骨外科

平足癥是指足內(nèi)側(cè)縱弓平坦,負(fù)重力線不正常,出現(xiàn)疲乏或疼痛癥狀的足扁平畸形。千里之行始于足下，腳真的很重要！@青島足踝醫(yī)生表示平足癥預(yù)防是很重要，進(jìn)行相關(guān)鍛煉，可以避免患上此病。原文如下：走的橋比我走的路還多？慢著，平足可做不到！人的一生要走很多路，據(jù)說一生走的總里程能圍繞地球兩圈多。我們的足部承受了如此多的負(fù)擔(dān)。因此足部有如此多健康問題需要注意，也有如此多的難題，需要足踝科的醫(yī)生進(jìn)一步的研究和探索。扁平足有稱平足，是常見的足部疾病，是指的正常足弓的缺失，或足弓塌陷。平足是常見的疾病，平足的發(fā)病率很高，如果沒有癥狀，可以叫平足，但不能稱為平足癥。如果有明顯的癥狀可以稱為平足癥通常人生來是沒有足弓的，隨著足部的負(fù)重，足弓逐漸出現(xiàn)。足在平躺休息的狀態(tài)下足弓存在，踩地后后足弓即消失，稱為可復(fù)性平足或柔性平足。足在平躺休息的狀態(tài)下足弓消失，踩地后后足弓也消失就可能是僵硬性平足。這時(shí)會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變、活動(dòng)受限，畸形不能復(fù)位，這時(shí)如果癥狀較重，就只能手術(shù)治療了。因此平足的早期發(fā)現(xiàn)很重要奧！一．平足癥的表現(xiàn)和自我診斷：平足癥癥狀包括：１．疼痛通常位于足底內(nèi)側(cè)（后足后內(nèi)側(cè)疼痛），偶爾疼痛也可位于踝關(guān)節(jié)外側(cè)外踝附近。這是由于足弓塌陷造成后足外翻，繼而腓骨與跟骨相撞擊的結(jié)果。２．腫脹疼痛關(guān)節(jié)外腫脹，以足舟骨結(jié)節(jié)處為甚。３．步態(tài)異常，如外八字步態(tài)。４．疼痛及異常的步態(tài)可對(duì)身體的其他關(guān)節(jié)造成影響，您肯定第一次聽說，平足可以引起發(fā)膝、髖、下背等部位的疼痛。個(gè)別平足患者可能表現(xiàn)為下背痛。５．嚴(yán)重的平足畸形可見足踝部其他關(guān)節(jié)受累，如距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)的柔韌性降低甚至僵硬。６．最后肯定是最容易理解的足弓塌陷。平足癥的早期發(fā)現(xiàn)非常重要，如何早期發(fā)現(xiàn)平足？您可以簡(jiǎn)單自測(cè)一下，在地面撒上面粉，光腳踩在上面，留下完整的腳印，如果足印檢查無弓狀缺損區(qū)就可能是平足。大多數(shù)人在八歲形成足弓。如果您的孩子不滿八歲，有足弓的塌陷和消失，并且沒有太多不適，可以觀察或保守治療（當(dāng)然具體要咨詢您的醫(yī)生）。您可以觀察跟骨又有沒有外翻，記住一定是站立位的觀察。如果是嚴(yán)重的平足，站立位下前足會(huì)有外翻?？梢詼y(cè)試單腳站立，努力使足跟離地，無法離地，或不能連續(xù)做20個(gè)離地動(dòng)作，可以懷疑平足。另外您可以觀察舊鞋的鞋底，由于跟骨的外翻，鞋跟的內(nèi)側(cè)會(huì)磨損厲害一些，這也可以作為參考。站立下跟骨外翻平足與正常足印的區(qū)別前足外展二．平足癥的病因引起平足的原因很多，如１）遺傳因素；２）先天性足骨畸形；３）足部外傷或慢性勞損；４）足內(nèi)在肌或外在肌力弱或麻痹、痙攣。脛后肌腱功能障礙（PTTD）是成人繼發(fā)性扁平足的主要病因.三．平足癥的預(yù)防和治療平足的預(yù)防是很重要的，進(jìn)行足內(nèi)、外在肌的功能鍛煉，以及有良好足弓支撐的鞋子以及避免過長(zhǎng)時(shí)間站立，對(duì)平足癥的預(yù)防都非常有幫助。鼓勵(lì)兒童光腳走路，經(jīng)常進(jìn)行足部肌肉鍛煉，用足跟走路，用足尖走路，用足的外緣走路，平時(shí)加用軟足墊。下圖是來自網(wǎng)絡(luò)，可以嘗試以下的鍛煉方法：平足在鞋子的選擇的時(shí)需要注意：１．有不同幅度足弓墊承托，以舒緩足弓疲勞，預(yù)防扁平足后遺癥；２．有堅(jiān)硬的后跟杯，以穩(wěn)定后跟骨，控制后足外翻的幅度；３．前足有不同圍度的選擇，防止前掌過松或過緊，增加足部舒適度；４．定型中底設(shè)計(jì)，幫助穩(wěn)定腳形，加強(qiáng)鞋墊的承托力。當(dāng)然如果能夠需求正規(guī)的支具師幫助，定制適合平足使用的鞋子或鞋墊，效果會(huì)更好。千里之行始于足下，平足之癥在于關(guān)注。我國(guó)的足踝外科剛剛起步，雖然近來發(fā)展迅速。但大多數(shù)患者，甚至多數(shù)骨科醫(yī)生對(duì)平足癥的認(rèn)識(shí)還不夠，無法準(zhǔn)確的進(jìn)行預(yù)防和治療。因此我進(jìn)行了平足簡(jiǎn)單的科普，希望希望對(duì)您有幫助。如果有不明之處可以通過愛問醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)咨詢我，當(dāng)然看我的門診會(huì)更好。文章最后進(jìn)行一下免責(zé)聲明：以上所有文字是根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和網(wǎng)絡(luò)上的查詢得來的，如果圖片侵犯版權(quán)，請(qǐng)通知我，我會(huì)第一時(shí)間刪除?？赡軙?huì)有不正確或不妥當(dāng)?shù)牡胤剑绻l(fā)現(xiàn)后請(qǐng)第一時(shí)間告訴我們，如果在您發(fā)現(xiàn)不適，請(qǐng)立刻找專業(yè)的人士咨詢；如果和我的說法有不同之處，請(qǐng)遵從專業(yè)人士的意見。希望以上的資料對(duì)您有幫助，如果有不正確的地方請(qǐng)批評(píng)指正，如果有疑問，可以咨詢您的醫(yī)生，如果和您的醫(yī)生說的不一樣，請(qǐng)遵從您的醫(yī)生的意見，謝謝您的關(guān)注??！

