神經(jīng)外科

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院神經(jīng)外科李建峰2009年10月，正值我院東院區(qū)開始接診之際，一名因肺部腫瘤行右肺切除術(shù)后兩年的年輕女性患者，年僅24歲，因再次發(fā)現(xiàn)右腎占位于我院東院泌尿外科行右腎切除，手術(shù)當(dāng)日夜，患者突然昏迷，一側(cè)瞳孔散大，急查頭部CT發(fā)現(xiàn)左額葉巨大占位，周圍水腫明顯，腦內(nèi)結(jié)構(gòu)受壓嚴(yán)重。考慮腦轉(zhuǎn)移瘤。向家屬交待病情后，家屬治療態(tài)度積極。于東院神經(jīng)外科立即行急診開顱手術(shù)，切除顱內(nèi)6*5*5cm大小腫瘤。患者術(shù)后清醒，恢復(fù)順利，于術(shù)后11天出院。一個月后復(fù)查，精神狀態(tài)及生存質(zhì)量良好，經(jīng)過5個療程化療，半年后復(fù)查生存狀態(tài)仍良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)。我院是以診治腫瘤為主的綜合性醫(yī)院，各種腫瘤患者眾多。文獻(xiàn)顯示，15%-30%的顱外惡性腫瘤會發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，其中50%的患者死于腦轉(zhuǎn)移瘤所致的各種并發(fā)癥。多項研究顯示，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤雖提示患者進(jìn)入腫瘤晚期，但通過積極合理治療，可明顯延長患者生命，改善患者生存質(zhì)量。傳統(tǒng)認(rèn)為，腦轉(zhuǎn)移瘤屬腫瘤遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移，在疾病分期上屬晚期階段，無論醫(yī)生還是患者，對腦轉(zhuǎn)移瘤的治療大都消極對待，多采取姑息性治療手段，使一些存在治療機(jī)會的患者錯失良機(jī)，失去延長生命和改善癥狀的機(jī)會。腦轉(zhuǎn)移瘤的形成是一個復(fù)雜的病理過程，先前的“解剖-機(jī)械”假說(anatomical-mechanical hypothesis)認(rèn)為，某些原位腫瘤細(xì)胞隨血流和淋巴機(jī)械性滯留在遠(yuǎn)隔器官的毛細(xì)血管或毛細(xì)淋巴管，并穿過血管在局部增殖，形成轉(zhuǎn)移灶。認(rèn)為轉(zhuǎn)移是一種偶然行為。近年來，隨著“轉(zhuǎn)移性腫瘤干細(xì)胞”概念的提出，“種子-土壤”學(xué)說(seed-soil hypothesis)越來越受到大家重視。此學(xué)說認(rèn)為，做為種子的具有無限自我更新能力和分化潛能的腫瘤干細(xì)胞和做為土壤的轉(zhuǎn)移靶器官的微環(huán)境，在轉(zhuǎn)移灶的形成過程中起重要作用，同時二者之間的相互作用和影響貫穿轉(zhuǎn)移形成過程始終。有研究發(fā)現(xiàn)，開始從原發(fā)瘤處逃逸的腫瘤轉(zhuǎn)移細(xì)胞，盡管90%能到達(dá)預(yù)轉(zhuǎn)移處，卻只有2%的細(xì)胞能形成微轉(zhuǎn)移灶，而最后能產(chǎn)生臨床上明顯的轉(zhuǎn)移灶的腫瘤轉(zhuǎn)移細(xì)胞僅為0.02%，提示完成轉(zhuǎn)移過程的腫瘤細(xì)胞可能需要一定的內(nèi)在特性，能在轉(zhuǎn)移處的微環(huán)境中維持自我生長并大量增殖，而腫瘤干細(xì)胞正是這種細(xì)胞的最佳候選者。