今看到一個醫(yī)案,提出了左右肩周炎的治療方法不同。我們第一個想到的不同肯定是左氣右血,或者左升右降。但是這個學者提出了不同的思路,很有意思,讓我們看一下,報名中有個叫李琴的同學,和我聊起張慶軍的書。因為我曾向另一個同學,白羊,推薦過張慶軍的《經(jīng)方講習錄》,而白羊和李琴是一組經(jīng)方搭子,起初就是白羊安利了我的書給李琴的,白羊又把《經(jīng)方講習錄》推薦給了李琴。之所以我會推薦張慶軍的《經(jīng)方講習錄》,是因為里面的觀點無論是否正確,至少都是臨床可驗證的。李琴說她治了兩個頑固性的肩周炎,第一個一開始用方證藥證選用了甘草附子湯,無效。病人吃了甘草附子湯后出現(xiàn)胃痛,拒絕服藥,原來病人隱藏了胃病病史,她用針灸把病人留下來了。后來看了張慶軍說的,左肩使用柴胡桂枝湯和當歸芍藥散,右肩用大柴胡。這個病人是左肩,用了柴胡桂枝湯,見效了,胳膊能抬上去了。后來又碰上一個右肩的,一開始用了柴胡桂枝湯,不行。于是用了大柴胡湯,當時做了腹診,有心下壓痛,還有左小腹壓痛,張慶軍說一般右肩的肩周炎會合病左小腹淤血,還真有,有桃核承氣湯證,用了,見效了。李琴還發(fā)來一段她總結的腹證筆記:1.心下壓痛,小陷胸湯。2.心下滿痛,壓痛又脹,宜大柴胡湯。心下滿硬痛,大陷胸湯。3.胸脅苦滿,柴胡劑。4.臍上壓痛,膈下逐瘀湯(芍藥甘草湯?);臍左壓痛,桂枝茯苓丸;臍右臍中壓痛,當歸芍藥散;臍下壓痛,下瘀血湯(用酒煎藥,愛上火的)。5.左少腹壓痛,桃核承氣湯。6.右少腹壓痛,脈有力,大黃牡丹湯;右少腹壓痛,脈無力,薏苡附子敗醬散。7.恥骨上壓痛,脈有力,抵當湯(壓硬);恥骨上壓痛,脈無力,大黃?蟲丸。接下來我分析一下這兩個醫(yī)案,在看到這兩個醫(yī)案之前,我對肩周炎分左右是持有懷疑的,畢竟人的兩個肩膀結構是類似的,為啥會分左右呢?左肩柴胡桂枝湯,右肩大柴胡湯,可能會有人總結左升右降,但左升右降是很懸的東西,不能簡單作為理由。首先柴胡桂枝湯治有胃病同時有肩周炎是有條文依據(jù)的:146、傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。其中“支節(jié)煩疼”是肩周炎,“心下支結”是心下按痛,是胃病。所以用柴胡桂枝湯能治有胃病的肩周炎,一點也不奇怪。我也治過,不過忘記是左肩還是右肩了。但是柴胡桂枝湯居然沒有治好右肩的肩周炎,這出乎了我的意料,因為病人同樣有心下按痛的。李琴右肩肩周炎用了大柴胡湯和桃核承氣湯,我注意到左小腹和右肩,加上她提到針灸,因為針灸有上病下治,左病右治的說法,瞬間我靈感閃現(xiàn):如果我把右肩和左小腹之間連一條線會怎么樣?我發(fā)現(xiàn)這條線通過了心下胃的位置,也就是說,很可能是左小腹的淤血引起了心下按痛,然后沿著這條線又引起了右肩肩周炎。我又想起來婁紹昆用小陷胸湯和桃核承氣湯治療肩周炎,同樣是左小腹壓痛和心下壓痛,但我不記得是左肩還是右肩了,特意去查了一下,果然是右肩!兩個醫(yī)案都是右肩抬不起來,都是左小腹有壓痛,只不過婁紹昆的心下壓痛用了小陷胸湯,張慶軍推薦的是大柴胡湯。顯然,桃核承氣湯證是罪魁禍首,小陷胸和大柴胡也許是擺設,破案了。依照左小腹右肩連線思路,類比出左肩右小腹連線。張慶軍推薦的左肩肩周炎用柴胡桂枝湯加上當歸芍藥散,而當歸芍藥散的腹證恰好是在右側的小腹,完美。所以雖然人的左右肩膀沒有區(qū)別,但病根在左右小腹,左右小腹的治療藥方有區(qū)別,導致了左右肩周炎的用藥有區(qū)別。這應該是比較本質(zhì)的解釋了,所謂的左升右降云云,還是歸入玄學吧。