神經(jīng)外科

4年前馬先生接受了左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)，現(xiàn)在復(fù)查，顯示左側(cè)頸動(dòng)脈管腔通暢，較4年前手術(shù)后沒有變化，沒有斑塊復(fù)發(fā)的表現(xiàn)，證實(shí)了手術(shù)的效果。4年前馬先生69歲，因?yàn)闀炟省⑿押笱哉Z(yǔ)費(fèi)力、反應(yīng)遲鈍，做磁共振檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦半球血流不足相關(guān)腦梗塞。腦血管造影發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄。于2018年8月進(jìn)行了左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。術(shù)中完整剝除了頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊；同時(shí)應(yīng)用經(jīng)顱多普勒進(jìn)行左側(cè)大腦中動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)，該技術(shù)首先可以避免手術(shù)中血管阻斷時(shí)腦組織缺血，其次能避免解除血管阻斷后，血流迅速增加導(dǎo)致腦組織過(guò)度灌注、腦出血的風(fēng)險(xiǎn)；該技術(shù)可以給病人提供雙重保護(hù)，是目前公認(rèn)最佳的術(shù)中監(jiān)測(cè)手段。復(fù)查斑塊剝除徹底，血管腔恢復(fù)通暢，患者順利出院。時(shí)隔4年，患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)，右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄加重，原先為輕度狹窄，經(jīng)過(guò)4年，發(fā)展為重度狹窄，需要治療了：而左側(cè)頸動(dòng)脈管腔依然通暢，沒有斑塊復(fù)發(fā)的表現(xiàn)，證實(shí)了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)的療效：既能徹底切除斑塊，又能長(zhǎng)期保持治療效果。腦血管狹窄和腦梗塞，可能嚴(yán)重威脅健康，需要認(rèn)真對(duì)待，積極檢查和治療。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是一項(xiàng)70余年歷史的成熟技術(shù)，可以有效解除頸動(dòng)脈狹窄，避免腦梗塞的發(fā)生，保障健康。

Kaye等人將舌下神經(jīng)鞘瘤分為A型：硬膜內(nèi)腫瘤；B型：?jiǎn)♀彔钅[瘤；C型：顱外腫瘤[31]。Tucker等人于2007年報(bào)告了1例舌下神經(jīng)鞘瘤，患者在15個(gè)月的隨訪中因復(fù)發(fā)而轉(zhuǎn)診接受GKRS治療，邊緣劑量為13Gy，處方等劑量60%，GKRS后第12個(gè)月腫瘤縮小[32]。圖1.無(wú)對(duì)比增強(qiáng)劑的入院頭部CT掃描顯示左側(cè)舌下神經(jīng)管有一個(gè)巨大的侵蝕性缺損。圖2.軸位對(duì)比增強(qiáng)T1加權(quán)MR圖像顯示一個(gè)非均勻強(qiáng)化腫塊，起源于顱內(nèi)，向舌下孔突出顱外延伸，擴(kuò)大并侵蝕舌下神經(jīng)管。圖3.術(shù)中照片顯示舌下神經(jīng)鞘瘤（箭頭），舌咽神經(jīng)（IX）、迷走神經(jīng)（X）、脊髓副神經(jīng)（XI）和小腦后下動(dòng)脈（PICA）在腫塊表面周圍伸展。腫瘤完全遮蔽了舌下神經(jīng)和舌下神經(jīng)管。圖4.術(shù)后軸位增強(qiáng)T1加權(quán)MR圖像顯示完全切除了舌下神經(jīng)管內(nèi)的硬膜內(nèi)腫塊和殘留的硬膜外腫塊。圖5.伽瑪?shù)吨委?2個(gè)月后，軸向?qū)Ρ仍鰪?qiáng)T1加權(quán)MR圖像顯示GKS治療后微弱的水腫，腫瘤大小縮小。腫瘤邊緣劑量13Gy，其等劑量線為60%[32]。Suri等于2014年報(bào)道了14例（2001年1月至2010年12月）舌下神經(jīng)鞘瘤患者接受手術(shù)或GKRS治療后的回顧性臨床資料：該研究中，舌萎縮和吞咽困難是最常見的癥狀，12名患者采用多種方法進(jìn)行手術(shù)，5例因腫瘤殘留而接受GKRS，2名腫瘤大小<3cm的患者僅接受了GKRS；平均邊緣劑量12-13Gy；GKRS組腫瘤控制率100%（7/7）（其中2名患者達(dá)到放射穩(wěn)定，5名患者獲得放射緩解）；3名患者手術(shù)后發(fā)生永久性顱神經(jīng)麻痹，3名患者術(shù)后立即出現(xiàn)腦脊液漏和肺炎等并發(fā)癥[33]。

