手足創(chuàng)傷外科

兒童肘關(guān)節(jié)脫位及肘部骨折（包括肱骨髁上骨折、肱骨外髁骨折、橈骨頸骨折、尺骨近端骨折），石膏外固定或鋼針內(nèi)固定去除后，需要盡快進(jìn)行活動(dòng)練習(xí)，否則會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)伸直、屈曲、旋轉(zhuǎn)功能受限，嚴(yán)重者會(huì)落下后遺癥，影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。早期幫助孩子功能鍛煉非常重要。一般來說，肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，石膏外固定2-3周后去除石膏，馬上行活動(dòng)練習(xí)；肘部骨折無論是手法復(fù)位石膏外固定，還是鋼針內(nèi)固定（包括鋼針留置皮內(nèi)或皮外），3-4周最遲4-6周均需開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)。由于早期訓(xùn)練產(chǎn)生疼痛，兒童對(duì)疼痛普遍產(chǎn)生恐懼心理，自我控制能力差,配合差,因此應(yīng)提前向兒童說明,爭(zhēng)取家屬和兒童的配合，即心理治療。合理安排兒童參與日?；顒?dòng)，使用肘關(guān)節(jié)而避免兒童用健側(cè)肢體代替患側(cè)肢體活動(dòng)，比如鼓勵(lì)兒童用患側(cè)手拿物、拍球、遞東西，大部分患者經(jīng)過鍛煉功能即可恢復(fù)正常，一般不需要專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)輔助練習(xí)。避免家長(zhǎng)或非專業(yè)人員幫助患者被動(dòng)活動(dòng)，以免造成二次骨折或者因活動(dòng)劇烈造成局部充血水腫，骨化性肌炎癥形成，后期關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙甚至強(qiáng)直。以下為主動(dòng)肘關(guān)節(jié)練習(xí)方式：伸直肘關(guān)節(jié)練習(xí)患兒取端坐位,肘與桌面等高,將患肘置于桌上,將毛巾塊折疊肘約125px高墊于肘關(guān)節(jié)下方，手掌朝上，手中握一蘋果或相應(yīng)兒童感興趣的物體，矚其放松肌肉用力伸肘關(guān)節(jié)至最大,每次10個(gè),每天分早中晚共3次，要求伸直幅度一次比一次逐漸加大。屈曲肘關(guān)節(jié)練習(xí)患兒取端坐位,肘與桌面等高,將患肘置于桌子邊沿，手掌心朝向自己，將患肢前臂遠(yuǎn)端背側(cè)靠在桌子邊緣，利用身體前傾動(dòng)作向前屈曲肘關(guān)節(jié)，同樣每次10個(gè),每天分早中晚共3次，伸直幅度一次比一次逐漸加大。旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)練習(xí)患兒取端坐位,肘與桌面等高,患者雙前臂平放于桌面，雙手握拳大拇指朝為中立位，拇指旋轉(zhuǎn)朝向內(nèi)側(cè)為旋前，拇指旋轉(zhuǎn)朝向外側(cè)為旋后，同樣每次10個(gè),每天分早中晚共3次，伸直幅度一次比一次逐漸加大。注意不要急于求成，只要每天都有少許的進(jìn)步，大部分患者肘關(guān)節(jié)功能就可以恢復(fù)至正常。建議在醫(yī)生指導(dǎo)下，采取正確方法進(jìn)行活動(dòng)練習(xí)。