腫瘤干細(xì)胞小生境(niche)，即維持干細(xì)胞自身生物學(xué)特性的微環(huán)境，也逐漸受到關(guān)注。它對維系干細(xì)胞自我更新與增殖分化間的平衡起著重要作用，并能錨定干細(xì)胞及募集新的干細(xì)胞，也稱作干細(xì)胞的歸巢現(xiàn)象。有學(xué)者認(rèn)為，腫瘤干細(xì)胞小生境在腫瘤細(xì)胞到達(dá)之前就已形成，從而對轉(zhuǎn)移細(xì)胞發(fā)揮趨化作用。在腦轉(zhuǎn)移瘤基礎(chǔ)理論發(fā)展的同時，臨床治療策略也產(chǎn)生了十足的進(jìn)步，對患者進(jìn)行個體化的綜合治療得到大家的認(rèn)同。治療策略選擇應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，包括年齡、原發(fā)病的穩(wěn)定性、其它器官轉(zhuǎn)移情況、腦轉(zhuǎn)移瘤的病理類型、位置、大小、數(shù)目等，選擇相應(yīng)的治療措施，如手術(shù)，單獨放療（包括全腦照射和立體定向放射治療），單獨化療，手術(shù)加放療、化療等。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療焦點集中在延長生存期，控制腫瘤局部情況，提高患者生存質(zhì)量以及治療的副作用上。腦轉(zhuǎn)移以肺癌和乳腺癌多發(fā)，其診斷主要依靠臨床癥狀，體征，已確診的原發(fā)病變，影像學(xué)、病理學(xué)檢查來完成。診斷往往較易，但需要注意的是，有約15%的腦轉(zhuǎn)移瘤患者原發(fā)病灶不明，這些患者的診斷只能依靠病變的影像學(xué)特征和/或組織活檢來完成。腦轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療效果已被多項研究所證實[5]，通過手術(shù)治療，可使顱內(nèi)腫瘤即刻減容，快速緩解腫瘤壓迫、顱內(nèi)高壓癥狀，明確腫瘤病理類型，為隨后的放療和化療提供依據(jù)，對腫瘤的局部控制意義重大。作者曾對本院神經(jīng)外科近兩年來經(jīng)手術(shù)治療為主，輔以全腦放療、化療的44例患者資料進(jìn)行分析，中位生存期14個月，最長生存5年尚未見復(fù)發(fā)，取得較好治療效果。腦轉(zhuǎn)移瘤本身的一些特點，也為手術(shù)治療治療提供了便利。如多位于灰白質(zhì)交界區(qū)，且多呈膨脹性生長等，使多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤位于手術(shù)可及部位，且可獲得全切。目前普遍接受的手術(shù)指征為，患者一般情況較好，原發(fā)病灶病情穩(wěn)定，或預(yù)計可獲得較好治療，無全身其他臟器轉(zhuǎn)移。顱內(nèi)情況選擇：①非重要功能區(qū)的單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；②多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，但其中之一明顯較大者；③占位效應(yīng)明顯（腫瘤，出血，水腫等）致嚴(yán)重顱高壓，短期危及生命者；④顱壓高明顯，計劃進(jìn)行放射治療者。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，即使腫瘤位于腦重要功能區(qū)，通過顯微鏡下手術(shù)操作，亦可以較小的腦損傷，挽救由壓迫受損的重要功能區(qū)的神經(jīng)功能，大大改善患者的生存質(zhì)量。放射治療對于腦轉(zhuǎn)移瘤的治療效果亦為許多研究所證實，包括全腦放療（WBRT）和立體定向放射治療（SRT）。