山東大學(xué)第二醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 主動(dòng)脈瘤
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升主動(dòng)脈瘤的手術(shù)指證升主動(dòng)脈瘤的手術(shù)指征主要取決于瘤體的大小、增長(zhǎng)速度、癥狀以及患者的整體健康狀況。以下是常見(jiàn)的手術(shù)指征：1.瘤體大小-直徑≥5.5cm：通常建議手術(shù)。-直徑≥5.0cm：若患者有馬凡綜合征、二葉式主動(dòng)脈瓣等遺傳性疾病，或瘤體增長(zhǎng)迅速，應(yīng)考慮手術(shù)。-直徑≥4.5cm：若患者計(jì)劃進(jìn)行其他心臟手術(shù)（如主動(dòng)脈瓣置換），可同時(shí)處理。2.瘤體增長(zhǎng)速度-年增長(zhǎng)≥0.5cm：提示瘤體不穩(wěn)定，建議手術(shù)。3.癥狀-胸痛、背痛、呼吸困難：可能是瘤體擴(kuò)張或破裂的征兆，需緊急手術(shù)。4.主動(dòng)脈夾層或破裂-急性主動(dòng)脈夾層或破裂：需立即手術(shù)。5.合并其他疾病-主動(dòng)脈瓣疾?。喝鐕?yán)重反流或狹窄，需同時(shí)處理。-遺傳性結(jié)締組織病：如馬凡綜合征、Loeys-Dietz綜合征等，手術(shù)指征可放寬。6.其他因素-患者年齡、健康狀況：年輕、健康狀況良好的患者可更積極考慮手術(shù)。-妊娠：妊娠期間瘤體風(fēng)險(xiǎn)增加，需個(gè)體化評(píng)估。總結(jié)手術(shù)指征需綜合考慮瘤體大小、增長(zhǎng)速度、癥狀及患者情況，建議由心臟外科醫(yī)生評(píng)估后決定。南京市第一醫(yī)院，南京市心血管病心外科常規(guī)開(kāi)展心臟大血管手術(shù)，2024年心血管手術(shù)量3153臺(tái)，成功率98.6%.希望有心臟問(wèn)題需要手術(shù)治療的患者及時(shí)到我們醫(yī)院咨詢治療。
升主動(dòng)脈擴(kuò)張，需要手術(shù)嗎？韓先生，60歲，安徽黃山人，體檢發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈擴(kuò)張而就診。檢查心臟彩超發(fā)現(xiàn)，先天性主動(dòng)脈瓣二葉畸形，輕中度反流，升主動(dòng)脈擴(kuò)張。全主動(dòng)脈CTA可見(jiàn)升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈內(nèi)徑基本正常。明確病情后，韓先生和家屬很關(guān)心兩個(gè)問(wèn)題。第一，能夠保守治療嗎？答：升主動(dòng)脈瘤，雖然叫瘤，但它跟腫瘤性質(zhì)完全不同，只是外觀像腫瘤而已。像腫瘤，除了手術(shù)，還有化療、放療、免疫治療等，但動(dòng)脈瘤只有手術(shù)和不手術(shù)兩個(gè)選項(xiàng)。而且動(dòng)脈瘤會(huì)不斷擴(kuò)張，最終會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀，甚至破裂。第二，需要手術(shù)治療嗎？答：做心外科手術(shù)，無(wú)非有三個(gè)目的：1.改善癥狀，提高生活質(zhì)量；2.延長(zhǎng)壽命；3.預(yù)防猝死。當(dāng)醫(yī)生推薦手術(shù)時(shí)，需要問(wèn)能不能達(dá)到這3個(gè)目的，或其中的某個(gè)目的。韓先生是體檢發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈瘤的，所以不存在為了改善癥狀推薦手術(shù)的說(shuō)法。那如果不手術(shù)，有可能猝死嗎？是有這個(gè)可能的。因?yàn)殡S著升主動(dòng)脈瘤的進(jìn)一步擴(kuò)張，后期可能發(fā)生急性主動(dòng)脈夾層，如果發(fā)病，有可能來(lái)不及送到醫(yī)院就有生命危險(xiǎn)，即使送到醫(yī)院，急診手術(shù)也是風(fēng)險(xiǎn)很高，花費(fèi)很大。所以，我們建議韓先生進(jìn)行擇期手術(shù)。最近，韓先生在我們醫(yī)院接受了升主動(dòng)脈瘤切除聯(lián)合人工血管置換手術(shù)，術(shù)后康復(fù)很快，5-6天就出院了，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)也在預(yù)算之內(nèi)，非常滿意。
血管外科發(fā)展趨勢(shì)血管外科的發(fā)展與技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展密切相關(guān)。血管外科治療范圍主要包括主動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病及靜脈疾病，近年的治療方法已明顯側(cè)重于血管腔內(nèi)治療技術(shù)，且隨著技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，既往以開(kāi)放手術(shù)治療為主的許多復(fù)雜疑難病例，如累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓的主動(dòng)脈夾層或瘤樣擴(kuò)張疾病，近腎或累及腎動(dòng)脈等重要內(nèi)臟動(dòng)脈分支的腹主動(dòng)脈瘤等，亦逐漸采用開(kāi)窗支架、分支支架等新型血管腔內(nèi)技術(shù)治療，未來(lái)內(nèi)臟動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓上重要分支動(dòng)脈的腔內(nèi)重建將成為血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展的主要方向。