呼吸內(nèi)科

肺氣腫和慢性支氣管炎都是長期肺部疾病，是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的一部分。許多人同時(shí)患有肺氣腫與慢性支氣管炎，在診斷過程中，統(tǒng)稱為COPD。肺氣腫與慢性支氣管炎有相似的癥狀，常由吸煙引起。 部分肺氣腫可能由遺傳因素引起，遺傳性α-1-抗胰蛋白酶缺乏癥可能導(dǎo)致某些不吸煙的人群患肺氣腫。胃食管反流性疾病可導(dǎo)致慢性支氣管炎。老年人和年輕時(shí)有呼吸系統(tǒng)疾病的人患慢性支氣管炎風(fēng)險(xiǎn)可能更高。 肺氣腫為不可逆疾病，但可以阻止病情惡化?；颊呖梢酝ㄟ^戒煙或避免吸入二手煙以及每年接種流感疫苗來降低患慢性支氣管炎的風(fēng)險(xiǎn)。 癥狀差異 1. 呼吸急促 呼吸急促使肺氣腫主要且?guī)缀跷ㄒ坏陌Y狀。初始癥狀較?。喝纾L途步行后呼吸困難。但隨著時(shí)間的流逝，呼吸急促惡化。不久后，即使患者坐著不活動(dòng)也可能感到呼吸困難。 支氣管炎患者中氣短并不常見，但有可能出現(xiàn)。隨著慢性炎癥引起的慢性咳嗽和氣道腫脹加劇，呼吸可能會(huì)更加困難。 2. 疲乏 隨著呼吸變得愈加困難，肺氣腫患者更容易疲倦且精力更少。慢性支氣管炎患者同樣如此。 3. 肺氣腫明顯的體征或癥狀 肺氣腫是一種進(jìn)行性疾病。其癥狀隨時(shí)間的推移而惡化。即使患者戒煙，也無法阻止癥狀惡化。但是，可以減緩癥狀惡化。 盡管肺氣腫的主要癥狀是呼吸困難和疲乏，患者可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥： 難以完成需要集中精力的任務(wù) 心理警覺性下降 指甲藍(lán)色或灰色，尤其是運(yùn)動(dòng)后 以上都是肺氣腫越來越嚴(yán)重的征象。 4. 慢性支氣管炎的癥狀 除呼吸困難和疲乏外，慢性支氣管炎還有幾種更加明顯的癥狀，可以引起： （1）黏液產(chǎn)生過多 相對于正常情況，慢性支氣管炎患者呼吸道能產(chǎn)生更多黏液。黏液產(chǎn)生過多會(huì)阻塞呼吸道并導(dǎo)致呼吸困難。 （2）咳嗽 慢性支氣管炎患者更常見慢性咳嗽。慢性支氣管炎黏液產(chǎn)生過多，肺部受黏液的刺激，試圖通過咳嗽清除。因?yàn)轲ひ寒a(chǎn)生是慢性長期的過程，所以咳嗽也是慢性的。 （3）發(fā)熱 慢性支氣管炎患者低熱和寒戰(zhàn)并不罕見。但是，如果發(fā)熱超過38°C，需要考慮癥狀可能由其他疾病引起。 （4）癥狀起伏不定 慢性支氣管炎患者癥狀可能會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)惡化。接著可能會(huì)好轉(zhuǎn)?；颊呖赡茉诙虝r(shí)間內(nèi)感染病毒或細(xì)菌，使病情惡化。例如，同時(shí)經(jīng)歷急（短期）慢性支氣管炎。 診斷 肺氣腫的診斷包括：影像學(xué)檢查、α-1抗胰蛋白酶（AAT）檢測、肺功能檢查和動(dòng)脈血?dú)夥治觥? 如果患者的支氣管炎反復(fù)發(fā)作，需要進(jìn)一步診斷確定是否患有COPD。診斷包括：影像學(xué)檢查、肺功能檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治觥? 除肺氣腫和慢性支氣管炎外，以下疾病也可能引起呼吸困難、呼吸短促或胸痛： 哮喘 心臟疾病 肺塌陷 肺癌 肺栓塞 同時(shí)患有肺氣腫和慢性支氣管炎的患者并不少見。慢性支氣管炎患者除面臨長期支氣管炎問題外，仍可能會(huì)發(fā)生急性支氣管炎。 治療 慢性支氣管炎與肺氣腫最大的區(qū)別是肺氣腫不可逆。通過以下方式可以降低患者慢性支氣管炎的發(fā)生幾率。 避免吸煙，包括二手煙。 定期洗手，使用手部洗手液。 避免與病人接觸。 接種流感疫苗。并評(píng)估患者是否適合接種肺炎球菌疫苗。 遠(yuǎn)離清潔噴霧劑和化學(xué)煙霧等污染物，或者接觸這些物質(zhì)，需要戴好口罩。 治療可以控制患者癥狀。