神經(jīng)內科

相信很多人都有這樣的經(jīng)歷，去體檢機構或醫(yī)院做健康體檢時，雖然結果基本都是正常的，但體檢結論中經(jīng)常會出現(xiàn)一句這樣的話：“頭顱核磁診斷腔隙性腦梗死，請到神經(jīng)內科就診?！贝蠖鄶?shù)人都會被這一項診斷結論噎的如鯁在喉，我這么年輕就得了腦梗死了？我也沒啥癥狀?。课乙院髸粫c瘓??？一連串問題隨之而來。首先我想向大家說明的是，腔隙性腦梗死與我們常說的引起嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦梗死并不是同一個概念，很多腦梗死的鍋，腔隙性腦梗死背不起。特別是體檢中發(fā)現(xiàn)的腔隙性腦梗死，幾乎所有患者都沒有任何臨床癥狀，有些醫(yī)院影像診斷結論還會描述為腦內缺血灶。另外有一些輕度腦白質病變或血管周圍間隙擴大會可能會被誤診為腔隙性腦梗死，不過這屬于醫(yī)學專業(yè)問題，為防止非醫(yī)學專業(yè)的讀者們迷惑，本文暫不做過多論述。1、什么是腔隙性腦梗死▼▼▼在沒有CT和核磁的時代，發(fā)現(xiàn)腦內病灶的惟一方法就是對已逝世的人腦進行病理檢查（又稱尸體解剖），此方法雖然聽起來有些驚悚，但卻是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的基石，因此腔隙這個詞最早是從尸體解剖中來的。1838年法國醫(yī)師Amedee Dechambre在巴黎醫(yī)學雜志上發(fā)表論文記錄了腦內小空腔的現(xiàn)象，他把這些小空腔用法語命名為lacunae，中文翻譯為“腔隙”。1843年另一位法國醫(yī)師Durand-Fardel也在論文中用腔隙來描述腦內的小空腔，同時他還記錄了空腔的體積約為小豌豆到扁豆大小[1]。1965年美國麻省總醫(yī)院的Charles Miller Fisher系統(tǒng)的分析了腔隙，他推測這些小空腔產(chǎn)生的原因是由于腦內小動脈閉塞導致的腦梗死，因此又稱作腔隙性腦梗死，同時他也指出大多數(shù)腔隙性腦梗死不會伴隨臨床癥狀[2]。有多少人腦內有腔隙性腦梗死，目前并沒有權威性研究成果，特別是由于各個研究選取研究對象的年齡段不同，腔隙性腦梗死發(fā)生率就會出現(xiàn)較大的差距。但是大多數(shù)研究顯示,中老年人腔隙性腦梗死發(fā)生率在20％~55%，同時隨著年齡增長，每增加1歲，腔隙性腦梗死發(fā)生率增加3%~8％[3-4]。做一個不太恰當?shù)谋扔靼?，如果把健康的腦子看作一塊豆腐，那年齡就像是低溫，只要時間足夠長，早晚會把腦子變成布滿小空腔的凍豆腐。因此腔隙性腦梗死只是隨著年齡增長注定會出現(xiàn)的一種改變，體檢中即使發(fā)現(xiàn)了也不要過于緊張。2、腔隙性腦梗死的成因▼▼▼通俗的講，腔隙性腦梗死主要發(fā)生在腦深部組織內，腦表面的皮層下比較少。這是因為腦表面皮層有較豐富的軟腦膜血管構成網(wǎng)狀的側枝循環(huán)來相互代償，所以小的腔隙性腦梗死較少發(fā)生；而深部白質內只有獨立的終末小血管，相互之間聯(lián)系不多，所以該區(qū)域的小動脈發(fā)生堵塞后很容易出現(xiàn)梗死情況。所以說，腦小動脈硬化較重的人，好發(fā)腔隙性腦梗死。因此可以引起腦小動脈閉塞的因素都會導致腔隙性腦梗死的出現(xiàn)。其中最為重要的一個因素就是高血壓，基礎血壓升高會引起腦小動脈硬化，會顯著增加腔隙性腦梗死發(fā)生概率[5]。