外周動(dòng)脈病變的血管腔內(nèi)治療方法與治療理念均處于改進(jìn)階段，各新型開(kāi)通裝置增加了血管腔內(nèi)治療成功率，涂藥球囊和減容裝置較傳統(tǒng)支架置入術(shù)的遠(yuǎn)期效果有明顯優(yōu)勢(shì)，同時(shí)能達(dá)到不遺留異物的目的，但現(xiàn)階段還不能完全取代支架置入術(shù)。自18世紀(jì)末出現(xiàn)血管縫合方法起，血管外科技術(shù)已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。發(fā)展至今，其治療方法仍在不斷演變創(chuàng)新。本文將對(duì)目前主動(dòng)脈疾病，外周動(dòng)脈疾病中各治療技術(shù)的特點(diǎn)、創(chuàng)新及其意義，以及疾病治療的難點(diǎn)和技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行分析。1主動(dòng)脈疾病的治療胸主動(dòng)脈常見(jiàn)疾病主要包括主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張等，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)為主要治療手段，胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）已成為降主動(dòng)脈瘤及StanfordB型夾層的首選治療方案，其相比于開(kāi)放手術(shù)治療，有明顯較優(yōu)的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，但對(duì)于StandfordA型主動(dòng)脈夾層，其主動(dòng)脈弓及弓上3個(gè)重要分支動(dòng)脈常受累及，重要分支血管的重建多年來(lái)一直是腔內(nèi)治療的難題。而目前外科手術(shù)如全主動(dòng)脈弓置換加支架象鼻術(shù)等仍是主要的治療手段；而針對(duì)近端錨定區(qū)不足和累及主動(dòng)脈弓上重要分支動(dòng)脈（頭臂動(dòng)脈）的胸主動(dòng)脈病變，近年已有眾多腔內(nèi)治療的報(bào)道，治療技術(shù)與臨床效果亦逐漸完善。TEVAR術(shù)中盡可能同時(shí)重建左鎖骨下動(dòng)脈已經(jīng)逐漸成為共識(shí)，相對(duì)于血管腔內(nèi)治療而言，由于開(kāi)放手術(shù)如左頸動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈人工血管重建術(shù)、右頸動(dòng)脈-左頸動(dòng)脈人工血管重建術(shù)等頭臂動(dòng)脈重建手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、難度較高及創(chuàng)傷并發(fā)癥發(fā)生率較高等因素，目前應(yīng)用血管腔內(nèi)治療如煙囪技術(shù)、術(shù)前預(yù)開(kāi)窗術(shù)、術(shù)中應(yīng)用激光或針刺原位開(kāi)窗技術(shù)等重建鎖骨下動(dòng)脈及頸動(dòng)脈技術(shù)的醫(yī)生越來(lái)越多，其技術(shù)手段也漸趨成熟。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展及耗材的不斷更新，目前為了重建主動(dòng)脈弓上重要分支動(dòng)脈的帶有單分支的胸主動(dòng)脈覆膜支架也已經(jīng)在臨床中正式被應(yīng)用，而雙分支、三分支的胸主動(dòng)脈覆膜支架也已經(jīng)在進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，未來(lái)被應(yīng)用于臨床也將不是夢(mèng)想。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascularaorticrepair，EVAR）是近年腹主動(dòng)脈瘤的主要治療策略，對(duì)于瘤頸長(zhǎng)度滿足15mm、成角＜60?等條件的病例，EVAR較開(kāi)放手術(shù)具有更明顯的優(yōu)勢(shì)，但2次干預(yù)率較高，其遠(yuǎn)期存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)Meta分析指出，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中輸血量、縮短ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間、降低術(shù)后30d病死率等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于短瘤頸或瘤頸扭曲嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈瘤，常規(guī)腎下錨定覆膜支架置入易造成如Ⅰ型內(nèi)漏、支架移位及重要分支血管被覆蓋等并發(fā)癥發(fā)生率增高。臨床上為解決瘤頸條件對(duì)腔內(nèi)治療的影響，出現(xiàn)了眾多新型技術(shù)，主要治療方法包括外科輔助處理內(nèi)漏、瘤腔內(nèi)注射凝血酶及重建重要內(nèi)臟分支血管以充分利用瘤頸等手段，其中腔內(nèi)內(nèi)臟動(dòng)脈重建技術(shù)如煙囪支架、移植物開(kāi)窗或開(kāi)槽、新型分支支架及“八爪魚”技術(shù)等為目前主要臨床手段，完全腔內(nèi)治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤將會(huì)是未來(lái)主要發(fā)展趨勢(shì)。