兩種疾病的治療方法相似，包括： 支氣管擴(kuò)張劑：口服或吸入制劑，擴(kuò)張氣道，使呼吸更輕松，促進(jìn)黏液清除。 其他藥物：包括類固醇及其他可以緩解癥狀（喘息或咳嗽）的藥物。 氧療：幫助患者呼吸，保持日?；顒?dòng)。 抗生素：如果患者有細(xì)菌性肺部感染，則可能需要抗生素。 肺康復(fù)：制定專業(yè)的運(yùn)動(dòng)和營養(yǎng)建議以及咨詢支持。 改變生活方式：戒煙和避免空氣污染物和二手煙可對防止病情惡化有益。 手術(shù)：在一些嚴(yán)重病例中，可能需要進(jìn)行肺部手術(shù)，既“肺大皰切除術(shù)”，可以去除受損的氣囊，使呼吸更輕松。 肺移植：在極少病例中，當(dāng)肺部嚴(yán)重受損時(shí)，患者可能需要進(jìn)行肺移植。

咳嗽是人體的一種保護(hù)性呼吸反射動(dòng)作。通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進(jìn)入氣道的異物。因此，咳嗽是有非常重要的生理功能的。因而，有人早上起床后第一件事就是拼命咳嗽，認(rèn)為這樣可以將肺內(nèi)＂臟東西＂排除。但咳嗽也有不利的一面，劇烈咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血，氣管粘膜充血水腫，使得氣管內(nèi)輕松炎癥長時(shí)間不能修復(fù)、痊愈。如長期，頻繁，劇烈咳嗽影響工作，休息，甚至引起喉痛，音啞和呼吸肌痛，則屬病理現(xiàn)象。需要我們干預(yù)。 咳嗽的動(dòng)作：來至呼吸系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)以外器官（如腦，耳，內(nèi)臟）的刺激經(jīng)迷走神經(jīng)，舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)與皮膚的感覺神經(jīng)纖維傳入。經(jīng)喉下神經(jīng)，膈神經(jīng)和脊神經(jīng)分別傳到咽肌，聲門，膈和其他呼吸肌，引起咳嗽動(dòng)作?？人詣?dòng)作首先是快速短促吸氣，膈下降，聲門迅速關(guān)閉，隨即呼吸肌與腹肌快速收縮，使肺內(nèi)壓迅速上升；然后聲門突然開放，肺內(nèi)高壓氣流噴射而出，沖擊聲門裂縫而發(fā)生咳嗽動(dòng)作與特別聲響，呼吸道內(nèi)分泌物或異物等也隨之排出。因此，若有氣管切開、聲帶麻痹的患者，很難形成肺內(nèi)高壓氣流，也就不能形成有效的咳嗽。 為了便于區(qū)分引起咳嗽的常見原因和相應(yīng)的診斷治療。通常我們會(huì)根據(jù)咳時(shí)間的長短，把咳嗽主要分為急性咳嗽、亞急性和慢性咳嗽。 1．急性咳嗽：是指3周以內(nèi)的咳嗽，是呼吸科門診最常見的癥狀。病因包括病毒、支原體或細(xì)菌包括導(dǎo)致的急性支氣管炎、肺炎、呼吸道感染、肺結(jié)核、氣管異物。 2．亞急性咳嗽：持續(xù)時(shí)間超過3周，在8周以內(nèi)的咳嗽稱為亞急性咳嗽，原因較為復(fù)雜。 3．慢性咳嗽：持續(xù)時(shí)間超過8周，可持續(xù)數(shù)年甚至持續(xù)數(shù)十年。慢性咳嗽的原因較為復(fù)雜，包括咳嗽變異性哮喘（過敏性支氣管炎）、上呼吸道咳嗽綜合征（過敏性鼻-支氣管炎）、胃食道返流、嗜酸細(xì)胞增多性支氣管炎、慢性支氣管炎等。其中以咳嗽變異性哮喘和上呼吸道咳嗽綜合征最為常見。 急性咳嗽病因 咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，如咳嗽無痰或痰量很少為干咳，常見于急性咽喉炎、支氣管炎的初期；急性驟然發(fā)生的咳嗽，多見于支氣管內(nèi)異物； 長期慢性咳嗽，多見于慢性支氣管炎、哮喘、胃食道反流丶心功能不全、肺結(jié)核、肺腫瘤等。 咳嗽的形成和反復(fù)發(fā)病，常是許多復(fù)雜因素綜合作用的結(jié)果。 1．吸入物吸入物分為特異性和非特異性兩種。