不過這還沒完,還要繼續(xù)解釋為啥張慶軍右肩推薦大柴胡湯,我們看到金匱要略婦人產(chǎn)后病的條文:師曰:產(chǎn)婦腹痛,法當以枳實芍藥散,假令不愈者,此為腹中有干血著臍下,宜下瘀血湯主之。亦主經(jīng)水不利。(6)注意仲景用了枳實芍藥散后無效,換用了去淤血的方,也就是說,枳實芍藥散的腹證很可能和淤血類似,導致仲景分不清,而淤血的在左側小腹。另外四逆散的腹證是左小腹壓痛,而左小腹有枳實和芍藥,也就是四逆散的腹證其實是枳實芍藥散的腹證,張慶軍右肩肩周炎推薦用大柴胡湯,而大柴胡湯也有枳實芍藥!所以單獨的大柴胡也有機會有效,再次破案了。至于為啥單獨的柴胡桂枝湯會對左側肩膀有效,柴胡桂枝湯里的哪些組合的腹證是右小腹,還不確定,我直覺是黃芩湯有機會。不過,這也還沒完。左側肩膀抬不起來的病根在右小腹,右側肩膀抬不起來的病根在左小腹,它們都通過心下,心下都會有案痛。那么兩側肩膀的中間,如果是頸椎炎呢?會不會是肚臍下的小腹出了問題呢?條文已經(jīng)給了答案:131、……結胸者,項亦強,如柔痙狀,下之則和,宜大陷胸丸。137、太陽病,重發(fā)汗而復下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日哺所小有潮熱。從心下至少腹便滿而痛不可近者,大陷胸湯主之。大陷胸湯證的小腹和心下都拒案,而頸椎果然有問題。這是隱藏的中間的連線。這回是全都講完了,這次靈感爆發(fā)完全是李琴同學的兩個醫(yī)案所賜。我在考慮,線上班應該也鼓勵同學們組合成經(jīng)方搭子,類似白羊同學和李琴同學的學習小組,所以看到本文的已經(jīng)報名的同學,可以先想想怎么自我介紹一下了。
女,65歲,自述左肩胛內(nèi)側時有疼痛3個月。各項檢查全做過,沒有發(fā)現(xiàn)顯著的疾病。特別是遇冷時疼痛加重。查體:背部肩胛內(nèi)側,T4-6偏左部位隱隱疼痛,怕冷。很奇怪的疾病,對吧。其實我們老祖宗早就遇到過。翻開《金匱要略》:有云“夫心下有留飲,其人背寒冷,如掌大”。怎么樣,像不像?中醫(yī)認為,脾胃同主消化,生命活動所需的精微物質(zhì)和氣血津液的化生。均有賴于脾胃的消化。脾的運化功能正常,稱為脾氣健運,脾在運化水谷精微的基礎上,吸收其中的水液,生為津液,并輸送到全身。一旦脾失健運,中焦脾胃陽氣虛弱。運化水液的功能失常,就會導致水液在體內(nèi)停滯,正所謂“脾虛生濕、脾虛水腫、脾為生痰之源”留飲,就是因為脾胃陽虛,脾失健運,導致運送的津液凝滯不行,這種凝滯的津液長期停留在心下,就跟一塊冰一樣。中醫(yī)認為。人的心臟會產(chǎn)生高溫濕熱之氣,這種氣要通過個人的后背的心俞穴散出來,但是由于津液凝滯心下,陰寒之氣上凌于心,抑制住了心陽。使其無法傳輸?shù)奖巢?,因此,在飲留心下的情況下,人就會感覺后心的心俞穴處。反過來,后心巴掌大的地方冷,就說明脾失健運,津液凝滯在心下了,即所謂的“飲留心下”了。中醫(yī)“苓桂術甘湯”具有溫陽化飲,健脾利濕的作用,主治脾陽不足導致的津液凝滯。是治療飲留心下的代表方。建議中醫(yī)望聞問切后酌情調(diào)理。
什么是帶狀皰疹?帶狀皰疹,中醫(yī)稱為蛇串瘡,是一種皮膚上出現(xiàn)成簇水皰,多數(shù)呈帶狀分布,伴有疼痛的急性皰疹性皮膚病。因為常常發(fā)生于一側腰部,所以又有“纏腰火丹”、“纏腰蛇”等稱呼。帶狀皰疹是如何發(fā)病的?帶狀皰疹的病原是水痘—帶狀皰疹病毒,它是一個皮膚界著名的“潛伏者”。人體首次感染后,表現(xiàn)水痘,水痘治好后,病毒并不會隨之消失,而是潛伏在脊神經(jīng)后根或者神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)。