腹部腫瘤外科

何為“人造菊花”，造瘺口而已；很多直腸癌病人經常會問我一些這樣的問題：醫(yī)生，我的病手術為什么非得要造瘺??？肛門對我來說非常重要，如果做造口手術我就不做了；而我耐心的跟她講解，所謂的造瘺，大部分只是臨時的、預防性的，在經過三個月左右恢復后，就可以把造口還納，逐漸恢復肛門的正常功能，并不會影響病人生活和工作；而且隨著醫(yī)學發(fā)展永久性造瘺只會越來越少。很多患者還要問：為什么直腸腫瘤手術已經切除，還要做一些臨時造瘺呢，難道你們對自己的手術沒信心嗎？面對很多病人，我們耐心的講解，仍無法打消病人的這種心理焦慮。經過深思熟慮，我把多年臨床經驗系統(tǒng)總結一下，希望通過這些方法，告知病人及家屬，能夠打消病人的疑慮及心焦，全力的配合醫(yī)生的治療，并取得最后的勝利。首先。我們和病人要說清楚，我們?yōu)槭裁窗阎蹦c癌手術切除后，還要做一個臨時的造口手術。它原理是什么？什么情況下需要這么做？首先，要知道直腸癌手術后最常見的并發(fā)癥是吻合口瘺，一旦發(fā)生吻合口瘺，腸管內糞便及消化液流入腹腔、盆腔，導致腹腔感染、水電解質紊亂，嚴重時發(fā)生感染性休克、膿毒血癥，最終多器官衰竭、死亡；吻合口瘺后果非常嚴重，如何避免成了眾位專家研究的方向；臨時造口的原理就是于直腸吻合口前用結腸或小腸建立糞便排出體外的臨時通道，疏通腸道，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，為吻合口愈合治療爭取時間。臨時造瘺能避免大部分吻合口瘺的發(fā)生，成了現(xiàn)在預防吻合口瘺非常有效的治療方式，這就是臨時造瘺的根本原因；其次有些病人就會問：是不是所有的直腸癌病人都需要造瘺，以避免吻合口瘺的發(fā)生。實際上并不是所有直腸癌病人都需要造瘺，需要造瘺的只是一部分特定病人，這類情況一般多發(fā)生于低位超低位直腸癌手術（指距離肛緣7厘米、5厘米以下部分），也就是生長的腫瘤越靠近肛門，瘺的幾率越大，同時存在以下幾種情況的也需要預防性造瘺：例如急診手術，過于肥胖、Bmi指數(shù)過低，營養(yǎng)不良；有糖尿病史；術前貧血；術前蛋白水平低。術前新輔助治療；術前有梗阻；有過腹部手術史。再次，有的病人問：為什么老年人手術造瘺的比年輕的多?病人的高齡化也是其中一個因素。高齡患者手術后并發(fā)癥，發(fā)生率高的原因主要包括高齡患者身體的機能逐年下降，臟器功能都有不同的退化，機體代謝也是衰退，血管硬化，從而導致高齡患者術后更容易出現(xiàn)發(fā)生組織缺血缺氧，導致術后并發(fā)癥，發(fā)生風險增加。再一個高齡患者身體的衰退和組織的代謝下降，對于手術的耐受性下降，術后體能恢復緩慢，免疫力下降更易導致術后感染，水電解質紊亂發(fā)生。第三個高齡患者常合并有心、肺、神經系統(tǒng)的基礎疾病，情況相對更復雜。還有高齡患者本身自理能力較差，加上造口的護理難度會增加，高齡患者的生活壓力更大，認為自己成了家庭的負擔，隨之出現(xiàn)一些心理問題。有的病人問：男病人比女病人對造瘺為什么反應更大，而且術后著急造瘺還納；在臨床工作中發(fā)現(xiàn)男性患者更容易現(xiàn)吻合口瘺，分析原因主要是男性在社會角色和家庭角色上與女性不同。造口對男性工作和生活的影響要高于女性，造口的位置多位于男性佩戴腰帶處，這會增加造口的不適感及增加造口相關并發(fā)癥。男性比女性更看重身體的完整性。這都是男性患者相對于女性來說，更希望造口還納甚至并不想做造口手術。有的病人問：為什么女病人更容易出現(xiàn)造瘺口無法還納的問題；女性是臨時性造口永久化的獨立危險因素，原因是直腸陰道瘺占女性吻合口瘺的41%，一旦術后恢復過程中發(fā)生直腸陰道瘺，造口永久發(fā)生率為91%，吻合口很少能完全愈合，故無法進行造口還納。這與女性的直腸與陰道解剖結構有很大關系。發(fā)生陰道瘺的原因有很多，主要是腫瘤位置分期，術后感染，術后放療、術前新輔助治療等。有的病人問：臨時造瘺都有什么類型，用哪部分腸管造瘺；我們科室常采用的腸造口類型有以下幾種類型：1、直腸癌保肛術、保護性回腸造口。2、直腸癌保肛術吻合口瘺發(fā)生后、左上腹橫結腸造口。3、直腸癌Hartmnn術、乙狀結腸造口。有的病人問：手術后需要多長時間還納，需要做啥檢查和準備；直腸癌保肛術、保護性回腸造口1、手術時機在直腸癌保肛術中，為防治吻合口瘺并發(fā)癥，行保護性回腸造口?；啬c造口還納的時機一般選擇在手術3個月后，醫(yī)生在確定吻合口已愈合后將造口還納。2、術前檢查①應行直腸指檢觀察有無吻合口狹窄、有無吻合口復發(fā)、肛門收縮功能。②可行電子腸鏡檢查或經肛門行大腸造影檢查，觀察有無吻合口狹窄、有無吻合口復發(fā)。③可行盆腔CT或MRI檢查，觀察有無盆腔局部復發(fā)。④常規(guī)做胸X片、肝膽B(tài)超、血CEA檢查排除遠處轉移。3、手術方式①一般在確定無腫瘤復發(fā)、無轉移情況下，并在確定和解除吻合口狹窄情況下才準備行回腸造口還納術。②由于廢用性萎縮，回腸造口術后造口遠端腸管變細，恢復回腸通道連續(xù)性最好采用側側吻合的方式。有的病人問：回腸造口還納術后有什么癥狀；回腸造口還納術是指切除造口兩端的部分腸管，將腸管重新吻合?；啬c造口回納術手術癥狀比較多，主要有造瘺口狹窄，造瘺口炎癥及造瘺口出血，腹脹、腹痛、排稀便、腹瀉等。且肛門因長期用進廢退，功能需逐漸恢復。1

1、結腸癌: 結腸癌最早期的表現(xiàn)主要是大便性狀的改變,包括大便中可能帶有血、粘液或者膿液。同時,患者可能出現(xiàn)腹痛和便秘、腹瀉交替發(fā)生的情況,腹痛的定位并不清楚,沒有具體的哪個部位的疼痛。腹痛和腹脹可能伴隨著進食而加重。隨著腫瘤的進展,患者會逐漸出現(xiàn)腹痛加劇、腹脹、惡心、嘔吐,甚至肛門停止排便、排氣等腸梗阻的表現(xiàn)。 2、直腸癌: 直腸癌早期的最典型的癥狀,是無痛性的大便帶血,顏色基本上是鮮紅色的,伴有粘液或者是膿液,同時患者會出現(xiàn)大便次數(shù)的增多,可能有排便不盡感的表現(xiàn)。 出現(xiàn)以上癥狀，建議到醫(yī)院就診，早期診斷早期治療可以明顯提高治愈率。