但是作為腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后輔助治療，作者認(rèn)為宜選擇WBRT，局部加量的方法，即對手術(shù)殘余腫瘤達(dá)到局部控制的效果，又可有效抑制其它部位尚未發(fā)現(xiàn)的亞臨床轉(zhuǎn)移病灶。隨著新的化療藥物的不斷開發(fā)，化療途徑的改善，正規(guī)的化療亦可取得一定療效。如尼莫司汀、替莫唑胺、VM-26等化療藥物，可通過血腦屏障，骨髓抑制等化療副作用相對輕微，目前被廣泛應(yīng)用。Omaya囊的應(yīng)用，局部緩釋化療藥物，以及經(jīng)動脈選擇性化療的應(yīng)用，打破了傳統(tǒng)單一的口服和靜脈用藥的局限，增強(qiáng)了化療效果，減小了化療的副作用。腦轉(zhuǎn)移瘤的生物治療、免疫治療、基因治療等也開始從實驗研究向臨床應(yīng)用過渡，并取得較大進(jìn)展?？傊?，腦轉(zhuǎn)移瘤并非不治之癥，采取合理的治療方案，患者終會獲益。目前東院神經(jīng)外科已開展腦轉(zhuǎn)移瘤的基礎(chǔ)和臨床研究，針對延長患者生存期、提高生存質(zhì)量，做出我們應(yīng)有的努力。

東院神經(jīng)外科 趙振翔 審校 李建峰患者女性，45歲。主因頭暈頭脹伴左側(cè)肢體麻木10余天，頭部CT、MRI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤入院。患者于10年前確診乳腺癌，先后行手術(shù)、化療及手術(shù)野的放射治療，病情基本得到控制。此次患者顱內(nèi)腫瘤為多發(fā)，囊性，其中體積最大者位于丘腦，位置深在，手術(shù)無法切除，后進(jìn)行顱內(nèi)腫瘤的放射治療。病人行腦部放射治療一療程后，復(fù)查頭部CT，顯示丘腦部位囊性腫瘤較前增大，且壓迫腦脊液循環(huán)通路，出現(xiàn)梗阻性腦積水，頭疼及對側(cè)肢體運動障礙逐步加重，生活不能自理，隨時可能出現(xiàn)生命危險。為改善患者癥狀，提高病人生存質(zhì)量，延長生命，李建峰副主任提出可以通過Ommaya囊植入，定期抽出腫瘤囊液減壓的治療方案，并征得患者家屬同意。設(shè)備處的李華副處長也給予了大力支持，Ommaya囊購入后，我們制定了詳細(xì)的手術(shù)計劃。首先通過CT對腫瘤進(jìn)行精確立體定位，測量腫瘤深度，確定Ommaya囊的置入位置，顱內(nèi)留置引流管的長度。頭皮4cm小切口，顱骨鉆孔，尖刀片劃開硬膜，按定位穿刺，放出深褐色、稀薄囊液20ml，連接Ommaya囊，Ommaya囊置入皮下，縫合頭皮，手術(shù)結(jié)束，歷時30分鐘。術(shù)后第一天患者癥狀明顯改善，肢體運動部分恢復(fù)，復(fù)查頭CT顯示，腫瘤明顯縮小，占位效應(yīng)顯著改善，梗阻性腦積水緩解，Ommaya囊位置良好。一周后經(jīng)頭皮穿刺Ommaya囊，再次抽出囊液20ml，患者恢復(fù)生活自理，傷口甲級愈合，拆線后出院。術(shù)后一個月復(fù)查患者狀態(tài)良好，術(shù)后兩個半月電話隨訪狀態(tài)良好，未再出現(xiàn)肢體麻木、無力等情況。此手術(shù)在我院屬首次嘗試，達(dá)到了預(yù)期的治療目的，效果理想，家屬患者滿意。Ommaya囊為一種特制引流管，頭端可經(jīng)顱骨鉆孔置入腫瘤內(nèi)，尾端有一囊，埋于皮下，可經(jīng)頭皮穿刺該囊反復(fù)抽取囊液，有效緩解腫瘤的壓迫癥狀。具有手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡便，費用低廉的優(yōu)點。Ommaya囊可經(jīng)受上千次的穿刺，而保持正常功能。此手術(shù)方法雖不能徹底解決患者顱內(nèi)腫瘤問題，但由于其創(chuàng)傷小，價格低廉，手術(shù)風(fēng)險較小，對此類不適合手術(shù)切除的囊性腫瘤不失為一種好的治療方法。

