肝膽外科

（四）TACE治療TACE治療在國(guó)內(nèi)亦稱(chēng)介入療法、介入治療Interventional treatment )，目前被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一84-89（證據(jù)等級(jí)1）。1.基本原則：（1）要求在數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行；（2）必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證；（3）必須強(qiáng)調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療；（4）必須強(qiáng)調(diào)保護(hù)病人的肝功能；（5）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化；（6）如經(jīng)過(guò)4-5次TACE治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其它治療方法，如外科手術(shù)、局部消融和系統(tǒng)治療以及放療等。2.適應(yīng)證：（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分級(jí)Child-PughA或B級(jí)，ECOG評(píng)分0-2；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的Ib期和IIa期病人；（3）多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；（4）門(mén)靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈間代償性側(cè)支血管形成；（5）肝腫瘤破裂出血或肝動(dòng)脈-門(mén)脈靜分流造成門(mén)靜脈高壓出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈瘺；（7）肝癌切除術(shù)后，DSA造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，并給予介入治療。3.禁忌證：（1）肝功能?chē)?yán)重障礙（Child-Pugh C級(jí)），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（2）凝血功能?chē)?yán)重減退，且無(wú)法糾正；（3）門(mén)靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；（4）合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者；（5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個(gè)月者；（6）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；（8）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞＜3.0×109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。4. 操作程序要點(diǎn)和分類(lèi)90（證據(jù)等級(jí)3）：（1）肝動(dòng)脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈行DSA造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做腸系膜上動(dòng)脈造影、注意尋找側(cè)枝供血。仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}。(2)根據(jù)肝動(dòng)脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為：①肝動(dòng)脈灌注化療：經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}灌注化療，常用化療藥物有蒽環(huán)類(lèi)、鉑類(lèi)等。②肝動(dòng)脈栓塞：?jiǎn)渭冇盟ㄈ麆┒氯文[瘤的供血?jiǎng)用}。③肝動(dòng)脈化療栓塞：把化療藥物與栓塞劑混合在一起，經(jīng)腫瘤的供血?jiǎng)用}支注入。