疼痛科

今看到一個醫(yī)案，提出了左右肩周炎的治療方法不同。我們第一個想到的不同肯定是左氣右血，或者左升右降。但是這個學者提出了不同的思路，很有意思，讓我們看一下，報名中有個叫李琴的同學，和我聊起張慶軍的書。因為我曾向另一個同學，白羊，推薦過張慶軍的《經(jīng)方講習錄》，而白羊和李琴是一組經(jīng)方搭子，起初就是白羊安利了我的書給李琴的，白羊又把《經(jīng)方講習錄》推薦給了李琴。之所以我會推薦張慶軍的《經(jīng)方講習錄》，是因為里面的觀點無論是否正確，至少都是臨床可驗證的。李琴說她治了兩個頑固性的肩周炎，第一個一開始用方證藥證選用了甘草附子湯，無效。病人吃了甘草附子湯后出現(xiàn)胃痛，拒絕服藥，原來病人隱藏了胃病病史，她用針灸把病人留下來了。后來看了張慶軍說的，左肩使用柴胡桂枝湯和當歸芍藥散，右肩用大柴胡。這個病人是左肩，用了柴胡桂枝湯，見效了，胳膊能抬上去了。后來又碰上一個右肩的，一開始用了柴胡桂枝湯，不行。于是用了大柴胡湯，當時做了腹診，有心下壓痛，還有左小腹壓痛，張慶軍說一般右肩的肩周炎會合病左小腹淤血，還真有，有桃核承氣湯證，用了，見效了。李琴還發(fā)來一段她總結的腹證筆記：1.心下壓痛，小陷胸湯。2.心下滿痛，壓痛又脹，宜大柴胡湯。心下滿硬痛，大陷胸湯。3.胸脅苦滿，柴胡劑。4.臍上壓痛，膈下逐瘀湯（芍藥甘草湯？）；臍左壓痛，桂枝茯苓丸；臍右臍中壓痛，當歸芍藥散；臍下壓痛，下瘀血湯（用酒煎藥，愛上火的）。5.左少腹壓痛，桃核承氣湯。6.右少腹壓痛，脈有力，大黃牡丹湯；右少腹壓痛，脈無力，薏苡附子敗醬散。7.恥骨上壓痛，脈有力，抵當湯（壓硬）；恥骨上壓痛，脈無力，大黃?蟲丸。接下來我分析一下這兩個醫(yī)案，在看到這兩個醫(yī)案之前，我對肩周炎分左右是持有懷疑的，畢竟人的兩個肩膀結構是類似的，為啥會分左右呢？左肩柴胡桂枝湯，右肩大柴胡湯，可能會有人總結左升右降，但左升右降是很懸的東西，不能簡單作為理由。首先柴胡桂枝湯治有胃病同時有肩周炎是有條文依據(jù)的：146、傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。其中“支節(jié)煩疼”是肩周炎，“心下支結”是心下按痛，是胃病。所以用柴胡桂枝湯能治有胃病的肩周炎，一點也不奇怪。我也治過，不過忘記是左肩還是右肩了。但是柴胡桂枝湯居然沒有治好右肩的肩周炎，這出乎了我的意料，因為病人同樣有心下按痛的。李琴右肩肩周炎用了大柴胡湯和桃核承氣湯，我注意到左小腹和右肩，加上她提到針灸，因為針灸有上病下治，左病右治的說法，瞬間我靈感閃現(xiàn)：如果我把右肩和左小腹之間連一條線會怎么樣？我發(fā)現(xiàn)這條線通過了心下胃的位置，也就是說，很可能是左小腹的淤血引起了心下按痛，然后沿著這條線又引起了右肩肩周炎。我又想起來婁紹昆用小陷胸湯和桃核承氣湯治療肩周炎，同樣是左小腹壓痛和心下壓痛，但我不記得是左肩還是右肩了，特意去查了一下，果然是右肩！兩個醫(yī)案都是右肩抬不起來，都是左小腹有壓痛，只不過婁紹昆的心下壓痛用了小陷胸湯，張慶軍推薦的是大柴胡湯。顯然，桃核承氣湯證是罪魁禍首，小陷胸和大柴胡也許是擺設，破案了。依照左小腹右肩連線思路，類比出左肩右小腹連線。張慶軍推薦的左肩肩周炎用柴胡桂枝湯加上當歸芍藥散，而當歸芍藥散的腹證恰好是在右側的小腹，完美。所以雖然人的左右肩膀沒有區(qū)別，但病根在左右小腹，左右小腹的治療藥方有區(qū)別，導致了左右肩周炎的用藥有區(qū)別。這應該是比較本質(zhì)的解釋了，所謂的左升右降云云，還是歸入玄學吧。不過這還沒完，還要繼續(xù)解釋為啥張慶軍右肩推薦大柴胡湯，我們看到金匱要略婦人產(chǎn)后病的條文：師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經(jīng)水不利。