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疾?。? 骨髓炎
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細菌培養(yǎng)陰性能否排除骨髓炎？——科學解析骨髓炎的診斷復雜性骨髓炎（Osteomyelitis）是一種由細菌或者其他致病微生物病菌侵入骨組織引發(fā)的感染性疾病，其診斷和治療具有較高挑戰(zhàn)性。細菌培養(yǎng)作為臨床檢測感染的常用手段，常被視為“金標準”。然而，在骨髓炎診斷中，細菌培養(yǎng)陰性是否足以排除感染？本文從科學角度剖析其局限性，并探討多模態(tài)診斷的必要性。一、細菌培養(yǎng)的局限性：為何陰性結(jié)果不能“一錘定音”？細菌培養(yǎng)是通過體外分離、擴增病原體的方法檢測感染，但其結(jié)果受多重因素制約：1.病原體的生物學特性苛養(yǎng)菌與特殊培養(yǎng)需求：一大類對生長環(huán)境、營養(yǎng)要求較苛刻的細菌稱為苛養(yǎng)菌，需特定培養(yǎng)條件，如厭氧菌、結(jié)核菌等需要在無氧環(huán)境、LowensteinJensen培養(yǎng)基才能生長。常規(guī)實驗室若缺乏相應技術(shù)，易導致漏檢。2.抗生素的干擾作用抗生素使用可顯著降低細菌活性，導致細菌培養(yǎng)的假陰性。研究顯示，患者在接受抗生素治療24小時后，血培養(yǎng)陽性率下降50%以上（參考文獻：JClinMicrobiol,2018）。3.樣本采集的準確性骨髓炎病灶常呈局灶性分布，若不能精準取材，可能無法獲取感染組織，導致假陰性結(jié)果。文獻研究顯示：影像引導下的活檢可將診斷敏感性從60%提升至85%（Radiology,2019）。4.生物膜的形成金黃色葡萄球菌等多種病原體可在死骨或植入物表面形成生物膜（Biofilm），細菌潛藏在生物膜內(nèi)，進入代謝休眠狀態(tài)，常規(guī)培養(yǎng)難以檢出。二、骨髓炎診斷：需多維度證據(jù)鏈支持根據(jù)《骨與關節(jié)感染診斷國際共識》（2021），骨髓炎的診斷需綜合以下證據(jù)：1.臨床表現(xiàn)與病史典型癥狀：局部骨痛、紅腫、竇道形成、發(fā)熱（急性期）；慢性期以反復流膿、骨破壞為主。高危因素：糖尿病、開放性骨折等。2.影像學技術(shù)的關鍵作用X線平片:早期敏感性低（約14%），2-4周后可見骨膜反應、骨質(zhì)破壞。MRI:敏感性達90%，可識別早期骨髓水腫及軟組織膿腫（T2加權(quán)像高信號）。核醫(yī)學檢查：如PET-CT，適用于復雜解剖部位或植入物干擾的病例。3.實驗室檢查的輔助價值炎癥標志物：C反應蛋白（CRP）和血沉（ESR）升高提示感染活動性，但缺乏特異性。分子診斷技術(shù)：16SrRNA基因測序、宏基因組測序（mNGS）可提高病原體檢出率，尤其適用于培養(yǎng)陰性病例。4.病理學檢查：診斷“金標準”骨組織活檢的病理學特征（如炎性細胞浸潤、骨壞死）聯(lián)合微生物檢測，診斷特異性接近100%。三、特殊類型骨髓炎的診斷挑戰(zhàn)非細菌性骨髓炎真菌感染：念珠菌、曲霉菌常見于免疫抑制患者，需依賴G試驗、GM試驗及組織病理。病毒性骨髓炎：如乙肝病毒相關性骨髓炎，需通過血清學與PCR確診。四、臨床建議：如何應對培養(yǎng)陰性但疑似骨髓炎？1.重復培養(yǎng)與延長培養(yǎng)時間：疑似厭氧菌感染，需要在無氧環(huán)境下才能培養(yǎng)出來，培養(yǎng)時間需要5-7天，結(jié)核培養(yǎng)需4-8周。2.多部位聯(lián)合采樣：采集多部位病灶組織及周圍軟組織樣本，提高檢出率。3.結(jié)合分子生物學技術(shù)：對常規(guī)培養(yǎng)陰性者，推薦使用mNGS檢測。五、結(jié)語細菌培養(yǎng)陰性不能作為排除骨髓炎的依據(jù)。該病的診斷需整合臨床、影像、實驗室及病理證據(jù)，形成完整證據(jù)鏈。對于高度疑似病例，即使培養(yǎng)陰性，也應啟動經(jīng)驗性抗感染治療并持續(xù)追蹤。未來，隨著分子診斷技術(shù)的普及，骨髓炎的精準診斷率有望進一步提升。
