心血管內(nèi)科

這是我接診時(shí)常被問(wèn)及的問(wèn)題，也是大多數(shù)高血壓患者的疑問(wèn)，每次都要與患者侃 上"半天"，鑒于已為無(wú)數(shù)患者解答無(wú)數(shù)遍了，想必也是共性問(wèn)題，突發(fā)奇想特意寫(xiě)成科普小文與患者分享，本文非常適合非心血管專(zhuān)業(yè)以外的人群閱讀，文字通俗易懂，幾乎無(wú)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，原創(chuàng)文章，如有雷同純屬巧合。 高血壓作為一種慢性非傳染性疾病，是人類(lèi)健康的主要"殺手 "之一，它可以導(dǎo)致腦溢血 ，心肌梗死，動(dòng)脈硬化，腎臟疾病等多種并發(fā)癥的發(fā)生。目前我國(guó)高血壓現(xiàn)狀可用"三高三低"概括 ，三高是指高患病率，高致殘率，高死亡率，三低指的是低知曉率， 低控制率，低治愈率。 言歸正傳，高血壓患者血壓正常了到底能停藥嗎？（文章所指藥物是一天服用一次的長(zhǎng)效降壓藥 ，如硝苯地平控釋片、厄貝沙坦片等） 準(zhǔn)確講，對(duì)于絕大多數(shù)高血壓患者來(lái)說(shuō)，不能停！ 之所以目前血壓在正常范圍 ，那是因?yàn)閳?jiān)持規(guī)律用藥一段時(shí)間之后，藥物濃度在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)，從而穩(wěn)定控制血壓。換句話講，血壓的正常依賴(lài)于藥物作用的穩(wěn)定發(fā)揮。藥物每天都 在源源不斷的被代謝排出體外，因此就需要額外補(bǔ)上每天體內(nèi)丟失的藥物 ，以至于讓藥物濃度持續(xù)維持穩(wěn)定平衡。一旦停藥，這種平衡就被打破，但血壓并不會(huì)馬上上升，因?yàn)橥Ｋ幰院?，體內(nèi)的藥物濃度下降有一個(gè)過(guò)程。就像流動(dòng)的水池，把水龍頭關(guān)掉，池子里的水要過(guò)一段時(shí)間才能流干類(lèi)似 的道理。 不服藥血壓也還正常的情況可能是幾天甚至是幾周，很多患者便 欣喜，以為自己的高血壓治愈了，之后就沒(méi) 再監(jiān)測(cè)血壓了，然而血壓卻在 悄然無(wú)息的升高 中，若干天之后，患者因各種不適再次就診，一測(cè)血壓老高老高。 血壓高了用藥，正常就停藥，這種按需用藥的模式會(huì)導(dǎo)致血壓波動(dòng)范圍大，更容易引起并發(fā)癥。更有少部分患者 "高壓"達(dá)180mmHg 都沒(méi)有任何癥狀，我常常認(rèn)為這部分患者更是高危人群，他們對(duì)高血壓的重視程度相對(duì)較低，往往出現(xiàn)不適就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了心腦腎臟的嚴(yán)重并發(fā)癥，令人惋惜。 另外，確實(shí)有極少數(shù)初診的輕度高血壓患者，一般不超過(guò)160/100 mm Hg，通過(guò)嚴(yán)格的生活方式干預(yù)，如 嚴(yán)格低 鹽低脂飲食，減重，有氧運(yùn)動(dòng)，規(guī)律作息，戒煙酒，數(shù)月后邊密切監(jiān)測(cè)血壓邊逐漸減少用藥劑量甚至停藥后，血壓完全能維持在正常范圍。 關(guān)于高血壓，本文同時(shí)整理了其他幾個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題及認(rèn)識(shí)誤區(qū)。 誤區(qū)/ 疑問(wèn)一：醫(yī)生，你這藥又貴效果還差，吃了血壓都沒(méi)反應(yīng)，我自己買(mǎi)的硝苯地平片才幾塊錢(qián)有100片，一吃幾分鐘血壓就下去了，效果比你這好多了。這個(gè)想法 相信很多高血壓患者都有過(guò)，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者 ，這個(gè)"尷尬"的場(chǎng)面，相信所有的心內(nèi)科大夫都碰到過(guò)，通常都會(huì)耐心與患者解釋?zhuān)耗玫倪@個(gè)藥降壓效果是很明顯，因?yàn)榉弥笱杆俦晃眨?dāng)然很快就能夠起作用，正因?yàn)槲仗焐眢w里的藥物量會(huì)迅速增多可能會(huì)伴隨著嚴(yán)重的低血壓、心跳加速甚至危及生命 ，再個(gè)這種藥作用時(shí)間也很短，通常就幾個(gè)小時(shí)，大多數(shù)老人家通常也就一天服用一次，其實(shí)服用這種短效降壓藥的患者一天中大多數(shù)時(shí)間血壓仍是升高狀態(tài)，服藥之后血壓又會(huì)迅速降低，經(jīng)常造成波動(dòng)，對(duì)臟器的損害更大，實(shí)則更加危險(xiǎn)，這類(lèi)藥 禁用于高血壓的長(zhǎng)期治療。