首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

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疾?。? 直腸癌
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直腸癌——勿以保肛論英雄在老百姓看來，直腸癌，尤其是低位甚至極低位直腸癌，能做保留肛門（保肛）手術(shù)的，就是厲害的外科醫(yī)生，說要挖肛門的，那肯定是水平不行。不然為什么這個醫(yī)生能打包票可以給我保留肛門，而你卻說這個手術(shù)做不了，得把肛門切了而一輩子“掛袋子”呢？聽起來似乎很有道理，為什么別人能做的手術(shù)，你卻做不了？——然而，在看完這篇文章之后，你或許會如夢初醒——“我可能還是膚淺了，冤枉了那位外科大夫”。人體的結(jié)腸，也就是俗稱的大腸，差不多1.5米，如果中間哪段不幸長了腫瘤，很簡單，把那段腸子切了不就行了嗎？恭喜你，你學(xué)會了腸切除手術(shù)。然后把上下兩端給接起來，手術(shù)不就做完了嗎？恭喜你，你又學(xué)會了腸道重建手術(shù)（腸吻合術(shù)）。是的，我并沒有在調(diào)侃，腸道腫瘤手術(shù)也就是這么做的。現(xiàn)在，我們把問題再發(fā)散開去（注意前文標紅的字體），假如這個腫瘤不幸長在了大腸的末端——也就是肛門，我們把腫瘤切掉之后，上面的腸子再和誰接起來呢？沒辦法，我們只能在肚皮上給它重新安一個新家，恭喜你，你又學(xué)會了腸造口術(shù)。讓我們繼續(xù)思考，假如腫瘤長得再靠上一點，離肛門遠一點，不就又可以把中間切掉，上下給接起來了嗎，這不就能保留肛門了嗎？是的，你又學(xué)會了低位直腸切除術(shù)?，F(xiàn)在，請等一等，我們似乎遺漏了至少三個非常重要的問題：1.接起來的腸子，接口的部位能長好嗎？如果長不好，會出現(xiàn)什么后果？2.即使長好了，它還能像平時一樣正常的工作嗎？3.復(fù)發(fā)的風(fēng)險，您考慮到了嗎？第一個問題：接口（吻合口）如果沒長結(jié)實，也就是說中間有小的縫隙沒完全長牢，腸子里面的大便就會漏出來，漏到哪里去？肚子里。也就是專業(yè)上說的吻合口瘺，這是胃腸外科醫(yī)生最不愿見到，也難免會碰到的事。常在河邊走，那有不濕鞋呢？只要干這行，早晚都會碰到。所謂謀事在人，成事在天。手術(shù)是一門技術(shù)活，醫(yī)生可以做到完美和極致，但術(shù)后恢復(fù)得順利與否，則非醫(yī)生能完全掌控的了。就像農(nóng)民伯伯們在最適宜的季節(jié)在最肥沃的土壤播種下最優(yōu)質(zhì)的種子，難道就能每顆種子都能結(jié)出豐碩的果實嗎？還要看是否風(fēng)調(diào)雨順、溫度是否適宜、有無蟲害等等。那么吻合口瘺究竟有麻煩在哪呢？它會造成大便污染腹腔，引起感染，嚴重的需要二次手術(shù)大便改道（造口），甚至危及生命，而這絕非危言聳聽。第二個問題：這個問題主要說的是兩種特殊情況，大腸的頭端（回盲部）和末端（直腸和肛門），前者暫且不表，說說更重要的后者，就是直腸甚至低位超低位直腸腫瘤，切除術(shù)后，接口長好了，并不代表它就能恢復(fù)正常的工作了。因為直腸是人體非常重要的器官，正是有了它的存在，我們才能精確的感受到直腸里裝的是氣、是水、還是便便，以便于我們能在適宜的場合做出合適的決策，不至于出現(xiàn)以為是個屁，結(jié)果出來的卻是一泡屎這樣社死的尷尬局面。數(shù)據(jù)顯示，70%～90%的患者在保肛術(shù)后都會經(jīng)歷不同程度的肛門直腸功能障礙，專業(yè)上稱之為前切除綜合征。相對于保肛這個熟為人知的名詞，前切除綜合征在普通百姓中可就鮮為人知了。它意味著大便次數(shù)頻繁、肛門疼痛、排空困難、大便急迫、漏糞甚至失禁等。同樣，它會降低生活質(zhì)量，嚴重者可能影響情緒甚至焦慮抑郁。而這種情況的治療方案手段則捉襟見肘，只能是對癥治療和功能鍛煉，不存在立竿見影藥到病除的神藥或療法。當初保肛成功的喜悅之情，會慢慢被這種不堪的生活質(zhì)量一點點的蠶食殆盡，轉(zhuǎn)而陷入另一個極端。而當初不幸切除肛門的人，則可能從一開始的沮喪和灰暗中，慢慢調(diào)整心態(tài)重拾信心，并適應(yīng)了新的生活重新融入社會。