骨髓炎＆骨感染骨髓炎為一種骨的感染和破壞，可由需氧或厭氧菌，分枝桿菌及真菌引起。骨髓炎好發(fā)于長骨，糖尿病患者的足部或由于外傷或手術(shù)引起的穿透性骨損傷部位。兒童最常見部位為血供良好的長骨，如脛骨或股骨的干骺端。感染由血源性微生物引起（血源性骨髓炎）；從感染組織擴散而來，包括置換關節(jié)的感染，污染性骨折及骨手術(shù)。最常見的病原體是革蘭陽性菌。革蘭陰性菌引起的骨髓炎可見于吸毒者，鐮狀細胞血癥患者和嚴重的糖尿病或外傷患者。真菌和分枝桿菌感染者病變往往局限于骨，并引起無痛性的慢性感染。危險因素包括消耗性疾病，放射治療，惡性腫瘤，糖尿病，血液透析及靜脈用藥。對于兒童，任何引起菌血癥的過程都可能誘發(fā)骨髓炎。臨床表現(xiàn)骨髓炎是指化膿性細菌感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜而引起的炎癥性疾病，多數(shù)由血源性引起，也多由外傷或手術(shù)感染引起，多由癤癰或其他病灶的化膿菌毒進入血液而達骨組織。四肢骨兩端最易受侵，尤以髖關節(jié)為最常見。臨床上常見有反復發(fā)作，嚴重影響身心健康和勞動能力。急性骨髓炎起病時高熱、局部疼痛，轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎時會有潰破、流膿、有死骨或空洞形成。重癥患者常危及生命，有時不得不采取截肢的應急辦法，致患者終生殘疾。1.實驗室檢查血白細胞計數(shù)可以正常。但ESR和C-反應蛋白增高。2.X線檢查X線變化在感染后3～4周出現(xiàn)，表現(xiàn)為骨質(zhì)不規(guī)則增厚和硬化，有殘留的骨吸收區(qū)或空洞，其中可有大小不等的死骨，有時看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能顯影，所以實際存在的數(shù)目往往比照片上所顯示的多。3.CT檢查若X線表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變早期即有反映，但無法區(qū)別感染。4.活檢對于骨折和腫瘤，可通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術(shù)活檢。可行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。5.碘油造影為了明確死骨或骨腔與竇道的關系，可用碘油或12.5%碘化鈉溶液作竇道造影。診斷本病患者常出現(xiàn)局限性骨痛、發(fā)熱和不適，提示骨髓炎可能。血白細胞計數(shù)可正常。但血沉和C-反應蛋白增高。X線檢查變化在感染后3～4周出現(xiàn)?？梢姽瞧茐?、軟組織腫脹、軟骨下骨板侵襲。椎間盤間隙變窄和骨質(zhì)破壞伴椎骨變短。若X線表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變早期即有反映，但無法區(qū)別感染、骨折和腫瘤，通過椎間盤間隙或感染骨的穿刺活檢和手術(shù)活檢。臨床上需對骨髓炎的類型及與骨髓炎有相似臨床表現(xiàn)的疾病進行鑒別：1.