骨科

病人57歲女性，既往有糖尿病史，兩年前發(fā)生跟骨骨折，未行正規(guī)治療，患者踝部一直疼痛，兩個月前疼痛明顯加重，行走困難。術前X光片及CT：病人對手術非常恐懼，加上病人有糖尿病，跟骨距骨等存在嚴重骨質疏松，我們決定為病人進行關節(jié)鏡下距下關節(jié)融合術，這樣手術創(chuàng)傷更小，手術切口的并發(fā)癥也會更少。術前切口設計：術中見跟骨關節(jié)軟骨剝脫：關節(jié)鏡下將軟骨清理干凈：距下關節(jié)融合固定：術后切口情況：病人是技術進步的最大受益者！

踝關節(jié)鏡技術是近年來興起的一項微創(chuàng)技術，較傳統手術具有創(chuàng)傷小、恢復時間短等無可比擬的優(yōu)勢。踝關節(jié)鏡手術適應證包括骨和軟組織撞擊綜合征、關節(jié)纖維化、關節(jié)炎、骨軟骨損傷、外傷后骨化和游離骨、慢性滑膜炎、踝關節(jié)不穩(wěn)、跗骨聯合、跗骨竇疼痛和后足骨折等。很多的患者包括一些醫(yī)生對踝關節(jié)骨折也使用關節(jié)鏡技術存在很大的疑問，因為踝關節(jié)骨折多需要切開復位內固定手術，既然手術切開了，再使用關節(jié)鏡有什么意義呢？是否為多此一舉，會不會增加創(chuàng)傷，另外關節(jié)鏡技術的治療費用不菲，應用關節(jié)鏡技術必然會增加治療費用，甚至有些病人會想的更多一些，會不會是過度治療？踝關節(jié)骨折絕大多數患者還可能伴隨著關節(jié)內病變，如關節(jié)內翻或外翻導致的關節(jié)內軟骨損傷等。而無論是手術治療或保守治療，均不能同時處理關節(jié)內伴隨的損傷，甚至有可能會造成新的關節(jié)內病變，如關節(jié)內疤痕纖維粘連，又如在外踝骨折后，非解剖復位的外踝可能導致腓骨外旋和踝穴增寬，影響了踝關節(jié)生物力學特性。各種殘留的病變最終均可以導致關節(jié)內頑固性疼痛，影響患者生活質量。在我們的經驗和國內外的文獻中，我們發(fā)現踝關節(jié)骨折后關節(jié)內頑固性疼痛的患者中，95%以上的患者均存在各種關節(jié)內病變，其中最常見的是距骨的骨軟骨損傷，此外，脛骨骨軟骨損、關節(jié)滑膜炎、關節(jié)纖維粘連、骨贅增生、金屬內固定刺激關節(jié)面、下脛腓聯合損傷等也常被發(fā)現。盡管踝關節(jié)骨折后關節(jié)內殘留的疼痛是如此多見，但該癥狀常被臨床醫(yī)師所忽略。一方面是由于臨床骨科醫(yī)師過于注重骨性損傷，忽視了軟組織損傷。骨科醫(yī)師受到的教育是如何讓骨折解剖復位，而不是如何全面評價同時發(fā)生的軟組織損傷；另一方面是臨床醫(yī)師也缺乏合適的工具來診療關節(jié)內的病變，臨床上，軟組織的損傷，如軟骨損傷等是不能通過X片來確定的，一般需要MRI才能明確診斷。而即使能明確診斷，踝關節(jié)鏡等微創(chuàng)技術也并非所有醫(yī)師均能熟練掌握的技術。有些醫(yī)師采用開放手術來處理這些合并的關節(jié)內損傷，但開放手術存在很多問題：首先，開放手術需要較大的切口，不僅增加創(chuàng)傷，而且可能加重關節(jié)內粘連；其次，開放手術暴露的區(qū)域有限，不能觀察到整個關節(jié)腔，可能漏掉一些病變；最后，開放手術不能看到一些小的病變，容易漏診。因此，利用開放手術來處理關節(jié)內的病變是不可取的。說這么多，不管病人還是家屬肯定看暈了，我們還是看幾個例子吧：case1：病人50歲女性，踝關節(jié)骨折，術前行關節(jié)鏡檢查，發(fā)現明顯的距骨軟骨損傷，予以清理軟碎屑，應用微骨折術治療。Case2:65歲男性，踝關節(jié)骨折，骨折經后側入路固定踝關節(jié)骨折，內固定后予以踝關節(jié)檢查，發(fā)現有軟骨碎塊緊緊的崁塞在關節(jié)內，予以碎塊取出，并清理滑膜。術前骨折情況：骨折內固定術后：關節(jié)鏡檢查：Case3:44歲女性病人，后側Pilon骨折，骨折固定術后踝關節(jié)鏡下取出崁塞在關節(jié)內的軟骨碎片，并觀察骨折復位情況。術前CT：骨折內固定術后：關節(jié)鏡檢查發(fā)現崁塞在關節(jié)內的軟骨碎片，予以取出：關節(jié)鏡觀察骨折復位情況：踝關節(jié)鏡技術是目前處理關節(jié)內的病變最好的方法之一，踝關節(jié)鏡技術通過數個幾毫米的小口，將1根直徑僅為3-4mm的內窺鏡伸入關節(jié)內進行觀察，同時利用同樣細小的工具，例如小刨削刀，小射頻等在內窺鏡監(jiān)視下隊關節(jié)內病變進行操作，清理滑膜炎、粘連纖維、嵌頓的軟組織和碎裂的軟骨組織，去除骨贅，還可以損傷的骨軟骨損傷進行進一步處理，如微骨折等。該技術手術創(chuàng)傷小，恢復快，對關節(jié)內病變觀察全面，處理徹底，是目前國際上公認的治療踝關節(jié)腔內病變最好的技術之一。醫(yī)療技術的進步，最終會給病人帶來最大的益處。。本文部分資料引用了上海復旦大學華山醫(yī)院的華英匯教授的患教文章，在此向他表示感謝。