三叉神經(jīng)鞘瘤的治療策略包括觀察隨訪、手術(shù)切除、分割放射治療或立體定向放射外科（SRS）。在無(wú)癥狀腫瘤患者中，使用序列MR圖像進(jìn)行觀察隨訪可能是一種腫瘤選擇，尤其是在老年患者或有醫(yī)學(xué)共病的患者中。然而，如果腫瘤生長(zhǎng)，則應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù)。迄今為止，手術(shù)切除一直是治療顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的常用方法。然而，即使是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)，在沒有任何并發(fā)癥的情況下進(jìn)行安全、完整的腫瘤切除也是極其困難的[1]。Fukaya等人報(bào)道了57例接受手術(shù)切除的三叉神經(jīng)鞘瘤患者。雖然在最初接受顱底手術(shù)治療的45名患者中有42名（93%）實(shí)現(xiàn)了腫瘤的完全切除，但57名患者中有39名（68%）出現(xiàn)了一定程度的并發(fā)癥，如各種顱神經(jīng)損傷、腦挫傷或腦脊液漏[2]。此外，Sharma等人報(bào)告了68例三叉神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，盡管76%的患者實(shí)現(xiàn)了腫瘤完全切除，但1名患者（2%）死亡，9名患者（15%）有永久性發(fā)病[3]。這些結(jié)果表明，即使是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)，在沒有任何并發(fā)癥的情況下進(jìn)行安全、完整的腫瘤切除也是極其困難的。以下以“trigeminalschwannoma，gammaknife”為關(guān)鍵詞，將在PUBMED數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，提示長(zhǎng)期腫瘤控制率為79%-100%，重要的是，如果排除腫瘤進(jìn)展病例，除了與第五顱神經(jīng)有關(guān)的副作用，如面部感覺減退或面部疼痛外，幾乎沒有其他副作用。因此，以伽瑪?shù)妒侨嫔窠?jīng)鞘瘤的首選治療方式或配合手術(shù)治療的重要輔助方式。1.早期研究提示伽瑪?shù)镀骄吘墑┝浚?6Gy腫瘤控制率接近100%、中心性壞死率60%、不良輻射反應(yīng)發(fā)生率9.5%Kano等研究中，23個(gè)腫瘤的邊緣劑量＜16Gy，10個(gè)腫瘤的邊緣劑量＞16Gy，在＜16Gy組中有4例腫瘤進(jìn)展，而＞16Gy組中沒有一例腫瘤進(jìn)展；中位位邊緣劑量為15.0Gy，不良輻射反應(yīng)發(fā)生率6.1%（2/33）[4]。Peker等報(bào)道15例新診斷或殘留/復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)鞘瘤患者接受GKRS治療后平均隨訪61個(gè)月（范圍為37-105個(gè)月）的臨床資料，腫瘤生長(zhǎng)控制率為100%（15/15）[縮小率86.7%（13/15）、穩(wěn)定率13.3%（2/15）]，神經(jīng)癥狀改善率40%（6/15）、穩(wěn)定率53.3%（8/15）、短暫并發(fā)癥發(fā)生率.6.7%（1/15）[5]。該研究中，平均腫瘤體積為4cm3（范圍為0.9–17cm3），平均最大腫瘤劑量為32Gy（范圍為28-44Gy），平均腫瘤邊緣劑量為16Gy（范圍為14–22Gy），在所有患者中，50%的等劑量靶向于腫瘤邊緣，但1名患者接受了55%的劑量。該研究中，中心性壞死率60%（9/15）[5]。