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疾病： 麻醉
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科普文獻：超聲引導下平面內鎖骨下臂叢神經阻滯的針尖追蹤技術在現(xiàn)代醫(yī)療技術的神奇世界里，有一種技術如同黑暗中的明燈，為手術麻醉帶來了前所未有的精準與安全，那就是超聲引導下平面內鎖骨下臂叢神經阻滯的針尖追蹤技術。想象一下，醫(yī)生要對患者的上肢進行手術，需要讓手臂的神經暫時“沉睡”，不再傳遞疼痛信號，這就需要用到臂叢神經阻滯技術。而超聲引導和針尖追蹤技術的結合，就像是給醫(yī)生的雙手裝上了“透視眼”和“導航儀”，讓整個過程更加精準無誤。一、什么是超聲引導下平面內鎖骨下臂叢神經阻滯臂叢神經，是我們上肢感覺和運動的“信號指揮官”，它由第5頸神經至第1胸神經的前支構成，這些神經根會聚成上干（C5-C6）、中干（C7）和下干（C8-T1），近鎖骨時又分為前、后兩股，重新形成外側束、內側束和后束，最終發(fā)出眾多分支，支配著上肢的各個部位。當進行上肢手術時，通過阻滯臂叢神經，能讓手術區(qū)域失去痛覺，便于手術操作。超聲引導下平面內鎖骨下臂叢神經阻滯，就是借助超聲設備，讓醫(yī)生清晰看到臂叢神經以及周圍的血管、肌肉等結構。醫(yī)生將高頻線陣超聲探頭垂直于鎖骨，放置于鎖骨下方、鎖骨中外1/3處。在超聲圖像中，搏動的腋動脈就像一個顯眼的“地標”，很容易被識別出來（如圖1）。而在腋動脈的外側、后方、內側，隱藏著高回聲的臂叢側束。有時候神經束可能不太明顯，但沒關系，只要定位到腋動脈周圍，就找到了關鍵區(qū)域。圖1“Onvision”針尖追蹤（NTT）技術。（A）一個壓電傳感器纏繞在靠近針尖的針體上。箭頭所指的是傳感器的位置。該針沒有回聲紋理。（B）這種針的設計與標準的神經阻滯套管針類似，有一根用于注射液體的管道和一根用于將信號從傳感器傳輸到連接器的電線。當把神經刺激器連接到連接器上時，同一根電線可用于進行神經電刺激。（C）針上的壓電傳感器收集由超聲換能器發(fā)出的超聲波。一個信號處理單元計算并在二維超聲圖像上顯示傳感器的位置。針尖在超聲圖像上以疊加的綠色圓圈形式顯示出來。二、針尖追蹤技術的奧秘傳統(tǒng)的神經阻滯，就像是在黑暗中摸索，醫(yī)生主要依靠體表解剖標志來定位神經，然后穿刺進針注入麻醉藥物。但這樣做，有可能針尖或注藥位置不理想，導致阻滯失敗。而且在解剖定位困難的患者身上，反復穿刺不僅讓患者承受不必要的疼痛，也讓醫(yī)生倍感挫敗。圖2（A）當針處于超聲平面內時，超聲屏幕上的一個綠色圓圈代表針尖的位置。對于平面內操作，針尖位于圓圈線上，與進針的一側相對。（B）當針尖位于超聲平面之外時，系統(tǒng)仍然能夠接收到微弱的信號。此時，超聲屏幕上會出現(xiàn)一個直徑逐漸增大的紅色和藍色圓圈來指示針尖的位置（圓圈直徑大小取決于針上的壓電傳感器與超聲平面之間的距離）。針尖追蹤技術的出現(xiàn)，徹底改變了這一局面。以Onvision針尖追蹤技術為例，它由一支特殊的StimuplexOnvision針和一臺Xperius超聲系統(tǒng)組成。在靠近針尖的位置，纏繞著一個壓電傳感器（如圖2）。當進行神經阻滯操作時，超聲換能器發(fā)出超聲波，針尖上的壓電傳感器就像一個敏銳的“信號接收器”，收集這些超聲波。