評(píng)分包括西安大略肩袖指數(shù)（WesternOntarioRotatorCuffIndex）、加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）肩部評(píng)分、QuickDASH、SANE和牛津肩部評(píng)分[2，8，29，35]。結(jié)果評(píng)分報(bào)告的這種差異表明，需要更一致的PRO報(bào)告，以提高證據(jù)質(zhì)量和我們對(duì)兒童RCI診治過(guò)程中所實(shí)施的治療的理解。該損傷最常累及岡上肌和肩胛下肌，這提示了該患者群體中損傷發(fā)生的兩個(gè)主要機(jī)制。Weiss等[7]解釋說(shuō)，過(guò)度使用損傷主要累及岡上肌，因?yàn)樯吓e活動(dòng)中的反復(fù)外展和外旋會(huì)導(dǎo)致撞擊，尤其是撞擊岡上肌。其它研究也強(qiáng)調(diào)了這樣一種觀(guān)點(diǎn)，即肩部不穩(wěn)定，作為許多已確定患者的伴隨損傷，可能會(huì)引發(fā)撞擊[3]。撞擊繼而會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面磨損，最終導(dǎo)致肩袖撕裂。另一方面，Sikka等[34]解釋說(shuō)，肩胛下肌損傷的本質(zhì)更有可能與創(chuàng)傷有關(guān)，創(chuàng)傷時(shí)的強(qiáng)力外旋會(huì)導(dǎo)致其在附麗點(diǎn)處撕裂，甚至可能導(dǎo)致撕脫骨折。有關(guān)這兩種類(lèi)型RCI的治療，我們?cè)谥委煼矫婵吹搅祟?lèi)似的區(qū)別。我們的研究結(jié)果表明，岡上肌全層損傷的患者更有可能進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)，而肩胛下肌全層損傷的患者更有可能需要開(kāi)放修復(fù)。這可能是由于許多肩胛下肌損傷伴有肱骨小結(jié)節(jié)撕脫骨折，通常需要開(kāi)放修復(fù)。Agarwalla等[16]解釋說(shuō)，傳統(tǒng)上肩胛下肌的開(kāi)放性修復(fù)是首選，因?yàn)橥ㄟ^(guò)關(guān)節(jié)鏡治療在視野和器械操作方面均存在困難，但早期發(fā)現(xiàn)撕裂可能更有利于采用關(guān)節(jié)鏡治療，因?yàn)檫@時(shí)肌腱回縮最小。非手術(shù)治療主要只針對(duì)未涉及全層的撕裂，手術(shù)治療的決定在很大程度上受到肩部合并損傷的影響。有意思的是，這些部分撕裂的手術(shù)治療率（66%）與成年人群不同，在成年人群中，非手術(shù)治療是首選和最常用的治療方式[38，39]。在兒童人群中，眾所周知，RCI的診斷常常會(huì)延誤，或者完全漏診[8，26]。因此，我們假設(shè)該人群中RCI診斷的閾值要高得多，導(dǎo)致包含了更嚴(yán)重的損傷和那些更有可能已經(jīng)經(jīng)歷了不成功的非手術(shù)治療的損傷。此外，Eisner等[35]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)涉及其它病理（如盂唇撕裂）改變存在時(shí)，與單純RCI相比，患者保守治療不成功并需要手術(shù)的可能性高出1.8倍。本綜述中的大量患者伴有盂唇的病理改變（n=76），這可能影響了手術(shù)治療率的增高。當(dāng)前文獻(xiàn)中反復(fù)出現(xiàn)的一個(gè)主題是，兒科醫(yī)生和其他（她）初級(jí)保健臨床醫(yī)生經(jīng)常忽視和誤診在兒童患者中發(fā)生的這些罕見(jiàn)損傷。Dilisio等?[40]指出，由于兒童肩部的獨(dú)特解剖結(jié)構(gòu)，許多此類(lèi)損傷未在醫(yī)生做診斷的考慮之列。