Yianni等于2012年報(bào)道74例（4例NF2）例三叉神經(jīng)鞘瘤患者接受GKRS治療后平均隨訪48.2個(gè)月（6-168個(gè)月）的臨床資料，腫瘤生長(zhǎng)控制率為93.3%[消退率14.9%（11/74），穩(wěn)定率78.4%%（58/74），進(jìn)展率6.6%（5/74）]，治療后1、5、10年時(shí)無(wú)進(jìn)展生存率（PFS）年時(shí)為98.5%、92.7%、79.4%，排除NF2患者，1年生存率為98.4%，5年生存率為96.2%，10年生存率為87.1%；NF2患者的預(yù)后顯著較差，1年時(shí)PFS為100%，5年時(shí)為50%；面部疼痛50%[完全緩解率40%（4/10），明顯減輕率10%（1/10），新發(fā)復(fù)視率1.6%（1/64），視覺癥狀的改善只發(fā)生在之前沒有接受過(guò)開放手術(shù)的患者身上]，復(fù)視癥狀緩解或改善率16.7%（3/18）；不良輻射反應(yīng)發(fā)生率9.5%（7/74）[3例永久性面部感覺異常，2例永久性面部麻木，1例暫時(shí)性面部麻木，隨后完全消失][6]。該組患者中，30名患者曾接受過(guò)開顱手術(shù)并嘗試切除（29名患者）或活檢（1名患者），5名患者接受了治療接受了兩次手術(shù)，其中一人共嘗試了三次腫瘤切除術(shù)，其余44名患者被轉(zhuǎn)診為原發(fā)性SRS；平均靶體積為5.3cm3（范圍為0.4-19.9cm3），平均邊緣劑量16.4（范圍12-30Gy）[6]。2.伽瑪?shù)吨委熌[瘤的中位邊緣劑量≥15.0Gy有更好的長(zhǎng)期腫瘤控制率，啞鈴狀腫瘤、體積≥8.0cm3長(zhǎng)期腫瘤控制率更低Sheehan等于2007年報(bào)道（1989～2005年）25例（其中4例NF2）三叉神經(jīng)鞘瘤患者接受GKRS治療后平均隨訪時(shí)間為48.5個(gè)月的臨床資料，腫瘤生長(zhǎng)控制率為88%（22/25）[消退率48%（12/25），穩(wěn)定率40%（10/25），進(jìn)展率12%（3/25）]，癥狀改善率72%（18/25）、穩(wěn)定率16%（4/25）、惡化率12%（3/25）[三叉神經(jīng)痛惡化率27.2%（3/11）]；不良輻射效應(yīng)0%[7]。該研究中，中位腫瘤體積為3.96cm3（范圍為0.63–8.5cm3），中位處方輻射劑量為15Gy（范圍10.2-17Gy），中位處方等劑量配置為50%（范圍30-50%），平均最大劑量為35Gy（范圍26-50Gy）[7]。該研究推薦佳劑量為12-14Gy，并根據(jù)腫瘤體積、患者的放射治療史以及病變與其他顱神經(jīng)、主要血管和腦干等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的接近程度來(lái)選擇劑量[7]。Huang等于1999年報(bào)道16例三叉神經(jīng)鞘瘤患者接受GKRS治療后平均影像學(xué)隨訪44個(gè)月（范圍8-116個(gè)月）的資料和臨床資料的回顧性研究提示：腫瘤生長(zhǎng)控制率為100%[消退率56.25%（9/16）、穩(wěn)定率43.75%（7/16）]，癥狀改善率31.25%（5/16）、穩(wěn)定率68.75（11/16）、惡化或新神經(jīng)癥狀出現(xiàn)率0%（0/16）[8]。該研究中，6名患者在放射外科手術(shù)前接受過(guò)一次或多次切除，10人以放射外科治療為主要治療措施；平均腫瘤體積為5.3cm3（范圍為1-17.8cm3），平均腫瘤邊緣劑量為15.3Gy（范圍12-20Gy）[8]。Nettel等于2004年報(bào)道（1987年8月至2001年12月）23例三叉神經(jīng)鞘瘤患者接受GKRS治療后中位影像學(xué)隨訪40個(gè)月（范圍12-146個(gè)月）的資料和臨床資料的回顧性研究提示：腫瘤生長(zhǎng)控制率為91%（20/22）[消退率68.2%（15/22），穩(wěn)定率22.7%（5/22）]，癥狀改善率52%（12/23）、穩(wěn)定率39%（9/23）、新神經(jīng)癥狀出現(xiàn)率8.7%（2/23）[9]。該研究中12名患者曾接受過(guò)一次或多次手術(shù)。11例以放射外科治療為主要治療措施；平均腫瘤體積為4.5cm3（范圍0.46-11.2cm3）；中位邊緣劑量15Gy（13-20Gy），中位最大輻射劑量為30（26-40Gy）[9]。