作為工作多年的骨科醫(yī)生，做過無數(shù)次的石膏固定。 每次固定前后患者會(huì)反復(fù)問許多的問題：不石膏固定行不行？固定后忌口嗎？需要注意什么？腿怎么放？怎樣冰敷？能下床嗎？能洗澡嗎？需要住院?jiǎn)幔渴裁磿r(shí)候復(fù)查？ 這個(gè)時(shí)候許多問題都會(huì)涌上心頭，許多疑惑都需要解答。骨科值班醫(yī)師由于有大量的急診患者需要處理，無法講的很詳細(xì)，許多患者帶著疑惑回家休息，如果觀察不仔細(xì)，會(huì)出現(xiàn)一些不必要的并發(fā)癥，帶來許多痛苦。 下面對(duì)常見問題進(jìn)行解答。 不固定行嗎？ 我想多數(shù)人害怕手術(shù)吧，醫(yī)生說石膏固定吧，您說不固定，后來骨折移位了，就需要手術(shù)了。所以，可以不固定嗎這樣的問題還是不要問了，當(dāng)然不害怕手術(shù)的除外。 需要忌口嗎？ 這個(gè)問題挺難回答，首先我認(rèn)為忌口是中醫(yī)的說法，忌辛辣，忌海鮮等等。抱歉作為一個(gè)西醫(yī)的骨科醫(yī)師，我真的無法正確全面的回答您的問題。 腿怎么放？ 這是最需要關(guān)注的問題之一。骨折以后肢體通常腫脹很厲害，需要平躺，用被子把腿或者胳膊抬高，利于消腫。消腫很重要奧，因?yàn)槲覀兪歉鶕?jù)目前肢體的大小做的石膏，比方說現(xiàn)在是41號(hào)的（鞋子有41號(hào)，腿好像沒有），等腫脹明顯的了，就可能變42號(hào)的腿了，石膏相對(duì)就小了，容易壓壞肢體，我們通常叫筋膜間隙綜合征。所以消腫是第一要?jiǎng)?wù)奧，抬多高合適呢，抬的比心臟高就行，有利于靜脈及淋巴液回流，減輕肢體的腫脹。 怎樣冰敷？ 冰敷的作用有：1.強(qiáng)化膠原纖維，2.使局部血管收縮，3.放松肌肉，4.局部麻醉、止痛，5.消炎、降低局部的新陳代謝速率，抵消發(fā)炎所引起的紅、腫、熱、痛，并改變組織的反應(yīng)過程。所使用的方法系將冰塊、冰水袋或含有特殊化學(xué)物品的冰敷袋直接覆蓋在皮膚表面，一定要避免漏水，每次約冰敷15至20分鐘，必要時(shí)每隔2至4小時(shí)再冰敷一次。剛開始冰敷時(shí)會(huì)感覺局部冰冷，最后局部皮膚的知覺會(huì)暫時(shí)消失，等局部的疼痛消失時(shí)，就可以停止冷療。 一般持續(xù)十多天后腫脹減輕，可以停止冰敷。 能下床嗎？ 下床會(huì)腫的很厲害尤其是下肢骨折。早期消腫，還是盡量減少下床。后期骨折應(yīng)避免負(fù)重，避免骨折移位。 能洗澡嗎？ 石膏多數(shù)是怕水的，而且弄濕了很不舒服。需要保持石膏清潔，防止被水、尿及糞便浸漬和污染。因此洗澡且不弄濕石膏，是一個(gè)技術(shù)難度很高的項(xiàng)目。如果您有好的方法請(qǐng)告訴我，畢竟一個(gè)多月不洗澡很難受?。? 需要住院?jiǎn)幔? 如果住院，通常治療的目的就是消腫。方法是抬高和冰敷，有時(shí)會(huì)靜滴消腫的藥物。 怎樣復(fù)查？ 早期復(fù)查主要是看肢體腫脹情況，觀察肢端循環(huán)及神經(jīng)功能：若有固定肢端疼痛或跳痛、麻木，同時(shí)出現(xiàn)肢端出現(xiàn)紫紺、溫度降低、腫脹，可能預(yù)示著血液循環(huán)障礙。這是需要馬上處理的！必要時(shí)立即拆除石膏。石膏內(nèi)有局限性疼痛時(shí)，也應(yīng)及時(shí)就診，防止局部石膏壓傷。十天以后的復(fù)查，是觀察石膏是否松動(dòng)。當(dāng)然骨折是否移位是每次復(fù)查都需要觀察的。 您的問題問完了，輪到作為醫(yī)生的我，交代注意事項(xiàng)了。 若有固定肢端疼痛或跳痛、麻木，同時(shí)出現(xiàn)手指或腳趾肢端出現(xiàn)紫紺、溫度降低、腫脹，可能預(yù)示著血液循環(huán)障礙，必須馬上復(fù)診。重要的事情一定要說三遍！ 保持石膏完整：不要按壓石膏或?qū)⒐潭ㄊ嗟幕贾胖迷谟参锷?，防止產(chǎn)生凹陷壓迫皮膚。抬高患肢時(shí)，應(yīng)托住主要關(guān)節(jié)，以防關(guān)節(jié)活動(dòng)引起石膏斷裂。石膏干后，應(yīng)防止石膏折斷，石膏完全干固后，應(yīng)按其凹凸的形狀墊好軟枕。注意功能鍛煉，沒有被石膏固定的關(guān)節(jié)需要加強(qiáng)活動(dòng)。即使是包裹在石膏里的肢體，也要遵照醫(yī)生要求練習(xí)肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)。 石膏固定相對(duì)簡(jiǎn)單，只要注意了，早期消腫，仔細(xì)觀察，很少出現(xiàn)問題。當(dāng)然選擇石膏固定還是手術(shù)治療，是需要醫(yī)生根據(jù)具體病情做出判斷。希望以上的話對(duì)您有幫助。