所以，高血壓患者應(yīng)當(dāng)選擇長(zhǎng)效降壓藥，找心血管專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況制定最合適的方案。 誤區(qū)/ 疑問(wèn)二：我沒(méi)有癥狀，可以不用吃藥吧？多數(shù)患者血壓升高后會(huì) 有頭痛、頭暈、耳鳴、心悸等不適 。但前面也提到過(guò)，有少部分患者"高壓"達(dá) 180mmHg都沒(méi)有任何癥狀，這部分患者更是高危人群，往往出現(xiàn)不適就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了心腦腎臟的嚴(yán)重并發(fā)癥。沒(méi)有感覺(jué)不等于沒(méi)有危害， 每個(gè)人對(duì)血壓高帶來(lái)的主觀感 受不一樣，盡管沒(méi)有感覺(jué)，升高的血壓已經(jīng)在"偷偷摸摸"地?fù)p害您 全身血管和各個(gè)臟器。所以，盡管沒(méi)有癥狀也應(yīng)當(dāng)開(kāi)始治療。 誤區(qū)/ 疑問(wèn)三：那么到底血壓升高到多少就要開(kāi)始吃藥治療？首先把血壓測(cè)試準(zhǔn)確，在沒(méi)有吃降壓藥物的情況下，休息10 分鐘后測(cè)右上臂血壓，要在不同的日子有3 次測(cè)量血壓，都達(dá)到"高壓"≥ 140mmHg和或者 "低壓"≥ 90mmHg，可以診斷高血壓。 1、如果"高壓"≥ 160mmH g 和或者"低壓"≥100mm Hg，立即開(kāi)始藥物治療； 2、如果"高壓"在 140~160 mmHg之間和或者 "低壓"在 90~100 mmHg之間, 同時(shí)合并有心腦血管病、腎病、糖尿病，立即開(kāi)始藥物治療；如果您沒(méi)有 這幾個(gè)疾病，血壓又在這個(gè)范圍，請(qǐng)看心內(nèi)科醫(yī)生門(mén)診，醫(yī)生評(píng)估危險(xiǎn)因素后決定是否用藥。 3、如果"高壓"在 130~140 mmHg之間和或者 "低壓"在 85~90 mmHg之間, 同時(shí)合并有心腦血管病、腎病、糖尿病、頸動(dòng)脈斑塊、尿蛋白陽(yáng)性，立即開(kāi)始藥物治療；如果您沒(méi)有這幾個(gè)疾病，血壓又在這個(gè)范圍，可暫時(shí)不使用降壓藥，密切監(jiān)測(cè)血壓，但必須要開(kāi)始下面第4條中生活方式干預(yù)的建議。 4、不管用藥與否，一定要開(kāi)始生活方式干預(yù)治療：低鹽低脂飲食，戒煙戒酒，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，減輕體重，勿情緒激動(dòng)，避免熬夜。 誤區(qū)/ 疑問(wèn)四：醫(yī)生給我開(kāi)的這幾種降壓藥我都吃了3 天了，血壓還沒(méi)降下來(lái)，是不是搞錯(cuò)了，要換一種藥？有這個(gè)疑問(wèn)的估計(jì)更多，廖醫(yī)生很負(fù)責(zé)任的告訴您，您的醫(yī)生沒(méi)有搞錯(cuò) 喲，暫時(shí)還不用換藥。因?yàn)獒t(yī)生開(kāi)的降壓藥為長(zhǎng)效制劑，如常見(jiàn)的硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片、苯磺酸氨氯地平片、厄貝沙坦片、替米 沙坦片等等。它們連續(xù)服用多日后才能達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，大多在服用1~2 周后才能平穩(wěn)降壓，有的長(zhǎng)效降壓藥甚至在持續(xù)服用 1~2個(gè)月時(shí)才發(fā)揮最大藥效。很多患者見(jiàn)服藥兩三天了血壓還沒(méi)有正常就著急了，懷疑用藥錯(cuò)誤，同時(shí)在其他人的推薦下擅自更改方案，幾經(jīng)波折，延誤病情。