心腦血管疾病如冠狀動脈狹窄、腦血管狹窄、糖尿病、高血脂也會增加腔隙性腦梗死發(fā)生。比較有趣的是少量飲酒可以降低腔隙性腦梗死發(fā)生率，當然這并不是鼓勵大家飲酒，長期飲酒還可引起人體其他部位疾病的發(fā)生[6]。吸煙與腔隙性腦梗死發(fā)生率也沒有顯著相關性，這并不是說吸煙有益，對個體講，吸煙已經(jīng)明確會逐漸加速腦動脈硬化的進程，如不吸煙，則腔隙性腦梗死發(fā)生的時間將延遲或病灶數(shù)目可能減少。3、腔隙性腦梗死的危害▼▼▼雖然絕大多數(shù)孤立存在的腔隙性腦梗死發(fā)現(xiàn)時是沒有任何癥狀的，但是如果把時間擴展到整個生命的維度去觀察，腔隙性腦梗死不斷增多，多個病灶可能發(fā)生融合，就會預示著許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生率顯著增加，比較明確的疾病包括腦卒中、認知功能障礙、精神異常。1、腔隙性腦梗死導致腦卒中發(fā)生率增加。這里所說的腦卒中就是指確實會引起神經(jīng)功能障礙的腦梗死，一項對于2684名健康人群跟蹤平均6.3年的研究顯示，影像學檢查發(fā)現(xiàn)有腔隙性腦梗死患者腦卒中發(fā)生率較未發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死患者升高3.66倍[7]。2、腔隙性腦梗死導致認知功能障礙增加。認知功能障礙通俗的講就是智能下降，嚴重會導致癡呆。研究顯示，腔隙性腦梗死患者認知功能障礙發(fā)生率較正常人群高2~3倍，同時在已經(jīng)出現(xiàn)癡呆患者中，如果影像檢查發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死，那么癡呆程度會更加嚴重[8]。3、腔隙性腦梗死還會增加各種類型精神情緒異常發(fā)生率。一項對于年齡大于60歲腔隙性腦梗死患者研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥發(fā)生率可以達到40%~50%[9]。4、發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死需要怎么辦？▼▼▼雖然腔隙性腦梗死短時間內不會造成危害，但是卻可以預示著人體最重要的退行性疾病——動脈硬化從“生病階段”進入到了“發(fā)病”的階段，同時還可能引發(fā)很多疾病的出現(xiàn)，因此需要加以重視。如何來應對腔隙性腦梗死出現(xiàn)，首先要盡量避免所有危險因素，如前文提到的高血壓、糖尿病、高血脂等，雖然吸煙和飲酒的影響并不顯著，但也需要盡量降低攝入。同時由于腔隙性腦梗死與腦血管病高度相關，因此也可以作為腦血管病的一個預警指標，一旦發(fā)現(xiàn)我們建議應該進行腦血管病篩查，確定后及時防范，雖然該病不能治愈，但是可以延遲它的發(fā)展速度和發(fā)病的程度。對于腦內血管，我們建議做核磁腦動脈成像檢查，排除顱內血管狹窄。同時如果人體頸部血管出現(xiàn)狹窄，也會導致腦供血不足，比較方便的篩查方法是頸動脈和椎動脈超聲檢查，很多較大型醫(yī)院還可以通過頸部血管磁共振成像篩查頸部血管疾病。由于超聲、核磁影像檢查對于操作者有較高的要求，如果進行腦血管病篩查，推薦大家到較大型醫(yī)院或腦血管病中心進行檢查更為可靠。