2014-04-21 21:19來源：丁香園作者：紫川秀第二字體大小-|+要點(diǎn)：1.盡管踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷在臨床中較為常見，但其診斷和治療仍頗具挑戰(zhàn)。2.解剖復(fù)位下脛腓聯(lián)合韌帶對(duì)踝關(guān)節(jié)良好的功能預(yù)后非常重要。3.圍手術(shù)期的三維CT檢查和術(shù)中直視下踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合韌帶修復(fù)可以提高韌帶解剖復(fù)位的準(zhǔn)確率。4.隨著新的復(fù)位技術(shù)發(fā)展，下脛腓螺釘作為下脛腓聯(lián)合韌帶損傷標(biāo)準(zhǔn)治療方法正受到越來越多的質(zhì)疑。5.脛腓聯(lián)合螺釘是否需要取出目前仍存在較大爭(zhēng)議，但下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)拇嬖诳梢詫?duì)脛腓聯(lián)合復(fù)位不良進(jìn)行自發(fā)的糾正。踝關(guān)節(jié)損傷在骨科日常門診中較為常見。接近5-10%的踝關(guān)節(jié)扭傷和23%的踝關(guān)節(jié)骨折可以累及脛腓骨遠(yuǎn)端的下脛腓聯(lián)合韌帶。踝關(guān)節(jié)周圍的骨性或韌帶結(jié)構(gòu)損傷可以使得踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。盡管踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病率較高，但最近一項(xiàng)調(diào)查對(duì)目前臨床上實(shí)行的脛腓聯(lián)合損傷治療策略提出了不同意見。作者報(bào)道可以通過多種不同的方法達(dá)到脛腓聯(lián)合的解剖復(fù)位，如手法復(fù)位，持骨鉗復(fù)位，拉力螺釘或者克氏針復(fù)位等。與此類似，移除脛腓聯(lián)合螺釘?shù)闹刚靼钻P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，螺釘存在斷裂可能。目前臨床上使用下脛腓聯(lián)合螺釘治療脛腓聯(lián)合損傷的主要問題在于：1.螺釘?shù)氖褂脭?shù)量；2.螺釘固定皮質(zhì)骨的層數(shù)；3.螺釘置入的位置；4.術(shù)后開始負(fù)重鍛煉的時(shí)間；5.拆除螺釘時(shí)麻醉方式的選擇；6.拆除螺釘?shù)臅r(shí)間。有鑒于上述問題的重要性，骨科醫(yī)生在治療下脛腓聯(lián)合損傷時(shí)需要對(duì)脛腓骨遠(yuǎn)處關(guān)節(jié)面的組成結(jié)構(gòu)有充分的了解，并熟悉下脛腓聯(lián)合治療過程可能存在的各種陷阱，本文就此內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的分析，并希望借此回答上述六個(gè)問題。解剖脛腓骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面由腓骨遠(yuǎn)端的凸面和脛骨遠(yuǎn)端的凹面組成，由脛腓韌帶鏈接，關(guān)節(jié)內(nèi)無軟骨結(jié)構(gòu)。踝關(guān)節(jié)的構(gòu)象對(duì)稱重分布，預(yù)防繼發(fā)性關(guān)節(jié)退變等有非常重要的意義，而腓骨部分在踝關(guān)節(jié)組成過程的輕度運(yùn)動(dòng)對(duì)維持踝關(guān)節(jié)構(gòu)象非常重要。踝關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動(dòng)功能包括：旋轉(zhuǎn)，平移及腓骨的邊緣運(yùn)動(dòng)，上述運(yùn)動(dòng)與踝穴內(nèi)梯形的距骨頂結(jié)構(gòu)相適應(yīng)。在踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，腓骨朝遠(yuǎn)側(cè)移位，向前內(nèi)側(cè)橫移并內(nèi)旋；當(dāng)踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，腓骨向近側(cè)移位，向后外側(cè)橫移并外旋；外旋足部可以導(dǎo)致腓骨向內(nèi)橫移，向后移位并外旋。遠(yuǎn)端脛腓聯(lián)合韌帶由四部分韌帶組成（圖1），包括骨間韌帶，下脛腓前韌帶，下脛腓后韌帶，下橫韌帶。骨間韌帶由骨間膜遠(yuǎn)端增厚形成。下脛腓前韌帶起于脛骨結(jié)節(jié)的前外側(cè)，止于腓骨脊的前側(cè)。下脛腓后韌帶起于脛骨脊后側(cè)，止于外踝后緣。下橫韌帶組成下脛腓后韌帶的下半部分，可視為下脛腓后韌帶的一部分。下脛腓前韌帶（35%），下脛腓后韌帶深層（33%）對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用最大，其次是骨間膜（22%）和下脛腓后韌帶淺層（9%）。圖1：下脛腓聯(lián)合遠(yuǎn)端韌帶結(jié)結(jié)構(gòu)，包括骨間韌帶（IOL），下脛腓前韌帶（AITFL），下脛腓后韌帶（PITFL），下橫韌帶（ITL）Mckeon等人對(duì)尸體踝關(guān)節(jié)的血運(yùn)組成進(jìn)行了研究（圖2）。在86%的尸體中，前側(cè)下脛腓聯(lián)合韌帶主要由腓動(dòng)脈的前支供應(yīng)，其中63%的尸體中前側(cè)脛腓聯(lián)合韌帶僅由腓動(dòng)脈前支供應(yīng)；所有尸體的后脛腓聯(lián)合韌帶均由腓動(dòng)脈后支供應(yīng)。腓動(dòng)脈前支在踝關(guān)節(jié)近側(cè)3cm穿過骨間膜。因此，前脛腓聯(lián)合韌帶極易損傷。圖2：脛腓聯(lián)合遠(yuǎn)端血供，A，腓動(dòng)脈，B，腓動(dòng)脈前支。箭頭示腓動(dòng)脈后支。近期的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)神經(jīng)末梢支配的數(shù)量和血管供應(yīng)的數(shù)量呈現(xiàn)正相關(guān)性。