（6）注意仲景用了枳實芍藥散后無效，換用了去淤血的方，也就是說，枳實芍藥散的腹證很可能和淤血類似，導致仲景分不清，而淤血的在左側小腹。另外四逆散的腹證是左小腹壓痛，而左小腹有枳實和芍藥，也就是四逆散的腹證其實是枳實芍藥散的腹證，張慶軍右肩肩周炎推薦用大柴胡湯，而大柴胡湯也有枳實芍藥！所以單獨的大柴胡也有機會有效，再次破案了。至于為啥單獨的柴胡桂枝湯會對左側肩膀有效，柴胡桂枝湯里的哪些組合的腹證是右小腹，還不確定，我直覺是黃芩湯有機會。不過，這也還沒完。左側肩膀抬不起來的病根在右小腹，右側肩膀抬不起來的病根在左小腹，它們都通過心下，心下都會有案痛。那么兩側肩膀的中間，如果是頸椎炎呢？會不會是肚臍下的小腹出了問題呢？條文已經(jīng)給了答案：131、……結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。137、太陽病，重發(fā)汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮熱。從心下至少腹便滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。大陷胸湯證的小腹和心下都拒案，而頸椎果然有問題。這是隱藏的中間的連線。這回是全都講完了，這次靈感爆發(fā)完全是李琴同學的兩個醫(yī)案所賜。我在考慮，線上班應該也鼓勵同學們組合成經(jīng)方搭子，類似白羊同學和李琴同學的學習小組，所以看到本文的已經(jīng)報名的同學，可以先想想怎么自我介紹一下了。

女，65歲，自述左肩胛內(nèi)側時有疼痛3個月。各項檢查全做過，沒有發(fā)現(xiàn)顯著的疾病。特別是遇冷時疼痛加重。查體：背部肩胛內(nèi)側，T4-6偏左部位隱隱疼痛，怕冷。很奇怪的疾病，對吧。其實我們老祖宗早就遇到過。翻開《金匱要略》：有云“夫心下有留飲，其人背寒冷，如掌大”。怎么樣，像不像？中醫(yī)認為，脾胃同主消化，生命活動所需的精微物質(zhì)和氣血津液的化生。均有賴于脾胃的消化。脾的運化功能正常，稱為脾氣健運，脾在運化水谷精微的基礎上，吸收其中的水液，生為津液，并輸送到全身。一旦脾失健運，中焦脾胃陽氣虛弱。運化水液的功能失常，就會導致水液在體內(nèi)停滯，正所謂“脾虛生濕、脾虛水腫、脾為生痰之源”留飲，就是因為脾胃陽虛，脾失健運，導致運送的津液凝滯不行，這種凝滯的津液長期停留在心下，就跟一塊冰一樣。中醫(yī)認為。人的心臟會產(chǎn)生高溫濕熱之氣，這種氣要通過個人的后背的心俞穴散出來，但是由于津液凝滯心下，陰寒之氣上凌于心，抑制住了心陽。使其無法傳輸?shù)奖巢?，因此，在飲留心下的情況下，人就會感覺后心的心俞穴處。反過來，后心巴掌大的地方冷，就說明脾失健運，津液凝滯在心下了，即所謂的“飲留心下”了。中醫(yī)“苓桂術甘湯”具有溫陽化飲，健脾利濕的作用，主治脾陽不足導致的津液凝滯。是治療飲留心下的代表方。建議中醫(yī)望聞問切后酌情調(diào)理。

什么是帶狀皰疹？帶狀皰疹，中醫(yī)稱為蛇串瘡，是一種皮膚上出現(xiàn)成簇水皰，多數(shù)呈帶狀分布，伴有疼痛的急性皰疹性皮膚病。因為常常發(fā)生于一側腰部，所以又有“纏腰火丹”、“纏腰蛇”等稱呼。帶狀皰疹是如何發(fā)病的？帶狀皰疹的病原是水痘—帶狀皰疹病毒，它是一個皮膚界著名的“潛伏者”。人體首次感染后，表現(xiàn)水痘，水痘治好后，病毒并不會隨之消失，而是潛伏在脊神經(jīng)后根或者神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)。