TACE治療最常用的栓塞劑就是碘油乳劑、標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒，還有藥物洗脫微球。先灌注一部分化療藥物，一般灌注時(shí)間不應(yīng)＜20 min。然后將另一部分化療藥物與碘油混合成乳劑進(jìn)行栓塞。碘油用量一般為5-20 ml，不超過(guò)30 ml。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門(mén)靜脈小分支影為界限。在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑（如：標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、微球、聚乙烯醇顆粒等）。提倡使用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，盡量避免栓塞劑返流栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官。栓塞時(shí)應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以盡量使腫瘤去血管化。5. TACE術(shù)后常見(jiàn)不良反應(yīng)：栓塞后綜合癥，是TACE治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過(guò)性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見(jiàn)不良反應(yīng)。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會(huì)持續(xù)5-7天，經(jīng)對(duì)癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。6 療效評(píng)價(jià)：根據(jù)實(shí)體瘤mRECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及EASL評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肝癌療效，長(zhǎng)期療效指標(biāo)為病人總生存時(shí)間（Overall survival, OS）；短期療效：評(píng)價(jià)指標(biāo)為腫瘤的影像學(xué)應(yīng)答和手術(shù)至疾病進(jìn)展時(shí)間（Time to progress，TTP）。7.影響TACE遠(yuǎn)期療效的主要因素包括84：（1）肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（2）血清AFP水平；（3）腫瘤的容積和負(fù)荷量；（4）腫瘤包膜是否完整；（5）門(mén)靜脈有無(wú)癌栓；（6）腫瘤血供情況；（7）腫瘤的病理分型。8.隨訪及TACE間隔期間治療：一般建議第一次TACE治療后3-6周時(shí)復(fù)查CT和/或MRI、腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝腎功能和血常規(guī)檢查等；若影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無(wú)增大和無(wú)新病灶，暫時(shí)不做TACE治療。至于后續(xù)TACE治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，主要包括病人對(duì)上一次治療的反應(yīng)、肝功能和體能狀況的變化。隨訪時(shí)間可間隔1-3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，依據(jù)CT和/或MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行TACE治療。目前主張綜合TACE治療，即TACE聯(lián)合其它治療方法，目的是控制腫瘤、提高病人生活質(zhì)量和讓病人帶瘤長(zhǎng)期生存。9.TACE治療時(shí)注意點(diǎn)：（1）提倡用微導(dǎo)管超選擇性插管。插入腫瘤的供血?jiǎng)用}支，精準(zhǔn)地注入碘油乳劑和顆粒性栓塞劑，提高療效和保護(hù)肝功能。（2）可使用門(mén)靜脈內(nèi)支架置放術(shù)和碘-125粒子條或碘-125粒子門(mén)靜脈支架置放術(shù)，有效處理門(mén)靜脈主干癌栓91（證據(jù)等級(jí)2）。（3）TACE聯(lián)合消融治療：目前有兩種TACE聯(lián)合熱消融治療方式。