神經(jīng)外科

門(mén)診中，經(jīng)常會(huì)見(jiàn)到一些有十幾、二十幾年甚至三十多年病史的面肌痙攣患者，在這些患者中我們能發(fā)現(xiàn)一個(gè)顯而易見(jiàn)的問(wèn)題，就是面肌痙攣它是不會(huì)自行恢復(fù)或者通過(guò)藥物、理療、針灸等保守治療的方法達(dá)到治愈的目的。那么面肌痙攣不治療，最終會(huì)發(fā)展到什么程度？面肌痙攣是怎么來(lái)的？面神經(jīng)從大腦出發(fā)，一路延伸到面部，并在這里分成5支，包括顳支、顴支、頰支、下頜緣支、頸支，分別主管面頰及頸部等不同部位。面神經(jīng)就好比是一根電纜，內(nèi)部包含著許多根電線(xiàn)，每根電線(xiàn)都支撐著不同的肌肉功能。由于異常行走的血管壓迫面神經(jīng)，造成電纜及其內(nèi)電線(xiàn)的外皮破損，產(chǎn)生漏電及錯(cuò)誤供電，就會(huì)造成受壓神經(jīng)主管的肌肉不自的抽搐。哪根面神經(jīng)分支受壓迫，它支配的肌肉就可能抽動(dòng)；受累的面神經(jīng)分支越多，抽動(dòng)的范圍越大，病情就越嚴(yán)重。就像兩根“管子”日積月累地摩擦，時(shí)間越久，受損就越嚴(yán)重。面肌痙攣不治療會(huì)發(fā)展到什么程度?抽搐范圍擴(kuò)大94%的面肌痙攣都是從眼皮跳動(dòng)開(kāi)始的，在病情進(jìn)展到中度時(shí)，抽動(dòng)會(huì)蔓延到鼻翼、嘴角甚至頸部連帶抽動(dòng)。這個(gè)發(fā)展的速度是因人而異的，有的人可能是半年時(shí)間，有的人可能是一年，但病情發(fā)展的總體方向是一致的。抽搐頻率增加我們知道面肌痙攣的癥狀是呈間歇性的，發(fā)作間歇期，患者是完全正常的。在患病初期，發(fā)作頻率比較小，可能一天只有幾次，但隨著時(shí)間的推移，發(fā)作頻率會(huì)越來(lái)越高，可能一天會(huì)發(fā)作十幾次、幾十次，甚至有的患者睡覺(jué)時(shí)都會(huì)被抽醒。出現(xiàn)持續(xù)抽搐面肌痙攣在患病初期只是單側(cè)眼睛抽動(dòng)，隨著病情的漸漸發(fā)展，而抽動(dòng)的程度會(huì)漸漸加重，到了后期，患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)抽搐的現(xiàn)象?？赡芤贿B幾分鐘眼睛無(wú)法睜開(kāi)，這種情況對(duì)于需要長(zhǎng)期開(kāi)車(chē)或者從事危險(xiǎn)性工作的人群，甚至過(guò)個(gè)馬路都可能造成一定的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的正常工作、生活都是有特別大的危害。面肌痙攣20年出現(xiàn)持續(xù)抽搐病例患側(cè)眼睛變小面肌痙攣的患者，由于眼瞼肌肉長(zhǎng)期不自主地抽搐，肌肉會(huì)慢慢僵硬。時(shí)間一長(zhǎng)，眼睛會(huì)通過(guò)不自主變小來(lái)阻止、對(duì)抗抽搐。所以，看上去患側(cè)眼睛會(huì)明顯比正常一側(cè)的眼睛小。臨床上很多患者在做完面肌痙攣顯微血管減壓手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)眼睛“變大”或者“出現(xiàn)”雙眼皮。目前臨床上公認(rèn)的唯一可以根治面肌痙攣的方法是顯微血管減壓術(shù)，手術(shù)的方式是在患側(cè)耳后發(fā)際內(nèi)，開(kāi)一個(gè)硬幣大小的孔，顯微鏡下將血管和面神經(jīng)分開(kāi)，解除壓迫。壓迫解除后，面肌痙攣所產(chǎn)生所有癥狀都會(huì)消失。