Kano等于2009年報(bào)道（1989年3月至2005年1月）33例三叉神經(jīng)鞘瘤患者接受GKRS治療后平均隨訪6年（7.2-147.9個(gè)月）的資料和臨床資料的回顧性研究提示：腫瘤生長(zhǎng)控制率為87.9%（29/33），GKRS后1年、5年和10年的無(wú)進(jìn)展生存率（PFS）分別為97.0%、82.0%和82.0%；神經(jīng)癥狀改善率33.3%（11/33）、穩(wěn)定率57.6%（19/33）、神經(jīng)惡化率9.1%（3/33），不良輻射反應(yīng)發(fā)生率6.1%（2/33），未接受過(guò)腫瘤切除術(shù)的患者在神經(jīng)癥狀或體征方面明顯改善的可能性更大[10]。該研究中，中位數(shù)放射外科靶體積為4.2cm3（范圍0.5-18.0cm3），腫瘤中位邊緣劑量為15.0Gy（范圍12-20Gy），中位數(shù)最大輻射劑量為30Gy（24-40Gy），所有病例的處方等劑量均為50%[10]。11名患者（33%）曾接受過(guò)腫瘤切除術(shù)，1名患者通過(guò)立體定向活檢程序進(jìn)行診斷，22名患者（67%）接受GKRS作為主要治療選擇。在24名患者中經(jīng)過(guò)≥2年的隨訪，根或神經(jīng)節(jié)腫瘤患者和啞鈴狀腫瘤患者的10年P(guān)FS發(fā)生率分別為93.8%和53.6%，啞鈴狀腫瘤與更差的PFS相關(guān)，腫瘤體積＜≥8.0cm3分別為94.4%和0%，體積＜8.0cm3與更好的PFS相關(guān)；腫瘤邊緣劑量＜15.0Gy的10年P(guān)FS率和≥15.0Gy分別為87.1%和72.9%，腫瘤邊緣劑量≥15.0Gy與更好的PFS相關(guān)；在該系列中，23個(gè)腫瘤的邊緣劑量＜16Gy，10個(gè)腫瘤的邊緣劑量＞16Gy，在＜16Gy組中有4例腫瘤進(jìn)展，而＞16Gy組中沒有一例腫瘤進(jìn)展；與PFS改善相關(guān)的因素包括女性、較小的腫瘤體積以及根或神經(jīng)節(jié)腫瘤類型[10]。3.中位邊緣劑量13-14Gy具有良好的長(zhǎng)期腫瘤控制率、急性放射不良反應(yīng)低Pan等于2005年報(bào)道56例三叉神經(jīng)鞘瘤患者接受GKRS治療后平均隨訪68個(gè)月（27-114個(gè)月）的臨床資料，腫瘤生長(zhǎng)控制率為93%（52/56）[消失率12.5%（7/56），消退率73.2%（41/56），穩(wěn)定率7.1%（4/56），進(jìn)展率7.1%（4/56）][11]。該研究中，14名患者曾接受過(guò)手術(shù)，其余42名患者的主要治療方法是GKRS；平均靶體積為8.7cm3（范圍為0.8-33cm3）；平均腫瘤邊緣劑量為13.3Gy（范圍10-15Gy），平均最大劑量為27Gy（范圍20-40Gy）[11]。Sun等于2006年報(bào)道（1994年12月至2003年12月）58例三叉神經(jīng)鞘瘤患者接受GKRS治療后平均放射隨訪期為42.5個(gè)月的臨床資料：腫瘤生長(zhǎng)控制率為93.1%[消失率6.9%（4/58），消退率58.6%（34/58），穩(wěn)定率27.6%（16/58），進(jìn)展率6.9%（4/58）]，神經(jīng)癥狀改善率48.3%（28/58）、穩(wěn)定率39.6%（23/58）、短暫惡化率10.4%（6/58）、進(jìn)展率12.1%（7/58）、繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛改善或消失率76.9%（10/13）[12]。該研究中，平均靶體積為4.6cm3，平均外周劑量為13.1Gy，平均中心劑量為28.3Gy[12]。Ryu等于2018年報(bào)道（1994年1月至2013年1月）32例三叉神經(jīng)鞘瘤患者接受GKRS治療后在中位隨訪90.5個(gè)月（最大281個(gè)月，IQR=49-139.75個(gè)月）的資料和臨床資料的回顧性研究提示：腫瘤生長(zhǎng)控制率為84.3%（27/32）[消退率34.3%（11/32），穩(wěn)定率50.0%（16/32），進(jìn)展率15.6%（5/32）]，3年期、5年期和10年期累計(jì)控制率分別為93.8%、86.2%和80.8%；腫瘤體積≤和＞5.0cm3患者的3年、5年和10年累計(jì)控制率分別為100、100和92.3%和77.8%、51.9%和51.9%；多變量分析表明，靶體積是決定腫瘤控制的唯一重要因素，較大的腫瘤（＞5cm3）在GKRS后更可能進(jìn)展；三叉神經(jīng)感覺障礙改善率81.8%（9/11）、三叉神經(jīng)感覺障礙改善率46.2%（12/26）、眼部癥狀改善率28.6%（2/7），神經(jīng)癥狀或體征