當人體在某些外因：如疲勞、外傷等作用下，這個“潛伏者”就伺機而動，生長繁殖，使受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)生炎癥，出現(xiàn)疼痛，同時，病毒沿著神經(jīng)傳播到皮膚，產(chǎn)生群集的水皰。市民張大爺最近遇上了一件煩心事：前段時間感染新冠后由于抵抗力下降又誘發(fā)了帶狀皰疹，右側胸壁皮膚起了好多水皰，伴隨著刀割樣、燒灼樣疼痛，使他寢食難安、備受折磨，在社區(qū)醫(yī)院開了一些口服和外用的抗病毒藥物后，皰疹逐漸愈合了，可是疼痛似乎更加嚴重了，經(jīng)人介紹他來到上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院帶狀皰疹神經(jīng)痛多學科門診求治，經(jīng)過皮膚科、疼痛科的專家仔細診察后給他制定了一個全面的治療方案，經(jīng)過一段時間的治療后張大爺?shù)纳窠?jīng)痛終于得到了有效控制，恢復了往日正常的生活。那么帶狀皰疹神經(jīng)痛多學科門診治療頑固性的帶狀皰疹神經(jīng)痛又有哪些“絕招”呢？讓我們聽聽龍華醫(yī)院皮膚科主任宋瑜主任是怎么說的吧：帶狀皰疹的中醫(yī)辯證論治可以分為以下幾種類型：(1)肝膽濕熱證：皮膚潮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，伴口苦咽干，急躁易怒，大便干，小便黃，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜清利濕熱，解毒止痛。藥方：龍膽瀉肝湯加減：龍膽草，梔子，黃芩，連翹，澤瀉，元胡，生甘草，車前子各10克，加減運用，發(fā)于頭面者可加菊花10克；發(fā)于胸部可加瓜蔞20克；發(fā)于上肢者可加片姜黃6克，發(fā)于腹部者可加陳皮，厚樸各10克；發(fā)于下腹者可加川楝子10克；發(fā)于下肢者可加牛膝10克；水泡呈血性者可加丹皮，白茅根各15克；繼發(fā)感染者可加金銀花10克，蒲公英15克；大便秘結者可加川大黃3克；年老體虛者可加黃芪15克。(2)脾濕內(nèi)蘊證：皮損顏色較淡，皰壁松弛，疼痛略輕，口不渴或渴而不欲飲，不思飲食，食后腹脹，大便時溏，女性患者常見白帶多；舌淡體胖，苔白或白膩，舌淡體胖，苔白或白膩。治宜健脾利濕，致于解毒。藥方：除濕胃苓湯加減：蒼術，厚樸，陳皮，元胡，澤瀉，生甘草，車前子（布包）各10克，茯苓，板藍根各15克；加減運用：皮損繼發(fā)感染者可加蒲公英15克，連翹10克。(3)氣滯血淤證：皮疹消退后局部疼痛不止，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦細；舌質(zhì)暗，苔白，脈弦細。治宜活血化淤，通絡止痛。藥方：活血散淤青湯加減：藥方：紅花，桃仁，元胡，木香，陳皮，川楝子，全絲瓜各10克，雞血藤，鬼箭羽，忍冬藤各15克。中成藥內(nèi)服：龍膽瀉肝丸6克，每日2次；除濕丸，每日2次。中成藥外治：1.水皰未破者，二味拔毒散、三黃洗劑、顛倒散外擦，水皰已破，青黛散、黃靈丹調(diào)敷；2.輕度糜爛者，用祛濕散，植物油調(diào)用；3.后遺神經(jīng)痛者，用黑色拔膏棍或脫色拔膏棍熱帖。?然而，臨床上也有一部分頑固性的帶狀皰疹神經(jīng)痛患者，經(jīng)過傳統(tǒng)中醫(yī)治療以后仍存在疼痛無法完全控制的情況，這個時候就需要我們疼痛科的專家介入一起治療了，據(jù)龍華醫(yī)院疼痛科彭生主任介紹：帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛即為帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN），可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可緩解一段時間后再次出現(xiàn)，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，被稱為“不死癌癥”。