空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院

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疾?。? 冠心病
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心血管疾病患者阿司匹林吃還是不吃？阿司匹林誕生已經(jīng)100多年了，作為一個歷經(jīng)百年的傳奇藥物，目前仍在臨床廣泛應用。阿司匹林最早是作為解熱鎮(zhèn)痛的藥物，有“頭痛發(fā)熱阿司匹林一包”之傳說，可見當時應用之廣泛。上世紀80年代初阿司匹林又煥發(fā)青春，老藥新用，發(fā)現(xiàn)它能抑制血小板的聚集，預防血栓形成。近年來又有新的發(fā)現(xiàn)：長期應用阿司匹林可以減少結(jié)腸、直腸癌的發(fā)生，所以阿司匹林是一名功勛卓著的老戰(zhàn)士。詳實的證據(jù)，而又經(jīng)過臨床實踐的檢驗，使得阿司匹林受到大家的青睞。阿司匹林的傳奇歷史阿司匹林最早由德國的拜耳醫(yī)藥公司研發(fā)并生產(chǎn)，1899年應用于臨床，相當一段時間是解熱鎮(zhèn)痛的主要藥物。1969年阿姆斯特朗攜帶阿司匹林登上月球。1982年因JohnVane發(fā)現(xiàn)其抑制血小板聚集，抗血栓機理而被伊麗莎白二世授予諾貝爾醫(yī)學獎；先后有多位政要、明星為其作廣告宣傳。上世紀80年代研究證明：阿司匹林可以預防血栓形成，預防心腦血管疾病的發(fā)生。近年來臨床觀察發(fā)現(xiàn)阿司匹林可以減少腫瘤的發(fā)生，特別是結(jié)腸惡性腫瘤。阿司匹林在哪些疾病中應用？一、冠心病、急性冠脈綜合征、心肌梗塞和冠狀動脈支架置入術者，血栓形成是它們的共同發(fā)病特征，而作為基礎抗血小板聚集的藥物，阿司匹林首當其沖，可以有效抑制血栓形成，從而減少心血管事件的發(fā)生，在降低心腦血管病的病死率和改善預后方面發(fā)揮著非常重要的作用。同時阿司匹林與降脂藥他汀類聯(lián)合應用，可以減少心血管事件的發(fā)生，降低心力衰竭的死亡率。因此，各國指南一致推薦阿司匹林作為急性冠脈綜合癥、冠心病的一線治療用藥。二、阿司匹林在高血壓病患者中的應用美國JNC7提出高血壓患者在血壓控制良好的情況下可以考慮應用阿司匹林，主要用于10年心血管事件風險超過10-20%的患者。歐洲高血壓指南（2023年版）強調(diào)阿司匹林在高血壓患者的預防性使用，主要用于心血管事件發(fā)生可能性較大，有腎功能下降的患者。中-低危的高血壓患者不推薦使用阿司匹林，因為獲得的好處與發(fā)生副作用的風險相當。中國心血管疾病的預防指南（2018年版）建議：高血壓伴有糖尿病，或心血管事件高風險者（10年發(fā)生的風險超過10%）可用小劑量阿司匹林；但是血壓必須控制在180/100mmHg以下，且長期穩(wěn)定。排除消化道潰瘍、出血性胃炎、慢性肝病失代償、血液系統(tǒng)疾病、出血性疾病，服用其他藥物：例如皮質(zhì)醇、非甾體類抗炎藥、抗凝劑等。三、阿司匹林在糖尿病患者的應用美國糖尿病協(xié)會和美國心臟病學會建議：①由于大多數(shù)糖尿病患者合并心血管系統(tǒng)疾病，低劑量的阿司匹林可以預防心血管疾病的發(fā)生：②成年糖尿病患者，長期服用阿司匹林可以有效減少心腦血管事件的發(fā)生，此外阿司匹林還可以增加胰島素釋放，降低胰島素抵抗，并且增加降糖藥物的作用。四、無癥狀頸動脈粥樣硬化伴斑塊的患者此類患者是否應該早期使用阿司匹林還沒有得到循證醫(yī)學的支持，故目前尚不十分明確。但是《老年人頸動脈粥樣硬化性疾病中國專家共識2012年》推薦：診斷明確無禁忌癥的頸動脈粥樣硬化患者建議服用阿司匹林。五、普通人是否也應該服用阿司匹林？由于擔心患腦梗塞或心肌梗塞，很多人都想知道自己是否也應該服用阿司匹林，雖然阿司匹林有導致消化道出血的副作用，但是腦梗和心梗更加可怕，可導致生活質(zhì)量下降，甚至癱瘓。首先了解一下什么是心血管疾病危險因素：男性年齡＞45歲，女性年齡＞55歲；早發(fā)冠心病家族史；高膽固醇血癥；低高密度脂蛋白血癥；吸煙；糖尿病；高血壓；肥胖。這些危險因素可用來評估發(fā)生心腦血管意外的可能性。美國預防服務工作組（USPSTF）發(fā)布的普通人群阿司匹林應用推薦意見具有一定的參考價值。1.50-60歲，有2個以上危險因素，存在發(fā)生心腦血管事件的可能性，沒有消化道潰瘍、出血性胃炎、血液病等，可以考慮服用75-100mg/日阿司匹林來預防心腦血管疾病的發(fā)生。