①序貫消融：先行TACE治療，術(shù)后1-4周內(nèi)加用射頻或微波消融。②同步消融：在TACE治療時(shí)，同時(shí)給予射頻或微波消融，可以明顯提高臨床療效，并減輕肝功能損傷92（證據(jù)等級(jí)2）。（4）顆粒性栓塞劑的應(yīng)用：包括標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒、微球、藥物洗脫微球等。常規(guī)TACE常使用標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿微粒與碘油聯(lián)合。藥物性洗脫微球（Drug-eluting beads，DEB）是一種新的栓塞劑，可攜帶化療藥物。文獻(xiàn)報(bào)道DEB在腫瘤客觀有效率及總獲益率方面具有優(yōu)勢(shì)。但是，近期文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果顯示兩種方法治療肝癌的療效無(wú)顯著性差異。（5）重視局部加局部治療和局部聯(lián)合全身治療84：①TACE聯(lián)合消融(RFA、MWA等)治療91（證據(jù)等級(jí)2）；②TACE聯(lián)合放射治療91（證據(jù)等級(jí)2）：主要指門(mén)靜脈主干癌栓、下腔靜脈癌栓和局限性大肝癌介入治療后的治療；③TACE聯(lián)合II期外科手術(shù)切除：大肝癌或巨塊型肝癌在TACE治療后縮小并獲得手術(shù)機(jī)會(huì)時(shí)，推薦外科手術(shù)切除91（證據(jù)等級(jí)3）；④TACE聯(lián)合全身治療：包括聯(lián)合分子靶向藥物三氧化二砷、放射免疫靶向藥物、基因治療、免疫治療及全身化療等。

肝癌是我國(guó)惡性腫瘤中的常見(jiàn)疾病，由于疾病復(fù)雜，惡性程度高，不同階段采取的治療方法不同，患者和家屬常常有許多疑問(wèn)，我挑選了一些，作以下簡(jiǎn)答1 什么是肝癌：肝癌分為：原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌，是指肝臟本身的細(xì)胞發(fā)生的癌變，導(dǎo)致的惡性腫瘤，如肝細(xì)胞肝癌/膽管細(xì)胞癌等。繼發(fā)性肝癌，是指其他器官的細(xì)胞發(fā)生癌變，形成腫瘤，并隨著血液轉(zhuǎn)移到肝臟，在肝臟內(nèi)形成腫瘤。因此，醫(yī)生在看到肝臟惡性腫瘤時(shí)，首先要區(qū)分腫瘤的來(lái)源，是來(lái)源于肝臟本身（原發(fā)）還是其他器官來(lái)源（繼發(fā)），因?yàn)檫@兩種腫瘤的治療方法和策略有所不同。2 懷疑得了肝癌看哪個(gè)科室？（首選肝臟外科或肝膽外科，敲黑板，這是重點(diǎn)之一）肝癌的診斷和治療，是非常專(zhuān)業(yè)和復(fù)雜的！肝癌的治療原則是以手術(shù)治療為主的綜合治療！手術(shù)是肝癌能獲得長(zhǎng)期生存的最主要方法，也是療效最好的方法。由于肝癌手術(shù)復(fù)雜，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，技術(shù)門(mén)檻高，同時(shí)不同地區(qū)的肝臟外科技術(shù)發(fā)展不平衡，使得肝癌行肝切除或肝移植手術(shù)，在大部分地區(qū)不能常規(guī)開(kāi)展，只有大的肝臟外科中心具備這樣的技術(shù)條件。是否有手術(shù)機(jī)會(huì)，需要有經(jīng)驗(yàn)的肝臟外科醫(yī)生的詳細(xì)評(píng)估，因此，建議有條件的肝癌患者，首先需要在大的醫(yī)學(xué)中心的肝臟外科醫(yī)生那里，評(píng)估腫瘤是否可以手術(shù)。選擇哪些醫(yī)院的肝臟外科呢？判斷的標(biāo)準(zhǔn)最簡(jiǎn)單的就是，有肝移植技術(shù)準(zhǔn)入單位的肝臟外科。以南京為例，有肝移植資質(zhì)的單位：江蘇省人民醫(yī)院肝臟外科，鼓樓醫(yī)院肝膽外科，八一醫(yī)院肝移植中心三家！門(mén)診也碰到一些可以手術(shù)的患者，由于當(dāng)?shù)夭痪邆涫中g(shù)條件，而采用其他治療方式，如介入治療，從而失去根治的機(jī)會(huì)，實(shí)在是可惜。3 什么樣的肝癌患者能手術(shù)治療？能否手術(shù)取決以下因素：1.腫瘤的大小與數(shù)目，是否局限在一側(cè)肝葉。2.腫瘤是否累及主要的血管，如門(mén)靜脈主干及其分支，肝靜脈，下腔靜脈等。3.是否有肝外轉(zhuǎn)移，如肺，骨，腦。4.肝功能的情況：切除腫瘤后，殘余肝臟能否滿(mǎn)足機(jī)體的需求。如果不能滿(mǎn)足機(jī)體需要，需要肝移植手術(shù)治療。