當人體在某些外因:如疲勞、外傷等作用下,這個“潛伏者”就伺機而動,生長繁殖,使受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)生炎癥,出現(xiàn)疼痛,同時,病毒沿著神經(jīng)傳播到皮膚,產(chǎn)生群集的水皰。市民張大爺最近遇上了一件煩心事:前段時間感染新冠后由于抵抗力下降又誘發(fā)了帶狀皰疹,右側胸壁皮膚起了好多水皰,伴隨著刀割樣、燒灼樣疼痛,使他寢食難安、備受折磨,在社區(qū)醫(yī)院開了一些口服和外用的抗病毒藥物后,皰疹逐漸愈合了,可是疼痛似乎更加嚴重了,經(jīng)人介紹他來到上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院帶狀皰疹神經(jīng)痛多學科門診求治,經(jīng)過皮膚科、疼痛科的專家仔細診察后給他制定了一個全面的治療方案,經(jīng)過一段時間的治療后張大爺?shù)纳窠?jīng)痛終于得到了有效控制,恢復了往日正常的生活。那么帶狀皰疹神經(jīng)痛多學科門診治療頑固性的帶狀皰疹神經(jīng)痛又有哪些“絕招”呢?讓我們聽聽龍華醫(yī)院皮膚科主任宋瑜主任是怎么說的吧:帶狀皰疹的中醫(yī)辯證論治可以分為以下幾種類型:(1)肝膽濕熱證:皮膚潮紅,皰壁緊張,灼熱刺痛,伴口苦咽干,急躁易怒,大便干,小便黃,舌紅,苔薄黃或黃膩,脈弦滑數(shù)。治宜清利濕熱,解毒止痛。藥方:龍膽瀉肝湯加減:龍膽草,梔子,黃芩,連翹,澤瀉,元胡,生甘草,車前子各10克,加減運用,發(fā)于頭面者可加菊花10克;發(fā)于胸部可加瓜蔞20克;發(fā)于上肢者可加片姜黃6克,發(fā)于腹部者可加陳皮,厚樸各10克;發(fā)于下腹者可加川楝子10克;發(fā)于下肢者可加牛膝10克;水泡呈血性者可加丹皮,白茅根各15克;繼發(fā)感染者可加金銀花10克,蒲公英15克;大便秘結者可加川大黃3克;年老體虛者可加黃芪15克。(2)脾濕內(nèi)蘊證:皮損顏色較淡,皰壁松弛,疼痛略輕,口不渴或渴而不欲飲,不思飲食,食后腹脹,大便時溏,女性患者常見白帶多;舌淡體胖,苔白或白膩,舌淡體胖,苔白或白膩。治宜健脾利濕,致于解毒。藥方:除濕胃苓湯加減:蒼術,厚樸,陳皮,元胡,澤瀉,生甘草,車前子(布包)各10克,茯苓,板藍根各15克;加減運用:皮損繼發(fā)感染者可加蒲公英15克,連翹10克。(3)氣滯血淤證:皮疹消退后局部疼痛不止,舌質(zhì)暗,苔白,脈弦細;舌質(zhì)暗,苔白,脈弦細。治宜活血化淤,通絡止痛。藥方:活血散淤青湯加減:藥方:紅花,桃仁,元胡,木香,陳皮,川楝子,全絲瓜各10克,雞血藤,鬼箭羽,忍冬藤各15克。中成藥內(nèi)服:龍膽瀉肝丸6克,每日2次;除濕丸,每日2次。中成藥外治:1.水皰未破者,二味拔毒散、三黃洗劑、顛倒散外擦,水皰已破,青黛散、黃靈丹調(diào)敷;2.輕度糜爛者,用祛濕散,植物油調(diào)用;3.后遺神經(jīng)痛者,用黑色拔膏棍或脫色拔膏棍熱帖。?然而,臨床上也有一部分頑固性的帶狀皰疹神經(jīng)痛患者,經(jīng)過傳統(tǒng)中醫(yī)治療以后仍存在疼痛無法完全控制的情況,這個時候就需要我們疼痛科的專家介入一起治療了,據(jù)龍華醫(yī)院疼痛科彭生主任介紹:帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛即為帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN),可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛,也可緩解一段時間后再次出現(xiàn),是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥,被稱為“不死癌癥”。