其實(shí)這個(gè)時(shí)候患者需要做的就是監(jiān)測(cè)血壓、耐心等待，如有不適和專(zhuān)科醫(yī)師保持溝通。 誤區(qū) /疑問(wèn)五：降壓藥不能隨便吃，一旦吃上就停不下來(lái)了？當(dāng)然是不能隨便吃降壓藥，醫(yī)生評(píng)估需要吃那就要吃 。這種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)就跟很多糖尿病患者 對(duì)待胰島素一樣。降壓藥不是 毒品，沒(méi)有成癮性，沒(méi)有依賴(lài)性，停藥 后不會(huì)有戒煙時(shí)的"煙癮發(fā)作"癥狀 。我想，患者是沒(méi)把"罪魁禍?zhǔn)?quot;認(rèn)識(shí)清楚，不是因?yàn)榉昧私祲核幎屇悴荒芡Ｋ帲悄愕难獕禾?，必須要靠藥物?lái)長(zhǎng)期控制而不能停藥， 能不能停要根據(jù)目前服用的劑量大小，目前 血壓控制的好壞 ，以及并發(fā)癥的情況來(lái) 綜合判定 的。高血壓病是個(gè)終身性疾病 ，就 目前的醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)及治療水平來(lái)說(shuō)，極大多數(shù)高血壓患者需要終身服藥。 （文字純?cè)瓌?chuàng)，尊重原創(chuàng)，未經(jīng)允許請(qǐng)勿復(fù)制黏貼） 參考文獻(xiàn)：中國(guó)高血壓基層管理指南2018年修訂版

許多來(lái)心內(nèi)科就診的病人需要服用抗血小板藥（例如阿司匹林、波立維等）、抗凝藥（華法林、新型口服抗凝藥等）?？寡“逅幒涂鼓幎际强顾?，但是二者有什么區(qū)別？什么情況下需要服用抗血小板藥，什么情況下需要服用抗凝藥？本文將與大家分享有關(guān)的小知識(shí)。 血栓形成機(jī)制 不同疾病血栓形成的方式不同，病因決定了抗栓的方式。依照血栓形成的部位，分為了動(dòng)脈血栓與靜脈血栓，接下來(lái)就跟大家簡(jiǎn)單介紹一下二者的區(qū)別。 1動(dòng)脈血栓 大家熟知的冠心病就是動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致的。動(dòng)脈內(nèi)血流較快，動(dòng)脈粥樣硬化的患者血管內(nèi)皮的斑塊易受血流沖擊破損，為了堵住破潰的地方，血小板大量聚集。動(dòng)脈粥樣硬化的患者血管管徑較小，在此基礎(chǔ)上血小板形成的栓子更易阻塞血管，導(dǎo)致血流中斷，就像堵住了河流，下游的組織不能得到供給。 動(dòng)脈粥樣硬化的患者血管管徑較小 斑塊易受血流沖擊破損，為了堵住破潰的地方，血小板大量聚集 血小板形成的栓子更易阻塞血管 動(dòng)脈內(nèi)血流較快，因動(dòng)脈粥樣硬化等原因，血管脆性增加，血管內(nèi)皮受損，血小板集聚，形成動(dòng)脈內(nèi)血栓。 2靜脈血栓 下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫誘發(fā)腦卒中等都是靜脈血栓形成導(dǎo)致的。靜脈內(nèi)血流較慢，凝血因子等聚集，活化X因子為Xa因子，Xa因子像剪刀一樣將血液中的纖維蛋白原進(jìn)行修飾，形成纖維蛋白。纖維蛋白結(jié)合成網(wǎng)，像漁網(wǎng)一樣網(wǎng)住了紅細(xì)胞、血小板等，最終形成了血栓。血栓堵住血管，造成了繼發(fā)損害。 靜脈內(nèi)血流較慢，凝血因子等聚集 纖維蛋白原進(jìn)行修飾，形成纖維蛋白,纖維蛋白結(jié)合成網(wǎng) 纖維蛋白網(wǎng)住紅細(xì)胞,血小板形成血栓 靜脈內(nèi)血流較慢，血流郁滯，凝血因子聚集。聚集的凝血因子像網(wǎng)一樣，網(wǎng)住了血管內(nèi)的紅細(xì)胞、血小板等，形成了靜脈血栓。 如何抗栓 1抗動(dòng)脈血栓——抗血小板藥 動(dòng)脈血栓形成的主要機(jī)制就是血小板聚集，抗血小板藥物抑制了血小板的功能，阻止了血小板聚集。 常見(jiàn)的抗血小板藥物包括阿司匹林、波立維等。對(duì)于動(dòng)脈血栓的患者（冠心病等），服用抗血小板類(lèi)藥物是必需的。 2抗靜脈血栓——抗凝藥 靜脈血栓形成的主要機(jī)制是凝血因子的激活，抗凝藥抑制了凝血因子的活性，阻止了纖維蛋白網(wǎng)的形成。 