中醫(yī)乳腺科

“漿細胞性乳腺炎”、“肉芽腫性乳腺炎”，這里我統(tǒng)稱為“慢性乳腺炎”，乃為無奈之舉，因為無論稱為“漿乳”還是“肉芽腫”其實都是既對，也不全對。因為這兩者的診斷都是基于病理檢查的結果，臨床中，我們看到的是病理檢查所見，與取材的位置有關，有時甚至是“漿細胞浸潤”、“肉芽腫形成”都有；第二，這類疾病往往病灶范圍較大，病理醫(yī)生很難對所有標本進行取材、診斷；第三，“肉芽腫”并不具有特異性，比如說異物刺激機體局部，都會形成“肉芽腫”；再者，“漿細胞”確實不是所有標本中都能見到。無奈之下，稱其為“慢性乳腺炎”，區(qū)別于發(fā)生于哺乳期的“急性乳腺炎”。1. 疾病特點：大多數疾病的“慢性”是由“急性”轉變而來，但“慢性乳腺炎”卻并不是由“急性乳腺炎”轉變而來，而是一種獨立的、有著自身特點的疾病。這種疾病多發(fā)生于年輕女性，好發(fā)于產后2-5年，少數為其他年齡段女性，甚至男性。表現(xiàn)為乳房疼痛，出現(xiàn)腫塊，腫塊于短期內迅速增大，初起B(yǎng)超檢查可能僅提示為“乳腺增生病”，血常規(guī)檢查白細胞多正常。若給予抗生素干預，一般疼痛可改善，但腫塊常無明顯變化。乳房腫塊處皮膚可逐漸變紅、變軟，形成膿腫，雖有膿腫，但多數患者無發(fā)燒等全身表現(xiàn)，予以膿腫切開引流后，常表現(xiàn)為膿腔此消彼出，出現(xiàn)腫塊、膿腫、潰口、結痂同時存在的“四世同堂”之像，病程較長。疾病過程中部分患者可出現(xiàn)下肢結節(jié)性紅斑，膝踝關節(jié)疼痛等并發(fā)癥，出現(xiàn)紅斑時，可伴有發(fā)燒。病因方面，目前仍不明確，可能和以下幾個方面相關。第一，乳頭凹陷；第二，高泌乳素血癥；第三，精神類疾病史并予以藥物治療；第四，產后長時間或不恰當使用吸奶器；第五，免疫系統(tǒng)疾病史；第六，飲食、情緒等。男性發(fā)病多有吸煙史。病機方面，這類疾病屬于無菌性炎癥（這也是血常規(guī)檢查白細胞多無增高，抗生素治療效果欠佳的原因），因一種或多種原因導致乳腺導管內分泌物積聚，在某些誘因下乳管內分泌物外泄刺激周圍組織引起炎癥表現(xiàn)。分泌物的積聚，無外乎兩個方面，一為產生過多，二為排出不暢。產生過多可能與高泌乳素血癥、藥物影響（如抗精神類疾病藥物）、飲食不當、情緒刺激等有關。排出不暢可能與乳頭凹陷、乳管迂曲、吸奶器的長期或不當使用改變乳管壺腹部括約肌功能等有關。誘因往往是外力損傷，如小孩踢、撞，乳房按摩，性外傷，內衣過緊，或其他一些作用于乳房局部的傷害。2. 治療：對于該疾病的治療，目前主要包括內治、外治兩個方面。內治又包括中藥內服、抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑、抗結核治療；外治包括中藥外敷、腫塊切除、膿腫切開引流、膿腫擴創(chuàng)+中藥祛腐結合拖線、熏洗、綁縛等。抗生素治療，有改善疼痛癥狀的作用，部分患者在疼痛被控制、病灶范圍較小的基礎上，病灶可吸收而恢復正常，但若病灶范圍較大，一般很難經抗生素治愈。糖皮質激素，早期使用有治療作用，但需要長時間、規(guī)范使用，若見好即收往往腫塊會迅速再次出現(xiàn)，且病勢更重；若已經有膿腫形成，糖皮質激素往往獲效欠佳；經激素治療后，很多患者會留有既不消散，也不成膿的僵塊，非常棘手；激素的副作用對于年輕女性也是一個考驗。免疫抑制劑或抗結核治療，為無依據的無奈之下的少數人的嘗試（合并自身免疫系統(tǒng)疾病者除外），目前就我們所見效果不佳，結合藥物的副作用，持反對態(tài)度。腫塊切除，對于病灶范圍較小、乳房較大的患者，可以實施，但是切的范圍要足夠大，術后乳房外形可能有所改變。膿腫引流，為局部膿腫形成之時的對癥處理，同時有治療作用。因其膿腔形成為非同期、相互間有間隔等特點，往往要多次引流。中醫(yī)藥治療，為目前治療本病的主流方法，尤其是對于復雜性慢性乳腺炎。包括了中藥內服，膿腫引流、膿腫抽吸、膿腔擴創(chuàng)結合脫腐中藥的局部使用及中藥熏洗、墊棉加壓綁縛等方法，獲效滿意，不足之處為時間較長。3. 調護：避免外力損傷（包括內衣不要過緊、避免不恰當乳房按摩等）；少吃高熱量食品，如蛋糕、奶茶、芝士、堅果、蟹黃等；少吃傳統(tǒng)認為大辛大熱之品，如桂皮、八角，羊肉、鵝肉等（臨床看到有相關性，目前原因解釋不清楚）；少生氣，少熬夜。