改善率40%（12/30）、穩(wěn)定率50%（15/30）；手術(shù)切除史患者GKRS后神經(jīng)癥狀改善率28.6%（2/7）低于GKRS作為主要治療的患者[40%（10/25）]；暫時(shí)性、永久性放射性不良癥狀發(fā)生率各為15.6%（5/32），累及Meckel腔的腫瘤和囊性腫瘤易現(xiàn)暫時(shí)性腫瘤擴(kuò)張和暫時(shí)性不良癥狀[28.6%，（4/14）VS實(shí)體腫瘤5.6%（1/18）]，腫瘤擴(kuò)張很少表示治療失敗，因?yàn)榇蟛糠帜[瘤（86%）最終消退或停止生長(zhǎng)；該研究支持中小型腫瘤的最佳邊緣劑量為13–14Gy[13]。該研究中，中位腫瘤體積為3.55cm3（最大值=25.2cm3，IQR=2.0–6.2cm3）；中位邊緣劑量和最大劑量分別為13.0Gy（最大值=18.0Gy，IQR=12.5–15Gy）和23.8Gy（最大值=35Gy；IQR=IQR=21.7–25.0Gy），腫瘤邊緣的中位處方等劑量線為55%（范圍為50%-60%）[13]。Snyder等于2018年報(bào)道22例（1例NF2）例三叉神經(jīng)鞘瘤患者接受GKRS治療后中位臨床和影像學(xué)隨訪期分別為18.5和27個(gè)月的臨床資料：腫瘤控制率為77.3%（17/22）[消退率54.6%（12/22），穩(wěn)定率22.7%（5/22），進(jìn)展率22.7%（5/22）]，癥狀改善率42.1%（8/19）和穩(wěn)定率42.1%（8/19）、進(jìn)展率15.8%（3/19）；SRS后12、18和24個(gè)月，腫瘤累計(jì)消退率分別為31%、63.4%和70.8%；SRS術(shù)后3、6、12和24個(gè)月的無(wú)進(jìn)展生存率分別為95.4%、67.2%、67.2%和67.2%；與未進(jìn)行腫瘤擴(kuò)張的患者相比，GKRS后進(jìn)行腫瘤擴(kuò)張的患者邊緣劑量更高（平均14.9±1.1Gyvs.13.6±1.3Gy）；接受＜14Gy劑量的患者的急性放射不良反應(yīng)率為37.5%，而接受≥14Gy邊緣劑量的患者的急性放射不良反率為58.3%，差異沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，接受邊緣劑量＜14Gy（范圍為12-13.5Gy）的患者的腫瘤控制率為100%，推薦13-14Gy的邊緣劑量可獲得良好腫瘤控制和最小化急性放射不良反應(yīng)[14]。該研究中，81%接受了GKRS作為一線治療，平均腫瘤體積為3.3cm3（范圍為0.2-10.7cm3），平均邊緣治療劑量為14.1±1.4Gy，平均最大治療劑量為30.4±3.7Gy[14]。Phi等于2007年報(bào)道22例三叉神經(jīng)鞘瘤患者接受GKRS治療后臨床隨訪期中位數(shù)為46個(gè)月（24-89個(gè)月）、影像學(xué)隨訪期中位數(shù)為37個(gè)月（24-79個(gè)月）的臨床資料，腫瘤控制率為95%（21/22），三叉神經(jīng)痛緩解率66%（7/11），面部感覺減退改善率33%（3/11）、新癥狀出現(xiàn)率或進(jìn)展率27%（6/22）[15]。該研究中，中位腫瘤體積為4.1cm3（0.2-12.0cm3），平均腫瘤邊緣劑量為13.3±1.3Gy，平均等劑量線為49.9±0.6%，中心性壞死率40.9%（9/22）[15]。Sakamoto等于2009年報(bào)道13例三叉神經(jīng)鞘瘤患者（2003年至2007年）接受賽博刀（Acm3uray，Inc.）單次或分次（2-3次）治療后均臨床隨訪期為21.8個(gè)月（7-53個(gè)月）的資料，腫瘤生長(zhǎng)控制率為100%[消退率84.6%（11/13），穩(wěn)定率15.4%（2/13）]，面部疼痛改善率66%（4/6）、面部麻木改善率11%（1/9）、頭痛改善率20%（1/5）、復(fù)視改善率0%（0/3），癥狀惡化比率0%[16]。該組患者治療后約6至12個(gè)月腫瘤中心性壞死較為常見，可能與較高的劑量有關(guān)（在75.9±5.1%的等劑量線下，平均腫瘤邊緣劑量為18.5±1.7Gy，平均腫瘤體積為6.3cm3（范圍為0.39-19.98cm3）[16]。