前下脛腓聯(lián)合韌帶由Ruffini終末支支配，該神經(jīng)終末支是慢適應(yīng)性機(jī)械感受器，可以感應(yīng)踝關(guān)節(jié)壓力變化。損傷機(jī)制下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的機(jī)制通常是踝關(guān)節(jié)外旋和過度背屈?？梢詫?dǎo)致下脛腓聯(lián)合損傷的運(yùn)動(dòng)包括運(yùn)動(dòng)（足球等），低能量創(chuàng)傷等。外旋損傷通常發(fā)生于踝關(guān)節(jié)旋前或旋后位。脛腓聯(lián)合韌帶損傷可以單發(fā)或者合并骨折。典型的骨折類型包括旋前外旋型，旋后外旋型及腓骨近端骨折合并脛腓聯(lián)合損傷（圖3）。圖3：脛腓聯(lián)合損傷合并踝關(guān)節(jié)損傷的典型X片表現(xiàn)。A，旋前外旋型或者Weber C型骨折，B，旋后外旋型或者Weber B型骨折，C，Maisonneuve骨折，小圖示腓骨近端骨折診斷單獨(dú)的脛腓聯(lián)合損傷單發(fā)的脛腓聯(lián)合損傷或者高位踝關(guān)節(jié)扭傷通常表現(xiàn)為急性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，疼痛，功能障礙。詢問此類患者病史時(shí)需包括損傷機(jī)制，既往損傷或手術(shù)史，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀。其中損傷機(jī)制對(duì)臨床判斷非常重要。踝關(guān)節(jié)應(yīng)力檢查對(duì)診斷非常重要（表1）。外旋位應(yīng)力試驗(yàn)：膝關(guān)節(jié)屈曲90度，外旋足部。擠壓試驗(yàn)：向脛骨側(cè)擠壓腓骨近端，若存在下脛腓韌帶損傷，則遠(yuǎn)端脛腓骨間距變大。交叉腿試驗(yàn)：患者坐位，將損傷腳交叉放置于健側(cè)患肢上，在損傷側(cè)膝關(guān)節(jié)向下施加輕度壓力。背伸試驗(yàn)：擠壓脛腓骨遠(yuǎn)端，踝關(guān)節(jié)背伸。上述試驗(yàn)誘發(fā)疼痛，則提示韌帶損傷。表1：臨床上及術(shù)中脛腓聯(lián)合損傷應(yīng)力試驗(yàn)，檢查方法，及陽性表現(xiàn)測(cè)試名稱描述陽性表現(xiàn)臨床應(yīng)力試驗(yàn)外旋試驗(yàn)膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)屈曲90度，足部外旋誘發(fā)脛腓聯(lián)合疼痛擠壓試驗(yàn)擠壓脛骨和腓骨近端誘發(fā)脛腓聯(lián)合疼痛交叉腿試驗(yàn)患者坐位，將損傷腳交叉放置于健側(cè)患肢上，在損傷側(cè)膝關(guān)節(jié)向下施加輕度壓力誘發(fā)脛腓聯(lián)合疼痛用力背伸試驗(yàn)踝關(guān)節(jié)背伸，而后擠壓脛腓骨遠(yuǎn)端，踝關(guān)節(jié)背伸脛腓聯(lián)合疼痛減弱術(shù)中應(yīng)力試驗(yàn)外旋前足內(nèi)側(cè)及中足外側(cè)放置F工具，固定脛骨，使用7.2Nm的外旋應(yīng)力外旋足部踝穴位X片上內(nèi)踝增寬Hook試驗(yàn)在外踝部位使用骨勾，施加100N應(yīng)力，術(shù)中透視前后位和側(cè)位X片外踝向外移位超過2mm在應(yīng)用RICE原則和NSAIDs類藥物處置踝關(guān)節(jié)損傷后的3-5天內(nèi)可以對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，此時(shí)并不會(huì)影響體格檢查的準(zhǔn)確性。但是，在臨床上約20%的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷會(huì)出現(xiàn)漏診。3個(gè)影像學(xué)檢測(cè)指標(biāo)可用于診斷踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合損傷（圖4）：脛腓骨重疊距離，脛腓間隙（tibiofibular clear space），內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙等。脛骨穹窿上方1cm處測(cè)量前后位片上脛腓骨重疊大于6mm，或者踝穴位X片重疊大于1mm時(shí)提示正常，若前后位X片上重疊小于6mm則提示下脛腓聯(lián)合損傷。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的寬度應(yīng)和脛骨穹窿/距骨頂間隙相等或略小。在負(fù)重位或非負(fù)重位X片上脛腓骨重疊距離減小，脛腓骨間隙或者踝穴內(nèi)側(cè)間隙增大均提示下脛腓聯(lián)合損傷。脛腓骨間隙是影像學(xué)上測(cè)量最為可靠的指標(biāo)，因其很少受到下肢和射線成像的角度的影響。圖4：脛腓聯(lián)合損傷診斷測(cè)量線：A，脛腓骨重疊，B，脛腓骨間隙，C，內(nèi)踝間隙。其中脛腓骨重疊和脛腓骨間隙測(cè)量距離脛骨穹窿頂1CM。重力位或者外旋應(yīng)力位片可以鑒別顯性或隱形脫位。腓骨通常向后脫位，在側(cè)位片上顯示較清楚。若對(duì)診斷下脛腓聯(lián)合脫位有疑問，則可行健側(cè)X片進(jìn)行比較。影像學(xué)檢查通常可以發(fā)現(xiàn)中-重度的損傷，但對(duì)輕微損傷的鑒別能力較弱。其他的影像學(xué)設(shè)備，如CT，可以發(fā)現(xiàn)X片上不明顯的骨折；而MRI對(duì)診斷下脛腓聯(lián)合韌帶損傷具有極高的敏感性和特異性。