常見(jiàn)的抗凝藥包括華法林、新型口服抗凝藥（利伐沙班、達(dá)比加群酯等）。對(duì)于房顫的患者，服用抗凝藥將有助于預(yù)防腦卒中等事件的發(fā)生。 細(xì)談抗凝藥 1華法林 優(yōu)點(diǎn)：與新型口服抗凝藥相比，華法林價(jià)格便宜。 缺點(diǎn)：華法林易受其他食物、藥物的影響，因此使用華法林的患者需要定期抽血監(jiān)測(cè)INR。 2新型口服抗凝藥 新型口服抗凝藥包括達(dá)比加群酯、利伐沙班等。新型口服抗凝藥效果等同或優(yōu)于華法林。 優(yōu)點(diǎn)： 1、新型口服抗凝藥與其他食物、藥物相互作用小，藥效不易受其影響。 2、服用新型口服抗凝藥的患者不需監(jiān)測(cè)INR。 2、與華法林相比，新型口服抗凝藥可降低患者出血風(fēng)險(xiǎn) 缺點(diǎn)： 1、新型口服抗凝藥價(jià)格較高 2、嚴(yán)重肝腎功能異常的患者，不能服用新型口服抗凝藥 3小結(jié) 對(duì)于非瓣膜性房顫患者，新型口服抗凝藥可極大程度改善華法林的缺點(diǎn)。對(duì)于不愿服用華法林、不愿意抽血檢測(cè)INR或使用華法林療效不佳的患者，新型口服抗凝藥是更優(yōu)的選擇。 但是服用抗凝藥的患者，不可避免的增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于合并冠心病的房顫患者，需要聯(lián)合服用抗血小板藥與抗凝藥。出血風(fēng)險(xiǎn)大大增高。對(duì)于上述出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者有沒(méi)有更加的治療方式呢？ 左心耳封堵 1左心耳 與發(fā)育成熟的左房不同，左心耳內(nèi)有豐富的梳狀肌及肌小梁，表面不光滑，易使血流產(chǎn)生漩渦和流速減慢。這種血流淤滯給凝血因子的聚集和活化提供了基礎(chǔ)。有研究指出，57%的瓣膜性房顫和90%的非瓣膜性房顫血栓均來(lái)自左心耳。 2左心耳封堵術(shù) 左心耳封堵是用封堵器將左心耳封上。左心耳封堵可預(yù)防房顫時(shí)在左心耳形成血栓及該部位血栓脫落，降低患者出現(xiàn)殘疾及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 左心耳封堵術(shù)的適應(yīng)癥為CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2的房顫患者,同時(shí)具有下列情況之一： （1）不適合長(zhǎng)期口服抗凝者(運(yùn)動(dòng)員、演員、社交活動(dòng)較多者等) （2）服用華法林,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件者 （3）服用口服抗凝藥容易發(fā)生出血者 （4）HAS-BLED評(píng)分≥3者

冠心病患者在接受支架植入后，僅僅是冠脈狹窄或閉塞得以解除，缺血部位心肌供血得以改善，患者心絞痛發(fā)作可明顯減輕或消失，部分患者可恢復(fù)到發(fā)病前的正常生活、工作、社交狀態(tài), 但是冠心病并沒(méi)有根治，如果放松警惕，還可能出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或堵塞，或者之前狹窄不嚴(yán)重的血管進(jìn)一步狹窄嚴(yán)重。因此, 要保持PCI長(zhǎng)期成功需要PCI后的長(zhǎng)期治療。那么,PCI術(shù)后如何養(yǎng)護(hù)好冠狀動(dòng)脈這條“路”呢?首先,要堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥 1、抗血小板藥物:支架剛植入時(shí),因?yàn)檠軆?nèi)皮還沒(méi)長(zhǎng)好,支架內(nèi)可能形成血栓, 抗血小板藥物可以防止血栓形成,降低心肌缺血和中風(fēng)發(fā)生,除特殊情況,所有支架術(shù)后病人都要服用抗血小板藥物。目前抗血小板藥物主要包括阿司匹林和氯吡格雷，二藥合用至少1年，比較危險(xiǎn)的部位或支架較多者需服用更長(zhǎng)時(shí)間。隨后選擇其中一藥終身服用, 即使自我感覺(jué)良好,也不能停藥。服藥期同時(shí)也要注意觀察大便顏色、有無(wú)消化道出血。 