對于血源性骨髓炎，臨床上主要分為三種類型（1）急性血源性骨髓炎其特點是具全身性癥狀，發(fā)病10天內(nèi)X線檢查無改變，大多數(shù)病例沒有既往發(fā)作的病史。（2）亞急性血源性骨髓炎其特點是不具全身中毒癥狀，發(fā)病時已出現(xiàn)X線改變，病程超過10天，沒有既往發(fā)作的病史。（3）慢性血源性骨髓炎其特點是依據(jù)病情變化全身癥狀可有可無，X線改變常見，有既往感染發(fā)作的病史。2.急性骨髓炎需鑒別的疾病從全身來看，應于急性風濕熱、急性白血病鑒別，從局部及X線所見，應與骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨組織細胞增多癥鑒別：（1）骨肉瘤通常好發(fā)于10～20歲，在四肢骨，大部分發(fā)生在長骨干骨骺部；偶爾發(fā)生在骨干部，和骨髓炎相比，其骨破壞、骨膜反應的范圍比較局限，但有時X線鑒別困難；通過CT、MRI檢查及活體組織檢查鑒別是必要的。（2）Ewing肉瘤常常與骨髓炎難以鑒別。Ewing肉瘤發(fā)病部位在四肢骨的骨干部；有時有劇痛，伴發(fā)熱及局部熱感；血沉升高；白細胞升高；CRP陽性，呈炎癥反應。X線上，早期以骨膜反應為主，骨髓內(nèi)缺乏變化，診斷困難。骨膜反應與骨髓炎相比，規(guī)則，多半呈蔥皮狀骨膜反應，這是特征。必須活檢證實診斷。（3）骨組織細胞增多癥根據(jù)發(fā)病部位，顯示種種X線像。發(fā)生在四肢長管狀骨時，有高度的骨質(zhì)破壞及顯著的骨膜反應，因局部及全身均有輕度的炎癥癥狀，骨組織細胞增多癥與骨髓炎相比，骨破壞的范圍及骨膜反應都是局限性的；如從死骨上看，有時也不出現(xiàn)硬化像。（4）骨樣骨瘤有時與骨髓炎難以鑒別。X線上，常發(fā)生在長管狀骨的偏在性（即發(fā)生在中央偏上，或下）X線顯示高度骨膜反應及骨皮質(zhì)肥厚，如果細心觀察，其中可見病灶的骨透亮像。并發(fā)癥慢性骨髓炎可能發(fā)生的并發(fā)癥有以下幾種：1.畸形由于骨骺受炎癥的刺激，使患肢過度生長而變長，或因骨骺板破壞，影響發(fā)育，結(jié)果肢體短縮，骨骺板一側(cè)受破壞，發(fā)育不對稱，使關節(jié)呈內(nèi)翻或外翻畸形；由于軟組織瘢痕攣縮，也可引起屈曲畸形。2.關節(jié)強直由于感染擴散到關節(jié)內(nèi)，關節(jié)軟骨面破壞，使關節(jié)呈纖維性或骨性強直。3.癌變竇道口皮膚由于不斷受刺激，可合并癌變，常見為鱗狀上皮癌。治療病灶徹底清除、開放性松質(zhì)骨植骨及反復沖洗是目前最常用的治療方法。1.穿刺吸引術(shù)為減輕骨髓腔壓力，防止炎癥在骨髓腔上下擴散，對病灶處可進行穿刺吸引，同時還可向腔內(nèi)注入抗生素。2.開窗引流術(shù)在X線檢查顯示骨質(zhì)局部已有破壞及骨髓腔陰影增寬者，可在骨髓腔內(nèi)積膿部位進行骨皮質(zhì)鉆孔或開窗，防止炎癥擴散，以利分泌物引流?；蜻M行創(chuàng)腔的上下給抗生素閉式灌洗治療。3.死骨取出術(shù)對死骨較大、已具備手術(shù)時機者可將死骨取出，是治療慢性骨炎最常見和最基本的手術(shù)方法。4.帶蒂肌肉瓣充填術(shù)因骨腔大為，消滅骨空洞，竇道久治不愈，將較近的正常肌組織松質(zhì)骨充填與缺損處等。5.截肢術(shù)適用于一肢多處骨髓炎，合并多數(shù)竇道，久治不愈或因慢性炎癥長期刺激局部皮膚發(fā)生惡變者。6.大塊病骨切除術(shù)一般適用慢性血源性骨髓炎，病骨已明顯硬化，或局部瘢痕多，久治不愈，某些不負重也無重要功能的慢性骨髓炎患者。
