胸外科

咳嗽是保護性反射，你喝水嗆了，咳嗽可以幫助把異物咳出來；支氣管里有膿痰，咳嗽反射可以把痰排出來，有助于健康。當發(fā)生呼吸道感染的時候，痰液容易在呼吸道和肺內(nèi)積聚，如果痰液引流不暢，有可能會導致窒息，還有可能導致感染不容易控制，因此排痰非常重要。排痰如此重要，該如何排痰呢？除了叩擊排痰法外，還有以下5種方法：一、體位引流體位引流（posturaldrainage）是利用重力，將分泌物向中央氣道的引流，可配合使用一些胸部手法治療。如胸部扣拍、搖動、振動以及壓迫，主要目的是促進膿痰的排出，使病肺處于高位，其引流支氣管的開口向下，促使痰液借重力作用，順體位引流氣管咳出，有助于痰液的引流。⑴體位引流的禁忌癥①頭頸部的損傷（絕對禁忌癥）；②活動性出血（絕對禁忌癥）；③顱內(nèi)壓超過20mmHg；④近期有脊柱外傷；⑤不能控制氣道反應，有誤吸的風險的患者；⑥兩周內(nèi)有心肌梗塞，腦出血，肺動脈栓塞者；⑦活動性肺結(jié)核。⑵時間選擇①不允許飯后立即進行體位引流；②霧化吸入后進行體位引流效果更好；③選擇在患者休息之前進行④在進行運動訓練之前。⑶治療注意①每天2-3次，每個部位5-10分鐘，耐受后可延長，如有數(shù)個部位，則總時間不超過30min～45min，以免疲勞；②引流過程中，觀察氧、呼吸、心率情況等，詢問患者感受二、機械輔助排痰機械輔助排痰，根據(jù)物理定向叩擊原理，排除和移動肺內(nèi)小氣道分泌物及代謝廢物。代替?zhèn)鹘y(tǒng)的人工胸部叩擊、震顫、定向擠推進行的體位引流，可將長期滯留于肺部或較深層積液經(jīng)多方位震動、擠壓并定向引液，使痰液排出體外，除此以外，還有最獨特功能是可以改善肺部血液循環(huán)，預防靜脈淤滯，松弛呼吸肌，改善全身肌張力，增強呼吸肌力產(chǎn)生咳嗽反射，有利于機體康復。禁忌癥：包括皮膚及皮下感染、肺部腫瘤（包括肋骨及脊柱的腫瘤）、肺結(jié)核、氣胸及肺壁疾病、肺膿腫、凝血機制異常的病人、肺部血栓、肺出血及咯血、急性心肌梗死、心內(nèi)血栓、房顫不能耐受震動的老年人。三、霧化吸入霧化吸入治療最大的優(yōu)點就是能夠使藥物直接到達氣道或者肺臟，相較全身用藥所需劑量較小，藥物起效時間較口服藥物快，副作用相對較少，因此在臨床上有廣泛應用。四、化痰藥1、多糖纖維素分解劑，主要的代表藥物是溴己新、氨溴索。2、黏液溶解劑，代表藥物是乙酰半胱氨酸。3、含有分解脫氧核糖核酸的酶類，如糜蛋白酶、脫氧核糖核酸酶等。4、表面活性劑，可以降低痰液的表面張力，以降低痰液的黏稠度，使其在黏膜表面的黏附力降低，易于咳出。5、黏液調(diào)節(jié)劑，代表藥物有羧甲司坦和厄多司坦。6、中藥：中藥中有很多化痰藥，可根據(jù)寒痰、熱痰可用溫化寒痰、清化熱痰等中草藥幫助患者排痰。五、氣管鏡吸痰支氣管鏡可直視病灶部位，準確清除氣道內(nèi)炎性分泌物，其目標性強，創(chuàng)傷小，吸痰效率高，其吸痰范圍可以擴至小氣道，并能直視下沖洗吸出痰栓，迅速改善患者呼吸功能。副作用：①最常見的是咳血，因為氣管鏡插入不當或操作粗暴、患者劇烈咳嗽等原因，而造成氣管壁創(chuàng)傷性的出血所致。②是低氧血癥，氣管鏡的操作過程中易發(fā)生刺激喉、氣管的痙攣誘發(fā)呼吸困難，而表現(xiàn)為缺氧的癥狀。③是心臟的并發(fā)癥，患者多會出現(xiàn)心率的增快，而易出現(xiàn)心律失常，少有心臟驟停的發(fā)生。④少部分患者特別慢阻肺、高齡的患者，氣管鏡的沖洗吸痰操作易發(fā)生感染的擴散而出現(xiàn)發(fā)熱的現(xiàn)象。?