然后，信號被傳輸到一個信號處理單元，經過復雜而精密的計算，最終將針尖的位置以一個綠色圓圈的形式，清晰地顯示在超聲圖像上.如果針處于超聲平面內，綠色圓圈就會明確指示出針尖的準確位置；要是針尖不在超聲平面內，系統(tǒng)也能捕捉到微弱信號，此時超聲屏幕上會出現(xiàn)一個直徑逐漸增大的紅色和藍色圓圈，來告訴醫(yī)生針尖的大致位置。這就好比給針尖裝上了一個實時定位裝置，醫(yī)生在操作過程中，能時刻清楚針尖的動向，大大提高了操作的準確性和安全性。三、具體操作過程當患者準備進行超聲引導下平面內鎖骨下臂叢神經阻滯時，首先要調整好體位。患者需仰臥位躺好，頭轉向阻滯對側，這樣能更好地暴露手術區(qū)域。醫(yī)生先利用超聲探頭進行預掃描，仔細觀察鎖骨下區(qū)域的解剖結構，找到腋動脈這個重要“地標”，同時確認臂叢神經束的位置。接下來，就要開始進針操作了。醫(yī)生采用平面內技術，從頭側、緊靠鎖骨下緣進針。穿刺針就像一個被精準操控的“小飛船”，在超聲的實時引導下，穿過胸大肌、胸小肌，朝著目標——腋動脈周圍的臂叢神經束前進。當針尖快要到達目標位置時，醫(yī)生會先回抽一下，確認沒有回血、沒有氣體，這一步至關重要，能避免麻醉藥物誤入血管，引發(fā)嚴重后果。確認無誤后，醫(yī)生會先注射1-2ml局部麻醉藥，這就像是先“探探路”，看看局部麻醉藥的擴散位置是否理想。如果擴散情況良好，能“U”型包繞腋動脈，那就可以繼續(xù)注射剩余的局部麻醉藥了。在整個注射過程中，醫(yī)生會密切觀察超聲圖像，確保麻醉藥物均勻地擴散到臂叢神經周圍，讓神經充分“浸泡”在麻醉藥里，達到理想的阻滯效果。推薦使用0.2%-0.5%羅哌卡因，劑量一般為15-20ml。四、技術優(yōu)勢與意義提高阻滯成功率：通過超聲引導和針尖追蹤，醫(yī)生能清楚看到神經和針尖的位置，準確地將麻醉藥物注射到神經周圍，大大提高了阻滯的成功率，減少了阻滯失敗的情況發(fā)生。比如在一些復雜的解剖結構中，或者患者體型特殊導致傳統(tǒng)定位困難時，這項技術依然能發(fā)揮精準定位的優(yōu)勢。減少并發(fā)癥：能實時避開血管，避免穿刺針誤傷到血管，降低出血、血腫等并發(fā)癥的風險。同時，也能減少對神經的損傷，因為醫(yī)生能清楚知道針尖與神經的相對位置，避免不必要的觸碰。例如，傳統(tǒng)方法可能因定位不準確，導致穿刺針意外損傷神經，而該技術大大降低了這種風險?？s短操作時間：精準的定位和引導，讓醫(yī)生操作更加流暢，減少了尋找神經和調整針尖位置的時間。研究表明，在一些操作熟練的醫(yī)生手中，使用這項技術能明顯縮短神經阻滯的操作時間，這對于提高手術效率、減少患者等待時間非常有意義?？梢暬虒W：對于醫(yī)學生和年輕醫(yī)生來說，超聲圖像的可視化以及針尖追蹤的清晰展示，是非常好的教學工具。他們可以直觀地學習神經阻滯的操作技巧，更快地掌握這項技術，有助于培養(yǎng)更多優(yōu)秀的麻醉專業(yè)人才。