骨髓炎科普之五創(chuàng)傷性骨髓炎治療方法選擇—抗生素骨水泥（PMMA）鏈珠與誘導膜Masquelet技術(shù)一、PMMA技術(shù)??骨髓炎清創(chuàng)手術(shù)后遺留無效腔，容易導致瘢痕長入，感染復發(fā)。在組織重建前應用抗生素骨水泥（PMMA）鏈珠作為暫時充填物，不僅能填補缺損，閉合死腔，阻止瘢痕長入，而且局部高濃度的抗生素在一定程度上殺滅或抑制細菌。藥代動力學研究顯示，局部所能達到的抗生素濃度比全身應用抗生素所能達到的濃度高200倍。??在置入鏈珠前，必須將所有感染和壞死組織徹底清創(chuàng)，并去除所有的異物。PMMA鏈珠釋放抗生素——載體是傷口內(nèi)的血腫和滲出液——傷口1期閉合從而獲得局部抗生素的高濃度。如果傷口不能一期閉合可以用防水敷料包扎傷口（鏈珠囊技術(shù)）。盡量不要使用負壓吸引！因為負壓吸引可使局部抗生素濃度下降。?抗生素與鏈珠制作氨基糖苷類抗生素是最常用的PMMA鏈珠復合抗生素。青霉素類、頭孢類和克林霉素能夠很好地從PMMA鏈珠釋放出來。萬古霉素釋放效果較差。有些抗生素如氟奎寧、四環(huán)素和多黏菌素B在骨水泥固化熱的作用下發(fā)生崩解，一般不用于PMMA鏈珠。筆者一般用40g骨水泥萬古霉素2～4g，制備5～10mm鏈珠不銹鋼絲串聯(lián)（韌帶線）置骨髓腔內(nèi)及骨與軟組織缺損處，填充無效腔。尼龍線間斷縫合傷口。?抗生素骨水泥（PMMA）鏈珠放置時間：?抗生素殺菌濃度只能保持2～4周，抗生素釋放完畢，PMMA鏈珠就變成了異物，能夠形成多糖蛋白復合物的細菌就會在上面繁殖。PMMA鏈珠還能破壞各種免疫吞噬細胞，從而抑制局部的免疫反應，所以建議在特定時間取出，取出后進行骨與軟組織修復重建。短期PMMA鏈珠10天內(nèi)取出；長期PMMA鏈珠可在體內(nèi)留置80d（10周左右）；永久置入PMMA鏈珠也有報道；二、Masquelet技術(shù)??膜誘導技術(shù)由Masquelet等在1986年首次發(fā)現(xiàn)，Masquelet技術(shù)治療骨缺損主要分兩個階段。1）第一階段包括創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、保持骨折端的穩(wěn)定、放置骨水泥、無張力關閉創(chuàng)面，必要時行皮瓣轉(zhuǎn)移閉合創(chuàng)面。2）待6~8周后，行第二階段手術(shù)，即切開誘導膜，取出骨水泥，保留形成的生物膜結(jié)構(gòu)，然后在膜內(nèi)填充顆粒狀自體松質(zhì)骨植骨。骨水泥可選擇聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），也可選擇磷酸鈣、硫酸鈣等其他材料，同時結(jié)合抗生素同時使用。不同的骨水泥誘導的生物膜也各具特點。?誘導膜能夠分泌轉(zhuǎn)化生長因子-β1、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2、血小板內(nèi)皮細胞黏附分子和血管內(nèi)皮生長因子等多種成骨生長因子、血管生成相關因子，并形成一個獨立的空間，將缺損內(nèi)部的植骨與外界環(huán)境隔離，避免了骨移植后植骨吸收的現(xiàn)象，為骨缺損愈合提供了穩(wěn)定的生物學環(huán)境。因此誘導膜在植骨血管化和成骨修復中具有重要作用。?Masquelet技術(shù)注意事項1）死骨?徹底清創(chuàng)，使用磨鉆對骨質(zhì)磨除3~5mm，并使用低壓脈沖反復沖洗兩次以上，有利于清除隱匿病灶及浮游細菌，減少術(shù)后復發(fā)。同時判斷骨質(zhì)的血運（利用電鉆在骨質(zhì)上鉆孔，觀察骨質(zhì)是否出血，即紅辣椒征）。去除死骨時應使用低能量截骨工具（如骨刀），以免產(chǎn)生過高的熱量灼傷正常骨質(zhì)。2）外架徹底清創(chuàng)后，使用單邊或環(huán)形外固定器固定，保證骨缺損兩端無縮短、旋轉(zhuǎn)及成角畸形。3）骨水泥墊片?