手足顯微血管外科

在踝關節(jié)扭傷的病例中，外側(cè)韌帶損傷最為常見。其中，距腓前韌帶是最薄弱、最容易損傷的結(jié)構，其撕裂傷的發(fā)生率最高。明確診斷后，經(jīng)過及時的保守治療往往能獲得滿意的療效，但部分患者仍需手術治療。本文聚焦距腓前韌帶修復的微創(chuàng)治療，重點介紹關節(jié)鏡下韌帶修復術（LMSH）和韌帶加強術（InternalBrace），旨在提高大眾，特別是年輕人對踝扭傷治療的認知。（一）為什么要修復距腓前韌帶?是踝關節(jié)外側(cè)韌帶復合體的重要組成部分（圖1），其損傷后，踝關節(jié)的機械穩(wěn)定性將受到嚴重影響。?經(jīng)規(guī)范的保守治療后，仍有10%至30%的患者最終會發(fā)展為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)（圖2），嚴重的病例可導致踝關節(jié)炎。?距腓前韌帶的修復對于維持踝關節(jié)的穩(wěn)定性和功能恢復具有重要意義。（二）哪些患者需要手術治療？1.慢性踝關節(jié)不穩(wěn)?存在踝部不穩(wěn)定感?反復的踝關節(jié)扭傷?抽屜實驗（+）2.保守治療失敗或效果不佳（三）手術方式都有哪些？?分為兩大類：傳統(tǒng)開放手術和關節(jié)鏡下微創(chuàng)治療；?關節(jié)鏡下微創(chuàng)治療分為兩類：韌帶修復術和韌帶加強術（四）關節(jié)鏡下韌帶修復術?關節(jié)鏡下韌帶修復術方法較多，Brostrom術和LMSH術臨床應用較多；?Brostrom術：錨釘固定后直接進行韌帶縫合。?LMSH術：該技術是中國的四位醫(yī)生改良研發(fā)的技術，是在錨釘固定后通過懸吊技術拉緊距腓前韌帶。（五）LMSH術:?用于治療距腓前韌帶損傷導致的慢性踝關節(jié)不穩(wěn)；?不適合治療距腓前韌帶的急性損傷（六）關節(jié)鏡下韌帶加強術：InternalBrace?InternalBrace：該技術通過在距腓前韌帶的起點和止點位置植入生物復合材料釘和纖維繩來增強韌帶的穩(wěn)定性。?韌帶加強術（InternalBrace）能夠提供足夠的強度，可進行早期負重行走，適于運動員和對運動要求較高的人群。?可用于治療韌帶急性損傷和慢性踝關節(jié)不穩(wěn)。（六）術后處理?對于LMSH術，術后佩戴U型支具，下地負重行走，3周后改換護踝，術后6周開始正常行走。?對于韌帶加強術（InternalBrace），術后3天佩戴半硬性護踝，下地負重行走，六周后去除護踝，正常行走。