一、什么叫乳房結節(jié)？顧名思義，結節(jié)就是摸上去有結節(jié)感，好比和面里面有個面團沒打開，或者揉面團里面有個質地比面團整體要硬的東西，再或者穿外面衣服時把棉毛衫的袖子帶上去那種團在一起的感覺，也就是有東西團在一起、不舒展。二、結節(jié)和腫塊有什么區(qū)別？大者為腫塊，小者為結節(jié)，但并沒有任何資料有具體的數字描述兩者的界限。三、結節(jié)可能是什么疾病？結節(jié)是個寬泛、籠統(tǒng)的概念，包含多種疾病，比如乳腺增生結節(jié)、纖維腺瘤、囊性結節(jié)、甚至乳腺癌。四、如何發(fā)現(xiàn)結節(jié)？好比面團里的異物，乳房內的結節(jié)往往外觀不可見，需要觸診甚至一定的輔助檢查手段才能發(fā)現(xiàn)。如何觸診乳房呢？乳房觸診的時間有講究。建議育齡期女性于月經干凈后2-3天觸診乳房，此時的乳房最為松軟，最易察覺乳房結節(jié)等問題。其他年齡段女性建議每月固定日子觸診乳房，這樣前后好對比。觸診乳房的手勢有講究。要四指平伸，指腹觸診，不可抓捏，抓捏的可能是折疊的腺體。觸診范圍有講究。包括乳房的全部區(qū)域以及腋下、鎖骨上下區(qū)域?？山柚妮o助檢查有哪些？對于乳房較大或乳腺腺體致密的女性，有時僅靠手的觸診不能發(fā)現(xiàn)小的結節(jié)，需要借助B超、鉬靶、乳房核磁共振等輔助檢查，且往往需要上述這些檢查來判斷疾病的性質（良、惡性）。雖然病理檢查是結節(jié)性質評判的金標準，但是否需行病理檢查，是根據病史、觸診、上述影像檢查結果綜合評判所得出。五、乳房結節(jié)怎么處理？從醫(yī)生的角度來看，不同性質的結節(jié)，處理方式不一樣。單純囊性結節(jié)，可考慮囊腫抽吸，囊液送脫落細胞檢查，局部加壓綁縛，或中醫(yī)藥治療，或觀察隨訪；增生結節(jié)可選擇觀察隨訪或中醫(yī)藥治療，其中增生結節(jié)伴疼痛者，中醫(yī)藥治療效果好；纖維腺瘤可選擇觀察或者手術治療，或穿刺活檢；可疑惡性的結節(jié)需要組織活檢，具體方式包括空芯針穿刺、麥默通旋切或局部切除等；惡性結節(jié)則依據乳房惡性疾病治療規(guī)范行相關治療，可能包括手術、化療、放療、內分泌、靶向治療及中醫(yī)藥治療等，具體需依據腫瘤分期、分型及患者的基本情況而定?；颊叩慕嵌?，還有心理、經濟等因素參與結節(jié)的處置決定。最終，在醫(yī)生的建議、患者的選擇下，醫(yī)患共同完成對乳房結節(jié)的處置。

哺乳期發(fā)生奶結該如何應對？第一，發(fā)生奶結時，要檢查自己的乳頭是否有白點、破損，乳汁能否繼續(xù)排出。如有白點，往往相應乳管所對應區(qū)域會有結塊、疼痛，白點處乳管開口處乳汁不能排出或排出不暢。這時需要去除白點。首先可以嘗試讓寶寶吮吸，看能否吸通。如不能吸通，局部以軟毛巾蘸水后擦拭，看能否擦掉?；蚓植肯纫允秤弥参镉屯糠?-10分鐘，再以溫水擦拭，看能否去除?；蛞贿吥７聦殞毸蔽膭幼?，以手提拉乳頭，一邊予以擦拭?？偠灾?，想辦法去除白頭（為奶痂、負壓吸起的皮、奶栓等）。一般不建議自行以針頭挑破，如自己無法去除，如有條件，請至醫(yī)院尋求幫助。如有乳頭破損，建議暫停親喂，乳頭局部予以修復霜、蛋黃油、青石軟膏（龍華醫(yī)院院內制劑）等涂拭，同時配合手或吸奶器擠出乳汁。無論是手還是吸奶器，原理都是模仿寶寶的吮吸。動作要輕柔，不可使用蠻力，尤其是使用吸奶器，還需要注意壓頭的大小、模式的選擇等。第二，回想自己的飲食，有無太過油膩或吃了什么特別的，積極予以調整。第三，對于僅是乳房局部有結塊的寶媽們，建議首先要清淡飲食，然后設法排出積乳。首選方案仍是寶寶吮吸，如寶寶吸不通，若發(fā)生結塊總時間小于3天，可嘗試手法排乳，具體步驟為：結塊處予以熱毛巾（寶寶洗澡水的溫度即可）熱敷5分鐘左右，同時手上涂抹水或乳汁或橄欖油后模仿寶寶吮吸的動作提拉乳頭，以打開乳竇、刺激泌乳反射；拿掉毛巾，局部予以打圈圈按揉，以有一定壓力，但無明顯疼痛為度；按揉2分鐘左右，沿乳管走向往乳頭方向推捋數下，再次提拉乳頭；如此提拉乳頭----按揉結塊----向乳頭方向推捋----提拉乳頭，反復循環(huán)，一側乳房操作整體時間一般不超過半小時。如局部已有膿腫或水腫、血腫形成禁止手法排乳，表現(xiàn)一般有皮薄光亮，疼痛明顯或為跳痛，或質軟皮?。ㄈ畿浭磷樱┑取Ｈ缃Y塊時間過長，一般指超過5天，不要輕易按揉。第四，一次手法排乳往往不能完全解決問題，可分次解決。如按揉后局部紅、熱，可予以冷敷（卷心菜、土豆片等很大程度上是由于冷敷起作用）。最后，如自行努力后仍不能解決，建議醫(yī)院就診。