創(chuàng)傷骨科（骨傷三科）

肘關(guān)節(jié)骨折脫位是一種臨床上較為常見，發(fā)病時(shí)有韌帶、骨關(guān)節(jié)及肌組織損傷等疾病伴隨發(fā)生，若不及時(shí)治療，會(huì)逐漸表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)僵硬。創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬臨床上常見，通常指肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)不能達(dá)到30°～130°，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)不能達(dá)到100°(旋前、旋后各50°)。肘關(guān)節(jié)僵硬使患者的肘關(guān)節(jié)不能正?；顒?dòng)，伴隨著疼痛的產(chǎn)生，給患者的日常生活帶來(lái)了極大的不便。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬這一病癥的研究已越來(lái)越深入。有研究報(bào)道指出，引起肘關(guān)節(jié)僵硬的原因主要有以下幾種情況：創(chuàng)傷使得肘關(guān)節(jié)面遭到破壞，使肘關(guān)節(jié)僵硬；肘關(guān)節(jié)周圍的軟組織受損傷，使得肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬；損傷后對(duì)傷情的不重視，導(dǎo)致副韌帶及關(guān)節(jié)囊等收縮，最終導(dǎo)致僵硬。肘關(guān)節(jié)僵硬根據(jù)病因?qū)W分類，可分為關(guān)節(jié)外僵硬、關(guān)節(jié)內(nèi)僵硬、混合型僵硬。關(guān)節(jié)外僵硬包括皮膚和肌肉攣縮、韌帶和關(guān)節(jié)囊纖維化及異位骨化；關(guān)節(jié)內(nèi)僵硬包括關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、骨折畸形愈合等；關(guān)節(jié)內(nèi)僵硬后繼發(fā)出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊、韌帶及肌肉攣縮則稱為混合型僵硬。最大限度改善患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，維持術(shù)后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低感染發(fā)生率，減輕神經(jīng)癥狀是治療肘關(guān)節(jié)僵硬解決的一系列問題。治療大體分為兩大類：非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括：關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉、中藥熏洗、推拿按摩、小針刀治療等。針對(duì)非手術(shù)治療效果不佳的則采取手術(shù)治療，包括：?jiǎn)渭兺夤潭ㄖЪ芩山庑g(shù)、關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)、切開松解術(shù)及切開松解術(shù)聯(lián)合外固定支架治療等。我科采用切開松解術(shù)聯(lián)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委煻嗬龢O重度肘關(guān)節(jié)僵硬患者，取得了良好效果，治療成功的關(guān)鍵在于是否找到引起肘關(guān)節(jié)僵硬的原因及分析肘關(guān)節(jié)僵硬的類型?；颊叩呐浜吓c堅(jiān)持、手術(shù)入路的選擇也顯得非常重要。本文系楊陽(yáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

JAAOS綜述：成人下肢骨折后的早期負(fù)重鍛煉2013-12-13 12:34 來(lái)源：丁香園 作者：紫川秀第二摘要：負(fù)重鍛煉的目的在于促進(jìn)骨折愈合的同時(shí)避免骨折移位或內(nèi)固定失敗。生物力學(xué)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究均提示早期負(fù)重鍛煉可以獲益，但目前臨床上尚無(wú)大樣本的高質(zhì)量試驗(yàn)來(lái)證實(shí)早期負(fù)重對(duì)人骨折愈合的影響。已有的臨床研究表明，對(duì)特定類型的骨折，肢體感覺良好的患者可以較常規(guī)的負(fù)重鍛煉措施更早的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行負(fù)重鍛煉。