也許我們可以把腔隙性腦梗死的程度看作記錄大腦年紀的年輪，通過改善生活習慣和規(guī)律健康體檢，就可以撥慢大腦時鐘的進程，讓人們的智慧保持更長時間，讓我們健康的大腦延遲幾年從豆腐變成凍豆腐。就像高曉松的歌《越過山丘》所描述的意境那樣，設想如果我們能越過山丘，遇見20年后自己，除了留給那時的你努力打拼世界的回憶之外，記得還要為他留下一個健康聰慧的頭腦。作者注：本文參考了1843年至今有關腔隙性腦梗死的多項重要研究成果和臨床指南，同時還得到了國內腦血管病研究領域的大家，李寶民教授和田成林教授的悉心審閱和修改，希望能為各位讀者帶來更為精準的腦血管病防治指導，祝愿各位讀者都能擁有一個健康的人生。

在解放軍總醫(yī)院的腦血管專病門診出診時，我最常遇見的場景是這樣的。一位面容焦急的患者拿著頸動脈超聲向我詢問：醫(yī)生，我發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊了。我會得腦梗塞嗎？我的斑塊會脫落嗎？超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊到底意味著什么？體檢機構、超聲科醫(yī)生、臨床醫(yī)生經(jīng)常會給出不同的建議，讓患者莫衷一是。我參考了2008年至今美國、歐洲、日本及國內的頸動脈斑塊研究的結果，同時還邀請我院超聲科呂發(fā)勤教授校審了全文，希望能為大家給出目前較為科學的建議。正如前面的場景描述的那樣，患者體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊后，最希望得到解答的問題可以歸納為以下幾條：1、頸動脈斑塊到底是什么；2、斑塊會不會導致腦梗塞；3、是否需要吃藥治療；4、如何復查頸動脈斑塊。1頸動脈斑塊到底是什么通俗的講，血液常年在血管里不斷的流動，血液里的脂質成分就會緩慢的沉積在血管壁上，逐漸形成了斑塊。經(jīng)典的斑塊發(fā)展大致可以分成四個時期：1、脂紋期，顧名思義也就是血管壁上可以看到脂質的紋路；2、纖維斑塊期，這時的斑塊內的脂質成分較少，以纖維樣的物質為主；3、粥樣斑塊期，這個名字聽起來就不太爽，斑塊內已經(jīng)有了軟乎乎的脂類物質，斑塊看起來也是灰黃色的，但由于粥樣斑塊表面還覆蓋一層纖維樣的物質作為保護，因此還不會對身體造成什么影響；4、斑塊的繼發(fā)病變期，斑塊表面的纖維樣物質會有破損，斑塊的局部可能會誘發(fā)血栓形成，脂質物質也可能會脫落到血管遠端，這個時期才是斑塊會造成危害的階段。有研究發(fā)現(xiàn)嬰兒的血管壁就會有微小脂紋形成，更何況很多油膩的中年人了，斑塊其實就是我們每個人的終生伴侶??！但幸運的是，我們在進行頸動脈超聲檢查的斑塊，主要會在纖維斑塊期，少部分會在粥樣斑塊期，因此不用盲目的緊張。美國統(tǒng)計大于40歲接受超聲檢查的人群中，62%的人有頸動脈斑塊。日本對46-74歲的健康人群進行頸動脈超聲檢查顯示，75.1%的人有頸動脈斑塊。我國對2681名中老年人進行頸動脈超聲檢查，頸動脈斑塊的檢出率為60.3%。解放軍總醫(yī)院對海南地區(qū)1002名百歲老人進行超聲調研顯示，100%的百歲老人有頸動脈粥樣硬化斑塊，部分伴有頸動脈狹窄。世界各國如果要評比頸動脈斑塊這個指標，我國已經(jīng)妥妥的追趕上發(fā)達國家了！通過以上的幾個統(tǒng)計資料可以看出，不論是哪個國家的頸動脈斑塊的人群檢出率都超過的50%，也是就頸動脈斑塊是一個大多數(shù)人都會罹患的疾病，既然是大多數(shù)人都會有的問題，我們甚至都不能稱其為疾病，只不過是人在衰老過程中的一種表現(xiàn)罷了。