肝膽胰外科

羅運(yùn)權(quán)、張海陽(yáng)、唐勛、陳佳駿、劉成海（上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光醫(yī)院 肝膽外科 201203）【摘 要】目的：在一般治療的基礎(chǔ)上，術(shù)前給予患者益氣活血、健脾養(yǎng)陰中藥，以提高術(shù)前肝功能狀態(tài)；術(shù)后給予通腑和胃、行氣活血中藥，促進(jìn)恢復(fù)、防止發(fā)熱、便秘、肝昏迷等并發(fā)癥出現(xiàn)，促進(jìn)患者康復(fù)。從而建立一種優(yōu)于單純手術(shù)治療的肝硬化門(mén)脈高壓癥臨床治療方法，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合肝膽外科的學(xué)術(shù)水平發(fā)展。方法：隨機(jī)選取臨床60例肝硬化門(mén)脈高壓癥伴脾功能亢進(jìn)住院患者，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，分別予以常規(guī)西藥治療+術(shù)前中藥（2w）+手術(shù)+術(shù)后中藥（2w）治療方案和常規(guī)西藥治療+手術(shù)治療方案，并對(duì)治療前后以及組間的臨床主要癥狀、體征、生化指標(biāo)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：中藥對(duì)照組相較于空白對(duì)照組，術(shù)后患者主訴癥狀及體征都有明顯改善，其中對(duì)體溫、尿量和腹脹的影響較大，由此對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生直接的影響，中藥組明顯優(yōu)于空白組。結(jié)論：肝硬化門(mén)脈高壓癥患者，在外科手術(shù)基礎(chǔ)上，術(shù)前給與益氣活血、健脾養(yǎng)陰中藥，術(shù)后予通腑和胃、行氣活血中藥，可以改善患者術(shù)前肝功能等機(jī)能狀態(tài)，對(duì)于術(shù)后發(fā)熱、納呆、腹脹等并發(fā)癥有一定的療效，進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)，提供了一種優(yōu)于單純手術(shù)治療的肝硬化門(mén)脈高壓癥臨床治療方法。為中西醫(yī)結(jié)合肝膽外科的治療提供了依據(jù)?！娟P(guān)鍵詞】 肝硬化門(mén)脈高壓 脾切 中藥治療1引言針對(duì)肝硬化門(mén)脈高壓癥患者，在外科手術(shù)基礎(chǔ)上，術(shù)前給與益氣活血、健脾養(yǎng)陰中藥，術(shù)后予通腑和胃、行氣活血中藥，以改善患者術(shù)前肝功能等機(jī)能狀態(tài)，防止術(shù)后發(fā)熱、便秘、肝昏迷等并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，從而建立一種優(yōu)于單純手術(shù)治療的肝硬化門(mén)脈高壓癥臨床治療方法。并初步探討該綜合療法的部分作用機(jī)制，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合肝膽外科的學(xué)術(shù)水平發(fā)展。2調(diào)查對(duì)象與方法2.1調(diào)查對(duì)象2.1.1調(diào)查對(duì)象的來(lái)源 肝硬化門(mén)脈高壓癥伴脾功能亢進(jìn)本院住院患者，60例。2.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~65歲男性或女性；西醫(yī)診斷為肝硬化門(mén)脈高壓癥，有脾切除手術(shù)指征：脾功能亢進(jìn)，血常規(guī)白細(xì)胞肝硬化門(mén)脈高壓癥伴脾功能亢進(jìn)患者有出血病史，肝功能良好（Child －Pugh評(píng)分A級(jí)）, 需要分流術(shù)者；單純脾亢，食道靜脈曲張輕，僅需行脾切除者。