現(xiàn)階段已有較多的臨床隨機(jī)，對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期功能鍛煉和延遲功能鍛煉（超過6周），患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能類似；對(duì)老年患者的股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折或股骨干骨折的回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，早期負(fù)重的并發(fā)癥發(fā)生率較低；但對(duì)關(guān)節(jié)周圍骨折，早期負(fù)重鍛煉的臨床效果并不那么令人滿意。目前大部分骨科醫(yī)生均推薦對(duì)跟骨，脛骨踝穴頂骨折，脛骨平臺(tái)及髖臼骨折進(jìn)行保護(hù)下的負(fù)重功能鍛煉。下肢骨折是目前創(chuàng)傷骨折中最為常見的骨折類型，確定下肢骨折后的負(fù)重鍛煉策略對(duì)治療預(yù)后有非常重要的意義。早期負(fù)重鍛煉對(duì)改善患肢功能有重要意思，但同時(shí)存在骨折移位或內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)。本文對(duì)下肢各種類型骨折的術(shù)后早期功能鍛煉進(jìn)行總結(jié)和討論，以指導(dǎo)臨床工作實(shí)踐。機(jī)械負(fù)重和骨折愈合的關(guān)系Woff等人介紹了機(jī)械應(yīng)力對(duì)骨骼系統(tǒng)改建的影響[1]。在正常骨骼中，骨細(xì)胞處于充滿液體的骨陷窩內(nèi)，陷窩鏈接成網(wǎng)。作用于骨上的機(jī)械力在骨基質(zhì)中制造出一個(gè)流水梯度應(yīng)力，促進(jìn)液體在骨陷窩內(nèi)流動(dòng)，陷窩內(nèi)細(xì)胞感受陷窩內(nèi)液體變化，影響基因表達(dá)，從而產(chǎn)生不同的細(xì)胞外信號(hào)，調(diào)節(jié)這一過程的是factor-k B配體家族和骨保護(hù)素（osteoprotegerin）。受體激活因子激活Factor-k B配體，刺激破骨細(xì)胞前體細(xì)胞（osteoclast precursors）分化成為成熟破骨細(xì)胞；而骨保護(hù)素阻止破骨細(xì)胞形成，減少存活的破骨細(xì)胞數(shù)量[2]。目前研究骨折愈合和骨痂形成的方法較多，較為常見的包括細(xì)胞培養(yǎng)，動(dòng)物研究及電腦模擬等[3]。動(dòng)物截骨模型研究提示截骨部位軸向應(yīng)力的施加其骨痂形成數(shù)量和骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組更多和更短[4]。而循環(huán)或者動(dòng)力性負(fù)重對(duì)骨形成的影響較相對(duì)靜態(tài)張力對(duì)骨形成的作用更為明顯[4-5]。骨折部位的血液供應(yīng)是骨折部位細(xì)胞增殖的原始動(dòng)力，而骨折局部微環(huán)境對(duì)細(xì)胞分化和表型有影響。小到中度應(yīng)力可以促進(jìn)成骨細(xì)胞分化，而較大應(yīng)力可以增加成骨細(xì)胞比例，促進(jìn)骨折愈合[6]。人體負(fù)重研究的試驗(yàn)指標(biāo)評(píng)估及限制性負(fù)重和患者依從性目前人體負(fù)重研究的試驗(yàn)指標(biāo)較少，骨折軸向運(yùn)動(dòng)度[7-9]，步態(tài)分析[8]等在臨床中有應(yīng)用，但文獻(xiàn)報(bào)道較少。而限制性負(fù)重鍛煉較為消耗體力，有研究表明[10]，在體力消耗上，全負(fù)重大于限制性負(fù)重大于無(wú)負(fù)重鍛煉，因此患者對(duì)限制性或無(wú)負(fù)重鍛煉的依從性較差[11-13]。為提高患者依從性，目前已經(jīng)有學(xué)者開發(fā)出限制性負(fù)重鍛煉實(shí)時(shí)反饋系統(tǒng)[12-15]，協(xié)助醫(yī)生指導(dǎo)患者功能鍛煉。臨床功能結(jié)果目前研究下肢內(nèi)固定早期功能鍛煉臨床功能預(yù)后的高質(zhì)量文獻(xiàn)較少，因此，下文中的建議均來(lái)源于對(duì)該類型骨折有豐富治療經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生中。跟骨骨折外固定環(huán)固定目前僅有兩個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道了跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行切開復(fù)位+外固定環(huán)固定后早期限制性負(fù)重鍛煉臨床功能預(yù)后。