華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 武漢同濟(jì)醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 甲亢
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已經(jīng)抓住了狐貍尾巴還是讓它溜了前幾天門診，一個(gè)57歲的女患者過(guò)來(lái)看診。這個(gè)女患者長(zhǎng)期在南方的大城市工作。她這半年來(lái)，吃的很多，心慌，還沒有勁，拉肚子，消瘦，半年時(shí)間體重下降了差不多10公斤，這體重下降得厲害，讓她感到害怕，影響了她的休息，所以到當(dāng)?shù)氐拇髮W(xué)附屬醫(yī)院就診，那里的醫(yī)生給她做了胃鏡檢查，還做了結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸息肉，通過(guò)結(jié)腸鏡做了切除治療，還做了彩超、CT，彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡曰芈暩淖?，血流豐富，肺部、腹部CT沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變，做的血液肝功能、腎功能，腫瘤標(biāo)志物，還有尿液檢查沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的問題，就給她開了一些治療胃炎的藥物，為了查清楚消瘦的原因，患者特地回來(lái)找到了我。按照我的看診要求，對(duì)待每一個(gè)患者，需要眼睛看、耳朵聽、鼻子聞、嘴巴問、用手摸（體格檢查），還需要?jiǎng)幽X筋！這第一關(guān)，我就看到患者面頰消瘦，似乎有些眼睛突出！讓患者平舉雙手，閉上眼睛，我看到了細(xì)微的顫抖！我告訴患者：“我看診都是按照套路，你的體重下降，需要按照六條思考：1.主動(dòng)減肥的正常體重下降；2.糖尿??；3.甲亢；4.腫瘤；5.慢性感染；6.功能性神經(jīng)性厭食。按照這個(gè)套路，結(jié)合我剛才的體檢，你最大可能是甲亢，你是否需要住院查查？”“就是專門過(guò)來(lái)住院檢查治療的。”于是我把患者收到了我的治療小組。住院之后，我的下級(jí)醫(yī)生們按照套路，給患者做了甲功檢查，結(jié)果大家看到了，T3、T4明顯升高，HSH明顯降低，患者確診甲狀腺功能亢進(jìn)癥。我問我的下級(jí)們：“你們注意到患者帶來(lái)的彩超結(jié)果了嗎？有沒有發(fā)現(xiàn)有什么特點(diǎn)？”他們沒有回答上來(lái)！我告訴他們：“我們看彩超結(jié)果，除了看有沒有結(jié)節(jié)、鈣化、大小、回聲特點(diǎn)等指標(biāo)，還需要關(guān)注血流！血流豐富，就提示可能存在甲亢！她在南方的大醫(yī)院就診的時(shí)候，那里的醫(yī)生如果能夠正確解讀這個(gè)彩超表現(xiàn)，就不會(huì)出現(xiàn)已經(jīng)抓住狐貍的尾巴，又讓它溜走了這樣的遺憾了！”
碘-131治療后全身碘掃科普####什么是碘-131治療？碘-131是一種放射性同位素，主要用于治療甲狀腺癌和甲亢。甲狀腺細(xì)胞會(huì)吸收碘，因此碘-131能精準(zhǔn)作用于甲狀腺組織，通過(guò)釋放的β射線破壞異常細(xì)胞。####全身碘掃是什么？全身碘掃是在碘-131治療后進(jìn)行的核醫(yī)學(xué)檢查，通過(guò)SPECT/CT掃描全身，檢測(cè)放射性碘的分布，評(píng)估治療效果和是否有轉(zhuǎn)移。####檢查過(guò)程1.準(zhǔn)備：患者在檢查前需停用甲狀腺激素或注射重組TSH，并低碘飲食。2.服用碘-131：口服一定劑量的碘-131。3.等待：通常等待24-72小時(shí)，讓碘-131被甲狀腺組織吸收。4.掃描：患者平躺，SPECT/CT掃描全身，檢測(cè)放射性碘的分布。####檢查目的1.評(píng)估治療效果：觀察碘-131在甲狀腺和轉(zhuǎn)移灶的分布，判斷治療效果。2.檢測(cè)轉(zhuǎn)移灶：發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺、骨等。3.制定后續(xù)計(jì)劃：根據(jù)結(jié)果決定是否需要進(jìn)一步治療或調(diào)整方案。####注意事項(xiàng)1.輻射防護(hù)：碘-131具有放射性，檢查后需避免與他人密切接觸，尤其是孕婦和兒童。2.飲食：檢查前后需低碘飲食，避免影響結(jié)果。3.藥物：檢查前需遵醫(yī)囑停用甲狀腺激素和含碘藥物。####結(jié)果解讀-陰性：無(wú)異常攝取，提示無(wú)殘留或轉(zhuǎn)移。-陽(yáng)性：異常攝取，提示可能有殘留或轉(zhuǎn)移，需進(jìn)一步治療。####總結(jié)全身碘掃是碘-131治療后重要的評(píng)估手段，幫助醫(yī)生判斷治療效果和制定后續(xù)方案?；颊咝枳裱t(yī)囑，做好輻射防護(hù)。