PHN發(fā)病率較高,約有20%帶狀皰疹患者可并發(fā)PHN,而60歲以上老年患者PHN發(fā)生率可達65%,70歲以上老年患者PHN發(fā)生率高達75%。據(jù)估計,目前約有超過50%的PHN患者仍未得到合理、有效的治療,可以說,PHN的治療是“世界性難題”。PHN與急性期帶狀皰疹的治療方法并不相同,PHN的治療主要集中于“養(yǎng)”和“毀”。“養(yǎng)”即神經(jīng)可塑性改變,可分為直接養(yǎng)和間接養(yǎng)。直接養(yǎng)是通過硬膜外置管、椎旁神經(jīng)阻滯、皮損區(qū)注射、神經(jīng)營養(yǎng)藥,將藥物注射到背根節(jié)及病變區(qū)進行治療。間接養(yǎng)是指利用交感神經(jīng)阻滯、口服鎮(zhèn)痛藥、脊髓電刺激等方式阻斷疼痛信號的傳導,從而達到神經(jīng)痛自愈的目的。對于病史在6個月以內(nèi)(尤其是3個月以內(nèi))的PHN患者,通常建議采用“養(yǎng)神經(jīng)”的方法進行治療,病史在1個月以內(nèi)的,建議做神經(jīng)阻滯;病史在1~6個月的,建議做脊髓電刺激等微創(chuàng)介入治療。如果病變部位為背根節(jié),可采用椎旁神經(jīng)阻滯,治療效果良好;如果病變部位引起交感癥狀,可采用交感神經(jīng)阻滯,但對于無交感癥狀者也可采用交感神經(jīng)阻,因其改善交感神經(jīng)相關的血液循環(huán)區(qū)域,促進病變神經(jīng)的修復,可常規(guī)使用;如果病變時間在1個月以內(nèi),可采用皮損區(qū)注射,治療效果良好;如果皮損區(qū)是胸部、腰部及骶尾部,可采用硬膜外阻滯,特別是皮疹較重、劇烈疼痛的住院患者,可放置硬膜外導管,根據(jù)病情間斷注藥或用微量注射泵持續(xù)給藥或患者自控給藥。但由于硬膜外阻滯僅阻斷疼痛信號的傳導,藥物很難到達背根節(jié),有時會發(fā)生停泵后再次疼痛,因此建議聯(lián)合應用椎旁神經(jīng)阻滯,治療效果更佳。當“養(yǎng)神經(jīng)”的治療效果不理想時,可采用“毀神經(jīng)”的方法,即通過物理毀損(熱凝射頻、低溫等離子)或化學毀損(酚甘油、酒精、阿奇霉素等)將受損的神經(jīng)毀損,達到治療疼痛的作用,該方法適用于病變部位在軀干的患者,不適用于病變部位在上下肢、鞍區(qū)的患者。當“養(yǎng)神經(jīng)”和“毀神經(jīng)”的治療效果均不理想時,可采用脊髓電刺激治療,其原理是“門控理論”,通過弱小的電脈沖傳遞到神經(jīng)纖維,激活神經(jīng)反應來干預疼痛感受信號向大腦的傳遞,通常以一種異常感覺覆蓋疼痛的區(qū)域。設立帶狀皰疹神經(jīng)痛多學科門診的意義,就在于根據(jù)患者病情的輕重以及個體差異,為其制定個性化的治療方案,結合傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法和現(xiàn)代疼痛治療的優(yōu)勢,最大限度的為患者減輕甚至完全消除疼痛、促進患者早日康復、回歸正常生活。?專家介紹:?