韌帶損傷合并踝關(guān)節(jié)骨折踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷需引起臨床醫(yī)生的注意。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)39%的Weber B型，旋后外旋型4型骨折通常提示脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。但是，目前診斷踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)和影像學(xué)表現(xiàn)目前并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其判斷往往需要術(shù)中固定踝關(guān)節(jié)骨折后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)。對(duì)所有的踝關(guān)節(jié)骨折的患者，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)固定后均應(yīng)行術(shù)中應(yīng)力試驗(yàn)檢查，因?qū)Σ糠置勲桧g帶損傷患者可能并不一定有典型的踝關(guān)節(jié)骨折表現(xiàn)。TOrnetta等人發(fā)現(xiàn)，旋后外旋4型踝關(guān)節(jié)骨折患者有45%在術(shù)中行應(yīng)力試驗(yàn)時(shí)可發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。術(shù)中下脛腓聯(lián)合損傷應(yīng)力試驗(yàn)可以包括以下兩種方式：hook測(cè)試法和外旋試驗(yàn)。Hook 測(cè)試法，固定患肢脛骨，使用骨勾向外牽拉外踝，若外側(cè)腓骨移動(dòng)超過2mm，則提示陽性。外旋試驗(yàn)，固定脛骨，足部外旋，在C臂機(jī)透視下觀察內(nèi)踝間隙，若間隙增寬則提示陽性。Rpakarinen等人前瞻性的比較了hook法和外旋法診斷脛腓聯(lián)合損傷的有效性。發(fā)現(xiàn)，兩種方法組間一致性較好，而兩種方法敏感性均較差，提示臨床上脛腓聯(lián)合損傷誤診的較多。在使用hook法和外旋應(yīng)力法進(jìn)行測(cè)試時(shí)制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)有利于提高一致性。Jenkinson等人使用線性拉力測(cè)量器和骨折復(fù)位F-工具進(jìn)行hook法和外旋應(yīng)力法的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用。與此相似，一項(xiàng)尸體研究發(fā)現(xiàn)，腓骨外側(cè)應(yīng)用大于100N的力量并不會(huì)顯著增加踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙。也有研究發(fā)現(xiàn)，可以通過在矢狀位上增加應(yīng)力來提高h(yuǎn)ook檢測(cè)法的準(zhǔn)確性。結(jié)合健側(cè)踝關(guān)節(jié)的應(yīng)力試驗(yàn)可以對(duì)發(fā)現(xiàn)解剖變異有所幫助。治療1.保守治療對(duì)大部分單發(fā)的脛腓聯(lián)合韌帶損傷可以通過保守治療獲得治愈。William等人建議采取三階段治療方法。階段I，踝關(guān)節(jié)制動(dòng)以保護(hù)踝關(guān)節(jié)，并行止痛，消腫等對(duì)癥治療，此時(shí)踝關(guān)節(jié)可以進(jìn)行有限負(fù)重（POLICE原則）；階段II，患者疼痛和腫脹好轉(zhuǎn)，可以在控制疼痛基礎(chǔ)上進(jìn)行行走，包括力量和本體感覺的鍛煉，從低強(qiáng)度重復(fù)鍛煉逐漸進(jìn)展為高強(qiáng)度重復(fù)鍛煉，若患者無需恢復(fù)原先的體育運(yùn)動(dòng)水平，可在該階段鍛煉至無癥狀期；階段III，需恢復(fù)原先體育運(yùn)動(dòng)水平的患者需進(jìn)入第三階段鍛煉，包括嚴(yán)格的力量訓(xùn)練，和從事運(yùn)動(dòng)相關(guān)的特異性動(dòng)作鍛煉。若存在脛腓骨脫位或者存在持續(xù)癥狀，則進(jìn)行手術(shù)治療可以獲得較保守治療更好的效果。2.手術(shù)治療2.1指征通常，所有旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折合并有下脛腓韌帶損傷均需要手術(shù)治療。但是，有研究證據(jù)表明，旋后外旋4度的踝關(guān)節(jié)骨折可以無需進(jìn)行脛腓聯(lián)合固定。Pakarinen等人對(duì)旋后外旋4型踝關(guān)節(jié)骨折在骨折固定后進(jìn)行應(yīng)力測(cè)試。若應(yīng)力測(cè)試陽性，則將患者隨機(jī)分配進(jìn)入脛腓聯(lián)合固定組或不固定組，術(shù)后1年隨訪時(shí)并沒有發(fā)現(xiàn)兩者間存在顯著功能差異。2.2復(fù)位一項(xiàng)尸體學(xué)研究表明，使用復(fù)位鉗復(fù)位時(shí)如果有成角在置入脛腓聯(lián)合螺釘可以造成醫(yī)源性脛腓聯(lián)合復(fù)位不良。復(fù)位鉗偏離下肢中軸線15-30度時(shí)可以造成腓骨的外旋，導(dǎo)致脛腓聯(lián)合的過度壓縮，但是移位幅度較小。