好比一扇旋轉(zhuǎn)門，門的這邊是陰天，門的那邊是晴天。最初做出不同選擇的人在這道門相見時，他們之間會展開怎樣的對話呢？第三個問題，腫瘤位置越低，復(fù)發(fā)的風(fēng)險相對越高。有人費勁千辛萬苦保住了肛門，但可能位置太低了，術(shù)后的切緣有可能有癌細胞殘留，這就導(dǎo)致手術(shù)不徹底，可能數(shù)月之后，接口的地方又長出腫瘤了。這打擊誰受得了哇？最后做一總結(jié)：低位直腸保肛手術(shù)或是極限保肛，從技術(shù)層面來說，都是可以實現(xiàn)的。能做到低位超低位保肛的醫(yī)生，手術(shù)水平肯定值得信賴。但我們不能因此就認定不能保肛的醫(yī)生手術(shù)水平不行。醫(yī)生想不想給你保，或是建不建議保，這才是問題的關(guān)鍵。在醫(yī)生明確不建議的情況下，強行要求保，你必須想清楚上面所說的問題，并能承擔有可能出現(xiàn)的風(fēng)險和承受相應(yīng)的后果，那可以值得一試，并祝愿您一切順利?。破瘴恼?，不做治療建議，請勿對號入座。）
超低位直腸癌到底能不能保肛，兩個案例分享最近遇到兩例位置都特別低的直腸癌患者，很有代表性，和大家分享一下。一個是男性，腫瘤下緣距肛緣3cm，另外一個是女性，腫瘤下緣距肛緣2cm，兩位患者都是經(jīng)過了術(shù)前的放化療，而且保肛意愿都很強烈。按照教科書或者說以前的常規(guī)認識，距肛緣位置低于5cm的直腸腫瘤，保肛已經(jīng)很困難，但是隨著新輔助治療的開展和外科腹腔鏡技術(shù)的進步，越來越多的距肛緣位置低于5cm的患者，比如3-4cm的很多人實現(xiàn)了保肛。應(yīng)該說對于低位的直腸癌保肛，我們團隊越來越有心得。但是這兩位患者來我們來說，肯定是有挑戰(zhàn)性。說有挑戰(zhàn)性，兩層含義：一是技術(shù)層面上確實很困難；二是患者的保肛意愿強烈，讓我們有種背水一戰(zhàn)的感覺。盡管術(shù)前談話已經(jīng)和病人溝通確認，保肛希望渺茫，幾乎不可能。但作為醫(yī)生，又怎么會放棄哪怕一絲希望，肯定會拼盡全力去為患者爭取保肛的機會。不為別的，只為對得起自己的醫(yī)者初心。兩臺手術(shù)都是腹腔鏡操作，如預(yù)計的一樣，異常困難。第一位男患者，骨盆窄，到了分離低位直腸的時候，經(jīng)腹操作已經(jīng)到了極限，還是沒有分離到腫瘤遠端。為了給病人爭取最后一線希望，最后決定嘗試進行拖出式離斷，也就是將直腸粘膜面經(jīng)肛拖出外翻，拖出后發(fā)現(xiàn)，腫瘤下緣緊鄰齒狀線，根本不具備安全離斷（切緣陰性）的條件，這種情況下，強行保肛，犧牲的是腫瘤根治度，甚至是手術(shù)的意義。所以術(shù)中再次和病人家屬進行了溝通，確實不適合保肛了，家屬也表示非常理解。第二位女患者，骨盆條件要比男患者好一些，但是無奈腫瘤位置實在太低，而且還是直腸前壁的腫瘤，與前方陰道后壁分離是最大的困難，要分離“很長”的距離，說很長，是因為寸步難行，不，寸步難行都不準確，是毫厘難行。離直腸近了怕切緣陽性，離陰道近了，怕?lián)p傷陰道。就這樣，術(shù)中一點點，一點點地前進。最后終于分離到了距離腫瘤遠端1cm差不多可以離斷標本的時候，手術(shù)室的所有人，都捏了一把汗。當直線切割閉合器閉合切過腸壁的時候，正如“行家一出手，就知有沒有”的諺語所說，心中已然知道，有了。離斷以后，查看標本，切緣陰性。當然，科學(xué)不能只憑感覺，即便你覺得沒問題，但是畢竟距離很近，還是要送術(shù)中冰凍，確認切緣陰性無誤才算成功。此刻心中的欣慰與踏實，是無法言說也無可比擬的存在，相信所有的外科醫(yī)生都能體會。
低位直腸癌保肛手術(shù)：以精準和科學(xué)守護患者的尊嚴作為胃腸外科醫(yī)生，我深知低位直腸癌患者對保留肛門的強烈渴望。肛門不僅是生理功能的“出口”，更是尊嚴和生活質(zhì)量的重要象征。過去，腫瘤下緣距離肛門≤5cm的低位直腸癌常被視為保肛“禁區(qū)”，但隨著外科技術(shù)的革新和多學(xué)科診療模式的完善，許多過去認為無法保肛的患者，如今也能獲得根治腫瘤與保留肛門的雙重機會。近年來，通過個體化治療策略和腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，我已為數(shù)十例腫瘤距肛門僅3-4cm的患者成功保肛。本文將通過兩個典型病例，帶您了解低位直腸癌保肛手術(shù)的關(guān)鍵要點。