中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心

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疾?。? 乳腺疾病
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乳管鏡檢查：探索乳腺導管內(nèi)部的“微型攝像頭“乳管鏡是一種專門用于檢查乳腺導管系統(tǒng)的微型內(nèi)窺鏡技術(shù)，它能讓醫(yī)生直接觀察到乳腺導管內(nèi)部的情況，就像在乳房內(nèi)部安裝了一個微型攝像頭。乳管鏡是什么？乳管鏡是一種直徑僅0.4-1.2毫米的超細纖維內(nèi)窺鏡，通過乳頭自然開口的乳管進入乳腺導管系統(tǒng)進行檢查。這項技術(shù)最早于20世紀90年代開始應用于臨床，經(jīng)過不斷改進，現(xiàn)已成為乳腺疾病診斷的重要工具。乳管鏡檢查的過程術(shù)前準備：醫(yī)生會先清潔乳頭區(qū)域，可能使用局部麻醉減輕不適。導管開口定位：對于有乳頭溢液的患者，醫(yī)生會先確定溢液導管的開口位置。導管擴張：使用特制的擴張器輕柔地擴張乳管開口。插入乳管鏡：將超細的乳管鏡緩慢插入導管，同時注入少量生理鹽水保持導管開放。觀察記錄：醫(yī)生通過監(jiān)視器觀察導管內(nèi)部情況，并可能拍照或錄像記錄異常發(fā)現(xiàn)。必要時活檢：如發(fā)現(xiàn)可疑病變，可通過乳管鏡進行定位或取樣活檢。整個檢查過程通常持續(xù)15-30分鐘，大多數(shù)患者僅感到輕微不適。乳管鏡檢查的適用情況乳管鏡檢查主要適用于以下情況：病理性乳頭溢液：特別是單側(cè)、單孔的自發(fā)性血性或漿液性溢液導管內(nèi)病變的評估：如導管內(nèi)乳頭狀瘤或?qū)Ч茉话┑脑缙谠\斷術(shù)前定位：為手術(shù)切除導管內(nèi)病變提供精確定位隨訪觀察：對某些良性導管內(nèi)病變進行定期監(jiān)測乳管鏡檢查的優(yōu)勢直觀準確：直接觀察導管內(nèi)部情況，提高診斷準確性微創(chuàng)安全：直徑極小，對乳腺組織損傷小定位精準：可精確定位病變位置，指導手術(shù)治療減少不必要手術(shù)：幫助區(qū)分良惡性病變，避免過度治療檢查后的注意事項檢查后患者可能會有輕微乳房脹痛，通常1-2天內(nèi)緩解。醫(yī)生可能會建議：24小時內(nèi)避免劇烈運動注意乳頭清潔，預防感染如出現(xiàn)明顯紅腫熱痛應及時就醫(yī)乳管鏡檢查為乳腺導管疾病的診斷提供了全新的視角，特別是對早期導管內(nèi)病變的發(fā)現(xiàn)具有重要意義。隨著技術(shù)進步，乳管鏡在乳腺疾病的診斷和治療中將發(fā)揮越來越重要的作用。
乳腺腺病分型、影像表現(xiàn)與治療1.乳腺腺病分型1.1小葉增生型小葉增生型乳腺腺病主要表現(xiàn)為乳腺小葉的增生與肥大，其病理特征是乳腺腺泡和小導管的局灶性增生，并伴隨結(jié)締組織的增生，導致小葉結(jié)構(gòu)失去正常形態(tài)。這種類型的乳腺腺病在臨床上較為常見，多見于中年女性，尤其是40至50歲的年齡段?；颊叱１憩F(xiàn)為乳房疼痛，疼痛具有周期性特點，即在月經(jīng)前明顯，月經(jīng)后減輕；乳房腫塊則可能表現(xiàn)為大小不一、邊界不清的結(jié)節(jié)，有時可觸及多個腫塊。