另外一項(xiàng)尸體研究表明，復(fù)位鉗平行脛骨軸面放置可以準(zhǔn)確的復(fù)位踝關(guān)節(jié)脛腓聯(lián)合，而若斜行，則脛腓聯(lián)合有潛在復(fù)位不良可能。術(shù)中透視或者標(biāo)準(zhǔn)的X片對(duì)評(píng)價(jià)復(fù)位治療的可靠性較差。尸體研究表明腓骨固定后外旋角度小于30度時(shí)并不能通過術(shù)中的透視發(fā)現(xiàn)。一項(xiàng)對(duì)253脛腓聯(lián)合損傷患者治療后行CT檢查發(fā)現(xiàn)其復(fù)位不良的概率高達(dá)33%。復(fù)位不佳最多的原因是腓骨的位置不正確，其次是骨折的復(fù)位不佳。腓骨復(fù)位不佳通常表現(xiàn)為向前移位腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)旋。2.3固定方法2.3.1脛腓聯(lián)合螺釘脛腓聯(lián)合螺釘是目前治療脛腓聯(lián)合損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。其從腓骨外側(cè)橫穿脛腓聯(lián)合進(jìn)入脛骨?？梢允褂脝蚊痘螂p枚螺釘，金屬或可吸收螺釘，3.5mm或4.5mm，經(jīng)脛腓聯(lián)合或脛腓聯(lián)合上方，3皮質(zhì)或4皮質(zhì)固定。雙螺釘和4.5mm螺釘固定可以提供更好的力學(xué)強(qiáng)度。在治療Maisonneuve骨折時(shí)，兩孔鎖定鋼板（3.2mm螺釘）可以較四皮質(zhì)固定提供更好的抗旋穩(wěn)定性。堅(jiān)強(qiáng)固定后脛骨和腓骨間的微動(dòng)減小。2.3.2紐扣縫合法紐扣縫合法可以作為固定的替代措施。復(fù)位后，通過脛腓骨平行與踝關(guān)節(jié)水平鉆孔，在骨孔內(nèi)穿過尼龍線，兩頭用扣子固定。盡管該固定方法并不能提供和脛腓螺釘固定相當(dāng)?shù)墓潭◤?qiáng)度，但是可以允許脛腓骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)有適度的微動(dòng)。2.3.3后踝固定近期的研究證據(jù)表明，后踝骨折塊上若有完整的后下脛腓聯(lián)合韌帶，則對(duì)后踝進(jìn)行復(fù)位固定后足以維持踝關(guān)節(jié)的脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。若后踝骨折塊移位較小，可以通過經(jīng)皮前后位螺釘固定；對(duì)較大后踝骨折塊或者骨折移位較明顯的患者，可通過后外側(cè)入路進(jìn)行會(huì)啊關(guān)節(jié)骨折塊復(fù)位并行鋼板固定。功能預(yù)后和并發(fā)癥1.保守治療一項(xiàng)由Jones等人完成的系統(tǒng)分析對(duì)6個(gè)涉及脛腓聯(lián)合損傷的保守治療結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)。所有研究均發(fā)現(xiàn)脛腓聯(lián)合拉傷后的恢復(fù)時(shí)間要較踝關(guān)節(jié)拉傷恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)（表2），這些研究并沒有提及功能恢復(fù)情況。Nussbaum等人也得出了相類似的結(jié)論。Taylor等人報(bào)道足球運(yùn)動(dòng)員脛腓聯(lián)合損傷保守治療后恢復(fù)完全運(yùn)動(dòng)的平均時(shí)長(zhǎng)為31天。表2：?jiǎn)为?dú)脛腓聯(lián)合損傷保守治療功能預(yù)后2.手術(shù)固定2.1脛腓聯(lián)合螺釘單螺釘或雙螺釘固定，三皮質(zhì)和四皮質(zhì)螺釘，經(jīng)脛腓聯(lián)合或脛脛腓聯(lián)合上，不銹鋼螺釘或鈦螺釘，金屬或可吸收螺釘?shù)仍谥委熜Ч蠠o顯著差異（表3）。表3：脛腓聯(lián)合螺釘固定和紐扣縫合法固定功能預(yù)后2.2紐扣縫合法一項(xiàng)最近發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，紐扣縫合法治療脛腓聯(lián)合損傷后的AOFAS評(píng)分在術(shù)后12及28月和螺釘治療相似。行紐扣縫合法治療的患者恢復(fù)工作的時(shí)間更早，需要移除下脛腓聯(lián)合固定的概率更小。但是，和脛腓聯(lián)合螺釘固定相比，紐扣縫合法的治療費(fèi)用更高，并且沒有特別決定性的優(yōu)勢(shì)，考慮到其后期無需拆除，該方法的效用比可能更好（表3）。2.3后踝固定Gardner等人發(fā)現(xiàn)旋前外旋4型踝關(guān)節(jié)骨折患者M(jìn)RI檢查上未發(fā)現(xiàn)后下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的15例病例。他們將10例尸體制造出類似骨折類型的患者進(jìn)行隨機(jī)的后踝或脛腓聯(lián)合固定，發(fā)現(xiàn)后踝固定可以恢復(fù)70%的強(qiáng)度，而脛腓聯(lián)合螺釘固定可以恢復(fù)40%的強(qiáng)度。Miller等人前瞻性的分析了31例不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前確診合并有脛腓聯(lián)合損傷，而后下脛腓聯(lián)合韌帶完整的患者行1.無論后踝骨折塊大小，行后踝固定；2.若無后踝骨折，行脛腓骨螺釘固定；3.骨折脫位或有嚴(yán)重軟組織，韌帶損傷者行聯(lián)合固定。