該研究中，7名患者曾接受過(guò)手術(shù)切除，平均腫瘤體積為6.3cm3（范圍為0.39-19.98cm3），平均邊緣劑量為18.5Gy；在75.9±5.1%的等劑量線下，平均腫瘤邊緣劑量為18.5±1.7Gy（對(duì)應(yīng)的平均最大劑量24.3Gy），平均最大劑量為24.4±2.0Gy：其中6個(gè)腫瘤接受單次治療，平均邊際劑量為17.6±1.5Gy（范圍為16-20Gy），其他7個(gè)腫瘤分2或3分割進(jìn)行治療，平均邊緣劑量為19.4±1.4Gy（范圍為18-21Gy），當(dāng)劑量被分次時(shí)，每次劑量相等，在6-10Gy之間，間隔為24小時(shí)[16]。Kida等報(bào)道7例三叉神經(jīng)鞘瘤患者接受GKRS治療后平均隨訪52.7個(gè)月的臨床資料：腫瘤生長(zhǎng)控制率也是100%，神經(jīng)癥狀改善率71.4%（5/7）[三叉神經(jīng)痛改善或消失率100%（4/4）]、無(wú)并發(fā)癥[17]。該研究中平均最大劑量和邊緣劑量分別為25.6Gy和14.6Gy[17]。Hasegawa等于2007年報(bào)道（1991年11月至2003年12月）37例三叉神經(jīng)鞘瘤患者接受GKRS治療后平均隨訪期為54個(gè)月（12-140個(gè)月）的資料和臨床資料的回顧性研究提示：腫瘤控制率為84.5%（32/37）[完全消失率11%（4/37）、消退率54%（20/37），穩(wěn)定率22%（8/37），進(jìn)展率14%（5/37）]，不良輻射效應(yīng)發(fā)生率5.4%（2/37）（無(wú)法控制的面部疼痛和放射性水腫）；排除兩例僅給予部分治療的病例，5年和10年的腫瘤精算控制率為91%；在基于腫瘤分類的腫瘤控制比較中，囊性腫瘤和實(shí)體腫瘤的5年腫瘤控制率分別為77%和89%；關(guān)于腫瘤部位，A型（主要位于中顱窩的病變）、B型（主要位于后顱窩的病變）和C型（包括中間和后窩的啞鈴形病變）腫瘤的5年腫瘤控制率分別為93%、75%和86%；關(guān)于腫瘤與腦干的關(guān)系，I組（腦干不受壓）、II組（腦干受壓而第四腦室不偏斜）或III組（第四腦室偏斜）的5年腫瘤控制率分別為100%、87%和50%；就腫瘤體積而言，小腫瘤（體積15cm3）的5年腫瘤控制率為88%，而大腫瘤（體積15cm3）的5年腫瘤控制率為69%（p=0.26）；關(guān)于腫瘤邊緣的輻射劑量，高劑量（≥15Gy）時(shí)的5年腫瘤控制率為94%，低劑量（＜15Gy）時(shí)為75%（p=0.16）；首次接受GKS治療的患者與二次接受GKS治療的患者在腫瘤控制方面沒有差異（p=0.76）[18]。該研究中，腫瘤平均體積范圍為10.3cm3（1.2-40.4cm3），平均邊緣輻射劑量為14.2Gy（11-16Gy），腫瘤邊緣的平均等劑量線范圍為51%（40-80%），腫瘤的平均最大輻射劑量為27.9（20-35Gy）[18]。作為合適治療策略，體積大于等于15cm3或?qū)е碌谒哪X室偏移的腫瘤首先通過(guò)手術(shù)切除。當(dāng)腫瘤不能完全切除時(shí)，應(yīng)使用GKRS治療殘余腫瘤，以避免腫瘤復(fù)發(fā)。作者認(rèn)為體積小于15cm3的腫瘤是GKRS作為初始治療的良好候選。此外，GKRS可以是一個(gè)初始治療選擇，即使對(duì)于相對(duì)大的腫瘤，主要位于中間窩（A型），不壓縮腦干（I組），尤其是在有較高的開顱手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者中[18]。Hasegawa等于2013年報(bào)道53例三叉神經(jīng)鞘瘤患者接受GKRS治療后中位隨訪期為98個(gè)月（4-241個(gè)月）的臨床資料，腫瘤生長(zhǎng)控制率為86%（46/53）[消退率58%（31/53）、穩(wěn)定率28%（15/53）、進(jìn)展率13%（7/53），其中2例在GKS時(shí)接受了部分治療]，暫時(shí)性擴(kuò)張11%（6/53），5年和10年累計(jì)PFS率分別為86%和78%，如果排除2名接受部分治療的患者，5年和10年累計(jì)PFS率分別增加到90%和82%；神經(jīng)癥狀改善率49%（20/45）[面部感覺減退改善率46%（18/39），面部疼痛緩解率75%（9/12），復(fù)視消失率33%（3/9），]、面部感覺減退惡化率18%（9/39）[55.6%（5/9）與腫瘤進(jìn)展有關(guān)]、面部疼痛加重率12%（5/53）[40%（2/5）與腫瘤進(jìn)展有關(guān)]、面部麻木或疼痛新出現(xiàn)率25%（2/8）、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹外展神經(jīng)麻痹新出現(xiàn)率3.8%（2/53）；不良輻射反應(yīng)（嚴(yán)重放射性水腫）發(fā)生率1.9%（1/53）。