2、降血壓: 控制高血壓可防止心肌梗死的復(fù)發(fā), 高血壓患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥 一般患者：治療目標(biāo)應(yīng)＜140 /＜ 90 mmHg（部分患者血壓應(yīng)降到 130 / 80 mmHg 上下，如糖尿?。?5～79 歲： 治療目標(biāo)應(yīng)＜150 / ＜90 mmHg。如患者可耐受，則可降至＜140 / 90 mmHg； 80 歲以上：治療目標(biāo) ＜150 / ＜90 mmHg；（收縮壓控制在 140～150 mmHg 即可） 3、降低血脂:高脂血癥特別是低密度脂蛋血增高是冠心病的主要危險(xiǎn)因素, 不能以為高脂血癥沒(méi)有癥狀就可以忽視治療。將低密度脂蛋白降至1.8mmol/L以下, 即使低于這個(gè)水平也需要繼續(xù)用他汀類(lèi)藥物治療。 4、積極治療糖尿病, 對(duì)冠心病合并糖尿病患者,空腹血糖或餐后血糖均應(yīng)控制在正常水平?？崭寡侵辽僭?mmol/L以下，最好在6mmol/L以下,餐后2小時(shí)至少在10mmol/L以下，最好在8mmol/L以下。 其次, 要保持健康的生活方式 1、適當(dāng)運(yùn)動(dòng):冠脈介入治療之后，患者不要整天臥床、靜坐，而應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。規(guī)律性運(yùn)動(dòng)有助于保持冠脈管腔通暢，促進(jìn)缺血區(qū)心肌側(cè)支血管生長(zhǎng)。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后活動(dòng)水平應(yīng)根據(jù)術(shù)前的身體狀況、活動(dòng)習(xí)慣、手術(shù)后的心臟情況和所處的環(huán)境不同而定，提倡進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、做保健操、慢跑、打太極拳等。 2、改變飲食:良好的飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣有助于控制血脂和血壓，從而防止冠脈再狹窄的發(fā)生。冠脈介入治療之后, 應(yīng)以清談飲食為主, 蛋白質(zhì)應(yīng)該以魚(yú)類(lèi)為主,切忌暴飲暴食或進(jìn)食過(guò)飽。多吃新鮮蔬菜、水果、瘦肉、雞、鴨、兔、魚(yú)肉、豆制品和奶制品等。不宜常吃或大量吃動(dòng)物內(nèi)臟、魷魚(yú)、蟹黃、蛋黃以及煎、炸、燒烤等食品。 3、保持情緒穩(wěn)定避免大喜大悲或精神抑郁, 過(guò)度的心理壓力，會(huì)加快動(dòng)脈硬化病變進(jìn)展，增加心臟突發(fā)事件的發(fā)生。 4、控制體重:體重的控制不僅有利于降低血脂，控制高血壓，還可以減輕心臟的負(fù)擔(dān)，從而防止冠心病的復(fù)發(fā)。 5、戒煙。 再次，定期監(jiān)測(cè)和復(fù)查 術(shù)后隨訪時(shí)間:至少術(shù)后第1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月要去醫(yī)生復(fù)查,監(jiān)測(cè)和復(fù)查的內(nèi)容包括: 血常規(guī)：開(kāi)始1個(gè)月左右復(fù)查1次，以后根據(jù)情況2-3月復(fù)查1次。主要觀察血小板的數(shù)量、白細(xì)胞的數(shù)量和血紅蛋白水平。 肝功能和血脂：他汀類(lèi)調(diào)脂藥有一定的肝酶增高，輕度增高不等干肝臟損傷, 不影響繼續(xù)用藥。血脂主要觀察他汀類(lèi)藥物是否服用到位，一般低密度脂蛋白低于1.8mmol/L為宜。 心電圖、心臟彩超：如有胸痛、胸悶、心慌等癥狀一定要復(fù)查心電圖，沒(méi)有的話半年左右復(fù)查1次足夠；如有陳舊性心肌梗死、心力衰竭半年左右復(fù)查心臟超聲，沒(méi)有的1年左右復(fù)查1次即可，當(dāng)然病情變化時(shí)除外。 冠脈造影：一般沒(méi)必要常規(guī)復(fù)查，但如有胸悶胸痛癥狀，還是建議復(fù)查。支架內(nèi)病變冠脈CTA（即多排CT）看得不清楚，對(duì)支架術(shù)后的病人還是建議直接冠脈造影，冠脈CTA的效果稍差。如有不適立即到醫(yī)院就診。