2頸動脈斑塊會不會導致腦梗塞門診上還是會有很多思維縝密的患者問我：我已經(jīng)有頸動脈斑塊了，血管是不是已經(jīng)狹窄了？是否斑塊會脫落到腦子里呢？由于這兩個問題都是細思極恐型，每次我都會詳細的向患者解釋清楚，以防讓他們生活在焦慮中。毫無疑問頸動脈斑塊發(fā)生與心腦血管事件具有明顯的相關性，然而只有那些不穩(wěn)定斑塊，也叫高風險斑塊才與腦卒中相關，絕大多數(shù)人的頸動脈斑塊都屬于穩(wěn)定安全型的。正如前面提到60-70%的人在體檢時會發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊，而我國腦卒中的發(fā)病率為345.1/10萬，也就是0.345%。由此可見頸動脈斑塊的發(fā)生率與腦卒中的發(fā)生率根部就不是一個數(shù)量級的概念，因此發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊并不等同與腦梗塞。頸動脈斑塊導致腦梗塞可以通過兩種方式，第一是頸動脈斑塊生長的足夠大，導致頸內動脈出現(xiàn)嚴重的狹窄，引起遠端腦組織的供血不足。我們在看超聲報告時會看到一個頸動脈斑塊厚度的指標，由于頸內動脈的直徑就有5-6mm，因此斑塊厚度只要小于4mm，是不會對腦組織供血造成明顯影響的。還有一個更簡單的方法是看超聲報告中的流速，正常的頸動脈流速多小于100cm/秒，如果流速超過200cm/秒了，就說明頸動脈出現(xiàn)狹窄了，需要請?？频尼t(yī)生協(xié)助治療。至于狹窄導致流速增快的原理，就如同我們用手指去堵自來水龍頭會導致水流速度明顯增快一樣。頸動脈斑塊導致梗塞的第二種方式是不穩(wěn)定斑塊表面的纖維樣物質不完整了，脂質類物質直接和血液接觸，一方面脂類物質會誘發(fā)血栓形成，另一方面脂類物質本身也會脫落，造成遠端腦血管的堵塞。因此只要頸動脈超聲結果沒有發(fā)現(xiàn)血流速度的增快，也不存在不穩(wěn)定斑塊，不論這個斑塊回聲是強的，弱的還是不均質的，都是安全的，無需杞人憂天般的擔心會出現(xiàn)腦梗塞。當然如果能拿給專業(yè)醫(yī)生判讀報告會更為靠譜，比如找我看看啦。3發(fā)現(xiàn)斑塊是否需要吃藥傳統(tǒng)意義上引起斑塊的危險因素有高血壓、高血糖、吸煙及飲酒，這些因素都會導致血管內皮損傷，使脂類物質更容易沉積在血管壁上，從而誘發(fā)斑塊體積增加。因此發(fā)現(xiàn)斑塊后血壓、血糖都要通過藥物控制在正常范圍。吸煙飲酒等不良習慣，該戒除就戒除吧。比較糾結的是降血脂藥物什么時候開始應用，由于斑塊的主要成分就是脂類物質，降低血液中的脂質成分，就是控制斑塊成分的來源，理論上對于防止斑塊體積增大是有意義的，但是考慮到降脂藥副作用的因素，并不是發(fā)現(xiàn)斑塊就要吃降脂藥物。目前國內外較為統(tǒng)一的意見是如果頸動脈斑塊造成狹窄程度小于50%，血脂在正常范圍內，可以不吃降脂藥，血脂異常就吃藥。如果頸動脈斑塊造成的狹窄程度大于50%，無論血脂是否異常都要吃藥。因此對于那些體檢發(fā)現(xiàn)無如何癥狀，進一步評估為穩(wěn)定的低風險頸動脈斑塊，如果沒有高血脂，可以先不吃降脂藥，通過改變飲食習慣和增加運動控制頸動脈斑塊更為適宜。4如何復查頸動脈斑塊很多門診的患者，一旦發(fā)現(xiàn)了頸動脈斑塊就非常緊張，每2-3個月就來醫(yī)院復查超聲，看斑塊是否有變化。