當(dāng)帕金森病患者出現(xiàn)腰背部疼痛的患者常伴有屈背樣站立姿勢(shì)，站直或躺下后，疼痛可以迅速緩解；坐位背部前傾常更加明顯，伴有疼痛加劇，這反映出身體姿勢(shì)和肌肉僵直是疼痛的主要原因，還可以表現(xiàn)為頸肩部疼痛、頭痛、手臂酸痛。治療帕金森病肌肉僵直引起的疼痛時(shí)，使用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥常常療效欠佳。這時(shí)，在應(yīng)用左旋多巴改善運(yùn)動(dòng)癥狀的同時(shí)，多數(shù)患者的疼痛常常會(huì)隨肌肉張力的降低而緩解。但在用藥的后期，少數(shù)患者在左旋多巴起效的高峰期，反而會(huì)出現(xiàn)下肢，尤其是足趾的痙攣性疼痛。這種情況下，減少左旋多巴單次劑量而增加給藥次數(shù)，或者增加多巴胺受體激動(dòng)劑，一般能起到良好的效果，嚴(yán)重時(shí)可以考慮手術(shù)治療。帕金森目前雖沒(méi)有可以治愈的方法，但是藥物、手術(shù)及康復(fù)鍛煉綜合治療，可以幫助患者恢復(fù)正常生活，從帕金森病病程來(lái)看，腦起搏器通常適合中晚期的帕金森病病人。藥物治療是帕金森病的最基本治療。在帕金森病早期，吃藥的效果一般都比較好，不需要手術(shù)，除非藥物副作用特別大，不能耐受。但帕金森病吃藥效果比較好的時(shí)間一般只有4~5年時(shí)間，醫(yī)學(xué)上也把這個(gè)時(shí)間叫做“蜜月期”，隨著吃藥時(shí)間的延長(zhǎng)，藥效愈來(lái)愈差，藥的劑量也愈來(lái)愈大，并且出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)癥狀，如癥狀來(lái)去無(wú)蹤的“開(kāi)－關(guān)”癥狀，舞蹈樣異動(dòng)癥狀等。這個(gè)時(shí)候單靠藥物治療往往難以到達(dá)滿(mǎn)意效果，需要腦起搏器治療。但如果到了很晚期，病人已臥床不起，肌肉關(guān)節(jié)已經(jīng)固定畸形，這個(gè)時(shí)候即使安裝腦起搏器治療，也無(wú)濟(jì)于事。因此，需要了解安裝腦起搏器的最佳時(shí)期。交大一附院帕金森病關(guān)愛(ài)中心陳偉教授介紹，對(duì)于震顫型帕金森病，如果老人出現(xiàn)手腳震顫，往往會(huì)引起家人注意，而帶其就醫(yī)。疾病能及時(shí)得到積極有效治療。而對(duì)于僵直型帕金森患者而言，經(jīng)常會(huì)延誤病情。主要是由于肢體的僵硬外人無(wú)法看見(jiàn)，往往被忽視。一般來(lái)講，在病情初期患者會(huì)感覺(jué)肢體活動(dòng)不靈活，不愛(ài)運(yùn)動(dòng)，頸肩部肌肉酸痛。經(jīng)常認(rèn)為是老年化的一種表現(xiàn)，有的患者甚至因頸部肌肉僵直酸痛而去骨科就診，久治而未得到改善。老人如果有以下癥狀時(shí)需到神經(jīng)科就診，及早明確病情。1、肢體和軀體失去了柔軟性，變得很僵硬。2、早期多自一側(cè)肢體開(kāi)始。初期感到某一肢運(yùn)動(dòng)不靈活，有僵硬感，并逐漸加重，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩、甚至做一些日常生活的動(dòng)作都有困難。3、頸肩部、手臂或腿部酸痛。4、如果拿起患者的骼膊或腿，幫助他活動(dòng)關(guān)節(jié)，你會(huì)明顯感到他的肢體僵硬，活動(dòng)其關(guān)節(jié)很困難，象在來(lái)回折一根鉛管一樣。