宋瑜,醫(yī)學博士,主任醫(yī)師,碩士生導師,國家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄“顧氏外科”第五代傳人,上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院皮膚科主任,中醫(yī)皮膚病教研室主任。上海市中醫(yī)藥領軍人才,上海市首屆中醫(yī)科普巡講團講師,上海中醫(yī)藥大學“金牌教師”;兼任中華中醫(yī)藥學會免疫學分會委員、精準醫(yī)學分會委員,中國民族醫(yī)藥學會皮膚科分會常務理事,中國人體健康科技促進會皮膚病專業(yè)委員會委員,上海中西醫(yī)結合學會皮膚性病專委會副主任委員,上海中醫(yī)藥學會美容分會副主任委員,上海中醫(yī)藥學會皮膚分會委員,中整協(xié)中醫(yī)美容分會常務理事,中整協(xié)中醫(yī)美容分會中西醫(yī)專業(yè)委員會副主任委員等。臨床擅長運用中醫(yī)藥治療各類皮膚病,濕疹、蕁麻疹、光敏性皮炎等過敏性皮膚病及銀屑病、血管炎、帶狀皰疹神經(jīng)痛等。彭生:龍華醫(yī)院麻醉科、疼痛科主任,醫(yī)學博士,主任醫(yī)師,副教授,碩士研究生導師;中國心胸血管麻醉學會非心臟手術分會青委副主委,上海中西醫(yī)結合學會麻醉與疼痛學分常委,上海中醫(yī)藥學會疼痛學分會常委,上海中醫(yī)藥大學麻醉與圍術期聯(lián)盟副主委等;國際期刊PLOSone、Molecularbiologyreports,國內(nèi)期刊《臨床與病理雜志》、《外科研究新進展》等期刊審稿人。主要從事中西醫(yī)結合圍術期臟器功能保護的臨床及基礎研究。主持國家自然科學基金等省市級課題8項。以第一/通訊作者發(fā)表SCI論文27篇,其他核心論文等多篇。擅長:頑固性癌痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、手汗癥、肩周炎等。李曉睿,醫(yī)學博士,副主任醫(yī)師,碩士生導師,上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院皮膚科副主任,國家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄“顧氏外科”第六代傳人,全國名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承研究項目馬紹堯工作室成員,中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會委員,上海市中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會秘書,上海市中醫(yī)藥學會美容分會委員,上海市醫(yī)學會皮膚性病學分會青年委員,上海市中醫(yī)藥學會皮膚病分會青年委員。臨床擅長中西醫(yī)結合治療痤瘡、濕疹、銀屑病、白癜風、蕁麻疹等皮膚病。彭藝:上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師,中國中醫(yī)藥研究促進會軟組織疼痛分會委員,上海市中醫(yī)藥學會圍術期醫(yī)學分會委員,上海市中醫(yī)藥學會疼痛學分會委員,從事臨床麻醉及疼痛診療工作20余年,有多年的臨床麻醉及疼痛治療工作經(jīng)驗,先后在國內(nèi)各級醫(yī)學刊物上發(fā)表多篇學術論文,主持完成省級以上科研立項課題多項;專業(yè)特長:運用中西醫(yī)結合治療多種慢性疼痛疾病(帶狀皰疹及病理性神經(jīng)痛、頸肩腰腿痛、癌痛等)。?龍華醫(yī)院帶狀皰疹神經(jīng)痛多學科門診時間:每周二上午。