成人、老年、兒童、妊娠期、亞臨床甲亢如何藥物治療？成人、老年、兒童、妊娠期、亞臨床甲亢如何藥物治療？甲狀腺功能亢進(jìn)甲亢（hyperthyroidism）是由多種病因引起，甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多，導(dǎo)致以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。引起甲亢的病因很多，臨床上最常見的是彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves?。?。甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)：①?怕熱多汗，多食易饑，大便次數(shù)增多，體重下降等高代謝癥狀，伴心悸、手顫、煩躁失眠、易激惹等；②?甲狀腺腫大和/或甲狀腺結(jié)節(jié)；③?血清促甲狀腺激素（TSH）水平降低，總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）升高。具備以上3項(xiàng)，并除外非甲亢性甲狀腺毒癥，診斷甲亢即可成立。輕度甲亢患者血清TT4和FT4正常，只有血清T3升高，血清TSH降低或檢測(cè)不到，稱為「T3型甲亢」。Graves病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①甲亢癥狀和體征；②甲狀腺?gòu)浡阅[大；③血清TSH水平降低，TT3、FT3、TT4、FT4升高；④眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征；⑤脛前黏液性水腫；⑥TSH受體抗體（TRAb）陽(yáng)性。?在以上標(biāo)準(zhǔn)中，①~③項(xiàng)為診斷必備條件，④~⑥項(xiàng)為診斷輔助條件。亞臨床甲亢亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥（subclinicalhyperthyroi-dism），簡(jiǎn)稱亞臨床甲亢，定義為血清TSH水平低于正常值范圍下限甚至測(cè)不出，而血清FT4、TT3和（或）FT3處于正常范圍內(nèi)。一過(guò)性亞臨床甲狀腺毒癥則常見于抗甲狀腺藥物或放射性碘治療甲亢過(guò)程中，或亞急性甲狀腺炎、無(wú)痛性或寂靜性甲狀腺炎等。此外，一些特殊疾病狀態(tài)導(dǎo)致單純血清TSH水平降低，如垂體或下丘腦疾病、精神疾病、非甲狀腺素類其他藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、大劑量糖皮質(zhì)激素、溴隱亭、生長(zhǎng)抑素類似物、促性腺激素釋放激素類似物、苯丙胺和貝沙羅汀等）、嚴(yán)重的甲狀腺功能正常性病態(tài)綜合征（sss）。故老年人血清TSH降低伴甲狀腺激素水平正常，需在3個(gè)月內(nèi)復(fù)查，得到類似的結(jié)果才能診斷亞臨床甲亢。甲亢的治療有藥物治療、放射性碘治療、手術(shù)治療三種方法，選擇何種方法不僅要看該方法是否簡(jiǎn)單快捷，還要看該方法是否適合患者的具體病情。01、藥物治療對(duì)于病情較輕、甲狀腺輕度腫大的甲亢病患者，一般首選藥物治療。02、手術(shù)治療對(duì)已產(chǎn)生壓迫癥狀如咽喉部有嚴(yán)重堵塞感的重度彌漫性甲狀腺腫或伴有甲狀腺癌瘤的甲亢患者可首選手術(shù)治療。03、放射性碘治療目前國(guó)內(nèi)外對(duì)放射性碘治療的指征比以前有所放寬，但有碘過(guò)敏、明顯突眼及妊娠或哺乳期的甲亢患者不宜做該項(xiàng)治療。該方法發(fā)生永久性甲減的風(fēng)險(xiǎn)較大，部分患者可能突眼加重。04、藥物治療的方法甲亢病的藥物治療通常分為控制期、減量期和維持期三個(gè)不同階段。⑴控制期患者所需藥物劑量較大，目的是在較短的時(shí)間內(nèi)將患者過(guò)高的甲狀腺激素水平降至正常，時(shí)間大約需要4~6周；⑵進(jìn)入減量期，此時(shí)應(yīng)逐步減少抗甲狀腺藥物的劑量，這個(gè)過(guò)程大約需要2~3月；⑶當(dāng)藥物減至每天1~2片時(shí)，而甲功依舊正常，此時(shí)不能停藥，需繼續(xù)用小劑量長(zhǎng)期維持，維持期大約需要1.5~2年，甚至更長(zhǎng)。