平足是指患者站立負重時，足內(nèi)側(cè)弓塌陷為主要表現(xiàn)的常見足部畸形。國內(nèi)文獻報道平足的發(fā)生率為3.7％-8％，國外文獻報道為2.7％-22％。調(diào)查群體的不同是導致發(fā)病率出現(xiàn)較大差異的主要原因。本文聚焦兒童及青少年平足癥，介紹其治療的核心理念。（一）足弓的發(fā)育?嬰幼兒，也就是3歲之前，是沒有足弓的。?之后，隨著生長發(fā)育足弓逐漸形成，2～6歲為足弓快速發(fā)展的階段，80%以上的5歲兒童足弓已成形。?如果7～8歲足弓沒有形成，可能就不再發(fā)育，9歲以后足弓就不再有明顯變化。所以，以7～8歲為界，如果有疼痛或嚴重畸形，經(jīng)保守治療無效，應手術治療。（二）平足的病理改變?足內(nèi)側(cè)縱弓扁平或消失。?足跟外翻?前足外展根據(jù)平足的病理改變，治療的策略是糾正塌陷的足弓、跟骨的外翻和前足的外展。（三）平足與平足癥平足是足部異常的一種體征，無論有無癥狀，均稱為平足。平足癥是指伴有足踝部疼痛為主要癥狀的平足。?大多數(shù)平足無癥狀，無需任何治療。?少數(shù)畸形嚴重或癥狀明顯者需要保守或手術治療。（四）平足癥的分類?按病因分類：分為先天性平足和后天獲得性平足；?按體征分類：分為柔軟性平足和僵硬性平足；?按年齡分類：分為青少年型和成人獲得型。（五）柔軟性與僵硬性平足?柔軟性平足在兒童和青少年中常見，足弓仍保持一定的彈性，負重時足弓扁平，非負重時恢復正常。?僵硬性平足也會在兒童和青少年中出現(xiàn)，多為骨骼發(fā)育異常所致，手法難以矯正，比如跗骨聯(lián)合、垂直距骨等。?隨著年齡的增長，柔軟性平足往往會發(fā)展為僵硬性平足，使治療變得更為復雜。?柔軟性平足治療的目的是保留正常的關節(jié)活動、糾正畸形、解除疼痛。（六）青少年平足癥的非手術治療?無論平足癥處于何種階段，首先考慮非手術治療方法，建議在醫(yī)生指導下進行功能鍛煉、改變活動及生活方式、穿戴矯形鞋墊或支具。?足弓墊是最常用的矯形支具。?后跟杯的設計可限制并糾正足跟的外翻，使其維持在中立位。?其他矯形支具還包括定制型后跟穩(wěn)定支具、亞利桑那系帶式支具以及鉸鏈型支具等。（七）青少年平足癥的手術治療?包括軟組織轉(zhuǎn)移修復術、骨性手術和距下關節(jié)制動術。?距下關節(jié)制動術主要應用于青少年柔軟性平足癥。?當距下關節(jié)制動術矯正效果不滿意時，可聯(lián)合組織轉(zhuǎn)移修復術和骨性手術，以達到滿意的療效。（八）最佳手術時機?7～8歲之前足弓沒有完全形成，7～8歲時可以手術。?10歲左右畸形較輕，是手術矯正的最佳年齡。?13歲以后常伴有其他畸形，需要多種手術的結(jié)合。（九）手術適應證?非手術治療無效，有癥狀的平足。?有癥狀的平足合并副舟骨畸形。?無癥狀，但有嚴重畸形。?由于平足引起的拇外翻。（十）距下關節(jié)制動器的作用①糾正后足非生理性的外翻。②糾正距骨的內(nèi)翻及跖曲。③降低對內(nèi)側(cè)韌帶及肌腱承受的應力。

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是由于拇指或腕部活動頻繁使肌腱在橈骨莖突腱鞘內(nèi)長期相互反復摩擦，引起無菌性炎癥反應，鞘管壁變厚，肌腱局部變粗，導致肌腱在腱鞘內(nèi)的滑動受阻而引起的疼痛癥狀。（一）橈骨莖突在哪？橈骨莖突是橈骨遠端外側(cè)一個骨性突起，位于拇指根部與腕關節(jié)的結(jié)合處。（二）該病是哪條肌腱出了問題？?在橈骨莖突外側(cè)的纖維鞘管內(nèi)有兩根肌腱，分別是拇長展肌肌腱和拇短伸肌肌腱。?正常時，這兩條肌腱只能緊密相貼地通過這一腱鞘內(nèi)，它們出鞘管后呈一定折角走行。?當重復、過度使用手腕時，會造成兩條肌腱與肌腱鞘摩擦，從而導致無菌性炎癥，從而限制肌腱在腱鞘內(nèi)滑動。?上述因素是導致該病的主要原因。（三）癥狀?急性期有局部腫脹，拇指外展、背伸活動時引發(fā)疼痛。?拇指活動時可伴有有摩擦感或彈響。?疼痛可放射至手指或前臂。?病程長者，因拇指廢用可引起大魚際肌肉萎縮。（四）如何確診？尺偏試驗（Finkelstein試驗）：該試驗可用于患者自檢，將拇指屈曲置于掌心，握拳后腕關節(jié)尺偏時橈骨莖突處疼痛加劇。（五）非手術治療?口服非甾體消炎藥物；?前臂拇指支具固定；?以上治療無效，可選擇局部封閉；?局部封閉效果不佳，需考慮手術治療；（六）手術治療手術時切開拇長展肌肌腱和拇短伸肌肌腱的鞘管，進行徹底松解。