術(shù)后和隨訪的FAOS評(píng)分，三組間無顯著差異，提示脛腓聯(lián)合損傷而有完整后下脛腓聯(lián)合韌帶的患者行單獨(dú)后踝固定可以取得和脛腓聯(lián)合固定相類似的功能。3.并發(fā)癥3.1復(fù)位不良脛腓聯(lián)合的解剖復(fù)位對(duì)提供良好的踝關(guān)節(jié)功能，避免后期的創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生有非常重要的作用。有Sagi等人完成的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后隨訪2年時(shí)，脛腓聯(lián)合復(fù)位不良的患者踝關(guān)節(jié)功能預(yù)后更差，而另外一項(xiàng)比較紐扣縫合法和脛腓聯(lián)合螺釘固定的研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)位不良是影響功能預(yù)后的唯一變量。一項(xiàng)尸體學(xué)研究表明，使用螺釘固定脛腓聯(lián)合后并不會(huì)明顯限制踝關(guān)節(jié)最大背伸角度，提示脛腓聯(lián)合損傷解剖復(fù)位的重要性要高于脛腓聯(lián)合是否過度加壓的重要性。脛腓聯(lián)合復(fù)位不良發(fā)生率較高，最近的研究提示其發(fā)生率在25.5%-52%之間。傳統(tǒng)的X片和術(shù)中透視不能準(zhǔn)確的評(píng)估脛腓聯(lián)合損傷的復(fù)位情況，特別是對(duì)腓骨是否外旋判斷并不準(zhǔn)確。臨床上可通過多種措施提高解剖復(fù)位的幾率。直視下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)復(fù)位可以將脛腓聯(lián)合復(fù)位不量的概率由50%下降為15%。術(shù)中三維 CT也可以準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)復(fù)位不良。盡管術(shù)中使用三維CT會(huì)增加患者的射線暴露，但是其和其他方法比仍是一個(gè)較為微創(chuàng)的方法。術(shù)后CT掃描也可發(fā)現(xiàn)脛腓聯(lián)合復(fù)位不良，但是其對(duì)患者最終的功能預(yù)后是否有利仍存在較大爭(zhēng)議。不同患者的踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)形態(tài)存在差異，但同一患者的踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)差異則比較小。使用健側(cè)踝關(guān)節(jié)可以幫助評(píng)估傷側(cè)踝關(guān)節(jié)脛腓聯(lián)合復(fù)位情況。Song等人試圖闡明踝關(guān)節(jié)脛腓聯(lián)合螺釘移除后對(duì)脛腓骨遠(yuǎn)端排列可能的影響。15例患者納入研究。早期術(shù)后的CT檢查發(fā)現(xiàn)，6例患者出現(xiàn)脛腓聯(lián)合的復(fù)位不良，隨著患者的負(fù)重和活動(dòng)度增加，踝關(guān)節(jié)的剪切應(yīng)力引起踝關(guān)節(jié)螺釘斷裂。螺釘斷裂依據(jù)移除螺釘?shù)臅r(shí)間不同，其發(fā)生率約在7-29%之間。Stuart等人發(fā)現(xiàn)3.5mm螺釘較4.5mm螺釘更容易斷裂。在脛腓聯(lián)合完全愈合前螺釘斷裂可導(dǎo)致復(fù)位丟失，從而需要后期翻修。脛腓聯(lián)合螺釘通常放置6-12周以利韌帶愈合，脛腓聯(lián)合螺釘在6周時(shí)取出可以減少螺釘斷裂的幾率，但是會(huì)使腓骨移位概率增加。較多研究發(fā)現(xiàn)，螺釘移除患者和螺釘留置患者在臨床功能上并沒有顯著差異。但是，也有一些研究發(fā)現(xiàn)，螺釘斷裂患者的踝關(guān)節(jié)功能預(yù)后要顯著好于螺釘完整患者的功能預(yù)后。Hamid等人發(fā)現(xiàn)螺釘斷裂而未取出的患者AOFAS評(píng)分為92.4，而螺釘完整的患者其評(píng)分僅為83.07.近期的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)移除螺釘后可以改善踝關(guān)節(jié)功能預(yù)后。Miller等人評(píng)估了25例踝關(guān)節(jié)骨折合并脛腓聯(lián)合韌帶損傷而進(jìn)行脛腓聯(lián)合螺釘固定+鋼板內(nèi)固定的患者的踝關(guān)節(jié)功能，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度和功能預(yù)后分?jǐn)?shù)在螺釘移除術(shù)后2周顯著改善。但是在術(shù)后12周時(shí)，癥狀改善進(jìn)入平臺(tái)期。上述研究結(jié)論提示恢復(fù)脛腓聯(lián)合正常的腓骨運(yùn)動(dòng)和踝關(guān)節(jié)脛腓聯(lián)合排列對(duì)關(guān)節(jié)功能預(yù)后有顯著影響，與踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定是否拆除，松動(dòng)，斷裂等無明顯關(guān)系。這些研究結(jié)論也提示我們，臨床上移除踝關(guān)節(jié)脛腓聯(lián)合螺釘是較等待脛腓聯(lián)合螺釘松動(dòng)或斷裂更為明智的選擇。但是，值得注意的是，脛腓骨聯(lián)合螺釘?shù)牟鸪灿幸欢ǖ娘L(fēng)險(xiǎn)。