Paley等人[16]使用外固定環(huán)治療7例跟骨骨折患者，外固定架固定10周，在外固定架拆除前2周對(duì)外固定架行動(dòng)力化，治療期間，所有患者均在輔助下患肢行走，其中6例患者維持復(fù)位，術(shù)后2年隨訪，無(wú)患者訴跟骨部位疼痛，研究者認(rèn)為是由于早期負(fù)重鍛煉至疼痛感覺弱化（desensitization）。Talarico[17]等人對(duì)23例患者，25處骨折（17 Sanders type II, 6 type III, and 2 type IV fractures）采取相同的治療措施，至少隨訪兩年，骨折無(wú)顯著移位，Maryland足部評(píng)分約90%以上的患者達(dá)到優(yōu)。跟骨鋼板固定一項(xiàng)針對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折鎖定鋼板內(nèi)固定的研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)重10kg，持續(xù)12周的58例患者和負(fù)重10kg，持續(xù)6周，負(fù)重20kg，持續(xù)2周，負(fù)重40kg，持續(xù)2周，全負(fù)重，持續(xù)2周的78例患者術(shù)后的美國(guó)骨科足踝功能評(píng)分無(wú)顯著差異[18]。Hyer等人[19]報(bào)道17例跟骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定的患者，在術(shù)后平均4.8周內(nèi)開始漸進(jìn)性負(fù)重鍛煉，在術(shù)后首次隨訪時(shí)Bohler角度平均為30.1度，在最末次隨訪時(shí)角度為28.5度，前后Bohler角度丟失無(wú)顯著差異，并且未發(fā)現(xiàn)有明顯的骨折復(fù)位丟失，內(nèi)固定失敗等。Buckley[20]等人報(bào)道424例移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，推薦骨折后6周內(nèi)無(wú)負(fù)重鍛煉，而后進(jìn)行漸進(jìn)性的負(fù)重功能鍛煉及物理治療。踝關(guān)節(jié)骨折一項(xiàng)Cochrone[21]系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析發(fā)現(xiàn)早期或延遲踝關(guān)節(jié)負(fù)重功能鍛煉，兩組患者術(shù)后1年的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度，關(guān)節(jié)功能評(píng)分，放射學(xué)評(píng)估等無(wú)顯著差異，但該研究基于的3項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)均發(fā)表于1990年之前[22-24]。Finsen[24]等人報(bào)道56例踝關(guān)節(jié)骨折患者（24 lateral malleolar, 10 bimalleolar, 22 trimalleolar），術(shù)后將患者隨機(jī)分配進(jìn)入3組：6周時(shí)無(wú)制動(dòng)措施下的早期運(yùn)動(dòng)和早期負(fù)重組；石膏固定制動(dòng)下的術(shù)后即刻負(fù)重鍛煉和延遲關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉；石膏制動(dòng)下的6周后延遲的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和負(fù)重鍛煉。在9,18,36,52,104周時(shí)隨訪，在關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面無(wú)顯著差異，在每組中各有一例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)間隙變寬。Van[25]等人報(bào)道81例踝關(guān)節(jié)骨折患者行內(nèi)固定治療后隨機(jī)分配進(jìn)入2-5天石膏固定早期負(fù)重組或無(wú)石膏固定4周無(wú)負(fù)重組，在10天-2周，6周，12周，1年時(shí)進(jìn)行功能評(píng)估，即刻負(fù)重組術(shù)后10天，術(shù)后6周時(shí)疼痛功能評(píng)分顯著改善，而在術(shù)后3月，1年時(shí)組間無(wú)顯著差異。