據(jù)研究，小葉增生型患者中月經(jīng)常不規(guī)則、經(jīng)期短、月經(jīng)量少的比例較高，約為30%-40%。影像學檢查中，鉬靶X線攝影顯示增生的乳腺密度增高呈結(jié)節(jié)狀或毛玻璃狀，病變形態(tài)不規(guī)則，邊緣一般模糊不清；B超檢查則顯示乳腺內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，腺體組織回聲增粗，光點增強呈顆粒狀。1.2纖維腺病型纖維腺病型乳腺腺病的特點是乳腺腺體和纖維組織的混合性增生，形成邊界較清楚的腫塊，質(zhì)地中等。此類型乳腺腺病的腫塊一般較小，直徑多在2cm以上，形狀不一，呈片塊狀、結(jié)節(jié)狀和條索狀等，邊緣不甚清楚?；颊咛弁窗Y狀相對較輕，腫塊觸痛次之。在影像學表現(xiàn)上，鉬靶X線攝影可見病變局限于乳房的某一區(qū)域或廣泛彌散于乳房中，整個乳腺密度增高，正常的腺體結(jié)構(gòu)消失，病變陰影趨向融合。B超檢查中，增生結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊界不清的不均勻低回聲區(qū)，或低回聲區(qū)帶狀強回聲交織形成的網(wǎng)狀陰影。1.3硬化性腺病型硬化性腺病型是乳腺腺病的一個特殊亞型，其病變特征為腺體和小管呈小葉中的顯著增生，伴有纖維組織的硬化，導致小葉結(jié)構(gòu)基本失去正常形態(tài)，質(zhì)地較硬，有時易被誤診為癌?；颊咄ǔo明顯疼痛，腫塊觸痛不明顯。影像學檢查中，鉬靶X線攝影顯示硬化性腺病有局限性密度增高，邊緣模糊，呈非對稱性致密影表現(xiàn)，形似浸潤性病變。此外，硬化性腺病可合并出現(xiàn)鈣化，鈣化最多見的是成簇分布的不定形點狀鈣化。B超檢查則顯示乳腺內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，腺體組織回聲增粗，光點增強呈顆粒狀，增生結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊界不清的不均勻低回聲區(qū)。2.影像學表現(xiàn)2.1鉬靶X線攝影表現(xiàn)鉬靶X線攝影是乳腺疾病診斷中常用的影像學檢查方法之一，對于乳腺腺病的不同分型有以下表現(xiàn)：?小葉增生型：鉬靶X線攝影顯示增生的乳腺密度增高呈結(jié)節(jié)狀或毛玻璃狀，病變形態(tài)不規(guī)則，邊緣一般模糊不清。彌漫性病變整個乳腺密度增高，正常的腺體結(jié)構(gòu)消失，病變陰影趨向融合。少數(shù)患者可有相對粗大的鈣化灶，廣泛地分布于病變區(qū)內(nèi)。?纖維腺病型：鉬靶X線攝影可見病變局限于乳房的某一區(qū)域或廣泛彌散于乳房中，整個乳腺密度增高，正常的腺體結(jié)構(gòu)消失，病變陰影趨向融合。?硬化性腺病型：鉬靶X線攝影顯示硬化性腺病有局限性密度增高，邊緣模糊，呈非對稱性致密影表現(xiàn)，形似浸潤性病變。此外，硬化性腺病可合并出現(xiàn)鈣化，鈣化最多見的是成簇分布的不定形點狀鈣化。2.2B超檢查表現(xiàn)B超檢查在乳腺腺病的診斷中也具有重要價值，不同分型的乳腺腺病在B超檢查中的表現(xiàn)如下：?小葉增生型：B超檢查顯示乳腺內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，腺體組織回聲增粗，光點增強呈顆粒狀。