2.60-69歲，隨著年齡的增加，不同程度都會出現(xiàn)動脈硬化，如果檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他危險因素，單從年齡考慮，也應該服用小劑量阿司匹林（<100mg/日），預防心腦血管事件。3.50歲以下的人群，如果患者存在冠心病、心肌梗塞、腦中風等是一定要服用阿司匹林的，一是用來治療疾病，二是預防復發(fā)，減少不良事件的發(fā)生。4.如果年齡≤50歲的人群，只有1-2個危險因素，需不需要服用阿司匹林還沒有一個明確的結(jié)論，如果僅僅作為預防，目前大部分的證據(jù)還不支持應用，因為一部分可能受益，而另一部分反而有害。5.對于70歲以上的老年人，如果沒有心血管危險因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管意外的可能性較低，服用阿司匹林雖然對心腦血管有好處，但是由于老年人全身臟器功能處于代償階段，或患有其他疾病，服用多種藥物治療，發(fā)生副反應難以預料，故總體的獲益并沒有超過副作用。六、阿司匹林的副作用眾人皆知的是對胃腸的刺激或損傷，胃腸出血，還可以造成腦出血，嚴重時危及生命。容易發(fā)生副反應的人群包括：消化道潰瘍患者，血液病患者，過敏體質(zhì)，長期大量吸煙飲酒者。年齡越大，發(fā)生出血事件的風險越大。服用時間越長，出血的概率增加，特別是服用10年以上者，出血風險明顯增加。總結(jié)，是否服用阿司匹林腸溶片需根據(jù)個人健康狀況，醫(yī)生建議和醫(yī)學指南綜合判斷。阿司匹林是一把“雙刃劍”，對于患有心腦血管疾病的患者是“保命藥”，而對于健康人群、出血體質(zhì)者可能是“風險藥”，務必個體化評估，合理使用。
什么是冠心病心絞痛如果把心臟比作一臺24小時工作的“發(fā)動機”，那冠狀動脈就是為它輸送燃料（氧氣和養(yǎng)分）的管道。當冠狀動脈因粥樣硬化斑塊而狹窄時，心臟就會因供血不足而報警，產(chǎn)生一系列的癥狀，這就是心絞痛。它提示你的心臟正在承受缺血缺氧的傷害。心絞痛≠心肌梗死，但兩者都需高度警惕。心絞痛與心肌梗死同屬冠心病范疇，但嚴重程度不同。心絞痛是冠狀動脈狹窄導致心肌短暫缺血，疼痛通常持續(xù)2-15分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。心肌梗死是冠狀動脈完全堵塞導致心肌壞死，疼痛劇烈且持續(xù)超過20分鐘，可致命。??若心絞痛發(fā)作頻率增加、持續(xù)時間延長（如超過15分鐘），或靜息時發(fā)作，則考慮此為不穩(wěn)定型心絞痛，可能預示心肌梗死風險，需立即就醫(yī)。心絞痛的典型表現(xiàn)1、疼痛部位：胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、手臂、下頜或背部。??2、疼痛性質(zhì)：壓迫感、緊縮感、灼燒感，而非“針扎樣”刺痛。??3、誘發(fā)因素：體力活動（如爬樓梯）、情緒激動、飽餐、寒冷刺激等。??4、緩解方式：停止活動或舌下含服硝酸甘油后3-5分鐘內(nèi)緩解。??此外心絞痛還存在其他易被忽視的不典型癥，比如呼吸困難、惡心、出冷汗，老年人或糖尿病患者可能僅表現(xiàn)為乏力或頭暈?。哪些人容易患上心絞痛？1、三高人群：高血壓、高血脂、糖尿病??2、吸煙者：煙草損傷血管內(nèi)皮，加速動脈硬化??3、超重/肥胖者：內(nèi)臟脂肪促進炎癥反應??4、家族史：直系親屬有早發(fā)冠心病史（男性＜55歲，女性＜65歲）??5、長期壓力大：慢性應激增加心臟負荷??確診心絞痛需要做哪些檢查？1、心電圖（靜息/動態(tài)/運動負荷）：捕捉心肌缺血特征性改變??2.心臟超聲：評估心臟結(jié)構(gòu)和功能??3.冠脈CTA或造影：直接觀察冠狀動脈狹窄程度。如何治療和預防1.藥物治療：??急救藥物：硝酸甘油（注意患者血壓）或速效救心丸長期用藥：?????抗血小板藥（如阿司匹林腸溶片）?????降脂藥（如他汀類）?????β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑（減慢心率、降低心肌耗氧）??硝酸酯類藥物（擴張冠狀動脈改善心肌缺血）手術治療：????冠脈支架植入術????-冠脈搭橋術生活方式干預：????飲食：低鹽低脂，增加全谷物、深海魚、新鮮蔬果??適當運動??戒煙限酒