手術(shù)治療對(duì)于帕金森病患者的意義帕金森病藥物治療長(zhǎng)期療效明顯減退，同時(shí)會(huì)癥狀波動(dòng)：劑末現(xiàn)象、“開(kāi)-關(guān)”現(xiàn)象、異動(dòng)癥（運(yùn)動(dòng)障礙）：劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥、肌張力障礙。這時(shí)可考慮手術(shù)治療，手術(shù)對(duì)肢體震顫和/或肌強(qiáng)直有較好療效，腦深部電刺激術(shù)（DBS，腦起搏器），因其相對(duì)無(wú)創(chuàng)、安全和可調(diào)控性，而作為主要選擇。

腦深部電刺激手術(shù)是通過(guò)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療帕金森病的一種新型醫(yī)療器械，腦起搏器治療是通過(guò)抑制刺激部位的異常神經(jīng)元活動(dòng)從而改善患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙；減輕因藥物帶來(lái)的副作用；提升患者的日常生活能力。腦起搏器治療帕金森病的適用人群如果帕金森病患者符合下列情況，可以進(jìn)行腦起搏器手術(shù)評(píng)估。1、確診為原發(fā)性帕金森2、對(duì)左旋多巴類(lèi)藥物反應(yīng)良好（美多芭和息寧都屬于左旋多巴類(lèi)藥物）3、藥效下降/出現(xiàn)副作用，如異動(dòng)4、了解腦起搏器治療方法，并對(duì)手術(shù)療效有合理的期望值5、認(rèn)知能力正常（無(wú)癡呆）腦起搏器治療帕金森病的療效明顯改善僵直、震顫、運(yùn)動(dòng)障礙；減輕步態(tài)、平衡及肌張力障礙，有效控制多數(shù)中軸癥狀，如起立、開(kāi)步、轉(zhuǎn)身、翻身等困難；明顯延長(zhǎng)“開(kāi)”期4-5小時(shí)，同時(shí)消除“開(kāi)”期異動(dòng)癥；部分患者每日抗帕金森藥物服用劑量減少40%-60%，部分患者可以停藥；在減少或停止服藥的情況下，可以相應(yīng)減輕藥物的副作用；部分改善語(yǔ)言及書(shū)寫(xiě)障礙。帕金森病患者選擇腦起搏器的手術(shù)治療的時(shí)機(jī)選擇：當(dāng)患者服藥后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，即可以考慮腦起搏器，一般遵循下列原則：病程五年以上；如果以震顫為主，并且是明確的帕金森病，在患者治療意愿強(qiáng)烈的情況下，可以提早到三年；目前藥物用量大，藥物調(diào)整空間不足；藥物對(duì)癥狀控制的效果明顯減退；出現(xiàn)明顯的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)或異動(dòng)癥；病情已經(jīng)嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。腦深部電刺激手術(shù)治療中，影響術(shù)后效果的有兩方面原因：一、手術(shù)靶點(diǎn)植入的精準(zhǔn)性；二、術(shù)后程控的正確性，也就是起搏器參數(shù)的調(diào)整。而兩者之間也有著密切的關(guān)系。在術(shù)后程控階段，想要調(diào)控好腦起搏器的參數(shù)，有一個(gè)好的療效，程控醫(yī)生首先要對(duì)電極植入靶點(diǎn)進(jìn)行全方位的了解。因?yàn)殡姌O植入靶點(diǎn)位置是確定刺激位點(diǎn)、刺激范圍和參數(shù)調(diào)整方向的依據(jù)，對(duì)術(shù)后程控效果的影響也很大。