作者解釋說(shuō)，與成年人相比，年齡較小的患者岡上肌腱更強(qiáng)壯，在損傷前能夠承受更多的應(yīng)力。這通常會(huì)導(dǎo)致誤診，因?yàn)楣钦刍蚣绮坎环€(wěn)定或撞擊更為常見(jiàn)。同樣，關(guān)于肩胛下肌撕裂，Lamont等[23]發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性損傷更常見(jiàn)的是導(dǎo)致生長(zhǎng)中的骨骼或骺板骨折，從而做出骺板損傷甚至勞損的誤診。我們的研究結(jié)果表明，五項(xiàng)研究的發(fā)現(xiàn)是類(lèi)似的，即使是采用更高級(jí)別的影像檢查，也存在未及時(shí)做出診斷或誤診的問(wèn)題[2，3，19，23，36]。Edmonds等的研究?[36]可以解釋這一發(fā)現(xiàn)，其研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于發(fā)生在青少年患者中的部分肩袖撕裂，?MRI的敏感性?xún)H為44%[8]。Edmonds等?[36]解釋說(shuō)，這可能是由于青少年和成年患者在解剖學(xué)上的差異，其中成年患者岡上肌遠(yuǎn)端附麗處存在裸露區(qū)域，但年輕患者不應(yīng)存在這樣的區(qū)域。這種微妙之處可能會(huì)被忽略，并導(dǎo)致診斷延誤。必須承認(rèn)這項(xiàng)研究的多方面的局限性。所有已確定的研究都是較低水平的證據(jù)，只有兩項(xiàng)研究是比較性的III級(jí)證據(jù)，其余為IV級(jí)證據(jù)。在患者、損傷以及所采用的非手術(shù)和手術(shù)治療的具體情況方面存在相當(dāng)大的差異。特別是，關(guān)于這些損傷的時(shí)間長(zhǎng)短的討論幾乎沒(méi)有一致性，損傷時(shí)間長(zhǎng)短是指導(dǎo)成年人群治療的一個(gè)重要因素。這些報(bào)告差異是任何系統(tǒng)復(fù)習(xí)本身就有的限制。此外，兒童人群中PROs的納入缺乏一致性，也缺乏經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的肩部治療結(jié)果評(píng)估方法，這些限制了就患者最終功能和治療結(jié)果得出結(jié)論。最后，只有10項(xiàng)研究明確了骺板狀態(tài)，189名患者中只有17人在這方面得到了說(shuō)明。無(wú)論如何，鑒于該主題的文獻(xiàn)缺乏，我們相信本研究所總結(jié)的信息提高了我們對(duì)兒童人群RCI的理解，并為指導(dǎo)未來(lái)該主題的研究奠定了基礎(chǔ)。有關(guān)兒童患者RCI的文獻(xiàn)存在很多差異，在過(guò)去十年中，關(guān)于這一主題的報(bào)道明顯增加。臨床醫(yī)生在對(duì)肩部疼痛的兒童患者，尤其是骨骼未成熟的患者，必須提醒自己考慮這一診斷?？偟膩?lái)說(shuō)，這種損傷的手術(shù)和非手術(shù)治療策略似乎都能產(chǎn)生良好的結(jié)果，并發(fā)癥發(fā)生率較低。然而，治療在很大程度上是參照成人RCI的方案來(lái)做的，幾乎沒(méi)有相關(guān)工作用于評(píng)估是否存在同樣的手術(shù)治療指征。未來(lái)的工作將得益于對(duì)有關(guān)PROs、重返運(yùn)動(dòng)和并發(fā)癥的更一致的報(bào)告。參考文獻(xiàn)（請(qǐng)見(jiàn)英文原文）【相關(guān)知識(shí)點(diǎn)和編譯者點(diǎn)評(píng)】1.??組成肩袖的肌肉有哪些？請(qǐng)參見(jiàn)圖1。2.??肩袖的結(jié)構(gòu)是怎樣的？請(qǐng)見(jiàn)圖2。3.?????岡上肌在MRI影像上表現(xiàn)是什么樣的？見(jiàn)圖3。4.?????