有時由于超聲檢查者、儀器的誤差，輕微斑塊厚度的變化，就會給患者造成很大的心理壓力。實際上很多研究表明，頸動脈斑塊每年的增長厚度一般不會大于1mm。因此復查頸動脈斑塊，每年體檢時查一次就足夠了，沒必要短時間內反復檢查頸動脈超聲。省下來的精力應該更多的去控制好血壓、血糖、血脂等指標，降低斑塊繼續(xù)生長的危險因素才是最需要做的。當然這指的是斑塊厚度小于4mm，沒有造成明顯狹窄的斑塊，以及穩(wěn)定的低風險斑塊。否則具體復查方式還是請專業(yè)醫(yī)生協(xié)助評估更好?？傊i動脈斑塊其實是反應人體動脈硬化程度的窗口，我們需要關注斑塊變化，但也不要特別恐懼斑塊的形成，對頸動脈斑塊穩(wěn)定性評估后，絕大多數(shù)人可以消除顧慮。正如年齡的增長會在臉上留下皺紋一樣，頸動脈斑塊也只是歲月留在血管上的痕跡，他的出現(xiàn)就是要督促我們改變以往不良的生活習慣，這樣才能擁有更加健康完美的人生。

Talan等[21]最新的研究顯示癲癇并不影響生育, 共納入88例癲癇患者和109例對照者, 兩組懷孕比例相當, 癲癇組為61.4%, 對照組為60.6%;新生兒活產(chǎn)率也幾乎相同, 癲癇組為80%, 對照組為80.3%。但部分遺傳性癲癇或有癲癇家族史的患者建議慎重考慮是否生育。倡導癲癇婦女計劃懷孕, 減少妊娠期間癲癇的發(fā)作頻率和妊娠不良結局。Vajda等的研究顯示, 如孕前1年無癲癇發(fā)作, 那么妊娠期發(fā)作的風險會減少50%~70%;如孕前1年發(fā)作頻繁會增加圍產(chǎn)期癲癇發(fā)作的風險。所以盡量控制一年內無癲癇發(fā)作, 再考慮懷孕?？拱d癇藥物的選擇, 對減少畸形的發(fā)生很重要。傳統(tǒng)的抗癲癇藥物畸形發(fā)生率較高, 尤其是丙戊酸, 有生育計劃的女性癲癇患者應盡量避免。若必須使用, 應調整到最小有效劑量, 最好<600mg/d。同時盡量避免多種藥物聯(lián)合使用。妊娠期葉酸不足會引起先天畸形, 圍妊娠期補充葉酸 (4mg/d) 可減少75%的神經(jīng)管畸形, 還可提高兒童的智商。所以為了預防重大畸形, 建議圍妊娠期補充葉酸至少4mg/d。此外, 孕期的心理輔導是必要的, 有效的心理輔導可以減輕患者的焦慮抑郁情緒, 使患者在孕期保持良好的心理狀態(tài), 減少癲癇的發(fā)作, 安全度過妊娠期。綜上, 女性癲癇患者妊娠期間生理和激素水平改變, 通過對抗癲癇藥物血藥濃度的影響, 增加妊娠期癲癇發(fā)作的頻率。癲癇對妊娠期婦女及胎兒危害較大, 癲癇是導致孕婦死亡和胎兒發(fā)育障礙的危險因素?？拱d癇藥物對胎兒的影響主要表現(xiàn)為致畸性及認知功能的下降, 常見的抗癲癇藥物均可導致胎兒畸形風險升高, 且與劑量呈正相關。傳統(tǒng)抗癲癇藥物致畸性及對胎兒認知功能損害較新型抗癲癇藥物高, 多種抗癲癇藥物聯(lián)合使用致畸性較單種藥物治療高。其中丙戊酸的致畸性最高, 對認知功能影響較大?？R西平相關的畸形主要為脊柱裂。苯巴比妥和苯妥英鈉的致畸風險較高。拉莫三嗪雖然致畸性較低, 但孕期癲癇控制效果較差。左乙拉西坦、奧卡西平在妊娠期使用相對安全, 癲癇控制效果較好。托吡酯致畸風險、低胎齡兒和低體重兒的風險較其他新型抗癲癇藥物高。所以, 抗癲癇藥物的選擇、孕前咨詢、孕期檢查、血藥濃度的監(jiān)測、分娩方式的選擇和產(chǎn)后管理對母嬰的安全非常重要。