上述研究結(jié)果提示無(wú)論早期負(fù)重或延遲4-6周負(fù)重，踝關(guān)節(jié)功能預(yù)后均無(wú)顯著差異(表1)。表1：踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后負(fù)重鍛煉研究結(jié)果脛骨踝穴骨折目前關(guān)于脛骨踝穴骨折早期負(fù)重研究的相關(guān)資料較少。一項(xiàng)包括8例踝穴頂骨折[27]的研究發(fā)現(xiàn)，外固定架固定后即刻負(fù)重，所有患者骨折均愈合，其中1例患者出現(xiàn)內(nèi)翻10度畸形愈合。一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了28例OTA C型骨折行鎖定鋼板治療并無(wú)負(fù)重鍛煉至骨折愈合的病例和14例外固定架固定并即刻負(fù)重功能鍛煉的病例在術(shù)后的臨床和影像學(xué)方面的差異，發(fā)現(xiàn)外固定即刻負(fù)重組骨折愈合時(shí)間有更快的趨勢(shì)，但骨折不愈合，畸形愈合，軟組織感染等相關(guān)指標(biāo)更高[28]。目前尚缺乏證據(jù)支持踝穴骨折術(shù)后早期負(fù)重功能鍛煉。大部分臨床醫(yī)生均推薦在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后8-12周內(nèi)開始有限負(fù)重功能鍛煉（圖1）。圖1：pilon骨折術(shù)前（A）及術(shù)后12周前后位X片，延遲切開復(fù)位內(nèi)固定，患者 1月后即開始負(fù)重運(yùn)動(dòng)。骨折愈合可，無(wú)明顯骨折復(fù)位丟失，愈合可。脛骨干骨折閉合復(fù)位石膏或肢具固定目前關(guān)于脛骨干骨折石膏或肢具后進(jìn)行早期功能鍛煉的文獻(xiàn)報(bào)道較多。早在1979年就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)脛骨干骨折閉合復(fù)位石膏固定后早期負(fù)重鍛煉骨折愈合更快，而并發(fā)癥并不增加[29]。外固定架早先文獻(xiàn)報(bào)道，外固定架后即刻負(fù)重功能鍛煉效果良好[9,30]。但因目前脛骨干骨折患者大部分均行內(nèi)固定治療，目前報(bào)道脛骨干骨折外固定治療后早期功能鍛煉的文獻(xiàn)較少。因此就此無(wú)法得出相對(duì)肯定的結(jié)論。橋接鋼板Adam[31]報(bào)道25例脛骨干骨折微創(chuàng)鎖定橋接鋼板治療后術(shù)后即刻負(fù)重的病例。骨折平均愈合時(shí)間9.1周，其中1例骨折不愈合，1例內(nèi)固定失敗，1例感染，6例因骨折復(fù)位不充分而出現(xiàn)畸形愈合。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間隨訪過程中并未發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位有所丟失。髓內(nèi)釘目前脛骨干骨折髓內(nèi)釘治療后即刻負(fù)重并功能鍛煉的最大樣本研究來(lái)自于SPRINT臨床試驗(yàn)[32]，該試驗(yàn)?zāi)依?226例脛骨干骨折患者，后因分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即刻全負(fù)重組并發(fā)癥發(fā)生率危險(xiǎn)度升高（odds ratio,1.63; 95% confidence interval,1.00 to 2.64 [P = 0.048]），但該并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)中將髓內(nèi)釘動(dòng)力化包括在內(nèi)，剔除這部分?jǐn)?shù)據(jù)，則即刻負(fù)重不再成為并發(fā)癥發(fā)生率增高的一個(gè)危險(xiǎn)因素。盡管該研究提示即刻負(fù)重對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)無(wú)顯著影響，但考慮到納入研究有超過90%比例均為晚期制動(dòng)組內(nèi)患者，延遲負(fù)重可能是臨床醫(yī)生更為接受的一種治療措施。脛骨平臺(tái)骨折大部分醫(yī)生目前均推薦對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者需嚴(yán)格制動(dòng)6-8周后才允許有限負(fù)重鍛煉。但現(xiàn)階段有較多研究均提示對(duì)部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若有良好的鋼板支撐，早期負(fù)重鍛煉并不會(huì)造成骨折移位。