前者如塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑等；非特異性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。職業(yè)性咳嗽的特異性吸入物如甲苯二異氰酸酯、鄰苯二甲酸酐、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蠶絲、動(dòng)物皮屑或排泄物等，此外，非特異性的尚有甲醛、甲酸等。 2．感染咳嗽的形成和發(fā)作與反復(fù)呼吸道感染有關(guān)。在咳嗽患者中，可存在有細(xì)菌、病毒、支原體等的特異性IgE，如果吸入相應(yīng)的抗原則可激發(fā)咳嗽。在病毒感染后，可直接損害呼吸道上皮，致使呼吸道反應(yīng)性增高。有學(xué)者認(rèn)為病毒感染所產(chǎn)生的干擾素、IL-1使嗜堿性粒細(xì)胞釋放的組胺增多。在乳兒期，呼吸道病毒（尤其是呼吸道合胞病毒）感染后，表現(xiàn)咳嗽癥狀者也甚多。由于寄生蟲如蛔蟲、鉤蟲引起的咳嗽，在農(nóng)村仍可見到。 3．食物由于飲食關(guān)系而引起咳嗽發(fā)作的現(xiàn)象在咳嗽病人中?？梢姷?，尤其是嬰幼兒容易對食物過敏，但隨年齡的增長而逐漸減少。引起過敏最常見的食物是魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等。 4．氣候改變當(dāng)氣溫、溫度、氣壓和（或）空氣中離子等改變時(shí)可誘發(fā)咳嗽，故在寒冷季節(jié)或秋冬氣候轉(zhuǎn)變時(shí)較多發(fā)病。 5．精神因素病人情緒激動(dòng)、緊張不安、怨怒等，都會(huì)促使咳嗽發(fā)作，一般認(rèn)為它是通過大腦皮層和迷走神經(jīng)反射或過度換氣所致。 6．運(yùn)動(dòng)約有70%～80%的咳嗽患者在劇烈運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)咳嗽，稱為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性咳嗽，或稱運(yùn)動(dòng)性咳嗽。臨床表現(xiàn)有咳嗽、胸悶、氣急、喘鳴，聽診可聞及哮鳴音。有些病人運(yùn)動(dòng)后雖無典型的哮喘表現(xiàn)，但運(yùn)動(dòng)前后的肺功能測定能發(fā)現(xiàn)有支氣管痙攣。 7．咳嗽與藥物有些藥物可引起咳嗽發(fā)作，如心得安等因阻斷β2-腎上腺素能受體而引起咳嗽。 若患者僅有輕微咽喉不適、干咳且時(shí)間較短則不需要到醫(yī)院看醫(yī)生，只需吃含有撲尓敏類感冒藥，多飲水，自己盡量減少咳嗽，絕大多數(shù)很快就痊愈了。若咳嗽超過8周，務(wù)必到醫(yī)院查明原因，才能得到有效治療。

隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），尤其是低劑量CT在肺癌篩查中的廣泛應(yīng)用，孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodules，SPN）的發(fā)現(xiàn)率較以往顯著上升，通過基于CT的影像組學(xué)技術(shù)對孤立性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷和評(píng)估已成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。影像組學(xué)（radiomics）是指從醫(yī)學(xué)影像圖像中高通量地提取并分析大量高級(jí)且定量的影像學(xué)特征，對疾病的良惡性定性診斷、分期、預(yù)后預(yù)測、療效評(píng)價(jià)等具有重要價(jià)值。本文基于CT的影像組學(xué)在孤立性肺結(jié)節(jié)中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。 1.