東院神經(jīng)外科、介入科聯(lián)合完成一例巨大復(fù)雜腦膜瘤切除近日，我院東院神經(jīng)外科聯(lián)合介入科順利完成我院首例頂枕部巨大復(fù)雜腦膜瘤介入栓塞后全切手術(shù)。該患者女性，61歲，間斷頭暈9個月，于當(dāng)?shù)囟啻沃委熀蟀Y狀未見好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)間斷頭脹、嘔吐及視物不清，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI，考慮頂枕部巨大腦膜瘤，慕名而來我院東院區(qū)?；颊唔斦聿烤薮箫B內(nèi)占位，約6*5*5cm大小，增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化，雙側(cè)頂枕葉腦組織受壓明顯，廣泛顱骨受侵，右頂局部缺損直徑約3cm，矢狀竇中后1/3及大腦鐮受腫瘤侵蝕嚴(yán)重?？苾?nèi)會診，綜合患者情況，考慮患者高齡，顱內(nèi)腫瘤巨大，臨近重要功能區(qū)，侵及顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，腫瘤血運異常豐富，手術(shù)時間長，出血量大造成手術(shù)風(fēng)險極高。為進(jìn)一步明確腫瘤血供及引流情況，減少腫瘤術(shù)中出血，請介入科會診行腦血管造影及供血動脈栓塞。介入科了解患者情況后，為患者實施了全腦血管造影，可見雙側(cè)顳淺動脈及雙側(cè)腦膜中動脈迂曲、增粗，多個分支為腫瘤供血，腫瘤染色明顯。隨后采用超微導(dǎo)管技術(shù)，應(yīng)用明膠海綿微粒，進(jìn)行雙側(cè)腦膜中動脈，一側(cè)顳淺動脈腫瘤供血支超選擇栓塞術(shù)，手術(shù)順利，栓塞后腫瘤染色消失?；颊咚ㄈg(shù)后無特殊不適。為保證手術(shù)安全，制定了詳細(xì)的手術(shù)計劃，包括患者的體位，手術(shù)入路，雙側(cè)開骨窗順序，受侵顱骨如何處理，硬膜的處理，切除腫瘤的步驟，受侵矢狀竇和大腦鐮的處理，周圍腦組織及引流靜脈的保護(hù)。在全麻下行枕頂部巨大腦膜瘤切除術(shù)，術(shù)中可見腫瘤組織侵蝕穿透顱骨，矢狀竇及大腦鐮遭嚴(yán)重破壞，基底部及外側(cè)與腦組織粘連緊密，與周邊粗大引流靜脈關(guān)系密切。腫瘤體積巨大，但由于采取了術(shù)前栓塞，腫瘤血供明顯減少，手術(shù)顯微鏡下腫瘤全切，手術(shù)全程出血控制良好，術(shù)中用血量明顯減少。術(shù)后患者恢復(fù)良好，癥狀明顯緩解，7天間斷拆線，術(shù)后10天順利出院。復(fù)查頭顱MRI腫瘤切除滿意，病理報腦膜瘤2級。術(shù)前栓塞再行腦膜瘤切除在我院尚屬首例，省內(nèi)亦不多見。腦膜瘤血運豐富，尤其是巨大復(fù)雜型腦膜瘤，術(shù)中大量失血嚴(yán)重困擾術(shù)者操作，對患者安全威脅很大。一些常規(guī)辦法，如改善手術(shù)技巧，術(shù)中控制血壓，應(yīng)用止血藥物和材料等，往往效果欠佳。術(shù)前栓塞是公認(rèn)的比較有效的方法，但由于對技術(shù)和設(shè)備要求較高，開展并不普及。借助我院強(qiáng)大的技術(shù)和設(shè)備優(yōu)勢，積極開展巨大復(fù)雜腦膜瘤術(shù)前栓塞，可明顯提高此類患者手術(shù)的安全性，縮短手術(shù)時間，減少出血和輸血量，提高腫瘤全切率，減少復(fù)發(fā)。