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胸椎管狹窄
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一文了解胸椎管狹窄癥、胸椎黃韌帶骨化、胸椎后縱韌帶骨化及胸椎間盤突出胸椎管狹窄癥及其相關的病理改變的治療是脊柱外科領域的難點之一，其患病率較低、診斷困難、手術治療風險高，尤其是在以胸椎后縱韌帶骨化病變?yōu)橹鞯那闆r下，治療難度極大，術后出現下肢肌力下降甚至癱瘓的風險遠高于其他常見的脊柱疾病，如頸椎病、腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥等。因此，不少患者及專科醫(yī)生談“胸椎”色變。北醫(yī)三院骨科為國內乃至世界范圍內最大的胸椎管狹窄癥的診療中心之一，在相關領域做了大量研究及積累了豐富的臨床經驗。本文盡量以通俗易懂的形式帶您了解胸椎管狹窄癥及其相關病理改變胸椎黃韌帶骨化、胸椎后縱韌帶骨化、胸椎間盤突出等的診斷和治療。1.什么是胸椎管狹窄癥？胸椎管狹窄癥的專業(yè)定義是指由胸椎椎管內韌帶肥厚與骨化、椎間盤硬性突出、椎管發(fā)育性狹窄等病理改變中的一種或多種因素作用導致胸椎管容積減小、胸脊髓和（或）神經根受到壓迫，而產生如下肢麻木無力、走路不穩(wěn)、大小便障礙、甚至癱瘓等癥狀的疾病。簡單來講，就是胸椎椎管因各種原因導致變狹窄了，致使椎管內行走的脊髓受壓迫，進而產生各種癥狀。胸椎黃韌帶骨化、胸椎后縱韌帶骨化、胸椎間盤突出伴骨化等均是引起胸椎管狹窄的病理因素。2.胸椎相關解剖成人脊柱由26塊椎骨組成，是整個身體的中軸骨，承接頭顱、胸廓及骨盆，起到“頂梁柱”的作用，由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、骶骨（5節(jié)骶椎融合而成）、尾骨（3-5節(jié)尾椎融合而成）。胸椎的典型特點是其與肋骨相連接，共同組成胸廓，位于脊柱的中間，上接頸椎，下接腰椎（圖1）。胸椎英文為Thoracicvertebra,因此第1節(jié)胸椎至第12節(jié)胸椎簡寫為T1-T12。每一節(jié)胸椎包含椎體及后弓，椎體與后弓圍成的圓環(huán)狀管狀結構為椎管，椎管內有脊髓走行，脊髓內包含支配軀干及下肢感覺及運動的神經纖維。因此胸脊髓的受壓會引起軀干及下肢的感覺減退、無力，大小便障礙，而不會引起上肢的癥狀。椎體之間有椎間盤，此外在椎體后方、椎管前方分布有后縱韌帶，椎管后方分布有黃韌帶，上述結構均是圍成椎管的軟組織結構，因此其發(fā)生增生骨化等病理改變時會壓迫椎管內的脊髓及神經（圖2）。3.胸椎管狹窄癥有哪些癥狀？當胸椎管狹窄的程度比較輕時，可以沒有任何癥狀，每個人耐受狹窄和脊髓受壓的程度也不同。隨著狹窄及脊髓受壓程度的加重，可以出現以下癥狀：（1）下肢廣泛性麻木和（或）疼痛；（2）下肢沉、僵、無力、行走不穩(wěn)、容易摔倒等；（3）胸腹部束帶感；（4）沿肋間神經分布的胸壁或腹壁放射性疼痛；（5）嚴重者會出現癱瘓及大小便功能障礙。也有患者雖然椎管狹窄很重，卻沒有任何癥狀，其原因為壓迫為長時間緩慢發(fā)生，脊髓逐漸耐受了壓迫，此類患者往往在摔倒或輕度暴力受傷后突發(fā)嚴重癥狀甚至癱瘓。需要大家注意的是，胸椎管狹窄癥是少見的疾病，但在日常生活中不少人會或多或少偶出現下肢沉重無力感，不一定是真的有問題，需專業(yè)醫(yī)師判斷，切忌給自己“扣帽子”！?4.胸椎管狹窄癥的影像學表現常用的檢查手段包括胸椎X線片、CT及磁共振（MR）。胸椎CT及MR能夠清晰顯示胸椎管狹窄的程度、胸脊髓受壓程度及韌帶的骨化、間盤突出等病理因素。圖3為胸椎黃韌帶骨化導致的胸椎管狹窄的CT和MR圖像。圖4為胸椎后縱韌帶骨化導致的胸椎管狹窄的CT和MR圖像。圖3左圖胸椎黃韌帶骨化的CT，黃色箭頭為正常的椎管，紅色箭頭所指的白色凸起為骨化的黃韌帶，對比正常椎管，局部明顯狹窄。右圖為胸椎黃韌帶骨化磁共振，黃色箭頭所指灰色信號部分為正常未受壓迫的脊髓，紅色箭頭顯示黃韌帶骨化處脊髓受壓變性，并且信號產生了改變，即脊髓水腫變性。圖4左圖胸椎后縱韌帶骨化的CT，黃色箭頭為正常的椎管，紅色箭頭白色部分為骨化的后縱韌，對比正常椎管，局部明顯狹窄。