病例1：54歲女性患者，腸鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤下緣距肛門僅3cm。她來診時說的第一句話："醫(yī)生，我想體面地活著。"影像評估顯示腫瘤侵犯較深（T3），且直腸系膜存在腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。經(jīng)過多學(xué)科（MDT）討論，我為她制定了新輔助放化療聯(lián)合腹腔鏡超低位前切除術(shù)的方案。結(jié)局：成功的實施了保肛手術(shù)，術(shù)后病理證實腫瘤顯著退縮，切緣陰性，吻合口順利愈合，肛門功能良好?；颊叱鲈簳r感嘆："原來3厘米的距離，真的可以創(chuàng)造奇跡。"病例2：59歲男性患者，腫瘤同樣距肛門3cm，但病期較早，經(jīng)肛超聲提示腫瘤局限在直腸肌層（uT2N0）。我為患者實施了腹腔鏡直腸經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR），在精準切除腫瘤的同時，保留了肛門。術(shù)后半年隨訪，患者控便能力已恢復(fù)至術(shù)前80%。關(guān)于保肛手術(shù)的六大核心認知1.腹腔鏡技術(shù)：突破解剖限制的"利器"相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡的放大視野可清晰顯露狹窄骨盆內(nèi)的神經(jīng)、血管和筋膜間隙，結(jié)合超聲刀精細操作，能在根治腫瘤的同時最大限度保留正常組織，為超低位保肛提供了基礎(chǔ)。2.肛門指診十分關(guān)鍵腸鏡測量的腫瘤距肛門距離受腸道皺襞、患者體位等因素影響，誤差可達1-3cm！低位直腸癌患者術(shù)前一定要由主刀醫(yī)生做肛門指診，準確判斷腫瘤距離，并評估腫瘤活動度以及肛門功能。3.新輔助治療：為保肛創(chuàng)造機會對局部進展期（如T3/T4或淋巴結(jié)陽性）的低位直腸癌，術(shù)前新輔助放化療可使腫瘤縮小、降期，甚至達到病理完全緩解（pCR）。這不僅能提高根治性切除率，還可將原本無法保肛的病例轉(zhuǎn)化為可能，如病例1的成功正是新輔助治療的典范。4.能否保肛？術(shù)中最后一厘米的博弈部分超低位腫瘤的保肛可行性需在術(shù)中最終確認。主刀醫(yī)生在完全游離直腸及系膜后，術(shù)中會再次肛診裁定能否保肛。超低位直腸癌根治術(shù)要求切緣距腫瘤下緣至少1-2cm（必要時會將下切緣送術(shù)中快速病理檢測有無癌殘留）。如果術(shù)中判斷保肛手術(shù)無法達到腫瘤陰性切緣，仍需以根治切除為首要目標，切除肛門。5.多維因素決定保肛可能性腫瘤距離并非唯一決定因素。以下因素需綜合權(quán)衡：解剖因素：女性寬骨盆更易保肛，男性前列腺肥大或狹窄骨盆會增加保肛難度；腫瘤特征：直腸后壁腫瘤更易保肛，直腸前壁或環(huán)周腫瘤保肛難度增大；全身狀態(tài)：高齡、糖尿病、心肺基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良、肛門松弛等會影響保肛決策。；患者意愿：患者需知曉保肛后可能出現(xiàn)的排便次數(shù)增多、控便能力差等生活質(zhì)量問題。6.預(yù)防性造口：暫時的"犧牲"是為了長久的勝利對于新輔助放化療的患者（如病例1），醫(yī)生會常規(guī)行回腸預(yù)防性造口。這不是保肛失敗，而是為了降低術(shù)后吻合口漏風(fēng)險。3-6個月后，當影像證實吻合口愈合良好且肛門功能鍛煉達標時，即可還納造口。給患者的建議1.確診低位直腸癌后，切勿因腫瘤位置低而放棄希望，應(yīng)盡早就診于胃腸腫瘤?？疲?.信任醫(yī)生對保肛可能性的判斷，避免盲目追求保肛而犧牲根治性原則；3.若需臨時造口，請以積極心態(tài)面對，現(xiàn)代造口護理技術(shù)已能顯著改善生活質(zhì)量。結(jié)語每一次保肛手術(shù)，都是技術(shù)與人文的雙重挑戰(zhàn)。主刀醫(yī)生既要有“毫米級”操作的精準，也要有“以患者為中心”的溫度。隨著3D腹腔鏡等技術(shù)的應(yīng)用，低位直腸癌的保肛極限仍在不斷刷新。作為醫(yī)生，只要有一線希望，必將窮盡所有努力，為患者守護這扇“生命之門”。