肺磨玻璃結(jié)節(jié)大多數(shù)生長緩慢。臨床診治中，一個很重要的方面就是預測磨玻璃結(jié)節(jié)今后5年的生長趨勢。對手術(shù)與否的選擇有很大的意義。如果大概率5年保持穩(wěn)定，那么目前建議隨訪的策略，是比較安全的。肺結(jié)節(jié)診斷中的另一項重要內(nèi)容，是判斷淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的可能。這對于手術(shù)時機的選擇和淋巴結(jié)清掃的范圍，都有重要的預測意義。如果有轉(zhuǎn)移風險，那么應盡可能的明確診斷，不宜長期隨訪。對于早期發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，治療目標應該是完全治愈。近年來的許多研究數(shù)據(jù)證實，肺亞實性結(jié)節(jié)手術(shù)后的預后良好。術(shù)后的無復生存率（RFS）和總生存率（OS），均要遠遠優(yōu)于以往IA期肺癌術(shù)后的歷史數(shù)據(jù)（肺癌ⅠA期患者接受標準根治性手術(shù)治療后，復發(fā)率為6%-11%）。因此，已經(jīng)不能用既往TNM分期中的5年OS數(shù)據(jù)，來判斷目前患者術(shù)后的復發(fā)和生存概率。甚至可以說很大部分肺亞實性結(jié)節(jié)，術(shù)后幾乎不會復發(fā)，甚至不影響生命。那么哪些肺癌切除后，可以認為基本高枕無憂呢？生長速度預測、轉(zhuǎn)移風險評估、復發(fā)概率評估就是肺磨玻璃結(jié)節(jié)風險評估所要解決的三大關(guān)鍵問題。下面為大家一一解答。首先，肺磨玻結(jié)節(jié)的生長是有定義的。滿足以下條件，可以明確為肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)了生長：1、純磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑增加2mm以上；2、實性成分增加2mm以上；3、出現(xiàn)新的實性成分。研究表明，總體在5年內(nèi)生長的概率在30%左右。并且純磨玻璃結(jié)節(jié)>10mm或者為混雜磨玻璃結(jié)節(jié)為五年內(nèi)生長的高危因素。直徑>10mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，5年內(nèi)發(fā)生生長的概率在66%，直徑<10mm的磨玻璃結(jié)節(jié)的生長概率僅有14%。所有純磨玻璃結(jié)節(jié)5年生長的概率為18%，混雜磨玻璃結(jié)節(jié)5年內(nèi)生長的概率在80%。磨玻璃結(jié)節(jié)的密度，也是預測生長的重要指標。密度的意義要高于直徑，臨床上發(fā)現(xiàn)的1-2年即生長的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，基本都是密度高于-300的。另外，還有一些CT特點也可能預測磨玻璃積極的生長風險：分葉，空泡，2年之內(nèi)新出現(xiàn)的實性成分。也就是說，出現(xiàn)了實性成分之后，結(jié)節(jié)就會有可能今后5年繼續(xù)生長。首先，任何大小的實性結(jié)節(jié)，均有可能現(xiàn)小概率的淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移。臨床上可以出現(xiàn)肺內(nèi)<10mm的實性結(jié)節(jié)出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，甚至CT無法肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)病灶，也出現(xiàn)遠處的轉(zhuǎn)移性病灶的情況出現(xiàn)。因此在此處我們只討論亞實性結(jié)節(jié)，即純磨玻璃結(jié)節(jié)和混雜磨玻璃結(jié)節(jié)。第一，純磨玻璃結(jié)節(jié)幾乎沒有轉(zhuǎn)移的可能。在我們的統(tǒng)計中，344例純磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)后，即使是浸潤性腺癌，也全部為IA期，沒有出現(xiàn)淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移的病例。而目前也未見其他文獻中純磨玻璃結(jié)節(jié)有淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的病例報道。第二，可以采用CTR（consolidation-to-tumorratio）即肺結(jié)節(jié)的實性成分直徑占結(jié)節(jié)最大直徑的比值，來預測混雜磨玻璃結(jié)節(jié)的淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的風險。