孤立性肺結(jié)節(jié)的定義及其影像檢查方法 　　 根據(jù)Fleischner學(xué)會(huì)的定義，孤立性肺結(jié)節(jié)是指X線片或CT片上肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)、圓形或類圓形、邊界清晰或不清晰、直徑≤3 cm的不透明病灶，不伴有肺不張、衛(wèi)星病灶、肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液。SPN的病理類型主要包括肺部腫瘤性病變（惡性腫瘤、良性腫瘤）、感染性病變、非感染性病變、先天性疾病等。 目前SPN的影像學(xué)診斷方法包括數(shù)字X線攝影、計(jì)算機(jī)斷層掃描、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像等，其中應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)檢查是CT。CT平掃成像，尤其是高分辨率薄層掃描（層厚≤2mm）和靶掃描等方法，對SPN的細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示具有其他影像學(xué)檢查無可比擬的優(yōu)勢，顯著提高了發(fā)現(xiàn)SPN的敏感性，其顯示病灶征象的良好能力也提高了SPN診斷的特異性。CT三維重建技術(shù)有利于顯示病灶與支氣管樹、血管、胸膜等的關(guān)系，并能更準(zhǔn)確評(píng)估病灶的三維體積大小。雙能量CT在降低患者輻射劑量的同時(shí)，還可定量評(píng)價(jià)SPN內(nèi)的鈣質(zhì)含量，提高了鈣化檢出率，有助于肺孤立性結(jié)節(jié)的良惡性性鑒別診斷。 2.孤立性肺結(jié)節(jié)的傳統(tǒng)CT特征 　　 SPN的傳統(tǒng)CT特征主要是指經(jīng)過長期臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的、憑肉眼可提取和確定的一些特征，如SPN的生長部位、大小及其倍增時(shí)間、內(nèi)部特征、邊緣特征和周圍征象等，這些特征有助于評(píng)估結(jié)節(jié)的良惡性。 2.1　生長部位　 不同病理類型的肺孤立性結(jié)節(jié)在肺內(nèi)的生長部位有一定差異，肺結(jié)核肉芽腫多發(fā)生于雙肺尖，周圍型肺癌多位于上葉、且右側(cè)較多，肺轉(zhuǎn)移瘤及部分良性病變?nèi)缛庋磕[等好發(fā)于肺周圍及胸膜下，因此生長部位有助于判斷結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)。 2.2　大小及其倍增時(shí)間　 SPN的大小是肺部影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)對其惡性程度評(píng)估的主要依據(jù)之一，結(jié)節(jié)的直徑、周長和體積與結(jié)節(jié)的惡性概率之間有顯著的相關(guān)性，并且是良惡性判斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往大部分研究以二維CT測量所得結(jié)節(jié)的直徑作為結(jié)節(jié)大小的標(biāo)準(zhǔn)，由于結(jié)節(jié)的形態(tài)有時(shí)并不完全呈球形，因此單純以二維直徑代表結(jié)節(jié)大小有時(shí)欠準(zhǔn)確，隨著計(jì)算機(jī)輔助檢測技術(shù)和自動(dòng)分割、識(shí)別技術(shù)的發(fā)展，對肺結(jié)節(jié)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化的三維容積測量正逐步應(yīng)用到臨床實(shí)踐，將更準(zhǔn)確地判別SPN的大小。 　　 