Schepers等人研究發(fā)現(xiàn)，脛腓螺釘拆除的并發(fā)癥概率可高達(dá)22.4%，其中包括9.2%的感染，6.6%的脫位復(fù)發(fā)。3.2肥胖和神經(jīng)病患者肥胖和具有神經(jīng)病變的患者，如糖尿病等，具有極高的內(nèi)固定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。Mendelsohn等人發(fā)現(xiàn)肥胖和脛腓聯(lián)合螺釘復(fù)位丟失有顯著相關(guān)性。他們?cè)谘芯恐袑?13例患者分為兩個(gè)組別：肥胖組（102例）和非肥胖組（111例），肥胖組內(nèi)固定失敗的概率為15%，而非肥胖組僅為1.8%。對(duì)損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行加權(quán)后發(fā)現(xiàn)，肥胖患者脛腓聯(lián)合復(fù)位松動(dòng)的概率較非肥胖患者高14倍，此外，Cukich等人發(fā)現(xiàn)合并有糖尿病的患者，其復(fù)位不良，骨折不愈合，Charcot關(guān)節(jié)病的發(fā)生率較正常患者高3.4倍；而后期需要翻修的概率則高出5倍。Perry等人研究提示對(duì)腓骨內(nèi)固定失敗患者，腓骨鋼板固定聯(lián)合多枚大的脛腓聯(lián)合螺釘固定。對(duì)脛腓聯(lián)合固定失敗率較高的患者，推薦使用3枚或4枚四皮質(zhì)脛腓聯(lián)合螺釘固定。3.3異位骨化較多研究發(fā)現(xiàn)，在脛腓聯(lián)合損傷后會(huì)出現(xiàn)異位骨化。Taylor等人報(bào)道50例脛腓聯(lián)合扭傷患者，發(fā)現(xiàn)50%的患者出現(xiàn)影像學(xué)上可見的異位骨化。Bostman等人報(bào)道使用生物可吸收螺釘固定后的異位骨化發(fā)生率更高。異位骨化可以至踝關(guān)節(jié)骨性鏈接，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛和關(guān)節(jié)力線功能異常。踝關(guān)節(jié)骨折后骨性鏈接的發(fā)生概率在1.7-18.2%之間。異位骨化和骨性鏈接具體的發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚。此外，目前關(guān)于異位骨化和踝關(guān)節(jié)功能預(yù)后的相關(guān)研究也較少?？偨Y(jié)盡管目前研究脛腓聯(lián)合損傷的文獻(xiàn)較多，但是目前臨床上存在的較多問題并沒有得到一個(gè)確定的解答。脛腓聯(lián)合損傷非常難以診斷和治療，腓骨復(fù)位不良的發(fā)生率仍十分高。脛腓聯(lián)合螺釘是目前治療脛腓聯(lián)合損失的金標(biāo)準(zhǔn)方法，但其臨床應(yīng)用中仍有較多問題。治療時(shí)獲得脛腓聯(lián)合的解剖復(fù)位對(duì)踝關(guān)節(jié)功能良好預(yù)后非常重要。術(shù)中三維CT和直視下復(fù)位可以提高解剖復(fù)位的幾率。目前對(duì)脛腓聯(lián)合螺釘取出仍存在較大爭(zhēng)議。盡管螺釘取出可以恢復(fù)腓骨正常的運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)可以使得復(fù)位不良的腓骨自動(dòng)復(fù)位，但目前仍缺乏強(qiáng)力證據(jù)支持。表4示目前脛腓聯(lián)合螺釘治療相關(guān)的推薦措施。表4：脛腓聯(lián)合損傷治療決策推薦推薦措施證據(jù)等級(jí)影像學(xué)平片檢查可發(fā)現(xiàn)中-重度脛腓聯(lián)合損傷，但對(duì)發(fā)現(xiàn)輕度脛腓聯(lián)合損傷敏感性較差B對(duì)所有踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)中均應(yīng)行應(yīng)力試驗(yàn)以評(píng)估是否存在潛在的脛腓聯(lián)合損傷可能C對(duì)遠(yuǎn)端脛腓骨移位和保守治療后有持續(xù)癥狀的脛腓聯(lián)合損傷患者，手術(shù)治療可以獲得一定的收益C后踝骨折固定可以重建脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性C術(shù)中透視或標(biāo)準(zhǔn)的X片并不能準(zhǔn)確反映術(shù)中的脛腓聯(lián)合是否解剖復(fù)位C脛腓聯(lián)合解剖復(fù)位對(duì)改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)防創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎非常重要C術(shù)中三維CT，術(shù)后CT，健側(cè)脛腓聯(lián)合評(píng)估等手段可以提高脛腓聯(lián)合的解剖復(fù)位率C脛腓聯(lián)合螺釘移除可以立即改善功能評(píng)分，但其仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)C有高危內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)的患者治療時(shí)應(yīng)使用3-4枚四皮質(zhì)脛腓聯(lián)合螺釘I大部分單發(fā)脛腓聯(lián)合損傷可以通過保守治療獲得治愈I證據(jù)等級(jí)A：極佳的證據(jù)；B，證據(jù)強(qiáng)度較高；C，證據(jù)等級(jí)質(zhì)量較差或存在矛盾；I，無足夠的證據(jù)支持或反對(duì)推薦措施