首先，對于術(shù)后病理為肺原位腺癌或者是微浸潤腺癌的患者，可以認為不會復發(fā)。2016年clinicallungcancer雜志發(fā)表的meta分析顯示，在術(shù)后病理為原位癌的429例患者，和微浸潤腺癌的294例患者，術(shù)后5年未見復發(fā)的病例（RFS=100%）。而2021年JTO雜志發(fā)表了更長時間隨訪的數(shù)據(jù)，結(jié)論為：207例原位癌和317例微浸潤腺癌，估計的術(shù)后10年復發(fā)概率為0。而來自于國內(nèi)的大樣本數(shù)據(jù)結(jié)果也同樣如此。來自上海市胸科醫(yī)院的數(shù)據(jù)2020年發(fā)表于JTD雜志的數(shù)據(jù)顯示，412例肺原位癌和675例微浸潤腺癌，術(shù)后5年未見復發(fā)病例。此外，對于純磨玻璃結(jié)節(jié)，無論大小和病理類型，術(shù)后復發(fā)可能均非常小。也就是說，純磨玻璃樣的結(jié)節(jié)切除后，即使術(shù)后病理為浸潤性腺癌，也是非常安全的。我們可以更進一步，把術(shù)后預后非常好的結(jié)節(jié)的范圍進一步擴大：有些混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，預后也非常好。首先，對于縱膈窗不可見的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，術(shù)后也極少會復發(fā)。來自于上海市腫瘤醫(yī)院的數(shù)據(jù)，在358例純磨玻璃結(jié)節(jié)和65例縱膈窗不可見的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)中，5年未見復發(fā)病例，而442例縱膈窗可見實性成分的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，5年復發(fā)率為8.1%。此外，2cm以內(nèi)，CTR<0.25的結(jié)節(jié)，術(shù)后復發(fā)率也非常低。在前文提到的日本JCOG0804的研究中，314例術(shù)后病理為AIS，MIA和浸潤性腺癌，術(shù)后5年僅有1例患者出現(xiàn)復發(fā)。而即使CTR<0.5的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，仍然是預后非常好的階段。2017年的韓國研究的數(shù)據(jù)中，CTR<0.5的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)，即使只做亞肺葉切除而不是標準的肺葉切除，術(shù)后10年仍未見復發(fā)。而復發(fā)的風險，主要來自于CTR>0.5的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)。在JCOG0802研究中，2cm以下，CTR>0.5的肺結(jié)節(jié)，總體5年復發(fā)概率為12%左右。

咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血經(jīng)口腔排出。通常規(guī)定24h內(nèi)咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）為大量咯血，100～500mL為中等量咯血，小于100mL為小量咯血?？┭脑蛴泻芏啵绻荒苷_、及時處理，很有可能導致患者猝死。除了一些機械處理措施，藥物止血也是非常重要的措施。但是臨床上眾多種類的止血藥，咯血患者都能用嗎？常用止血藥物的分類、作用機制和使用方法：對于咯血患者，垂體后葉素和酚妥拉明是目前推薦使用的止血藥物，6-氨基己酸、氨基苯酸、酚磺乙胺雖有止血作用，但是不建議應用于咯血患者，因為不具有循證醫(yī)學證據(jù)，且可能引起血栓形成。巴曲酶可以用于咯血患者，具有快速止血效應，可用于由于機械損傷氣道的患者，如氣管切開患者吸痰時引起的氣道黏膜損傷，但應用后容易形成血凝塊，一定要將血凝塊吸出，以防發(fā)生窒息。如果咯血是由藥物因素引起，如華法林、肝素等則使用相應的拮抗藥物。應用垂體后葉素時，應密切監(jiān)測患者的血壓、心率等，一般少量咯血，6-12單位垂體后葉素+GS50ml以6-8ml/h泵入基本可以控制且不引起血壓、心率升高。對于氣管切開患者的咯血，在應用垂體后葉素的同時應用去甲腎上腺素1mg+NS100ml氣道濕化可以加快止血速度并不影響血壓、心率變化。當然，遇到咯血的患者亦不能盲目止血，一定要明確病因及出血部位，及時進行對因處理。那么遇到咯血，我們的診療思路不應該只停留在呼吸系統(tǒng)疾病，還要考慮到心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及血液系統(tǒng)。根據(jù)下面的思維導圖，我們可以在止血的同時也快速完成相應的體格檢查及輔助檢查，以快速明確病因。