非鎖定支撐鋼板Segal[33]等報(bào)道86例外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折行手術(shù)或非手術(shù)治療的病例。手術(shù)治療組使用支撐鋼板治療脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折，并修復(fù)對(duì)應(yīng)損傷的韌帶或半月板；非手術(shù)治療組使用壓縮敷料（compressive dressing）治療7-10天，而后使用骨折肢具治療。兩組患者均進(jìn)行早期負(fù)重。手術(shù)組患者滿意度86%，非手術(shù)組76%。兩組患者術(shù)后復(fù)查，骨折移位均在2mm內(nèi)。鎖定支撐鋼板在一項(xiàng)最近發(fā)表文獻(xiàn)中[34]，有學(xué)者對(duì)32例部分脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者行鎖定支撐鋼板治療后早期負(fù)重鍛煉的病例進(jìn)行研究。12例患者行即刻負(fù)重鍛煉，其余20例患者行無(wú)負(fù)重鍛煉至術(shù)后6-8周，而后行漸進(jìn)性負(fù)重鍛煉，術(shù)后隨訪過程中患者各項(xiàng)功能指標(biāo)無(wú)顯著差異。Solomon[35]等報(bào)道7例患者獲得相類似的結(jié)果。股骨干骨折非鎖定鋼板目前無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道股骨干骨折非鎖定鋼板固定后即刻負(fù)重鍛煉。Zlowodzki[36]等人報(bào)道40例股骨干骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者限制負(fù)重，僅允許腳趾觸地，平均全負(fù)重時(shí)間點(diǎn)為15.5周。有1例患者因骨折不愈合行翻修治療。髓內(nèi)釘目前有兩個(gè)研究報(bào)道髓內(nèi)釘治療股骨干骨折后即刻行負(fù)重功能鍛煉取得良好效果。Brumback[37]等人報(bào)道28例股骨骨干粉碎性骨折行擴(kuò)髓髓內(nèi)釘治療后即刻行負(fù)重功能鍛煉的研究結(jié)果，所有患者術(shù)后骨折均愈合。Arazi[38]報(bào)道了想類似的結(jié)果。對(duì)跟骨，踝關(guān)節(jié)，脛骨，股骨干骨折術(shù)后負(fù)重功能鍛煉策略總結(jié)如表2所示。而髖關(guān)節(jié)，髖臼，骨盆等負(fù)重鍛煉策略總結(jié)如表3。表2：負(fù)重鍛煉策略表3：負(fù)重鍛煉策略髖關(guān)節(jié)骨折早在1961年，Garden[47]等就報(bào)道了老年患者股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后早期負(fù)重鍛煉取得良好的效果。近些年，該結(jié)論得到了較多的文獻(xiàn)支持?；瑒?dòng)髖螺釘鋼板Koval[40]等人在1996年報(bào)道老年患者股骨頸或轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后早期負(fù)重并長(zhǎng)期隨訪1年的研究結(jié)果，患者術(shù)后因固定失敗需要翻修的比例為2.9%。松質(zhì)骨螺釘或Knowles針Koval[40]等也同時(shí)報(bào)道了56例松質(zhì)骨螺釘固定及39例Knowles針固定的股骨頸骨折患者的研究結(jié)果。非移位性股骨頸骨折骨折不愈合或內(nèi)固定丟失比率為4.3%，而移位股骨頸骨折該比率為7.7%。2例患者出現(xiàn)了股骨頭壞死。而Conn[41]等人完成的一項(xiàng)375例非移位性股骨頸空心螺釘內(nèi)固定治療早期負(fù)重的骨折患者中，骨折不愈合發(fā)生率約為6.4%，無(wú)菌性壞死率約為4%。髓內(nèi)釘Herrera[42]等介紹了551例轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘治療并術(shù)后即刻負(fù)重的病例研究結(jié)果，研究者報(bào)道1.4%螺釘切出，4%患者出現(xiàn)骨折移位，內(nèi)翻成角。盡管目前提倡個(gè)體化醫(yī)療，但臨床實(shí)踐證明，股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)釘固定后早期負(fù)重是可行方案。術(shù)后即刻負(fù)重可以改善患者平衡和運(yùn)動(dòng)能力，減少并發(fā)癥。有學(xué)者建議，對(duì)早期限制性負(fù)重?zé)o法配合的患者，行半髖或全髖置換術(shù)可以早期進(jìn)行全負(fù)重鍛煉。髖臼和骨盆骨折目前關(guān)于髖臼和骨盆骨折早期負(fù)重的研究較少。