唯一顯著影響PFS的因素是腫瘤分組，與腦干受壓有關(guān)，第3組第四腦室偏移的腫瘤PFS明顯比第1組或第2組腫瘤更嚴(yán)重[19]。該研究中，中位邊緣腫瘤劑量14（11-20Gy），中位最大劑量為28（20-35），中位腫瘤邊緣等劑量50%（40%-80%），中位治療體積6.0（0.2-30.0cm3）[1]。Peciu-Florianu等對(duì)1990年1月至2019年12月在PubMed上發(fā)表的文章進(jìn)行的薈萃分析提示，SRS后腫瘤控制率為92.3%（范圍90.1-94.51），腫瘤消退率為62.7%（范圍54.3-71）。腫瘤進(jìn)展率為9.4%（范圍6.8-11.9）；三叉神經(jīng)痛的臨床改善率為63.5%（52.9-74.1），動(dòng)眼神經(jīng)的臨床改善率為48.2%（36-60.5），臨床惡化率為10.7%（范圍7.6-13.8）。該薈萃分析包括18項(xiàng)研究，共564名患者，其中，只有一個(gè)報(bào)告了直線加速器（Linac）的結(jié)果，而其他為GKRS的結(jié)果[19]。參考文獻(xiàn)：1.HasegawaT,KatoT,IizukaH,KidaY.Long-termresultsfortrigeminalschwannomastreatedwithgammaknifesurgery.IntJRadiatOncolBiolPhys.2013Dec1;87(5):1115-21.doi:10.1016/j.ijrobp.2013.09.010.2.FukayaR,YoshidaK,OhiraT,etal.Trigeminalschwannomas:experiencewith57casesandareviewoftheliterature.NeurosurgRev2010;34:159-1713.SharmaBS,AhmadFU,ChandraPS,etal.Trigeminalschwannomas:experiencewith68cases.JClinNeurosci2008;15:738-7434.KanoH,NiranjanA,KondziolkaD,FlickingerJC,DadeLunsfordL.Stereotacticradiosurgeryfortrigeminalschwannoma:tumorcontrolandfunctionalpreservationClinicalarticle.JNeurosurg.2009Mar;110(3):553-8.doi:10.3171/2008.7.jns0812.5.PekerS,BayrakliF,Kili?T,PamirMN.Gamma-kniferadiosurgeryinthetreatmentoftrigeminalschwannomas.ActaNeurochir(Wien).2007Nov;149(11):1133-7;discussion1137.doi:10.1007/s00701-007-1285-96.YianniJ,DincaEB,RoweJ,RadatzM,KemenyAA.Stereotacticradiosurgeryfortrigeminalschwannomas.ActaNeurochir(Wien).2012Feb;154(2):277-83.doi:10.1007/s00701-011-1146-7.7.SheehanJ,YenCP,ArkhaY,SchlesingerD,SteinerL.Gammaknifesurgeryfortrigeminalschwannoma.JNeurosurg.2007May;106(5):839-45.doi:10.3171/jns.2007.106.5.839.8.HuangCF,KondziolkaD,FlickingerJC,LunsfordLD.Stereotacticradiosurgeryfortrigeminalschwannomas.Neurosurgery.1999Jul;45(1):11-6;discussion16.doi:10.1097/00006123-199907000-00002.9.NettelB,NiranjanA,MartinJJ,KoebbeCJ,KondziolkaD,FlickingerJC,LunsfordLD.Gammakniferadiosurgeryfortrigeminalschwannomas.SurgNeurol.2004