若一成不變地按照最初控制階段的劑量長(zhǎng)期服用，未將藥物適當(dāng)減量，會(huì)導(dǎo)致“藥物性甲減”。需要提醒的是，抗甲狀腺藥物（他巴唑或丙基硫氧嘧啶）只可抑制甲狀腺激素的合成，而對(duì)已合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻止甲狀腺激素的釋放。故服藥后不能很快的起效，需待1~2周后，甲狀腺濾泡內(nèi)貯存的激素消耗至一定程度才能臨床見效。因此，切不可只服2~3天癥狀改善不明顯就輕率的認(rèn)為藥效不好，隨意更換藥物。抗甲狀腺藥物臨床甲亢對(duì)心臟、骨骼和認(rèn)知功能等均有不良影響，無(wú)論患者年齡如何均需要治療。治療甲亢有3種方法，即抗甲狀腺藥物（ATDs）、放射性碘治療（RAI）和手術(shù)治療。藥物治療在我國(guó)較為常用，ATDs有甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。ATD適應(yīng)證：①?病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大的患者；②?青少年、兒童、甲亢伴有妊娠者，老年患者，或合并嚴(yán)重心肝腎等病不宜手術(shù)者；③?甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適用于?131I治療者；④?手術(shù)前準(zhǔn)備；⑤?作為?131I治療的輔助治療。一般成人甲亢藥物治療及注意事項(xiàng)老年甲亢老年作為甲亢患者特殊群體應(yīng)特別注意迅速控制甲亢，避免復(fù)發(fā)。（1）抗甲狀腺藥物治療的適應(yīng)證對(duì)于病情較輕且無(wú)心臟并發(fā)癥的老年Graves病甲亢患者，對(duì)于生存期有限的老年毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，不能遵守輻射防護(hù)的患者，可長(zhǎng)期服抗甲狀腺藥物維持治療。（2）起始劑量老年甲亢患者甲狀腺激素升高程度較輕，而抗甲狀腺藥物不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，我國(guó)指南建議老年患者起始抗甲狀腺藥物劑量不宜過(guò)高，甲巰咪唑每日總量5~20mg口服或丙硫氧嘧啶每日總量50~300mg分次口服。（3）療程抗甲狀腺藥物治療療程12~18個(gè)月。老年亞臨床甲亢我國(guó)指南建議根據(jù)老年人亞臨床甲亢相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度，結(jié)合病因、年齡和血清TSH水平進(jìn)行分層管理，采取個(gè)體化的治療策略。治療適應(yīng)證：（1）對(duì)于重度亞臨床甲亢患者推薦治療。（2）對(duì)于輕度亞臨床甲亢患者，無(wú)論是否伴有相應(yīng)癥狀均可以考慮治療以降低心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于伴有心臟病、糖尿病、腎衰竭、既往卒中或短暫性腦缺血等疾病，或存在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭、瓣膜心臟病等疾病危險(xiǎn)因素的患者，為降低潛在心血管疾病惡化的風(fēng)險(xiǎn)，推薦治療。治療方案的選擇：（1）年齡≥65歲的輕度Graves病亞臨床甲亢患者應(yīng)首選抗甲狀腺藥物治療，放射性碘治療僅考慮用于抗甲狀腺藥物不耐受、病情復(fù)發(fā)或合并心臟疾病者。（2）年齡≥65歲的Graves病亞臨床甲亢患者且合并心臟疾病，由于發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高，推薦使用抗甲狀腺藥物或放射性碘治療。（3）對(duì)于毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和高功能腺瘤患者，由于可能為持續(xù)性亞臨床甲亢，無(wú)論是輕度或重度均應(yīng)首選放射性碘治療或手術(shù)治療；如不能進(jìn)行放射性碘治療，也可考慮終身小劑量抗甲狀腺藥物治療。（4）對(duì)于甲狀腺腫大明顯、有局部壓迫癥狀、合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)或懷疑甲狀腺癌者，推薦手術(shù)治療。妊娠期甲亢☉?Graves病孕齡婦女何時(shí)可以計(jì)劃妊娠？建議最好在治療方案不變的情況下，2次間隔至少1個(gè)月的甲狀腺功能測(cè)定結(jié)果在正常參考范圍內(nèi)并平穩(wěn)后妊娠，以減少妊娠不良結(jié)局。