大部分臨床醫(yī)生均推薦術(shù)后6-12周有限的負(fù)重鍛煉。經(jīng)皮螺釘固定髖臼骨折Mouhsine[43]等報(bào)道21例無(wú)移位或輕微移位橫行，T型髖臼骨折行經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定術(shù)后4周允許有限的負(fù)重。2例患者死亡，1例患者失隨訪，剩余18例患者，平均隨訪3.5年，無(wú)內(nèi)固定失敗，17例患者術(shù)后效果滿意，但作者同強(qiáng)調(diào)對(duì)較多移位或依從性較差患者不建議此項(xiàng)措施。Kazemi[44]等人報(bào)道28例前柱和前柱-半橫型髖臼骨折經(jīng)皮螺釘固定后行即刻全負(fù)重鍛煉病例，其中6例患者無(wú)移位，22例患者移位大于2mm。6例患者失隨訪，22例患者平均隨訪39月，所有患者術(shù)后均獲得骨折愈合，19例患者滿意，2例患者好，1例患者尚可。垂直不穩(wěn)定骶骨骨折三角鋼板固定Schildhauer[45]等人報(bào)道34例垂直不穩(wěn)定骶骨骨折行三角鋼板固定術(shù)后行負(fù)重鍛煉的結(jié)果。1例患者死亡，12例患者不能耐受早期負(fù)重鍛煉，1例患者出現(xiàn)切口感染，1例多發(fā)骨折無(wú)法即刻負(fù)重，剩余19例患者術(shù)后即刻負(fù)重，23天后17例患者可以全負(fù)重。3例患者因傷口感染或內(nèi)固定失敗而需要再次手術(shù)治療，16例患者骨折愈合。骨盆環(huán)骨折恥骨聯(lián)合鋼板固定有較多關(guān)于骨盆骨折術(shù)后即刻負(fù)重鍛煉的病例報(bào)道，但沒有負(fù)重和無(wú)負(fù)重的對(duì)照研究。Tornetta[46]等人報(bào)道29例骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定患者行恥骨聯(lián)合鋼板治療術(shù)后即刻負(fù)重的病例，術(shù)后平均隨訪39月，1例患者出現(xiàn)跛行，4例患者出現(xiàn)影像學(xué)上可見的鋼板失敗，3例患者出現(xiàn)恥骨聯(lián)合間隙增寬，無(wú)患者需要再次手術(shù)治療?？偨Y(jié)比較下肢骨折后即刻負(fù)重和延遲負(fù)重的高質(zhì)量文獻(xiàn)較少。但是根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)特定類型的骨折，術(shù)后負(fù)重鍛煉的時(shí)間點(diǎn)可以較傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)上的更早。對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折，目前已有的高質(zhì)量文獻(xiàn)證據(jù)已經(jīng)證明，術(shù)后即刻負(fù)重鍛煉和延遲負(fù)重鍛煉對(duì)踝關(guān)節(jié)功能無(wú)顯著影響。而較多的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)年輕股骨干骨折髓內(nèi)釘固定，或老年轉(zhuǎn)子間、股骨頸骨折內(nèi)固定患者，術(shù)后即刻負(fù)重的并發(fā)癥發(fā)生率扔較低。其他類型的下肢骨折目前的研究較少，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，早期負(fù)重鍛煉效果不確切。大部分臨床醫(yī)生均推薦對(duì)跟骨，踝穴頂，脛骨平臺(tái)，髖臼骨折及年輕患者的髖關(guān)節(jié)周圍骨折等病例行有保護(hù)的下肢負(fù)重鍛煉。

最新資訊JBJS：轉(zhuǎn)子間骨折的10個(gè)手術(shù)技巧2013-12-03 21:38 來(lái)源：丁香園 作者：紫川秀第二隨著老齡化社會(huì)的降臨，轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率在逐步升高，由于這類骨折的特殊性，使得其治療成為一個(gè)難點(diǎn)，臨床上時(shí)有轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的病例報(bào)道。George J等人總結(jié)了轉(zhuǎn)子間骨折治療的10個(gè)手術(shù)技巧，以盡可能改善患者的治療結(jié)局。盡管該文發(fā)表于2009年3月份，文章中部分觀點(diǎn)已經(jīng)有所進(jìn)展，但現(xiàn)在回顧看來(lái)對(duì)臨床仍有指導(dǎo)意義。手術(shù)技巧1：用好尖頂距（tip to apex distance，TAD）TAD由Baumgaertner等人首先提出，用以測(cè)量螺釘距離股骨頭的深度和確定螺釘?shù)闹行奈恢茫▓D1）。