PHN發(fā)病率較高，約有20%帶狀皰疹患者可并發(fā)PHN，而60歲以上老年患者PHN發(fā)生率可達65%，70歲以上老年患者PHN發(fā)生率高達75%。據(jù)估計，目前約有超過50%的PHN患者仍未得到合理、有效的治療，可以說，PHN的治療是“世界性難題”。PHN與急性期帶狀皰疹的治療方法并不相同，PHN的治療主要集中于“養(yǎng)”和“毀”。“養(yǎng)”即神經(jīng)可塑性改變，可分為直接養(yǎng)和間接養(yǎng)。直接養(yǎng)是通過硬膜外置管、椎旁神經(jīng)阻滯、皮損區(qū)注射、神經(jīng)營養(yǎng)藥，將藥物注射到背根節(jié)及病變區(qū)進行治療。間接養(yǎng)是指利用交感神經(jīng)阻滯、口服鎮(zhèn)痛藥、脊髓電刺激等方式阻斷疼痛信號的傳導，從而達到神經(jīng)痛自愈的目的。對于病史在6個月以內(nèi)（尤其是3個月以內(nèi)）的PHN患者，通常建議采用“養(yǎng)神經(jīng)”的方法進行治療，病史在1個月以內(nèi)的，建議做神經(jīng)阻滯；病史在1~6個月的，建議做脊髓電刺激等微創(chuàng)介入治療。如果病變部位為背根節(jié)，可采用椎旁神經(jīng)阻滯，治療效果良好；如果病變部位引起交感癥狀，可采用交感神經(jīng)阻滯，但對于無交感癥狀者也可采用交感神經(jīng)阻，因其改善交感神經(jīng)相關的血液循環(huán)區(qū)域，促進病變神經(jīng)的修復，可常規(guī)使用；如果病變時間在1個月以內(nèi)，可采用皮損區(qū)注射，治療效果良好；如果皮損區(qū)是胸部、腰部及骶尾部，可采用硬膜外阻滯，特別是皮疹較重、劇烈疼痛的住院患者，可放置硬膜外導管，根據(jù)病情間斷注藥或用微量注射泵持續(xù)給藥或患者自控給藥。但由于硬膜外阻滯僅阻斷疼痛信號的傳導，藥物很難到達背根節(jié)，有時會發(fā)生停泵后再次疼痛，因此建議聯(lián)合應用椎旁神經(jīng)阻滯，治療效果更佳。當“養(yǎng)神經(jīng)”的治療效果不理想時，可采用“毀神經(jīng)”的方法，即通過物理毀損（熱凝射頻、低溫等離子）或化學毀損（酚甘油、酒精、阿奇霉素等）將受損的神經(jīng)毀損，達到治療疼痛的作用，該方法適用于病變部位在軀干的患者，不適用于病變部位在上下肢、鞍區(qū)的患者。當“養(yǎng)神經(jīng)”和“毀神經(jīng)”的治療效果均不理想時，可采用脊髓電刺激治療，其原理是“門控理論”，通過弱小的電脈沖傳遞到神經(jīng)纖維，激活神經(jīng)反應來干預疼痛感受信號向大腦的傳遞，通常以一種異常感覺覆蓋疼痛的區(qū)域。設立帶狀皰疹神經(jīng)痛多學科門診的意義，就在于根據(jù)患者病情的輕重以及個體差異，為其制定個性化的治療方案，結合傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法和現(xiàn)代疼痛治療的優(yōu)勢，最大限度的為患者減輕甚至完全消除疼痛、促進患者早日康復、回歸正常生活。?專家介紹：?宋瑜，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，碩士生導師，國家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄“顧氏外科”第五代傳人，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院皮膚科主任，中醫(yī)皮膚病教研室主任。