骨科

病人57歲女性，既往有糖尿病史，兩年前發(fā)生跟骨骨折，未行正規(guī)治療，患者踝部一直疼痛，兩個(gè)月前疼痛明顯加重，行走困難。術(shù)前X光片及CT：病人對(duì)手術(shù)非常恐懼，加上病人有糖尿病，跟骨距骨等存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，我們決定為病人進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，這樣手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)切口的并發(fā)癥也會(huì)更少。術(shù)前切口設(shè)計(jì)：術(shù)中見跟骨關(guān)節(jié)軟骨剝脫：關(guān)節(jié)鏡下將軟骨清理干凈：距下關(guān)節(jié)融合固定：術(shù)后切口情況：病人是技術(shù)進(jìn)步的最大受益者！

踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是近年來興起的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，較傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短等無可比擬的優(yōu)勢。踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證包括骨和軟組織撞擊綜合征、關(guān)節(jié)纖維化、關(guān)節(jié)炎、骨軟骨損傷、外傷后骨化和游離骨、慢性滑膜炎、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、跗骨聯(lián)合、跗骨竇疼痛和后足骨折等。很多的患者包括一些醫(yī)生對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折也使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)存在很大的疑問，因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)骨折多需要切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，既然手術(shù)切開了，再使用關(guān)節(jié)鏡有什么意義呢？是否為多此一舉，會(huì)不會(huì)增加創(chuàng)傷，另外關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的治療費(fèi)用不菲，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)必然會(huì)增加治療費(fèi)用，甚至有些病人會(huì)想的更多一些，會(huì)不會(huì)是過度治療？踝關(guān)節(jié)骨折絕大多數(shù)患者還可能伴隨著關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷等。而無論是手術(shù)治療或保守治療，均不能同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)伴隨的損傷，甚至有可能會(huì)造成新的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如關(guān)節(jié)內(nèi)疤痕纖維粘連，又如在外踝骨折后，非解剖復(fù)位的外踝可能導(dǎo)致腓骨外旋和踝穴增寬，影響了踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特性。各種殘留的病變最終均可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)頑固性疼痛，影響患者生活質(zhì)量。在我們的經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)外的文獻(xiàn)中，我們發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)頑固性疼痛的患者中，95%以上的患者均存在各種關(guān)節(jié)內(nèi)病變，其中最常見的是距骨的骨軟骨損傷，此外，脛骨骨軟骨損、關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)纖維粘連、骨贅增生、金屬內(nèi)固定刺激關(guān)節(jié)面、下脛腓聯(lián)合損傷等也常被發(fā)現(xiàn)。盡管踝關(guān)節(jié)骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)殘留的疼痛是如此多見，但該癥狀常被臨床醫(yī)師所忽略。一方面是由于臨床骨科醫(yī)師過于注重骨性損傷，忽視了軟組織損傷。骨科醫(yī)師受到的教育是如何讓骨折解剖復(fù)位，而不是如何全面評(píng)價(jià)同時(shí)發(fā)生的軟組織損傷；另一方面是臨床醫(yī)師也缺乏合適的工具來診療關(guān)節(jié)內(nèi)的病變，臨床上，軟組織的損傷，如軟骨損傷等是不能通過X片來確定的，一般需要MRI才能明確診斷。而即使能明確診斷，踝關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)技術(shù)也并非所有醫(yī)師均能熟練掌握的技術(shù)。有些醫(yī)師采用開放手術(shù)來處理這些合并的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，但開放手術(shù)存在很多問題：首先，開放手術(shù)需要較大的切口，不僅增加創(chuàng)傷，而且可能加重關(guān)節(jié)內(nèi)粘連；其次，開放手術(shù)暴露的區(qū)域有限，不能觀察到整個(gè)關(guān)節(jié)腔，可能漏掉一些病變；最后，開放手術(shù)不能看到一些小的病變，容易漏診。因此，利用開放手術(shù)來處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變是不可取的。說這么多，不管病人還是家屬肯定看暈了，我們還是看幾個(gè)例子吧：case1：病人50歲女性，踝關(guān)節(jié)骨折，術(shù)前行關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)明顯的距骨軟骨損傷，予以清理軟碎屑，應(yīng)用微骨折術(shù)治療。Case2:65歲男性，踝關(guān)節(jié)骨折，骨折經(jīng)后側(cè)入路固定踝關(guān)節(jié)骨折，內(nèi)固定后予以踝關(guān)節(jié)檢查，發(fā)現(xiàn)有軟骨碎塊緊緊的崁塞在關(guān)節(jié)內(nèi)，予以碎塊取出，并清理滑膜。術(shù)前骨折情況：骨折內(nèi)固定術(shù)后：關(guān)節(jié)鏡檢查：Case3:44歲女性病人，后側(cè)Pilon骨折，骨折固定術(shù)后踝關(guān)節(jié)鏡下取出崁塞在關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨碎片，并觀察骨折復(fù)位情況。術(shù)前CT：骨折內(nèi)固定術(shù)后：關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)崁塞在關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨碎片，予以取出：關(guān)節(jié)鏡觀察骨折復(fù)位情況：踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是目前處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變最好的方法之一，踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)通過數(shù)個(gè)幾毫米的小口，將1根直徑僅為3-4mm的內(nèi)窺鏡伸入關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行觀察，同時(shí)利用同樣細(xì)小的工具，例如小刨削刀，小射頻等在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下隊(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行操作，清理滑膜炎、粘連纖維、嵌頓的軟組織和碎裂的軟骨組織，去除骨贅，還可以損傷的骨軟骨損傷進(jìn)行進(jìn)一步處理，如微骨折等。該技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變觀察全面，處理徹底，是目前國際上公認(rèn)的治療踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變最好的技術(shù)之一。醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，最終會(huì)給病人帶來最大的益處。。本文部分資料引用了上海復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院的華英匯教授的患教文章，在此向他表示感謝。