目前TAD已經(jīng)成為轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的有效預(yù)測(cè)因素。理論上認(rèn)為，螺釘深度和中心位置距離股骨頂點(diǎn)均在10mm以內(nèi)是最為恰當(dāng)?shù)模▓D2），兩者相加TAD<25mm被認(rèn)為具有較高的內(nèi)固定成功率，但有些創(chuàng)傷科醫(yī)生認(rèn)為TAD<20mm更為恰當(dāng)。圖1：TAD計(jì)算方法圖2：良好的復(fù)位，髖關(guān)節(jié)螺釘在股骨頭正中；圖3：反斜行轉(zhuǎn)子間骨折，DSH固定失敗，遠(yuǎn)端股骨斷端向內(nèi)側(cè)移位手術(shù)技巧2：沒有外側(cè)壁就不能使用滑動(dòng)髖關(guān)節(jié)螺釘累及外側(cè)壁的股骨近端骨折通常為反斜行或轉(zhuǎn)子間橫行骨折，因這類骨折在外側(cè)壁沒有骨性支撐，使用髖關(guān)節(jié)螺釘固定時(shí)容易出現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位，由此可以造成骨折的畸形愈合，延遲愈合或螺釘切除（圖3）。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，對(duì)股骨近端反斜行骨折患者，使用髖關(guān)節(jié)螺釘固定后的內(nèi)固定失敗率高達(dá)56%，因此對(duì)這類患者髓內(nèi)釘是更好的選擇。手術(shù)技巧3：鑒別不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，選擇使用髓內(nèi)釘對(duì)不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折患者，骨折未愈合前下地行走時(shí)應(yīng)力支撐點(diǎn)在內(nèi)固定上而非骨折斷端。不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折包括：反斜行轉(zhuǎn)子間骨折，轉(zhuǎn)子橫行骨折，轉(zhuǎn)子間后內(nèi)側(cè)壁缺損，轉(zhuǎn)子間骨折累及轉(zhuǎn)子下（圖4-7）。這類骨折，建議使用具有更好力學(xué)性質(zhì)的髓內(nèi)釘而不是髖關(guān)節(jié)螺釘。對(duì)兩種內(nèi)固定而言，髓內(nèi)釘?shù)某兄亓Ρ鄹?，出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的概率更低。小轉(zhuǎn)子骨折不是判定骨折不穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)較多的三部分或四部分轉(zhuǎn)子間骨折，即使存在小轉(zhuǎn)子的骨折也可以具有很好的穩(wěn)定性。當(dāng)臨床醫(yī)生對(duì)患者骨折類型存在疑問時(shí)，應(yīng)首選髓內(nèi)釘。圖4：反斜行轉(zhuǎn)子間骨折；圖5：轉(zhuǎn)子橫行骨折圖6：四部分骨折，后內(nèi)側(cè)骨折塊分離；圖7：轉(zhuǎn)子間骨折延及轉(zhuǎn)子下手術(shù)技巧4：注意股骨干前弓隨著人年齡的增大，股骨髓腔增大，前弓變大。使用直行的股骨髓內(nèi)釘?shù)囊粋€(gè)主要問題在于插入髓內(nèi)釘時(shí)會(huì)對(duì)股骨前側(cè)造成撞擊，在某些患者中甚至出現(xiàn)撞擊部位的股骨穿破（圖8）；股骨遠(yuǎn)端鎖定后因力學(xué)軸線不一致，容易造成鎖釘部位的應(yīng)力增高。因此目前大部分的髓內(nèi)釘開始注重股骨干前弓設(shè)計(jì)，一般要求髓內(nèi)釘?shù)那肮霃?lt;2m。在置入髓內(nèi)釘時(shí)需要注意，若置入時(shí)遇到阻力，需考慮是否存在股骨前弓和髓內(nèi)釘弧度不匹配，行側(cè)位X片可明確，此時(shí)切忌暴力敲擊髓內(nèi)釘。圖8：直髓內(nèi)釘插入有前弓的股骨內(nèi)，釘頭頂住股骨前臂，敲擊易至前壁醫(yī)源性骨折手術(shù)技巧5：確定髓內(nèi)釘插入點(diǎn)時(shí)，盡可能靠近股骨大轉(zhuǎn)子尖端以里患者的軟組織，手術(shù)鋪巾等會(huì)對(duì)髓內(nèi)釘置入造成阻擋，同時(shí)在擴(kuò)髓，插入髓內(nèi)釘過程中會(huì)造成開口位置向外側(cè)擴(kuò)大，由此可能造成置釘?shù)狞c(diǎn)偏外而造成骨折復(fù)位后的內(nèi)翻畸形。因此，在置釘開口時(shí)建議將開口適當(dāng)偏向大轉(zhuǎn)子尖的內(nèi)側(cè)部分（圖9）。