右圖為胸椎后縱韌帶骨化磁共振，黃色箭頭所指灰色信號部分為正常未受壓迫的脊髓，紅色箭頭顯示后縱韌帶骨化處脊髓受壓變細、變扁。5.胸椎管狹窄癥的治療（1）對于沒有癥狀、僅是偶然檢查發(fā)現的胸椎管狹窄、胸椎黃韌帶骨化、胸椎后縱韌帶骨化或胸椎間盤突出等情況，或者癥狀輕微的患者，定期復查隨訪觀察即可，無需特殊治療。但對于狹窄嚴重卻沒有癥狀或癥狀輕微患者，應避免摔倒外傷等情況，以防突發(fā)的癥狀加重。??????因胸椎管狹窄癥的本質為脊髓受骨化的韌帶、間盤等受壓所致，目前已有的藥物或者輔助治療措施無法將致壓物消除，除非手術去除或減輕壓迫。（2）當出現以下情況時應該考慮手術治療：（1）胸脊髓損害癥狀明顯時（如嚴重的下肢廣泛疼痛麻木、走路不穩(wěn)，下肢沉、僵無力，大小便功能障礙或癱瘓等）；（2）胸脊髓損害癥狀較輕時，如果發(fā)現癥狀呈漸進性加重趨勢，也應手術治療。（3）手術的方式復雜多樣，不同病情及不同醫(yī)師可能選擇的術式不同。總的原則是由經驗豐富的脊柱外科醫(yī)師與患者充分溝通后制定合適的治療方案。因胸脊髓一般較細，耐受缺血及牽拉較差，手術后出現術后血腫、下肢肌力變差甚至癱瘓等風險高。胸椎后縱韌帶骨化等切除難度較黃韌帶骨化大大增加，致壓節(jié)段越長，手術風險及難度越大。6.是否可以微創(chuàng)治療胸椎管狹窄癥？??????隨著微創(chuàng)技術及理念的普及，不少患者咨詢能否做微創(chuàng)手術?？傮w來講，目前微創(chuàng)手術在胸椎管狹窄癥的治療方面還遠未達到成熟，有極少數醫(yī)師嘗試用微創(chuàng)手術治療經過嚴格篩選的病例，也可取得不錯療效。因此在醫(yī)師技術過關且經過嚴格篩選（如單節(jié)段不太嚴重的黃韌帶骨化、偏一側的后縱韌帶骨化等情況）的病例，或者患者全身情況極差，不允許做開放手術的情況下，可考慮微創(chuàng)，但應謹慎實行。??????大家應明白的是，手術治療的首要目標是安全且有效的神經減壓，其次才是追求微創(chuàng)。如果首要目標——安全及有效減壓都無法保證，為舍本逐末，強行追求微創(chuàng)會帶來災難性后果。（郭新虎北京大學第三醫(yī)院骨科）郭新虎醫(yī)生的科普號
神經外科脊髓脊柱系列二：“涵洞塌陷法”治療胸椎后縱韌帶骨化癥胸椎后縱韌帶骨化癥是一種因胸椎后縱韌帶發(fā)生骨化從而壓迫脊髓和（或）神經根，產生肢體感覺和運動障礙及內臟自主神經功能紊亂的疾病。起病隱匿、病程漫長、往往在出現嚴重神經功能障礙時才被診斷。因致壓物來自前方，中段胸椎后凸，單純后方減壓不能解除脊髓壓迫。我們通過涵洞塌陷法治療了一例胸椎后縱韌帶骨化癥，獲得了脊髓的環(huán)形減壓，術后神經功能障礙明顯改善，介紹如下：男，40歲，因“雙下肢無力半年，加重1月”就診。輪椅入院，合并二便障礙。查體：雙下肢肌力3級，能站立，不能獨立行走。臍平面以下感覺障礙。胸椎MRI提示胸9-10椎間盤突出，脊髓受壓明顯。胸椎CT提示胸9-10后縱韌帶骨化。?在與患者充分溝通后，我們采用了單純后路手術，術中行胸9-10椎板切除，磨除胸9-10椎弓根內側，經椎弓根切除椎體后緣，將骨化的后縱韌帶向腹側移除，行胸7-12內固定。術后無神經障礙加重。復查胸椎CT提示脊髓環(huán)形減壓。術后1周患者出院回當地醫(yī)院康復。出院時右下肢肌力IV級，左下肢肌力V級。?出院2個月隨訪，患者訴稍背痛，無明顯神經功能障礙，復查胸椎MRI提示骨化物移除，脊髓充分減壓。?小結：胸椎后縱韌帶骨化癥往往表現為慢性病程，隨著脊髓壓迫的進展，癥狀逐漸加重，臨床發(fā)病率低，在疾病的早期診斷存在一定困難。而隨著病程進展，神經功能障礙加重，神經定位逐漸清晰，因而患者確診時往往存在明顯的神經功能障礙。目前唯一有效的治療方式是手術治療。但是由于術后并發(fā)癥較多，且發(fā)生截癱的風險大，對患者和外科醫(yī)生都是一個極大的挑戰(zhàn)。經“后路涵洞塌陷法”在骨化物移除的同時，不需要牽拉神經，實現了經單純后路脊髓的環(huán)形減壓，因而備受推崇。術中超聲骨刀及顯微鏡的使用可以降低誤傷脊髓與腦脊液漏的風險。綜合利弊，是目前臨床首選的手術方案。（以上僅代表個人觀點）應廣宇醫(yī)生的科普號