踝關節(jié)扭傷是最常見的損傷之一，我國每天會有大約有130000人發(fā)生，由于踝關節(jié)周圍韌帶較多，所以在扭傷后我們經常給出踝關節(jié)韌帶損傷的診斷。踝關節(jié)扭傷后如果不能正規(guī)處理，會造成比較嚴重的并發(fā)癥，59%遺留疼痛、腫脹、僵硬感和不穩(wěn)等癥狀，這些癥狀的存在導致患者的活動受限，大多數患者傷后較傷前運動水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者傷后踝關節(jié)處于不穩(wěn)狀態(tài)，易致反復扭傷和疼痛，嚴重者可出現足內翻畸形或足外翻畸形。踝關節(jié)扭傷所致不穩(wěn)分為外側不穩(wěn)和內側不穩(wěn)，外側不穩(wěn)合并關節(jié)軟骨損傷的發(fā)生率為55%，以距骨軟骨損傷為主，多數位于距骨內側關節(jié)面，但外側關節(jié)軟骨損傷的比率也明顯增加，內側不穩(wěn)合并軟骨損傷的發(fā)生率為98%。軟骨損傷踝關節(jié)扭傷遺留疼痛的主要原因之一，其它如軟組織撞擊、滑膜炎等也是重要原因。因此正確診斷和合理治療踝關節(jié)韌帶損傷是至關重要的。踝關節(jié)扭傷后一定要到正規(guī)的醫(yī)院找足踝外科或者運動醫(yī)學科的醫(yī)生就診，對于踝關節(jié)的扭傷，需要先拍一個X光片，然后根據具體情況決定是否進行踝關節(jié)的CT或者磁共振檢查，以便明確診斷，決定治療方案。踝關節(jié)的韌帶損傷的治療分為保守治療和手術治療。（1）保守治療 適用于踝關節(jié)無不穩(wěn)定或輕度不穩(wěn)定的病例。雖然目前手術治療的進展很快，但保守治療仍然是踝關節(jié)韌帶損傷最主要的治療方式，哪怕對于嚴重的韌帶損傷，經過正規(guī)的保守治療，大部分患者仍然可以取得非常好的治療效果。急性期應予以冰敷、加壓包扎、休息（患肢制動）和抬高患肢；專科醫(yī)生需要根據韌帶損傷的情況決定石膏固定的時間，我們的做法是對于輕度的韌帶損傷（韌帶的部分斷裂），石膏外固定一周，一周后在踝關節(jié)支具的保護下嘗試踝關節(jié)主動活動，逐漸負重行走，并進行肌力練習，在疼痛消失后可進行肌力練習和各種功能性運動，例如直線跳、Z形跳、8字跳等，傷后3個月內進行體育運動時應使用護踝或繃帶保護踝關節(jié)，對于嚴重的韌帶損傷（韌帶完全斷裂）病人，石膏至少固定三周，然后在踝關節(jié)支具的保護進行鍛煉，根據病人的具體情況，可能會延長石膏固定的時間，但一般不會超過6周。需要提醒大家的是，踝關節(jié)韌帶損傷一定在?？漆t(yī)生的指導下進行治療，因為病人病情的復雜性，病人根據網絡文章自行更改治療方案是非常錯誤的，另外支具的選擇也要注意，應該選擇專門的治療性支具，我們在體育用品店里的支具往往難以達到治療的效果。踝關節(jié)支具：（2）手術治療 對于急性的韌帶損傷進行手術治療目前仍然存在很大的爭議，只有在合并撕脫骨折、病人運動要求高的患者才會考慮手術治療。但對于經過保守治療效果不佳，或者未經過正規(guī)保守治療，踝關節(jié)發(fā)生了踝關節(jié)不穩(wěn)、踝關節(jié)撞擊等并發(fā)癥的患者建議應該盡快接受手術治療。踝關節(jié)鏡手術示意圖：手術治療的方法目前主要有開放手術和關節(jié)鏡手術兩大類，從目前的資料來看這兩種手術的遠期效果（兩年之后）無明顯的差異，但關節(jié)鏡手術患者的切口更小、恢復更快，當然關節(jié)鏡手術的治療費用會更高一些。常規(guī)手術切口示意圖：關節(jié)鏡術后切口情況：由于關節(jié)鏡技術的進步，很多專家開始建議對踝關節(jié)急性韌帶損傷進行關節(jié)鏡手術治療，因為關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷小，可以發(fā)現和處理踝關節(jié)的軟骨損傷（踝關節(jié)扭傷患者合并軟骨損傷的患者保守治療往往效果不佳），術后的恢復較保守治療更快，符合現代人對疾病的治療要求。關節(jié)鏡下距骨軟骨損傷情況：我院手足外科自2016年開始開展踝關節(jié)技術，目前可熟練開展踝關節(jié)鏡下韌帶損傷的修復，目前完成韌帶損傷多例，取得非常好的治療效果。