骨水泥面團期以2cm3（2立方厘米）體積大小逐個放入骨缺損區(qū)，骨折端平滑包裹超過2cm，抗生素骨水泥完全包裹內(nèi)固定物。待骨水泥發(fā)熱塑形后，使用冰生理鹽水浸泡或沖洗降溫骨折穩(wěn)定后將骨水泥填充于骨缺損中，骨水泥應當充分包繞骨缺損的斷端，促使形成足夠多的誘導膜，保證后期的植骨不被吸收。?對于骨水泥的形態(tài)，使用骨水泥墊片優(yōu)于骨水泥珠，因為骨水泥珠誘導的生物膜不規(guī)則，不利于下一步手術(shù)?？梢砸罁?jù)骨缺損的大小制作出多個骨水泥柱狀結(jié)構(gòu)填充放置于骨缺損部位，由于填充物較大，便于取出及沖洗，且不會破壞誘導膜和損傷骨-骨水泥界面的骨組織，故修復骨缺損效果較好。4）抗生素由于骨水泥聚合反應會產(chǎn)生熱量，所以選用的抗生素必須具有熱穩(wěn)定性。氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素）、萬古霉素、克林霉素與頭孢類抗生素是很好的選擇，它們熱穩(wěn)定性高、抗菌譜廣及過敏性反應發(fā)生率低。骨水泥混合抗生素會降低骨水泥的強度，筆者推薦抗生素的使用不能超過4g/40g骨水泥。5）植骨一般在一期術(shù)后2個月，感染控制良好，局部無滲出及竇道的情況下，可考慮重建手術(shù)。術(shù)前通過CT測量骨缺損體積（一期術(shù)中手術(shù)記錄則為重要參考），取自體骨或異體骨進行重建。植骨前必須確認感染已得到徹底控制，通常采用觀察急性炎癥指標的趨勢水平，包括紅細胞沉降率及C反應蛋白等進行判斷。在保留誘導膜的基礎上移除骨水泥，然后向缺損部位植入1~2mm3大小的松質(zhì)骨。術(shù)中做縱行切口，利用骨刀小心取出骨水泥，避免損傷誘導膜；骨水泥取出后，仔細沖洗誘導膜以去除殘留骨水泥，而后在缺損部位充分植骨。植骨時異體骨與自體骨的比例一般不超過1∶3，但Karger等認為比例為1∶1時也可以獲得良好的骨愈合。6）在第一階段誘導成膜階段，骨缺損區(qū)填充骨水泥塑形時骨水泥要包裹兩斷端，誘導出的膜囊空間應大于骨缺損空間，這樣可使自體骨與骨斷端達到完好愈合；第二階段去除骨水泥、植入松質(zhì)骨前，需要打通髓腔；植骨前骨折端需行去皮質(zhì)化處理，使用松質(zhì)骨顆粒充分包裹骨折兩端，保證植骨充分。植骨塊盡可能的小，利于快速血管化（thechipsshouldbeassmallaspossible)。7）閉合傷口可吸收縫線和編織絲線均易被細菌克隆，因此盡量全層縫合切口，避免縫線殘留于深部組織。?術(shù)后處理及觀察指標術(shù)后1，3，7d復查血常規(guī)、肝腎功能、紅細胞沉降率(ESR)、C一反應蛋白(CRP)。I期術(shù)后3d根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果靜脈注射敏感抗生素2周，如細菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，常規(guī)使用第三代頭孢。Ⅱ期術(shù)后預防性應用抗生素，復查x線片見骨痂生長后逐漸下地活動。文獻報道，對于急、慢性骨髓炎，抗生素推薦使用的時間為4~6周。山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專業(yè)組?2024.8.6于太原聯(lián)系我們：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預約掛號：“健康山西網(wǎng)”預約掛號預約加號：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡，如果侵權(quán)請聯(lián)系刪除。