圖9：髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)在大轉(zhuǎn)子尖端以里，圖示髓內(nèi)釘導(dǎo)針進(jìn)針位置良好；圖10：未獲得骨折復(fù)位的轉(zhuǎn)子間骨折在插入髓內(nèi)釘時(shí)并不能復(fù)位手術(shù)技巧6：骨折未復(fù)位時(shí)禁忌擴(kuò)髓和股骨干骨折擴(kuò)髓的原則不同，轉(zhuǎn)子間骨折在骨折復(fù)位沒有完成時(shí)禁忌進(jìn)行擴(kuò)髓，因?yàn)檗D(zhuǎn)子間骨折骨折斷端移位在插入髓內(nèi)釘后并不能骨折復(fù)位。對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折斷端錯(cuò)位的患者，推薦在肌肉完全松弛的情況下進(jìn)行骨折牽引復(fù)位。若牽引不能完成骨折復(fù)位，則可考慮小切口開放或克氏針翹撥等輔助復(fù)位技術(shù)（圖10-12）。圖11：通過微創(chuàng)外側(cè)切口放置持骨鉗輔助骨折復(fù)位；圖12：通過持骨鉗輔助復(fù)位轉(zhuǎn)子下骨折，復(fù)位時(shí)無(wú)需過度剝離軟組織手術(shù)技巧7：注意插入髓內(nèi)釘軌跡，遇阻力時(shí)切忌榔頭過度敲擊插入髓內(nèi)釘時(shí)需要保持髓內(nèi)釘和股骨骨干平行。在插入髓內(nèi)釘時(shí)最好使用手部力量，輕微旋轉(zhuǎn)插入，或使用小重量器械進(jìn)行輕度敲擊插入，在遇到阻力時(shí)不推薦使用榔頭猛烈敲擊，因?yàn)檫^度暴力可能造成醫(yī)源性的股骨骨折；在確保遠(yuǎn)端股骨髓腔和髓內(nèi)釘大小匹配，髓內(nèi)釘弧度和股骨前弓匹配后可以使用爛透進(jìn)行敲擊。手術(shù)技巧8：避免近端骨折塊內(nèi)翻——巧妙使用大轉(zhuǎn)子尖和股骨頭中點(diǎn)關(guān)系近端股骨內(nèi)翻成角會(huì)造成股骨頸水平力矩變長(zhǎng)，從而增加內(nèi)固定物的負(fù)荷；同時(shí)造成髓內(nèi)釘螺釘頭偏向股骨頭上方而增加后期螺釘切除概率。轉(zhuǎn)子間骨折患者很難確定出合適的頸干角，大部分臨床醫(yī)生在選擇髓內(nèi)釘時(shí)傾向使用130度髓內(nèi)釘（圖13-14）。術(shù)中可以通過以下方法確定是否存在軸線排列紊亂：大轉(zhuǎn)子間，股骨頭中點(diǎn)，兩者應(yīng)在同一平面上，若股骨頭中點(diǎn)遠(yuǎn)離大轉(zhuǎn)子尖，則股骨內(nèi)翻，反之則股骨外翻。術(shù)前行健側(cè)髖關(guān)節(jié)X片有助于術(shù)中判斷。圖13：復(fù)位頸干角良好的轉(zhuǎn)子間骨折，注意此時(shí)大轉(zhuǎn)子尖端和股骨頭中點(diǎn)部位在同一水平面上；圖14：骨折復(fù)位后內(nèi)翻畸形。注意大轉(zhuǎn)子尖端和股骨頭中點(diǎn)不在同一水平面上，股骨頭中點(diǎn)遠(yuǎn)離大轉(zhuǎn)子尖端。手術(shù)技巧9：當(dāng)使用髓內(nèi)釘時(shí)，若骨折為軸向或者旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，盡量選擇較長(zhǎng)的髓內(nèi)釘對(duì)大部分的不穩(wěn)定股骨近端骨折患者均需要使用較長(zhǎng)的髓內(nèi)釘。盡管短髓內(nèi)釘可以使用在輕微移位或無(wú)移位或穩(wěn)定性骨折患者中，但后期容易并發(fā)轉(zhuǎn)子下骨折。而對(duì)病理性轉(zhuǎn)子間骨折患者，較長(zhǎng)髓內(nèi)釘可以保護(hù)較長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)股骨，避免負(fù)重。手術(shù)技巧10：當(dāng)鎖定髓內(nèi)釘時(shí)避免斷端分離對(duì)不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)釘術(shù)后出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)或分離并不少見（圖15）。骨折斷端分離位鎖定時(shí)，斷端不能形成有效的接觸，從而降低了骨折愈合的可能性。長(zhǎng)時(shí)間骨折不愈合可以造成髓內(nèi)釘在脆弱部位斷裂（圖16）。為避免上述情況發(fā)生，在置入髓內(nèi)釘前需放松下肢牽引，同時(shí)透視，確保骨折斷端接觸。圖15：股骨斷端分離時(shí)鎖定髓內(nèi)釘，注意此時(shí)螺釘置入偏股骨頸上方；圖16：斷端分離的骨折可能造成內(nèi)固定部位的應(yīng)力集中，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