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的損傷之一，我國每天會(huì)有大約有130000人發(fā)生，由于踝關(guān)節(jié)周圍韌帶較多，所以在扭傷后我們經(jīng)常給出踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷。踝關(guān)節(jié)扭傷后如果不能正規(guī)處理，會(huì)造成比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，59%遺留疼痛、腫脹、僵硬感和不穩(wěn)等癥狀，這些癥狀的存在導(dǎo)致患者的活動(dòng)受限，大多數(shù)患者傷后較傷前運(yùn)動(dòng)水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者傷后踝關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)狀態(tài)，易致反復(fù)扭傷和疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)足內(nèi)翻畸形或足外翻畸形。踝關(guān)節(jié)扭傷所致不穩(wěn)分為外側(cè)不穩(wěn)和內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，外側(cè)不穩(wěn)合并關(guān)節(jié)軟骨損傷的發(fā)生率為55%，以距骨軟骨損傷為主，多數(shù)位于距骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，但外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷的比率也明顯增加，內(nèi)側(cè)不穩(wěn)合并軟骨損傷的發(fā)生率為98%。軟骨損傷踝關(guān)節(jié)扭傷遺留疼痛的主要原因之一，其它如軟組織撞擊、滑膜炎等也是重要原因。因此正確診斷和合理治療踝關(guān)節(jié)韌帶損傷是至關(guān)重要的。踝關(guān)節(jié)扭傷后一定要到正規(guī)的醫(yī)院找足踝外科或者運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生就診，對(duì)于踝關(guān)節(jié)的扭傷，需要先拍一個(gè)X光片，然后根據(jù)具體情況決定是否進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的CT或者磁共振檢查，以便明確診斷，決定治療方案。踝關(guān)節(jié)的韌帶損傷的治療分為保守治療和手術(shù)治療。（1）保守治療 適用于踝關(guān)節(jié)無不穩(wěn)定或輕度不穩(wěn)定的病例。雖然目前手術(shù)治療的進(jìn)展很快，但保守治療仍然是踝關(guān)節(jié)韌帶損傷最主要的治療方式，哪怕對(duì)于嚴(yán)重的韌帶損傷，經(jīng)過正規(guī)的保守治療，大部分患者仍然可以取得非常好的治療效果。急性期應(yīng)予以冰敷、加壓包扎、休息（患肢制動(dòng)）和抬高患肢；?？漆t(yī)生需要根據(jù)韌帶損傷的情況決定石膏固定的時(shí)間，我們的做法是對(duì)于輕度的韌帶損傷（韌帶的部分?jǐn)嗔眩?，石膏外固定一周，一周后在踝關(guān)節(jié)支具的保護(hù)下嘗試踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，逐漸負(fù)重行走，并進(jìn)行肌力練習(xí)，在疼痛消失后可進(jìn)行肌力練習(xí)和各種功能性運(yùn)動(dòng)，例如直線跳、Z形跳、8字跳等，傷后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)使用護(hù)踝或繃帶保護(hù)踝關(guān)節(jié)，對(duì)于嚴(yán)重的韌帶損傷（韌帶完全斷裂）病人，石膏至少固定三周，然后在踝關(guān)節(jié)支具的保護(hù)進(jìn)行鍛煉，根據(jù)病人的具體情況，可能會(huì)延長石膏固定的時(shí)間，但一般不會(huì)超過6周。需要提醒大家的是，踝關(guān)節(jié)韌帶損傷一定在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行治療，因?yàn)椴∪瞬∏榈膹?fù)雜性，病人根據(jù)網(wǎng)絡(luò)文章自行更改治療方案是非常錯(cuò)誤的，另外支具的選擇也要注意，應(yīng)該選擇專門的治療性支具，我們在體育用品店里的支具往往難以達(dá)到治療的效果。踝關(guān)節(jié)支具：（2）手術(shù)治療 對(duì)于急性的韌帶損傷進(jìn)行手術(shù)治療目前仍然存在很大的爭議，只有在合并撕脫骨折、病人運(yùn)動(dòng)要求高的患者才會(huì)考慮手術(shù)治療。但對(duì)于經(jīng)過保守治療效果不佳，或者未經(jīng)過正規(guī)保守治療，踝關(guān)節(jié)發(fā)生了踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、踝關(guān)節(jié)撞擊等并發(fā)癥的患者建議應(yīng)該盡快接受手術(shù)治療。踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)示意圖：手術(shù)治療的方法目前主要有開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)兩大類，從目前的資料來看這兩種手術(shù)的遠(yuǎn)期效果（兩年之后）無明顯的差異，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的切口更小、恢復(fù)更快，當(dāng)然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的治療費(fèi)用會(huì)更高一些。常規(guī)手術(shù)切口示意圖：關(guān)節(jié)鏡術(shù)后切口情況：由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，很多專家開始建議對(duì)踝關(guān)節(jié)急性韌帶損傷進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，可以發(fā)現(xiàn)和處理踝關(guān)節(jié)的軟骨損傷（踝關(guān)節(jié)扭傷患者合并軟骨損傷的患者保守治療往往效果不佳），術(shù)后的恢復(fù)較保守治療更快，符合現(xiàn)代人對(duì)疾病的治療要求。關(guān)節(jié)鏡下距骨軟骨損傷情況：我院手足外科自2016年開始開展踝關(guān)節(jié)技術(shù)，目前可熟練開展踝關(guān)節(jié)鏡下韌帶損傷的修復(fù)，目前完成韌帶損傷多例，取得非常好的治療效果。