腦病外科

不是的。如果是功能性垂體腺瘤中最常見(jiàn)的一種類型：泌乳素型垂體腺瘤一般就不需要手術(shù)治療。主要是因?yàn)槊谌樗匦痛贵w腺瘤對(duì)多巴胺受體激動(dòng)劑類藥物的治療通常反應(yīng)比較好；此外，直徑小于25px的無(wú)功能性垂體腺瘤（即垂體微腺瘤）可不急于手術(shù)治療，可以通過(guò)定期MRI檢查隨訪觀察腫瘤是否呈進(jìn)行性增大生長(zhǎng)，再?zèng)Q定是否需要行手術(shù)治療。如果無(wú)功能的微腺瘤不長(zhǎng)大，也就不必進(jìn)行手術(shù)。在內(nèi)科藥物治療過(guò)程中，中醫(yī)的中藥往往可以起到改善內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀，調(diào)節(jié)體質(zhì)的作用。完全可以作為激素水平接近正常情況下的替代治療方案。

顱內(nèi)狹窄的介入治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，相較其他血管內(nèi)介入治療要高，而且即使治療順利沒(méi)有并發(fā)癥，也可能因?yàn)橹委熀蟮脑侏M窄，而導(dǎo)致中遠(yuǎn)期的再度卒中，不利于病人得到完美結(jié)果。雖然腦血管跟心血管（心臟冠狀動(dòng)脈）差異頗大，但是腦血管動(dòng)脈硬化狹窄的介入治療，很大一部分都是采用心臟介入的經(jīng)驗(yàn)，借用心臟介入的材料，來(lái)打開(kāi)狹窄的腦血管。例如：1977年首例冠脈球囊血管成型術(shù)，1980年首例腦部球囊血管成型術(shù)治療基底動(dòng)脈狹窄1987年首例冠脈球囊擴(kuò)張支架，1996年首例顱內(nèi)球擴(kuò)支架2002年冠脈藥物支架，2004年顱內(nèi)藥物支架2003年冠脈藥物涂層球囊，2011年顱內(nèi)藥物球囊成形術(shù)因?yàn)閱渭兦蚰页尚涡g(shù)治療顱內(nèi)狹窄，治療失敗率不低，后期再狹窄率也高，所以進(jìn)入21世紀(jì)后，支架（特別是自膨支架）就取代了單純球囊，提高了手術(shù)成功率?？墒侵Ъ茉谥型砥谌匀挥胁坏偷脑侏M窄率，血管內(nèi)膜增生在支架表面，20%-30%的再狹窄率讓患者即使手術(shù)成功了，仍然無(wú)法免于卒中的威脅，而且已經(jīng)治療過(guò)的再狹窄血管，再接受球囊擴(kuò)張或第二個(gè)支架治療，后續(xù)再再狹窄率更高，可能高于50%，這時(shí)候怎么辦呢？心臟的專家提供了解答：藥物涂層球囊。血管經(jīng)過(guò)球囊擴(kuò)張或者支架置放治療后，內(nèi)膜一定會(huì)被撕裂開(kāi)來(lái)，要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后內(nèi)膜才能被修補(bǔ)好，這個(gè)過(guò)程可以參考下面圖片，包括了：A：血栓形成期，B：炎癥反應(yīng)期，C：增殖期，D：細(xì)胞外基質(zhì)合成期。在血管內(nèi)皮層受損后,血小板很快聚集并黏附在損傷部 位,白細(xì)胞發(fā)生趨化,引起炎癥反應(yīng); (2)位于血管中膜的平滑肌細(xì)胞遷移到內(nèi)膜處增殖并釋放細(xì)胞外基質(zhì); (3)內(nèi)皮細(xì)胞再生(再內(nèi)皮化)重塑保護(hù)性屏障，這個(gè)反應(yīng)在每個(gè)人的血管程度不一，如果發(fā)生了過(guò)度反應(yīng)，夸大的增殖與基質(zhì)合成就會(huì)造成血管的再狹窄。冠脈的藥物涂層球囊表面的藥物是紫杉醇，紫杉醇最早是1971年首次由太平洋紫杉中分離出，1993年批準(zhǔn)用于醫(yī)學(xué)用途治療癌癥。因?yàn)樽仙即季邆涞挠H脂性容易滲透入血管壁，當(dāng)紫杉醇與其他載體結(jié)合均勻涂抹在球囊表面，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)紫杉醇可以有效抑制血管內(nèi)膜增生過(guò)程中的增殖與細(xì)胞外基質(zhì)合成，因此這種涂抹了藥物的球囊可以預(yù)防血管再狹窄。2003年第一個(gè)藥物球囊人體試驗(yàn)，用于冠脈支架內(nèi)再狹窄的病人，證明了它可以有效的降低再狹窄。后來(lái)心臟冠脈指南也把藥物球囊列為治療支架內(nèi)再狹窄首選。而且針對(duì)一些不適合使用藥物涂層支架的情況，也可以嘗試使用藥物涂層球囊。（例如冠脈的小血管，糖尿病患者，分叉部位，開(kāi)口部位，串聯(lián)病變）針對(duì)顱內(nèi)血管狹窄，最早的藥物球囊治療嘗試發(fā)生在2011年，德國(guó)的Zsolt Vajda教授因?yàn)橐晃伙B內(nèi)支架患者術(shù)后不斷地發(fā)生再狹窄，所以死馬當(dāng)活馬醫(yī)的試用藥物涂層球囊，效果絕佳！