2.1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2000年西安全國(guó)肝炎肝病學(xué)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.1.4分組與處理：用隨機(jī)數(shù)字表法將入選者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組30例。試驗(yàn)組：常規(guī)西藥治療+術(shù)前中藥（2w）+手術(shù)+術(shù)后中藥（2w）；對(duì)照組：常規(guī)西藥治療+手術(shù)。術(shù)前中藥組方：益氣活血、健脾養(yǎng)陰，四君子湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、二至丸加減，生黃芪30g、黨參15g、白術(shù)15g、茯苓15g、蓮子肉9g、當(dāng)歸15g、丹參15g、澤蘭15g、澤瀉15g、女貞子15g、旱蓮草15g、麥冬15g。術(shù)后中藥組方：通腑和胃、行氣活血，小承氣湯合調(diào)營(yíng)飲加減，制大黃9g、桃仁9g、厚樸9g、枳實(shí)9g、生麥芽15g、茯苓15g、香附15g、川芎15g、當(dāng)歸15g、赤芍15g、丹參15g、大腹皮15g。以上藥物由醫(yī)院中藥房常規(guī)水煎煮，制備成水溶液。手術(shù)方式：所有患者均采用“脾切除＋賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)”。常規(guī)西藥治療：保肝、利尿、白蛋白輸入2.1.5主要觀察指標(biāo)a. 主要癥狀評(píng)分：乏力、腹脹、排氣、大便、納食、口干苦，以輕、中、重３級(jí)評(píng)分。由患者術(shù)前2周、術(shù)前1天、術(shù)后3天、術(shù)后2周各自評(píng)一次。b. 體征：體溫、尿量等。由護(hù)士每天記錄一次。c. 生化指標(biāo)：肝功能（TBil、ALT、Alb等），血常規(guī)（WBC、Plt、RBC、 Hb），凝血功能檢測(cè)（PT等），血氨。術(shù)前2周、術(shù)前1天、術(shù)后3天、術(shù)后2周各一次。2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS (18.0)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。以秩和檢驗(yàn)、單因素分析為主要分析方法。3結(jié)果3.1 未治療各癥狀頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表1 肝硬化門(mén)脈高壓癥伴脾功能亢進(jìn)患者治療前癥狀頻數(shù)統(tǒng)計(jì)癥狀乏力腹脹排氣納食口干苦排便體溫24小時(shí)尿量P頻數(shù)57.40%70.20%54.04%44.10%36.03%57.76%40.37%27.30%0.003由表1可知，各種癥狀異常出現(xiàn)的頻數(shù)從大到小依次為，b腹脹（72.01%）、f排便異常（57.76%）、a乏力（57.47%）、c排氣困難（54.04%）、d納呆（44.10%）、g體溫升高（40.37%）、e口干苦（36.03%）、24小時(shí)尿量異常（27.30%）經(jīng)秩和檢驗(yàn)各種癥狀分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p肝硬化門(mén)脈高壓患者服用中藥后乏力、腹脹、納食、尿量、體溫臨床癥狀相對(duì)于空白組有所改善，然而對(duì)于患者術(shù)后大便、排氣、口干苦組間比較無(wú)差異，可能由于術(shù)后患者本身器質(zhì)性病變改善，對(duì)于患者本身的肝膽壓力減小，因此肝氣郁結(jié)癥狀兩組都有所緩解，另外由于傷口疼痛等影響，患者本身大便和排氣都有受到影響，因此其組間比較無(wú)明顯差異。7.參考文獻(xiàn)： 1. Friedman SL. Reversibility of hepatic fibrosis and cirrhosis—is it all hype? Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology, 2007; 4(5): 236-2372. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著. 臨床診療指南●消化系統(tǒng)疾病分冊(cè). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005, 993. 陳孝平主編. 外科學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005. 659-6674. 孫勇偉, 吳志勇, 陳治平, 等. 肝硬化門(mén)靜脈高壓脾切除后免疫功能狀況. 中華肝膽外科雜志, 2000, 6(5): 344—3455. 譚志健, 陳志強(qiáng), 何軍明, 等. 肝臟圍手術(shù)期中醫(yī)學(xué)應(yīng)用的探討. 四川中醫(yī), 2004, 22: 19-206. 田瑞明, 馬曉龍, 袁慶鑫. 外傷性脾切除術(shù)后中醫(yī)證候及免疫功能的研究. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2006;12(2): 98-100

肝內(nèi)長(zhǎng)結(jié)石醫(yī)學(xué)上稱為肝內(nèi)膽管結(jié)石，是因?yàn)槟懙婪磸?fù)發(fā)炎、梗阻或膽道的寄生蟲(chóng)引起的。它就像一顆定時(shí)炸彈，如果不予理睬，就會(huì)引起腹痛、發(fā)熱和黃疸等不適。因此一定要到醫(yī)院就診，將肝里的結(jié)石去除，以免后患。如果結(jié)石細(xì)小，像泥沙樣的，可采取服用溶石藥物的方法，西藥有熊去氧膽酸，英文名為UDCA，進(jìn)口藥物名為優(yōu)思弗，中藥有膽樂(lè)、膽寧片及消炎利膽片等，均能起到使肝臟膽汁分泌增多，沖刷膽道，使膽汁不在膽道內(nèi)淤積、沉淀及形成結(jié)石。藥物治療往往起效較慢，因此我們要有耐心，堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥。而對(duì)大的塊狀結(jié)石再服藥也無(wú)法排除，那只能通過(guò)手術(shù)來(lái)達(dá)到去除結(jié)石的目的。術(shù)后再服用藥物防止復(fù)發(fā)。在我院就診的病人中就有許多通過(guò)手術(shù)治療的肝內(nèi)結(jié)石患者。如何女士就是一位肝內(nèi)膽管結(jié)石的病人，她的結(jié)石位于右半肝，反復(fù)的炎癥導(dǎo)致右肝纖維化萎縮，到醫(yī)院就診時(shí)右肝只有正常的五分之一，再不切除的話就有癌變的可能，醫(yī)生將她的右肝切除，發(fā)現(xiàn)雖然肝臟體積很小，但肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，變硬，充滿了條索狀的結(jié)石，膽總管內(nèi)還有結(jié)石，切開(kāi)取干凈后放置引流管，一個(gè)月后造影沒(méi)有結(jié)石殘留后將引流管拔除，至此何女士完全康復(fù)。而陳女士的肝內(nèi)膽管結(jié)石僅局限在右肝的一個(gè)肝段，醫(yī)生只需將該肝段切除，將膽管開(kāi)放，再切開(kāi)膽總管，使肝內(nèi)外膽管形成隧道，并使用取石鉗、膽道鏡及沖洗管等取石工具將隧道內(nèi)的結(jié)石清理干凈，確保沒(méi)有結(jié)石殘留。另有一位吳先生的肝內(nèi)膽管結(jié)石在左肝外側(cè)葉，醫(yī)生將他的左肝外側(cè)葉切除后治愈了他的疾病。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則是，去除病灶，取凈結(jié)石、暢通引流、預(yù)防復(fù)發(fā)。手術(shù)不僅僅要將現(xiàn)有的結(jié)石去除，更重要的是防止結(jié)石再長(zhǎng)出來(lái)。關(guān)鍵在于將狹窄的膽管切除，這樣膽汁就不會(huì)淤積，就再也不會(huì)形成結(jié)石了。肝里長(zhǎng)結(jié)石并不可怕，及時(shí)就診，及時(shí)治療，可以康復(fù)。目前曙光醫(yī)院肝膽外科通過(guò)肝切除聯(lián)合膽道鏡取石等方法治愈了大量肝內(nèi)長(zhǎng)結(jié)石的病人，為他們解除了長(zhǎng)期困擾的病痛。