增生結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊界不清的不均勻低回聲區(qū)，或低回聲區(qū)帶狀強回聲交織形成的網(wǎng)狀陰影，或類似“豹皮樣”回聲結(jié)構(gòu)。?纖維腺病型：B超檢查中，增生結(jié)節(jié)同樣表現(xiàn)為邊界不清的不均勻低回聲區(qū)，或低回聲區(qū)帶狀強回聲交織形成的網(wǎng)狀陰影。由于纖維組織的增生，部分腫塊可能呈現(xiàn)一定的邊界，但內(nèi)部回聲依然不均勻。?硬化性腺病型：B超檢查顯示乳腺內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，腺體組織回聲增粗，光點增強呈顆粒狀，增生結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊界不清的不均勻低回聲區(qū)。由于硬化性腺病的纖維組織增生較為明顯，腫塊的質(zhì)地較硬，在B超圖像上可能顯示出更明顯的低回聲區(qū)域，且內(nèi)部回聲更加不均勻。3.治療方法3.1一般治療一般治療是乳腺腺病治療的基礎，主要包括以下幾個方面：?生活方式調(diào)整：患者應保持規(guī)律的作息時間，每晚保證充足的睡眠，有助于維持身體的正常代謝和內(nèi)分泌平衡。減少攝入油膩、辛辣、刺激性食物，增加新鮮蔬菜、水果和優(yōu)質(zhì)蛋白的攝取。適度的體育鍛煉，如慢跑、瑜伽等，能夠增強體質(zhì)，促進血液循環(huán)。?情緒管理：長期的精神壓力、焦慮、抑郁等不良情緒可能加重病情，患者應學會自我心理調(diào)適，保持積極樂觀的心態(tài)?？梢酝ㄟ^參加社交活動、培養(yǎng)興趣愛好等方式，轉(zhuǎn)移注意力，舒緩情緒。必要時可尋求心理咨詢師的幫助，進行專業(yè)的心理疏導。?穿著適宜的內(nèi)衣：避免穿戴過緊或不適的內(nèi)衣，以減少對乳房的壓迫，選擇合適的內(nèi)衣對于緩解癥狀和預防病情加重有積極作用。3.2藥物治療藥物治療是乳腺腺病的常用治療方法之一，主要包括以下幾類藥物：?維生素類藥物：?維生素A：可促進無活性的過氧雄稀酮及孕稀酮轉(zhuǎn)變成有活性的雄稀酮和孕酮，后兩者有拮抗雌激素作用。常用量為每次2萬～5萬U，3次/d，口服。每次月經(jīng)結(jié)束后連用2周。但大劑量久服，可引起食欲不振、腹瀉、四肢疼痛、肝臟增大、嗜睡、嘔吐等不良反應。?維生素E：是一種抗氧化劑，可抑制細胞間變，調(diào)節(jié)卵巢功能使血清黃體酮/雌二醇比值上升，使成熟卵泡增多，黃體細胞增大，并抑制孕酮氧化，增加了孕酮的作用，從而糾正內(nèi)分泌紊亂。常用量為每次100mg，3次/d，口服，連用3個月。?維生素B6：主要參與蛋白質(zhì)及氨基酸的代謝。維生素B6缺乏者可引起經(jīng)前緊張，雌激素過剩。本藥對調(diào)節(jié)性激素平衡有一定作用。每次20mg，3次/d，口服。?激素治療：?雄激素療法：?甲睪酮（甲基睪丸素）：每次5mg，2～3次/d，口服。每月總劑量不應超過300mg。長期應用可引起女性患者男性化等不良反應。?丙酸睪酮：每天25mg，肌內(nèi)注射，共3～4天。如超量或長期應用，也可引起與甲睪酮相同的不良反應。?他莫昔芬（三苯氧胺）：對癥狀較重的患者，采用持續(xù)給藥，每次10mg，2次/d，口服。對一般患者采用周期性給藥，在月經(jīng)后2～5天開始口服他莫昔芬，共用藥15～20天。停藥后有一定的復發(fā)率。