☉?控制妊娠期甲亢如何選擇藥物？孕前：如果Graves病患者選擇ATD治療，建議計(jì)劃妊娠前停用MMI，改換PTU。在PTU和MMI轉(zhuǎn)換時(shí)應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測(cè)甲狀腺功能變化及藥物不良反應(yīng)，特別是血常規(guī)和肝功能。孕時(shí)：妊娠6~10周是ATD導(dǎo)致出生缺陷的危險(xiǎn)窗口期，妊娠早期首選PTU，如果不能應(yīng)用PTU，MMI可以作為第二選擇用藥。ATD的劑量取決于T4升高的程度和癥狀的嚴(yán)重程度。MMI與PTU的等效劑量比約為1︰（10~20），PTU每天2~3次，分開服用。☉?Graves病患者妊娠早期停用ATD后甲亢復(fù)發(fā)或加重的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：妊娠前ATD治療的時(shí)間短（<6個(gè)月）；TSH水平低；MMI每天劑量超過(guò)5~10mg或PTU100~200mg才能維持甲狀腺功能正常；有活動(dòng)性眼?。痪薮蠹谞钕倌[；高水平TRAb。盡管有些患者有上述復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，是否應(yīng)用ATD，還要取決于妊娠期FT4水平和患者的臨床癥狀。?妊娠期甲亢的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，控制目標(biāo)及監(jiān)測(cè)頻率兒童甲亢由于過(guò)量甲狀腺激素可以損害多系統(tǒng)臟器，故GD患兒需要及時(shí)治療。☉?兒童可用哪種抗甲狀腺藥物（ATD）？硫酰胺類（Thionamides）充當(dāng)甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）的優(yōu)先底物，從而防止甲狀腺球蛋白分子中的酪氨酸碘化并阻斷甲狀腺激素合成。硫酰胺類卡比馬唑（CBZ）或其活性代謝產(chǎn)物甲巰咪唑（MMI）可用于治療兒童甲狀腺功能亢進(jìn)。而丙基硫氧嘧啶（PTU）因有肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)故不宜使用。ATD的（最佳）起始劑量是多少？初始劑量為0.15~0.5mg/kg/dMMI或0.25~0.75mg/kg/dCBZ。每日一次給藥。劑量滴定（Dosetitration，DT）法：抗甲狀腺藥物（ATD）的起始劑量將取決于體重、體征、癥狀和生化嚴(yán)重程度。起始劑量0.15~0.3mg/kg/dMMI或0.25~0.5mg/kg/dCBZ可使大多數(shù)患者在前4~6周內(nèi)的甲狀腺激素濃度恢復(fù)正常。然后根據(jù)常規(guī)的甲狀腺功能檢查，將劑量減少25~50%。在有嚴(yán)重癥狀的病例中，可給予大劑量的ATD，最高可達(dá)0.5mg/kgMMI或0.75mg/kgCBZ。0.6mgMMZ大致相當(dāng)于1.0mgCBZ。阻斷和替代（Blockandreplace，BR）法:?劑量為0.3~0.5mg/kg/dMMI或0.5~0.75mg/kg/dCBZ可阻止大多數(shù)患者產(chǎn)生內(nèi)源性甲狀腺激素。當(dāng)FT3回落至在參考范圍內(nèi)，可根據(jù)年齡和體重給予左甲狀腺素替代劑量。如嚴(yán)重疾病或甲狀腺激素濃度（尤其是FT3）未如預(yù)期下降，則可使用較高劑量的ATD（例如，1.0mg/kgMMI或1.3mg/kgCBZ）。?2022ETA指南推薦：在大多數(shù)情況下，DT是ATD的首選治療方法。?如何監(jiān)測(cè)甲狀腺功能？接受ATD治療的患者，應(yīng)在最初3個(gè)月內(nèi)每隔約4周復(fù)查甲狀腺激素及TSH，然后根據(jù)臨床病程進(jìn)行每2個(gè)月的評(píng)估、隨后是每3個(gè)月。?何時(shí)停藥？TSH受體抗體（TSHR-Ab）可用于預(yù)測(cè)是否緩解。如果TSHR-Ab升高，緩解可能性不大，不應(yīng)停止ATD治療。ATD通常要至少服用3年，在TSAb水平降低幾個(gè)月后停止。如疾病特征提示緩解的可能性較低，可以考慮使用時(shí)間≥5年。?停用ATD后應(yīng)如何隨訪？如懷疑甲亢復(fù)發(fā)應(yīng)檢測(cè)甲狀腺功能，或第一年停用ATD后每3~4個(gè)月檢查一次，第二年每6個(gè)月檢查一次，以后每年檢查一次。β-受體阻滯劑在甲亢中的應(yīng)用來(lái)源丁香園、健康指南