------記曙光東院肝膽外科五個(gè)月內(nèi)順利施行5例胰十二指腸切除術(shù)11月9日下午1時(shí)許，在手術(shù)室外等候了3個(gè)多小時(shí)的黃女士一家人，終于盼來(lái)了好消息：“手術(shù)成功了！”他們激動(dòng)萬(wàn)分，奔走相告，心里最想感激的就是曙光醫(yī)院醫(yī)生高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)術(shù)，不僅挽救了他們親人的生命，而且還給了他們一個(gè)完整的家。此時(shí)，從手術(shù)室內(nèi)走出的醫(yī)護(hù)人員們也是如釋重負(fù)，倍感欣慰。 患者王女士今年62歲，一月前開(kāi)始出現(xiàn)皮膚黃染。外院MRCP檢查示：膽囊炎，膽囊增大，肝內(nèi)外膽管及膽總管輕度擴(kuò)張。于是，來(lái)到曙光醫(yī)院肝膽外科求治。肝膽外科主任羅運(yùn)權(quán)教授詳細(xì)的詢問(wèn)了病史，又對(duì)其進(jìn)行了細(xì)致的體格檢查，并綜合分析了彩超、MRCP等檢查，確定為胰頭勾突部腫物，約為2×2×3cm，為囊實(shí)性且邊界不清。又經(jīng)過(guò)會(huì)診討論，初步診斷為胰頭癌。決定為其進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)。本著對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，羅運(yùn)權(quán)主任帶領(lǐng)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真研究、反復(fù)論證，選擇及制定手術(shù)方案，做好充分的術(shù)前各項(xiàng)檢查及準(zhǔn)備，以保證手術(shù)的成功實(shí)施。11月9日8時(shí)30分，患者被送入手術(shù)室。9時(shí)，經(jīng)過(guò)全麻、插管、消毒后，羅運(yùn)權(quán)主任帶領(lǐng)醫(yī)生張海陽(yáng)、唐勛、陳佳駿等醫(yī)生開(kāi)始了手術(shù)。 因?yàn)橐阮^的前方是胃，右邊被十二指腸包繞，周圍還有膽總管及下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、第一肝門(mén)內(nèi)的肝靜脈、門(mén)靜脈等眾多大的血管，剝離腫瘤十分困難，稍有不慎，就會(huì)危及病人的生命；而且手術(shù)還要切除、吻合多個(gè)臟器，進(jìn)行消化道重建等。使得手術(shù)非常復(fù)雜，難度極大，風(fēng)險(xiǎn)很大。但醫(yī)生們?yōu)榱私獬颊叩牟⊥矗试赋袚?dān)風(fēng)險(xiǎn)，承受壓力。羅運(yùn)權(quán)主任沉著冷靜、手法嫻熟，在醫(yī)生們的配合下，游離、結(jié)扎、切除、吻合……有條不紊的進(jìn)行著手術(shù)。術(shù)中共進(jìn)行了四切除：即切除胃遠(yuǎn)端、膽囊及膽總管、胰頭、十二指腸及空腸上段；三吻合：即胰腺與空腸相吻合、膽管與空腸相吻合、胃與空腸相吻合，并安置了胰管、腹腔引流管等。經(jīng)過(guò)3個(gè)多小時(shí)的手術(shù)，腫瘤完全切除，并且順利的進(jìn)行了消化道重建。術(shù)后患者未出現(xiàn)膽漏、胰漏、腸吻合口滲漏及感染、大出血等并發(fā)癥，生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)良好，康復(fù)出院。值得一提的是，從10年6月至11月，羅運(yùn)權(quán)主任已連續(xù)施行了5例類似手術(shù)，術(shù)后病理示3例為胰頭部腺癌，2例為十二指腸乳頭狀腺癌。胰腺癌在我國(guó)的發(fā)病率逐漸升高，由于其具有早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，化療效果不佳等特點(diǎn)，被稱為“癌中之王”。 胰頭癌患者常出現(xiàn)黃疸癥狀，胰頭癌由于胰頭腫瘤壓迫膽道，膽汁排出不暢，出現(xiàn)鞏膜、皮膚、小便發(fā)黃，甚至皮膚瘙癢，膽道堵塞嚴(yán)重者，出現(xiàn)大便呈白陶土色。