科學認知 家長無憂｜家長關心的兒童麻醉七大熱點問題解析對于小朋友，手術室是一個陌生又神秘的地方，充滿了好奇與恐懼，手術室是不是一個陰森恐怖的小黑屋？是不是像電影一樣，一捂鼻子，我就倒下了？下面讓我?guī)∨笥褌冋J識一下手術室以及另各位小朋友及家長都擔心的兒童麻醉。手術室是一個寬敞明亮的屋子，正中央放置一張手術床，圍繞在手術床周圍的是各種麻醉以及手術相關的儀器，這些儀器實時監(jiān)測著孩子的狀態(tài)，保護著孩子的安全，進入手術室，你會看到很多人，包括手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及手術室護士，他們都是孩子的守護者。手術室內的溫度與外界不同，這是因為手術間一直維持在一個恒定的溫度和濕度，由于手術的特殊需要，會讓孩子脫掉衣褲，不過不用擔心，手術室護士會為孩子進行遮擋，保護隱私，并且及時用被子給孩子蓋好，不會讓孩子受涼，進入手術室還需要摘掉所有的飾品及金屬物品，以免在麻醉狀態(tài)下傷害到孩子。下面著重給大家介紹一下兒童麻醉：1.兒童麻醉與成人麻醉一樣嗎？如果認為兒童只是成人的縮小版，麻醉藥物只要成比例的縮減就可以，那是極其錯誤的。兒童由于各種器官尚未發(fā)育成熟，對藥物有較高的敏感性，對于手術中出現(xiàn)的心率、血壓波動的代償能力與成人相比較差。兒童對體溫調節(jié)能力較差，術中散熱較快，在手術中必須對體溫進行監(jiān)測，及時采用保暖措施，體溫過低會給孩子造成很大傷害。因此在進行麻醉時要根據兒童的生理特點選擇合適的藥物劑量和適合兒童的監(jiān)護設備，這樣才能使兒童在手術期間處于平穩(wěn)的狀態(tài)，在術后不會產生副作用。兒童與成人麻醉還有一個顯著區(qū)別，兒童遇到問題無法進行表述和溝通，在恐懼時常常出現(xiàn)哭鬧等不配合情況，會對手術造成嚴重的困擾，所以在麻醉的選擇上與成人也有較大差異。2.全身麻醉和局部麻醉，該如何選擇？首先，麻醉方式可以粗略的分為：全身麻醉和局部麻醉（椎管內麻醉、神經阻滯、區(qū)域或局部浸潤麻醉)，每一種麻醉方式都有很多形式和用途。那究竟是選擇全身麻醉還是局部麻醉，首先要根據孩子病情及手術性質來考慮。其次，要把握安全高效，避繁就簡的原則。兒童是一個特殊的群體，自控力差，表達能力參差不齊，學齡前兒童對手術的恐懼及與家人分離困難造成患兒配合度低，難以耐受局麻手術。兒童最常用的麻醉方法就是全身麻醉，開始麻醉后，麻醉醫(yī)生會將一個氧氣面罩罩在孩子的口鼻處，用于吸氧，不要驚慌，麻醉藥物一般采用呼吸道吸入、靜脈或者肌肉注射等方式對患兒進行麻醉，麻醉藥物起效后，患兒會神志消失進入昏睡狀態(tài)，身體痛感會消失、肌肉也會進入松弛狀態(tài)。手術將在孩子的睡夢中不知不覺的進行，手術室的醫(yī)務人員始終陪著孩子身邊，保護著孩子的安全，直到手術順利完成。當孩子手術結束，慢慢醒來時，嘴里會有一根管子，口咽部可能會有些不舒服，這時，孩子會聽到麻醉醫(yī)生的聲音，記得配合醫(yī)生，張開嘴，配合拔出口中的管子，深呼吸，不要憋氣，睜開眼睛，就可以見到爸爸媽媽了。3.全身麻醉會影響孩子智力嗎？這個問題也是家長最關心的，目前，麻醉大夫所使用的新型高效麻醉藥物和精密高檔的儀器越來越多，比如多模式麻醉機、麻醉深度監(jiān)護儀及腦部氧供監(jiān)護儀等麻醉設備，臨床麻醉的安全性已大大提高。一般麻醉不會對兒童智力有不良影響，但由于靜脈麻醉藥物有催眠、遺忘、鎮(zhèn)痛的作用，因此會對患兒手術前后的記憶力有短時間（數小時）的影響，這可以使患兒更好地配合手術，避免患兒在康復以后仍然保留手術的恐懼記憶造成心理影響。目前所使用的靜脈麻醉藥在體內包括血液和中樞神經系統(tǒng)中清除快，蘇醒迅速，在體內無蓄積，因此對患兒完全蘇醒后的記憶沒有任何影響，也不會影響孩子智力發(fā)育。