一、定義 脛腓骨骨干骨折在全身骨折中最為常見。10歲以下兒童尤為多見。其中以脛骨干單骨折最多，脛腓骨干雙折次之，腓骨干單骨折最少。脛骨是連接股骨下方的支承體重的主要骨骼，腓骨是附連小腿肌肉的重要骨骼，并承擔(dān)1/6的承重。脛骨中下1/3處易于骨折。脛骨上1/3骨折移位，易壓迫腘動(dòng)脈，造成小腿下段嚴(yán)重缺血壞死。脛骨中1/3骨折淤血潴留在小腿的骨筋膜室，增加室內(nèi)壓力造成缺血性肌攣縮。脛骨中下1/3骨折使滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂，易引起骨折 延遲愈合。二、診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)： 局部疼痛、腫脹，畸形較顯著，表現(xiàn)成角和重疊移位。應(yīng)注意是否伴有腓總神經(jīng)，脛前、脛后動(dòng)脈損傷，脛前區(qū)和腓腸肌區(qū)張力是否增加。往往骨折引起的并發(fā)癥比骨折本身所產(chǎn)生的后果更嚴(yán)重。影像學(xué)檢查：X線檢查平片見脛腓骨上有斷裂，骨皮質(zhì)不連續(xù)并有切跡者，骨密度增高和骨膜增厚硬化基本上在所有病例中都可以出現(xiàn)，骨小梁粗亂、排列不整齊，并可見模糊不完全性骨折線，嚴(yán)重病例骨骼變形及周圍軟組織的損傷。 三、鑒別診斷結(jié)合臨床及X線表現(xiàn)多可確診，但疲勞性脛腓骨骨折有時(shí)需與骨樣骨瘤及青枝骨折、局部骨感染、早期骨腫瘤等鑒別。 四、治療 1.非手術(shù)治療： 8歲以下兒童絕大多數(shù)脛腓骨骨折可通過保守治療獲得滿意結(jié)果，復(fù)位的最低標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)達(dá)到骨折復(fù)位對(duì)位達(dá)到50％以上，對(duì)線要求任一方向的成角不大于5°～10°。管型石膏固定6～8周；青少年需要10-12周，這種情況下6～8周后改為髕韌帶負(fù)重石膏管型或支具。2. 手術(shù)治療：適用于高能量外傷引起的大多數(shù)脛骨骨折，大多是不穩(wěn)定的、粉碎的骨折，并且伴有不同程度的軟組織損傷。手術(shù)方式選擇：手術(shù)方式取決于患者的全身情況及骨折移位、粉碎程度、軟組織損傷局部情況及是否合并感染。為防止骨折端向后成角，踝關(guān)節(jié)可固定于跖屈位；不穩(wěn)定性骨折，應(yīng)在屈膝45°位固定以控制旋轉(zhuǎn)，屈膝位還可防止患兒早期負(fù)重石膏固定2～3周后仍可再次出現(xiàn)移位，這是由于軟組織腫脹消退后固定松動(dòng)而引起，若發(fā)生移位需再次復(fù)位并更換石膏。復(fù)位后必須密切觀察病人足趾的血液循環(huán)、感覺和運(yùn)動(dòng)，復(fù)位后前三周每周定期復(fù)查。（1）.克氏針內(nèi)固定術(shù)：最傳統(tǒng)的治療方式，適用于各年齡，常用于干骺端骨折，不適用于骨干骨折。術(shù)后3-4周石膏開窗拔除克氏針，超過這個(gè)時(shí)間會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)。（2）.彈性釘內(nèi)固定術(shù)：專為兒童設(shè)計(jì)的內(nèi)固定材料，閉合脛骨骨折手術(shù)治療的首選內(nèi)固定物。術(shù)后還要用長(zhǎng)腿管型石膏固定幫助保持良好的對(duì)線，直到有足夠的骨痂為止。（3）.螺釘內(nèi)固定術(shù)：一種在特殊情況下使用的固定方式，通常是在保守治療一段時(shí)間出現(xiàn)移位后采用，僅應(yīng)用于骨干部位的斜形或螺旋形骨折，非堅(jiān)強(qiáng)固定，需要輔助石膏。（4）.鋼板內(nèi)固定術(shù)：成人骨折常用的固定方式，對(duì)于兒童應(yīng)慎重選用。（5）.外固定支架治療：常用于開放骨折，外固定架的種類繁多，原理類似，但一定要選擇盡可能牢固的固定；針道護(hù)理很關(guān)鍵，是長(zhǎng)期工作；術(shù)后石膏外固定，1周后檢查傷口，同時(shí)行X線檢查，觀察骨折塊是否移位 。石膏外固定約4-6周，拆除石膏行非負(fù)重關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，每月拍片1次，3個(gè)月后下地負(fù)重行走。6—12個(gè)月內(nèi)固定取出術(shù)。

一、定義 肱骨髁上骨折主要指肱骨內(nèi)外髁上下2cm范圍內(nèi)的骨折，多見于3-12歲兒童，以伸直型居多，約占90%左右。該骨折可合并神經(jīng)、血管損傷，處理不當(dāng)可引起Volkmann缺血性肌攣縮、肘內(nèi)翻畸形、骨化性肌炎等。二、診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)： 患兒有外傷史，傷后肘關(guān)節(jié)局部不能活動(dòng)，腫脹明顯。肘部骨性三角關(guān)系存在，表示未脫位。肘處于半屈位，肘窩飽滿。有時(shí)可在肘窩觸到肱骨骨折端。如因腫脹、疼痛重?zé)o法做仔細(xì)檢查，應(yīng)迅速拍X線正、側(cè)位片以確定骨折及移位情況。損傷部位可出現(xiàn)局部腫脹、皮下瘀斑、畸形、壓痛、反?；顒?dòng)、骨擦音陽性。患側(cè)肢體功能受限。是否存在尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、血管，注意周圍軟組織損傷，存在筋膜間室綜合征可能，需做遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)檢查。影像學(xué)檢查： 本病的輔助檢查方法主要是X線檢查：對(duì)患者使用X線檢查時(shí)，除正、側(cè)位X線攝片外，尚應(yīng)根據(jù)傷情拍攝特殊體位相，尚應(yīng)酌情行體層片或CT檢查。 三、鑒別診斷肱骨髁上骨折主要需與肘關(guān)節(jié)脫位相鑒別。 四、治療 本病的治療需根據(jù)病情的不同給于相應(yīng)的治療：1.閉合復(fù)位石膏外固定 根據(jù) 2012AAOS小兒肱骨髁上骨折診治指南，Gartland I型骨折，可通過在臂叢或全麻下手法復(fù)位，屈肘90°位長(zhǎng)臂石膏固定4～6周。2.手術(shù)治療 GartlandII型、III型骨折，行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)外髁交叉克氏針，復(fù)位成功后，患兒肘關(guān)節(jié)應(yīng)具有正常外形，并可以正常屈伸；復(fù)位成功后，患兒手指應(yīng)能觸及肩部。影像學(xué)驗(yàn)證復(fù)位效果：1）肱骨前緣皮質(zhì)的縱軸線通過肱骨小頭； 2）Baumann角大于10°。對(duì)于以下3種情況行切開復(fù)位內(nèi)固定治療： 1.多次手法復(fù)位失敗者， 或由于軟組織嵌入骨折斷端之間而導(dǎo)致閉合復(fù)位失?。?2.骨折復(fù)位后失穩(wěn)或簡(jiǎn)單外固定難以維持骨折對(duì)位的穩(wěn)定性；3.伴有明顯血管、神經(jīng)損傷者。 術(shù)后鋼折彎剪短留置于皮外，無菌輔料包扎石膏托外固定。4—6周后經(jīng)拍片檢查，骨折線模糊或消失就可以拔出鋼針，同時(shí)去除石膏托行肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)練習(xí)。