同時(shí)患者出現(xiàn)黃疸后，容易損傷肝功能，肝功能受損，又反過(guò)來(lái)加重黃疸，這樣形成惡性循環(huán)。所以胰頭癌患者出現(xiàn)黃疸癥狀一定要及時(shí)的治療。而手術(shù)是唯一較為有效的治療方式，若切除完全，患者仍有獲得長(zhǎng)期生存的可能。此類手術(shù)即是胰十二指腸切除術(shù)，堪稱肝膽外科最大最復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)需同時(shí)切除胰頭、十二指腸、部分空腸、膽總管、膽囊和部分胃。并需分別作胰腸，胃腸，膽腸三個(gè)吻合口，雖然近年來(lái)手術(shù)技術(shù)已有了較大提高，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較普通手術(shù)要高，據(jù)統(tǒng)計(jì)可達(dá)25%，其中胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最常見(jiàn)的嚴(yán)重而棘手的并發(fā)癥，其發(fā)生率為15%～20%，近年來(lái)有報(bào)道胰腺空腸吻合口瘺的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)在13% 左右，而一旦發(fā)生這種情況，可造成17%左右的病人死亡。大部分的胰瘺病人最終死于大出血和嚴(yán)重感染。根治性胰十二指腸切除術(shù)后，胰瘺發(fā)生的原因很多，為避免和減少胰瘺的發(fā)生，我們注重了術(shù)中如下幾點(diǎn)關(guān)鍵操作：（1）注意解剖主胰管，主胰管引流不暢時(shí)，胰斷面胰液滲出，引流通暢后，滲出隨之消失。主胰管支撐引流可降低胰內(nèi)壓力防止胰液滲出，有利于吻合口愈合。一般情況下在胰腺后上方多數(shù)可以找到主胰管，應(yīng)細(xì)心解剖主胰管并使其露出殘胰斷面約2mm，使支撐管順利插入胰管并穩(wěn)妥固定以防脫落。（2）找到主胰管，將帶有側(cè)孔的硅膠管一端插入胰管中5cm左右并固定，另一端置入遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)，術(shù)后起到支撐引流的作用，有力地避免了胰瘺的發(fā)生。應(yīng)用該法無(wú)一例發(fā)生胰瘺。另外，膽瘺是胰十二指腸切除術(shù)后圍手術(shù)期的另一個(gè)主要致死原因，發(fā)生率在10%左右。其原因?yàn)槲呛峡诳p合不嚴(yán)密，切斷的膽總管近段后壁游離過(guò)多，可出現(xiàn)膽總管后壁的局部缺血和壞死以致術(shù)后發(fā)生膽瘺。為預(yù)防膽瘺的發(fā)生，應(yīng)注意保證膽總管及空腸血運(yùn)，而且膽總管長(zhǎng)度應(yīng)有1cm左右以利于吻合。而充分的術(shù)前準(zhǔn)備和正確的術(shù)后處理也是預(yù)防和減少并發(fā)癥，提高治愈率的關(guān)鍵。在術(shù)前要提高病人對(duì)手術(shù)耐受性，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，積極地糾正病人的水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及主要臟器功能外，尤其要注意術(shù)前肌注VitK改善凝血功能和糾正患者的低蛋白血癥。血清蛋白低于30g/L，手術(shù)死亡率會(huì)顯著提高。術(shù)中仔細(xì)、輕柔、熟練的手術(shù)操作可適當(dāng)縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后注意補(bǔ)充蛋白，能量，糾正低蛋白血癥對(duì)防止胰膽瘺及感染是十分必要的。五個(gè)月內(nèi)連續(xù)零并發(fā)癥的5例胰十二指腸切除手術(shù)成功實(shí)施，標(biāo)志著此類手術(shù)已成為我院肝膽外科的常規(guī)手術(shù)，表明我院的肝膽外科診療水平以及此類腫瘤手術(shù)技術(shù)又上了一個(gè)新臺(tái)階。