據研究，大腦損傷是與孩子本身的病情相關，如術中嚴重喉痙攣、大出血、心跳驟停等情況，造成對腦組織細胞缺氧損害，這時才會影響孩子的智力發(fā)育，與麻醉藥物本身無直接關系。反之，由于懼怕麻醉而延誤手術、選擇不麻醉或術中保持兒童清醒，反而會造成孩子的心靈創(chuàng)傷或痛覺過敏。當然，很多患兒患有先天性疾病，需要早期甚至出生即刻進行手術干預，才能挽救患兒生命，此時，還是應該權衡利弊，如需手術，還是要及早進行手術，對麻醉醫(yī)生來說，將患兒“麻過去”只是麻醉醫(yī)生工作中很小的一部分，更重要的是負責患兒整個手術期間的生命維持，保證手術過程的安全、順利、平穩(wěn)，這才是麻醉醫(yī)生工作的重中之重，也就是常說的“手術醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命”。4.孩子手術前為什么要禁食水？禁飲食可顯著降低麻醉過程中嘔吐及誤吸的風險。麻醉以后，機體的各項保護性反射消失，孩子在無意識的狀態(tài)下，如果胃內有食物可隨胃酸返流到氣管，由氣管進入到肺，引起吸入性肺炎，可導致呼吸衰竭，危及生命。所以為了安全，手術前6-8小時停止食用固體食物，包括牛奶或有顆粒的果汁。5.孩子有些咳嗽、流鼻涕，可以麻醉嗎？咳嗽、流鼻涕等癥狀為上呼吸道感染表現(xiàn)。上呼吸道感染在兒童中很常見，冬季的時候大約30％的兒童都存在上呼吸道感染。手術前兩周以內發(fā)生過上呼吸道感染，以及目前正處于上呼吸道感染期都會增加圍術期呼吸道相關的風險。例如喉痙攣、支氣管痙攣，缺氧等，合并了肺炎、支氣管炎等下呼吸道感染表現(xiàn)的患者則風險明顯增高，在單純上呼吸道感染患兒中，正處于上呼吸感染期并合并有粘稠分泌物風險發(fā)生率高于分泌物清亮的患者。合并上呼吸道感染會增加圍術期氣道風險，因此提倡推遲擇期手術。如果涉及到緊急手術，麻醉醫(yī)生應充分和家長溝通風險，做好相應的預案，保證孩子的安全。6.孩子手術后哭鬧，能否使用止痛藥？孩子無法用語言交流，如果有不適則會表現(xiàn)為哭鬧。疼痛、饑餓、排尿困難、發(fā)熱等不適均會造成患兒哭鬧不安，疼痛是其中常見原因。全麻中使用的藥物主要是維持術中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，孩子恢復意識后全身麻醉期間所使用的藥物濃度水平較低，無法維持術后的鎮(zhèn)痛，孩子這個時期的鎮(zhèn)痛主要依靠鎮(zhèn)痛泵及病房追加鎮(zhèn)痛藥物。當患兒煩躁不安時，在排除無手術并發(fā)癥及其他情況下，可考慮適當追加止痛藥物。7.手術很簡單，為什么孩子進去幾個小時出不來？孩子進入手術間后首先是核對病情再次評估麻醉風險，連接各種保證安全的監(jiān)護設備，然后進行麻醉誘導并建立安全的氣道，常規(guī)麻醉誘導大約10分鐘左右，如果患兒存在通氣困難，那么為了麻醉安全，麻醉誘導時間將會延長，如果手術比較復雜，相應的麻醉準備時間會更長，麻醉誘導結束后由外科醫(yī)生消毒鋪巾準備就緒后才開始手術。手術結束后，開始麻醉蘇醒，也就是讓孩子恢復良好的自主呼吸，如果是氣管插管的患兒，還需要拔出氣管插管。拔出氣管導管后觀察患兒自主呼吸良好，則轉運至麻醉復蘇室，等待患兒恢復意識后才會送到家長身邊。因此除了手術時間以外，還有麻醉誘導建立安全氣道，手術消毒鋪巾，麻醉復蘇的時間，因此家屬會覺得孩子在手術室的時間很長。END作者：北京兒童醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師高佳主任醫(yī)師李立晶插圖：北京兒童醫(yī)院手術室芮巖