能否手術(shù)，簡(jiǎn)單來(lái)講就是滿(mǎn)足以下條件：1）全身情況能夠耐受手術(shù)，例如：沒(méi)有嚴(yán)重的心/肺/腎/腦的疾病。2）腫瘤能夠完整切除，肝外沒(méi)有腫瘤轉(zhuǎn)移或沒(méi)有不可控制的轉(zhuǎn)移灶。3）腫瘤切除后肝臟能夠滿(mǎn)足機(jī)體的需要，不發(fā)生肝功能衰竭。如果能切除，殘留肝臟夠用，做肝切除手術(shù)；能切除，肝臟不夠用，做肝移植手術(shù)或其他姑且性治療后再評(píng)估。4 介入治療在肝癌治療中的地位介入治療在肝癌治療中占有重要的地位，目前也是大部分醫(yī)院可以開(kāi)展的常規(guī)治療手段。介入治療是采用藥物對(duì)腫瘤的血管進(jìn)行栓塞，達(dá)到控制腫瘤的目的，由于腫瘤具有誘導(dǎo)血管生成的生物學(xué)特點(diǎn)，栓塞血管在一段時(shí)間內(nèi)可以控制腫瘤生長(zhǎng)，但是隨著時(shí)間推移，腫瘤會(huì)生出其他血管供應(yīng)他的生長(zhǎng)，或者通過(guò)其他血管轉(zhuǎn)移到其他地方，重新生長(zhǎng)。因此，介入治療是肝癌的姑且性治療，不是根治性治療。因?yàn)楦伟┫喈?dāng)一部分部分患者發(fā)確證時(shí)不具備手術(shù)機(jī)會(huì)（判斷是否有手術(shù)機(jī)會(huì)很重要，直接決定肝癌的治療方法和療效），因此采用介入治療是肝癌治療的主要手段之一。5 哪些患者適合介入治療：1）經(jīng)過(guò)專(zhuān)科醫(yī)生評(píng)估后，認(rèn)為不適合手術(shù)的患者，2）當(dāng)?shù)夭痪邆涫中g(shù)條件又沒(méi)有條件到大的醫(yī)學(xué)中心接受治療的患者，3）不愿意接受手術(shù)治療的患者。6 介入治療和手術(shù)治療的關(guān)系對(duì)于一些腫瘤大，殘余肝臟小，暫時(shí)沒(méi)有手術(shù)條件的患者，可以在介入治療后兩個(gè)療程，重新評(píng)估手術(shù)可能性，如果腫塊明顯縮小，殘余肝臟增生，滿(mǎn)足手術(shù)條件，這個(gè)時(shí)候再手術(shù)切除，療效會(huì)比不手術(shù)要好的多。強(qiáng)調(diào)：介入治療2-3個(gè)療程后一定要請(qǐng)肝臟外科醫(yī)生再次評(píng)估是否有手術(shù)的機(jī)會(huì)。同時(shí)，對(duì)于手術(shù)后復(fù)發(fā)的肝癌，如果不能再次手術(shù)，也可以采用介入治療。因次，在肝癌治療中，手術(shù)治療和介入治療往往是一個(gè)協(xié)作的關(guān)系，互為補(bǔ)充。本文系浦立勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

何首烏，民間傳說(shuō)里它會(huì)變成人形的。魯迅的小說(shuō)里也提到這個(gè)傳說(shuō)，說(shuō)是吃了何首烏像人形的根，便可以成仙，于是便常常拔它起來(lái)，卻從來(lái)沒(méi)找到一塊根像人樣。傳統(tǒng)中藥里，常用來(lái)治療白頭發(fā)。但中醫(yī)中藥里的何首烏，都是“制首烏”，也就是經(jīng)過(guò)加工處理的。為什么要加工處理呢？因?yàn)樯暮问诪跏怯卸镜?。去年家鄉(xiāng)有個(gè)中年婦女，白頭發(fā)開(kāi)始多起來(lái)，于是有人建議她吃黑芝麻、黑豆，磨成粉吃。她便買(mǎi)了黑芝麻、黑豆，準(zhǔn)備去市場(chǎng)找人磨成粉。磨粉的告訴她，你應(yīng)該加點(diǎn)何首烏，效果更好。于是又找來(lái)何首烏，一塊磨成粉吃。吃了沒(méi)多久，頭發(fā)沒(méi)見(jiàn)變黑，人卻變黃了。這便是何首烏引起的肝中毒，肝功能衰竭，黃疸。而她是比較重的，住在重癥監(jiān)護(hù)病房，做人工肝治療（相當(dāng)于尿毒癥做透析），也不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。幸運(yùn)的是，她等到了器官捐獻(xiàn)者的肝臟，做了肝移植，救了一命。迅哥兒當(dāng)年是調(diào)皮，拔了很多何首烏，也幸好沒(méi)找到人形的根，要不然吃了生的首烏引起肝功能衰竭，以當(dāng)時(shí)的醫(yī)療條件，就不會(huì)有以后的魯迅了。所以，我不建議個(gè)人吃何首烏。當(dāng)然，如果去正規(guī)的中醫(yī)院，醫(yī)生開(kāi)的處方里，含有點(diǎn)制首烏，應(yīng)該問(wèn)題不大的。但也一定要按處方醫(yī)生的劑量、療程用，千萬(wàn)不能超量。