服藥時間較長的病人，停藥后復發(fā)率減少，復發(fā)時間也較晚。?溴隱亭：?連續(xù)性給藥：即從月經(jīng)來潮后第5天開始給藥，到月經(jīng)來潮時停止，連續(xù)停藥4天。從小劑量開始；第1周前3天1次服1.25mg，2次/d，后4天改為3次/d；第2周前3天，1次用2.5mg，2次/d，后4天均為3次/d，每次服2.5mg；以后一直維持此劑量不變。?周期性給藥：即月經(jīng)來潮后的第11～13天，每天用藥1.25mg；第14天至下次月經(jīng)來潮時服用1.25mg，2次/d。用藥時間不超過6個月。?中藥治療：?全身治療：采用疏肝理氣、化瘀散結(jié)的方法?？捎弥谐伤幦轳毕?、乳疾寧片、乳康片、乳結(jié)消顆粒等藥內(nèi)服。具體劑量為柴胡9g、制香附9g、當歸12g、赤白芍（各）12g、青陳皮（各）6g、全瓜蔞15g、桃仁12g、生牡蠣30g、澤蘭12g、生甘草3g。若腫塊痛甚者加炙乳沒藥（各）4.5g、延胡9g、腫塊質(zhì)堅加三棱9g、莪術(shù)12g、海藻12g、月經(jīng)量少加益母草5g、丹參12g、月經(jīng)提前加黃精12g、女貞子12g。煎服。?局部治療：還可選用乳結(jié)消貼膏及藥物胸罩外用。特別是乳塊消貼膏對乳癖（乳腺囊生增生?。┚哂辛己玫闹委熥饔?，臨床上取得較好療效。該藥能減輕或消除乳房腫塊，緩解或消除乳房腫塊疼痛，改善臨床癥狀，尤其是對乳房腫塊疼痛減輕的起效時間快，對心、肝、腎、及造血系統(tǒng)近期之內(nèi)無明顯損害，使用安全。3.3手術(shù)治療手術(shù)治療適用于乳腺腺病病情較為嚴重，如腫塊較大、質(zhì)地堅硬、藥物治療無效或懷疑有惡變傾向的情況。手術(shù)方式主要包括：?腫塊局部切除術(shù)：針對病變較局限的腫塊進行切除，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，能夠有效去除病灶，緩解癥狀。在手術(shù)過程中，應仔細觀察腫塊的形態(tài)、質(zhì)地和邊界，確保完整切除病變組織。同時，術(shù)中應做冰凍切片，以明確診斷，避免誤診而行不應做的乳腺癌根治術(shù)。?乳腺區(qū)段切除術(shù)：當病變范圍較廣，累及乳腺的某一區(qū)域時，可選擇乳腺區(qū)段切除術(shù)。這種手術(shù)方式可以更廣泛地切除病變組織，減少復發(fā)的可能性。手術(shù)時需注意保護乳腺的正常組織和結(jié)構(gòu)，盡量保持乳房的外形美觀。?經(jīng)皮下乳腺全切術(shù)：對于腫塊較多，且藥物治療效果不佳的患者，可考慮行經(jīng)皮下乳腺全切術(shù)。此手術(shù)方式可以徹底切除乳腺組織，有效解決病情，但會對乳房外觀產(chǎn)生較大影響。因此，在選擇此手術(shù)方式時，需充分考慮患者的心理承受能力和對外觀的要求。4.總結(jié)乳腺腺病是一種常見的乳腺良性疾病，其分型、影像學表現(xiàn)和治療方法具有各自的特點和重要性。通過以上研究，我們可以得出以下結(jié)論：4.1分型特點?小葉增生型：以乳腺小葉的增生與肥大為主，多見于中年女性，臨床表現(xiàn)為周期性乳房疼痛和大小不一的腫塊，影像學檢查顯示乳腺密度增高、結(jié)構(gòu)紊亂。?纖維腺病型：乳腺腺體和纖維組織混合性增生形成邊界較清楚的腫塊，質(zhì)地中等，疼痛癥狀較輕，影像學上病變局限于乳房的某一區(qū)域或廣泛彌散，密度增高，腺體結(jié)構(gòu)消失。?