SPN的倍增時(shí)間是指結(jié)節(jié)體積增長1倍（即直徑增長約26%）所需的時(shí)間，主要反映病灶的生長速率。倍增時(shí)間是判斷SPN良惡性的一個(gè)重要指標(biāo)，惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間通常在20~400d，良性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間一般大于400d，炎性結(jié)節(jié)往往倍增時(shí)間少于20d，并且短期抗感染治療后結(jié)節(jié)可縮小甚至消失。 目前一般假設(shè)結(jié)節(jié)為球形并以最大層面上測量的直徑作為計(jì)算倍增時(shí)間的依據(jù)，但由于惡性腫瘤常不規(guī)則生長，因此測量體積倍增時(shí)間能更準(zhǔn)確地反映結(jié)節(jié)增大的程度并計(jì)算更準(zhǔn)確的結(jié)節(jié)倍增時(shí)間。 2.3　內(nèi)部特征　 根據(jù)結(jié)節(jié)的密度，可將SPN分為實(shí)性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)三種類型，其中磨玻璃結(jié)節(jié)還可進(jìn)一步細(xì)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)的局灶性密度增高影，但其密度又不足以掩蓋經(jīng)過其內(nèi)的支氣管血管束。SPN內(nèi)有時(shí)伴有鈣化、脂肪等密度。爆米花樣鈣化常提示錯(cuò)構(gòu)瘤，散在針尖樣鈣化或彌漫性不定形鈣化則更可能提示惡性腫瘤，中心型、層狀型鈣化常見于結(jié)核肉芽腫。伴有脂肪密度的邊緣光滑或分葉的SPN以錯(cuò)構(gòu)瘤最常見，但脂肪肉瘤等腫瘤轉(zhuǎn)移到肺的結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)脂肪密度。 　　 此外，SPN還可出現(xiàn)空氣支氣管征、空泡征、空洞征等特殊征象?？諝庵夤苷髦赋錃獾闹夤艽┻^病灶內(nèi)部或邊緣?？张菡魇侵赣捎谀[瘤局部壞死少量排出或瘢痕收縮，腫瘤內(nèi)殘留的微細(xì)支氣管或肺泡呈小泡狀肺氣腫樣改變，直徑5mm，厚壁、內(nèi)壁不整和伴有壁結(jié)節(jié)的空洞提示結(jié)節(jié)惡性的可能性大。 2.4　邊緣特征　 SPN的邊緣特征主要包括分葉征、毛刺征和棘突征。分葉征是指病灶邊緣凹凸不平，常有兩個(gè)及以上的切跡，惡性結(jié)節(jié)常出現(xiàn)深分葉，約25%良性結(jié)節(jié)可出現(xiàn)淺分葉，大部分良性結(jié)節(jié)無分葉。毛刺征是指結(jié)節(jié)邊緣向周圍肺實(shí)質(zhì)延伸的、粗細(xì)相對均勻的、不與胸膜相連的放射狀無分支的細(xì)短線條影，惡性結(jié)節(jié)毛刺征的發(fā)生率顯著高于良性結(jié)節(jié)，但部分良性結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)毛刺。棘突征是指病灶邊緣一個(gè)或多個(gè)棘狀或尖角樣突起，基部寬度3mm以上、長度為基部寬度的2倍以上，是介于分葉征和毛刺征之間的一種征象，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，棘突征在惡性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率顯著高于良性結(jié)節(jié)，是鑒別SPN良惡性的重要征象。 2.5　周圍征象　 SPN周圍結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)血管集束征、胸膜凹陷征等征象，常常提示惡性可能。血管集束征是指病灶周圍血管受牽拉向病灶方向聚攏，或直接與病灶相連。胸膜凹陷征是指SPN與鄰近胸膜粘連、牽拉形成的線狀或幕狀高密度影。