頸椎后路開門手術和局部麻醉脊柱內鏡部分椎板和黃韌帶切除術的區(qū)別和相同，以及各自的風險。一、區(qū)別1.手術入路與方式-頸椎后路開門手術-這是一種開放性手術，通過頸椎后路進行操作。主要目的是擴大椎管容積，解除脊髓的壓迫。例如，在頸椎單開門椎管擴大成形術中，是將一側椎板作為門軸，另一側椎板掀開，像開門一樣擴大椎管空間。-局部麻醉脊柱內鏡部分椎板和黃韌帶切除術-這是一種微創(chuàng)手術，借助脊柱內鏡進行操作。只對病變節(jié)段的部分椎板和黃韌帶進行切除，以達到減壓的目的。2.麻醉方式?-頸椎后路開門手術-通常采用全身麻醉，患者在手術過程中處于無意識狀態(tài)，由麻醉師控制呼吸和生命體征等。-局部麻醉脊柱內鏡部分椎板和黃韌帶切除術-采用局部麻醉，患者在手術過程中是清醒的，只是手術部位周圍組織被麻醉。3.手術視野與操作精準度?-頸椎后路開門手術-手術視野相對較大，但由于是開放性手術，對周圍組織的創(chuàng)傷相對較大。在操作過程中，醫(yī)生可以直接用肉眼觀察到較大范圍的組織結構，不過在一些精細結構的處理上可能會受到一定限制。-局部麻醉脊柱內鏡部分椎板和黃韌帶切除術-手術視野通過內鏡顯示，相對較局限，但操作更為精準。內鏡可以將局部結構放大，便于醫(yī)生精確地切除病變的椎板和黃韌帶部分，對周圍正常組織的損傷較小。4.術后恢復?-頸椎后路開門手術-由于手術創(chuàng)傷較大，術后恢復時間相對較長?；颊呖赡苄枰^長時間的頸部制動，以促進傷口愈合和頸椎穩(wěn)定性的恢復。一般術后住院時間可能在5-7天甚至更長。-局部麻醉脊柱內鏡部分椎板和黃韌帶切除術-作為微創(chuàng)手術，術后恢復較快?；颊叩念i部活動限制相對較小，住院時間通常較短，可能2-3天即可出院。?二、相同點?1.目的相同-兩者都是為了解除頸椎脊髓或神經根的壓迫，改善患者的神經功能癥狀，如肢體麻木、無力等。2.減壓原理類似-都是通過去除一定的骨性或韌帶結構（椎板和黃韌帶）來擴大椎管內的空間，減輕對神經組織的壓迫。?三、各自的風險?1.頸椎后路開門手術風險-脊髓損傷風險：在開門過程中，如果操作不當，可能會直接損傷脊髓，導致患者術后出現(xiàn)嚴重的肢體功能障礙，如癱瘓等。-神經根損傷風險：雖然主要目的是椎管減壓，但在操作過程中也可能會牽拉或損傷神經根，引起上肢疼痛、麻木加重等癥狀。-術后頸椎不穩(wěn)風險：由于椎板結構的改變，頸椎的穩(wěn)定性可能會受到影響，長期可能導致頸椎退變加速，需要后期密切觀察或可能需要進一步的穩(wěn)定手術。-傷口感染風險：作為開放性手術，存在傷口感染的可能性，一旦感染可能會影響傷口愈合，甚至引起深部組織感染，如椎管內感染等嚴重并發(fā)癥。2.局部麻醉脊柱內鏡部分椎板和黃韌帶切除術風險-內鏡操作相關風險：由于手術視野小，內鏡操作難度較大，如果操作不熟練，可能會出現(xiàn)定位不準確，導致減壓不徹底的情況。-神經損傷風險：雖然是在局部放大視野下操作，損傷脊髓或神經根的風險小，在切除靠近神經組織的黃韌帶或椎板時，一旦觸碰到神經患者會提醒術者，因此手術風險比較低。-局部麻醉風險：盡管局部麻醉相對全身麻醉風險較低，但仍可能存在局麻藥過敏、局部麻醉藥物中毒等風險，如患者出現(xiàn)頭暈、耳鳴、肌肉抽搐等癥狀。