上海市中醫(yī)藥領軍人才，上海市首屆中醫(yī)科普巡講團講師，上海中醫(yī)藥大學“金牌教師”；兼任中華中醫(yī)藥學會免疫學分會委員、精準醫(yī)學分會委員，中國民族醫(yī)藥學會皮膚科分會常務理事，中國人體健康科技促進會皮膚病專業(yè)委員會委員，上海中西醫(yī)結合學會皮膚性病專委會副主任委員，上海中醫(yī)藥學會美容分會副主任委員，上海中醫(yī)藥學會皮膚分會委員，中整協(xié)中醫(yī)美容分會常務理事，中整協(xié)中醫(yī)美容分會中西醫(yī)專業(yè)委員會副主任委員等。臨床擅長運用中醫(yī)藥治療各類皮膚病，濕疹、蕁麻疹、光敏性皮炎等過敏性皮膚病及銀屑病、血管炎、帶狀皰疹神經(jīng)痛等。彭生：龍華醫(yī)院麻醉科、疼痛科主任，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師；中國心胸血管麻醉學會非心臟手術分會青委副主委，上海中西醫(yī)結合學會麻醉與疼痛學分常委，上海中醫(yī)藥學會疼痛學分會常委，上海中醫(yī)藥大學麻醉與圍術期聯(lián)盟副主委等；國際期刊PLOSone、Molecularbiologyreports，國內(nèi)期刊《臨床與病理雜志》、《外科研究新進展》等期刊審稿人。主要從事中西醫(yī)結合圍術期臟器功能保護的臨床及基礎研究。主持國家自然科學基金等省市級課題8項。以第一/通訊作者發(fā)表SCI論文27篇，其他核心論文等多篇。擅長：頑固性癌痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、手汗癥、肩周炎等。李曉睿，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，碩士生導師，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院皮膚科副主任，國家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄“顧氏外科”第六代傳人，全國名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承研究項目馬紹堯工作室成員，中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會委員，上海市中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會秘書，上海市中醫(yī)藥學會美容分會委員，上海市醫(yī)學會皮膚性病學分會青年委員，上海市中醫(yī)藥學會皮膚病分會青年委員。臨床擅長中西醫(yī)結合治療痤瘡、濕疹、銀屑病、白癜風、蕁麻疹等皮膚病。彭藝：上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師，中國中醫(yī)藥研究促進會軟組織疼痛分會委員，上海市中醫(yī)藥學會圍術期醫(yī)學分會委員，上海市中醫(yī)藥學會疼痛學分會委員，從事臨床麻醉及疼痛診療工作20余年，有多年的臨床麻醉及疼痛治療工作經(jīng)驗，先后在國內(nèi)各級醫(yī)學刊物上發(fā)表多篇學術論文，主持完成省級以上科研立項課題多項；專業(yè)特長：運用中西醫(yī)結合治療多種慢性疼痛疾病（帶狀皰疹及病理性神經(jīng)痛、頸肩腰腿痛、癌痛等）。?龍華醫(yī)院帶狀皰疹神經(jīng)痛多學科門診時間：每周二上午。