硬化性腺病型：腺體和小管顯著增生伴有纖維組織硬化，質(zhì)地較硬，易誤診為癌，患者通常無明顯疼痛，影像學檢查顯示局限性密度增高、邊緣模糊，可合并鈣化。4.2影像學表現(xiàn)的重要性影像學檢查在乳腺腺病的診斷中發(fā)揮著關鍵作用。鉬靶X線攝影能夠顯示乳腺密度的增高、病變的形態(tài)和分布以及鈣化情況，有助于區(qū)分不同分型的乳腺腺病。B超檢查則可以清晰地觀察到乳腺內(nèi)結(jié)構(gòu)的紊亂、腺體組織的回聲變化以及增生結(jié)節(jié)的邊界和內(nèi)部回聲，為臨床診斷提供了重要的參考依據(jù)。這些影像學表現(xiàn)不僅有助于醫(yī)生對乳腺腺病進行準確分型，還能與其他乳腺疾病進行鑒別診斷，如與乳腺癌的區(qū)分，從而避免誤診和過度治療。4.3治療方法的多樣性與選擇乳腺腺病的治療方法多樣，包括一般治療、藥物治療和手術(shù)治療。一般治療是基礎，通過生活方式調(diào)整、情緒管理和穿著適宜的內(nèi)衣等措施，可以改善患者的整體健康狀況，緩解癥狀。藥物治療是常用手段，維生素類藥物、激素治療和中藥治療等各有其作用機制和適應癥，能夠針對不同的癥狀和病理變化進行調(diào)節(jié)和治療。手術(shù)治療適用于病情較為嚴重的情況，如腫塊較大、質(zhì)地堅硬、藥物治療無效或懷疑有惡變傾向等，通過腫塊局部切除術(shù)、乳腺區(qū)段切除術(shù)或經(jīng)皮下乳腺全切術(shù)等方式，可以有效去除病灶，但需注意手術(shù)風險和對乳房外觀的影響。在臨床實踐中，醫(yī)生應根據(jù)患者的具體病情、分型特點和影像學表現(xiàn)，綜合考慮各種治療方法的優(yōu)勢和局限性，制定個體化的治療方案，以達到最佳的治療效果。
乳腺鈣化灶需要手術(shù)嗎？乳腺鈣化灶需要根據(jù)鈣化灶的具體形態(tài)決定是否需要手術(shù)治療。乳腺鈣化灶的發(fā)現(xiàn)主要依賴于鉬靶檢查。鉬靶影像學顯示的乳腺鈣化灶種類，包括典型良性鈣化、中間性鈣化以及高度惡性鈣化。典型良性鈣化：如爆米花樣鈣化、圓形中空鈣化、環(huán)形鈣化等，良性鈣化一般無需手術(shù)治療。中間性鈣化：包括不定形模糊鈣化及粗糙不均質(zhì)鈣化兩型，不定形模糊鈣化一般為良性，鈣化灶較小，典型特征不明顯。粗糙不均質(zhì)鈣化惡性和良性均有可能，其鈣化灶形態(tài)不規(guī)則，判斷良惡性一般需要結(jié)合臨床，若為良性，則不需要手術(shù)，若為惡性，則需要進行手術(shù)。高度惡性鈣化：常見多形性不均質(zhì)鈣化，大小形態(tài)不一，可呈簇狀、針尖樣、細鹽粒樣表現(xiàn)，多為不連續(xù)的鈣化灶，通常需要通過手術(shù)切除、影像科專業(yè)醫(yī)生對于鉬靶片的解讀根據(jù)上述情況綜合分析，如果鉬靶評估為BI-RADS3類以下，多需要每6-12個月復查。如果評估為為BI-RADS4類以上，往往需要行病理學診斷。尤其對于乳腺鈣化灶BI-RADS4B類以上的病例，則不排除存在惡性可能，需要盡早進一步檢查及明確病理診斷。乳腺鈣化灶的手術(shù)方式包括導絲定位手術(shù)切除術(shù)和現(xiàn)階段先進的鈣化灶三維立體定位微創(chuàng)旋切術(shù)。筆者開展鈣化灶三維立體定位微創(chuàng)旋切術(shù)多年，對于范圍較小，較為集中的鈣化灶可以起到切除病變，明確病理性質(zhì)和美容微創(chuàng)的雙重效果。