Nov;62(5):435-44;discussion444-6.doi:10.1016/j.surneu.2004.02.035.10.KanoH,NiranjanA,KondziolkaD,FlickingerJC,DadeLunsfordL.Stereotacticradiosurgeryfortrigeminalschwannoma:tumorcontrolandfunctionalpreservationClinicalarticle.JNeurosurg.2009Mar;110(3):553-8.doi:10.3171/2008.7.jns0812.11.PanL,WangEM,ZhangN,ZhouLF,WangBJ,DongYF,DaiJZ,CaiPW.Long-termresultsofLeksellgammaknifesurgeryfortrigeminalschwannomas.JNeurosurg.2005Jan;102Suppl:220-4.doi:10.3171/jns.2005.102.s_supplement.0220.12.SunS,LiuA,WangC,LuoB,WangM.ClinicalanalysisofGammaKnifesurgeryfortrigeminalschwannomas.JNeurosurg.2006Dec;105Suppl:144-8.doi:10.3171/sup.2006.105.7.144.13.RyuJ,LeeSH,ChoiSK,LimYJ.Gammakniferadiosurgeryfortrigeminalschwannoma:a20-yearexperiencewithlong-termtreatmentoutcome.JNeurooncol.2018Oct;140(1):89-97.doi:10.1007/s11060-018-2934-1.14.SnyderMH,ShepardMJ,ChenCJ,SheehanJP.StereotacticRadiosurgeryforTrigeminalSchwannomas:A28-YearSingle-CenterExperienceandReviewoftheLiterature.WorldNeurosurg.2018Nov;119:e874-e881.doi:10.1016/j.wneu.2018.07.289.15.PhiJH,PaekSH,ChungHT,JeongSS,ParkCK,JungHW,KimDG.GammaKnifesurgeryandtrigeminalschwannoma:isitpossibletopreservecranialnervefunction?JNeurosurg.2007Oct;107(4):727-32.doi:10.3171/JNS-07/10/0727.16.SakamotoGT,BorchersDJ3rd,XiaoF,YangHJ,ChangSD,AdlerJRJr.Cyberkniferadiosurgeryfortrigeminalschwannomas.Neurosurgery.2009Feb;64(2Suppl):A14-8.doi:10.1227/01.NEU.0000341629.57676.DB17.KidaY,YoshimotoM,HasegawaT,FujitaniS.[Radiosurgeryofepidermoidtumorswithgammaknife:possiblilityofradiosurgicalnervedecompression].NoShinkeiGeka.2006Apr;34(4):375-81.Japanese.18.HasegawaT,KidaY,YoshimotoM,KoikeJ.Trigeminalschwannomas:resultsofgammaknifesurgeryin37cases.JNeurosurg.2007Jan;106(1):18-23.doi:10.3171/jns.2007.106.1.18.19.Peciu-FlorianuI,RégisJ,LevivierM,DedeciusovaM,ReynsN,TuleascaC.Tumorcontrolandtrigeminaldysfunctionimprovementafterstereotacticradiosurgeryfortrigeminalschwannomas:asystematicreviewandmeta-analysis.NeurosurgRev.2021Oct;44(5):2391-2403.doi:10.1007/s10143-020-01433-w.