岡下肌在MRI影像上表現(xiàn)是什么樣的？見(jiàn)圖4。5.?????肩胛下肌在MRI影像上表現(xiàn)是什么樣的？見(jiàn)圖5。6.??肩袖損傷的病理如何分級(jí)？見(jiàn)圖6。7.肩袖全層撕裂的MRI表現(xiàn)如何？見(jiàn)圖7。8.?????肩袖部分撕裂的MRI表現(xiàn)如何？見(jiàn)圖8。9.?????以往的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，肩關(guān)節(jié)周?chē)钦?，一般?lái)說(shuō)，MRI不屬于必需的檢查項(xiàng)目，所以，按照傳統(tǒng)的工作流程，很難作出所面對(duì)的案例是否伴隨肩袖的部分損傷這樣的判斷。對(duì)于部分撕裂的病例，由于癥狀較輕，臨床體檢發(fā)現(xiàn)征象可能不是很典型，因此不會(huì)進(jìn)一步要求MRI檢查。采用保守治療后癥狀緩解，也無(wú)從查考是不是曾經(jīng)真的存在肩袖的部分損傷。如何恰當(dāng)把握診斷指征和時(shí)機(jī)，對(duì)臨床醫(yī)生是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。10.??雖然定義18歲以下為兒童，但文獻(xiàn)報(bào)道的RCI患者年齡分布主要還是15歲以上的青少年兒童，其中包含骨骼成熟度情況（骺板狀態(tài)）的研究比較少，應(yīng)該包含骨齡或者Risser征、Tanner分期等相關(guān)成熟度指標(biāo)會(huì)更好一點(diǎn)，這些應(yīng)是未來(lái)相關(guān)研究注意采集的信息。11.??RCI損傷的機(jī)制，成人和兒童還是存在差異的。成人肩袖損傷，更多的是退行性改變所致，包括肩峰撞擊等原因，所以病例數(shù)量相對(duì)較多。兒童肩袖損傷患者主要是那些參與運(yùn)動(dòng)、特別是專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)的選手，例如參與存在上舉動(dòng)作和身體接觸的運(yùn)動(dòng)（棒球、橄欖球等），而這些運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目在我國(guó)尚不普及（隨著全民健身運(yùn)動(dòng)的開(kāi)展，病例會(huì)逐漸增加），但是針對(duì)參與特殊類(lèi)型運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的人群，應(yīng)該更加重視肩袖損傷的預(yù)防和診治。如在臨床工作中遇到肩關(guān)節(jié)損傷的病例，應(yīng)重視骨科臨床基本功——查體，包括疼痛?。ㄍ庹?0-120°）、Neer征、Hawkins征、Jobe試驗(yàn)等，而不是僅僅依賴(lài)影像等輔助檢查手段。有懷疑肩袖損傷，可以考慮MRI檢查排除相關(guān)損傷，避免漏診。兒童骨科醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)與時(shí)俱進(jìn)，不斷提升認(rèn)識(shí)水平和技術(shù)能力，以解決臨床上不斷出現(xiàn)的新問(wèn)題。既要避免讓傳統(tǒng)常見(jiàn)的傷病掩蓋了肩袖損傷的診斷，也要避免因擔(dān)心漏診而放寬肩袖損傷診斷和治療的指征。

不知道大家有沒(méi)有注意到，有些人的大拇趾向外凸起的非常明顯。實(shí)際上，這種“大拇趾凸出”的情況在醫(yī)學(xué)上被稱(chēng)作“拇外翻”，許多人認(rèn)為這只是影響美觀(guān)的小事，但其實(shí)拇外翻還會(huì)給患者帶來(lái)難忍的疼痛，若不予以重視，最后可能需要走上手術(shù)之路。接下來(lái)，讓我們一起來(lái)了解一下大腳趾——“拇外翻”。