他繼續(xù)在其他支架術(shù)后再狹窄的病人身上使用，效果也很好。2013年他又發(fā)表了另外一篇文章，在沒(méi)有治療過(guò)的顱內(nèi)狹窄患者，嘗試使用藥物球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后再放支架，這群病人的術(shù)后再狹窄率也低于10%。動(dòng)圖：一位歷經(jīng)五次再狹窄，五次再治療的患者，最后藥物球囊終于解救他既然效果那么好，為什么藥物球囊成形術(shù)沒(méi)有成為顱內(nèi)狹窄的治療首選呢？一個(gè)很大的原因是藥物涂層會(huì)使球囊變硬，那么硬的球囊導(dǎo)管常常會(huì)卡在迂曲的腦血管動(dòng)彈不得，如果使用蠻力不但有可能損傷腦血管，更會(huì)把藥物涂層剮蹭下來(lái)，造成失敗的治療（Vajda教授有20%的藥物球囊到不了腦血管）。我們團(tuán)隊(duì)在治療顱內(nèi)狹窄血管上也面臨治療并發(fā)癥與術(shù)后再狹窄的難題，使用支架時(shí)擔(dān)心將來(lái)是否會(huì)再狹窄。直到2015年看到了Vajda教授第二篇文章，受到他的啟發(fā)，同時(shí)改良他的做法，使用柔軟的中間導(dǎo)管克服藥物球囊不易到位的難點(diǎn)，放棄常規(guī)使用支架，讓患者手術(shù)后不會(huì)有任何殘留人工植入物，最大程度的保留了藥物球囊的優(yōu)點(diǎn)，避免了支架置放的缺點(diǎn)。 針對(duì)有人質(zhì)疑紫杉醇可能產(chǎn)生的神經(jīng)毒性，我們歷經(jīng)超過(guò)三百例藥物球囊血管成型術(shù)，沒(méi)有任何患者術(shù)后表現(xiàn)出疑似紫杉醇毒性反應(yīng)！從2015年在臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院?jiǎn)?dòng)藥物球囊的顱內(nèi)血管成型術(shù)，我們一開(kāi)始也是戒慎恐懼，慢慢累積經(jīng)驗(yàn)，但是病人接受藥物球囊治療的結(jié)果出乎意外的好，雖然仍然有并發(fā)癥（藥物球囊顱內(nèi)血管成型跟一般球囊成型，或者支架成型術(shù)一樣，都有類似的風(fēng)險(xiǎn)，類似的手術(shù)并發(fā)癥，仍然是比較危險(xiǎn)的手術(shù)），但是中長(zhǎng)期再狹窄，反復(fù)卒中的發(fā)生率極低，我們最長(zhǎng)追蹤了六年，藥物球囊抑制再狹窄效果依然維持的很好！總結(jié)這幾年大量使用藥物球囊治療顱內(nèi)狹窄的經(jīng)驗(yàn)，我們提出以下觀察藥物球囊與一般球囊用法類似，但是需要一般球囊預(yù)先擴(kuò)張，然后再用藥物球囊擴(kuò)張60秒使藥物附著上血管壁球囊擴(kuò)張后，有一定比例（5%-15%）有夾層現(xiàn)象，影響血流的夾層需要額外置放支架，改善血流，之后支架并不會(huì)有再狹窄現(xiàn)象。不影響血流的夾層會(huì)自然愈合，而且愈合后狹窄改善的更明顯。藥物球囊成型術(shù)仍然有一定比例并發(fā)癥（腦出血2-5%，穿通枝閉塞卒中2-3%）經(jīng)藥物球囊治療過(guò)的血管，在半年內(nèi)仍會(huì)持續(xù)改善狹窄狀況，隨訪時(shí)常常觀察到狹窄程度比治療后更「漂亮」大部分藥物球囊血管成形術(shù)不需要支架輔助，所以不會(huì)有支架改變血管形態(tài)，支架貼壁不良，支架影響側(cè)枝血管等等問(wèn)題。對(duì)于不適合使用支架的狀況，藥物球囊常?？梢越鉀Q問(wèn)題：糖尿病患者，串聯(lián)病變，長(zhǎng)節(jié)段狹窄，血管開(kāi)口狹窄，小尺寸血管。目前國(guó)內(nèi)有多家企業(yè)著力開(kāi)發(fā)顱內(nèi)專用藥物球囊，我們也期待未來(lái)可以依據(jù)腦血管特性，調(diào)整藥物球囊導(dǎo)管，讓藥物球囊真正成為顱內(nèi)血管狹窄治療的首選。藥物球囊治療案例超長(zhǎng)段椎動(dòng)脈狹窄

近期第三例因垂體病變導(dǎo)致視力下降(幾近全盲)的病例今天出院了，患者成年男性，因發(fā)熱入住呼吸科，隨后兩天頭痛明顯并視力急劇下降，眼科會(huì)診建議排除顱內(nèi)病變[強(qiáng)][強(qiáng)]，轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步內(nèi)分泌檢查示多項(xiàng)激素水平極低，經(jīng)抗感染，補(bǔ)充激素等處理后患者頭痛，發(fā)熱癥狀消失，視力亦有改善，復(fù)查MR提示視神經(jīng)仍受壓明顯，在神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻切除病變，術(shù)后患者說(shuō)“整個(gè)世界清亮了”