1.1煙囪支架技術(shù)為增加胸主動(dòng)脈錨定區(qū)長(zhǎng)度和利用正常段血管，可在充分評(píng)估椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，Willis環(huán)以及左上肢供血血管的情況下，選擇TEVAR合并封堵左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈手術(shù)。但在Rehman等的Meta分析中指出：與重建鎖骨下動(dòng)脈相比，TEVAR術(shù)中封堵鎖骨下動(dòng)脈存在更高的左上肢缺血發(fā)生率（0vs.4.0%，P=0.021），腦卒中發(fā)生率（1.4%vs.9.0%，P=0.009）和病死率（1.3%vs.15.6%，P=0.003）。早在2003年，Greenberg等就已提出使用鎖骨下動(dòng)脈金屬裸支架與主動(dòng)脈覆膜支架并行放置于主動(dòng)脈中，以達(dá)到保證左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血運(yùn)的目的，同時(shí)亦建立了使用腔內(nèi)治療技術(shù)重建主動(dòng)脈弓重要血管分支的概念，然而此技術(shù)改變了主動(dòng)脈覆膜支架主體與血管正常錨定區(qū)之間的形態(tài)，使支架與動(dòng)脈壁之間存在縫隙，增加了內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。煙囪技術(shù)在EVAR術(shù)中主要用于重要內(nèi)臟動(dòng)脈如腎動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈的重建，為累及或近腎動(dòng)脈腹主動(dòng)脈瘤提供了腔內(nèi)治療的機(jī)會(huì)，亦被用于常規(guī)腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)的即時(shí)補(bǔ)救措施。煙囪技術(shù)為首個(gè)用于TEVAR術(shù)中重建左側(cè)頸總動(dòng)脈及頭臂血管的技術(shù)，具有可操作性強(qiáng)、保證頸動(dòng)脈及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈等重要血管分支的作用。目前，此技術(shù)的近期隨訪報(bào)道均提示有較好的血管通暢率，但仍有待遠(yuǎn)期分支血管通暢率及內(nèi)漏發(fā)生率的隨訪報(bào)道。煙囪技術(shù)用于左側(cè)頸動(dòng)脈重建目前存在爭(zhēng)議，目前已有個(gè)案報(bào)道使用煙囪支架在TEVAR術(shù)后并發(fā)癥中成功重建左頸動(dòng)脈并解決Ⅰ型內(nèi)漏；煙囪技術(shù)存在無(wú)需阻斷血流，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，作為主動(dòng)脈弓部重要分支血管重建技術(shù)有望成為不能耐受手術(shù)治療病人的備選方案，但目前左側(cè)頸動(dòng)脈煙囪支架重建較左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架重建更缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。在簡(jiǎn)化手術(shù)方式、補(bǔ)救性延長(zhǎng)瘤頸和重建分支血管時(shí)是重要的手術(shù)技術(shù)，但同時(shí)卻增加了Ⅰ型內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)，選擇治療策略時(shí)應(yīng)慎重。目前由于此技術(shù)相對(duì)容易掌握，耗材要求少等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用；其劣勢(shì)在于容易導(dǎo)致Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生，同時(shí)內(nèi)漏發(fā)生率隨煙囪支架重建數(shù)量增加而上升，有報(bào)道EVAR合并煙囪技術(shù)Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率可高達(dá)11.8%。分支動(dòng)脈遠(yuǎn)期通暢率及Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率將成為此技術(shù)未來(lái)發(fā)展的主要依據(jù)?，F(xiàn)階段尚無(wú)充分證據(jù)證明煙囪技術(shù)可作為常規(guī)應(yīng)用技術(shù)來(lái)推薦，但可以作為一種應(yīng)急和補(bǔ)救措施在臨床中應(yīng)用。1.2開(kāi)窗技術(shù)開(kāi)窗技術(shù)可大致分為術(shù)前預(yù)開(kāi)窗及術(shù)中原位開(kāi)窗技術(shù)，目前術(shù)中原位開(kāi)窗技術(shù)主要應(yīng)用于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重建中，但也越來(lái)越多的被應(yīng)用于左頸動(dòng)脈、甚至于無(wú)名動(dòng)脈重建。該技術(shù)對(duì)支架覆膜部分進(jìn)行穿孔，可能引起支架貼壁不良，穿孔位置可因器材選擇或操作失當(dāng)而偏移，從而增加內(nèi)漏概率甚至發(fā)生動(dòng)脈損傷等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在重建左頸總動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈時(shí)，必須要考慮的是關(guān)于如何有效保證頸動(dòng)脈持續(xù)有效灌注即避免術(shù)中腦卒中的問(wèn)題，故該手術(shù)方式對(duì)術(shù)者要求較高。隨著穿刺針，激光及射頻消融等開(kāi)窗設(shè)備及方法的不斷出現(xiàn)與完善，原位開(kāi)窗技術(shù)得以應(yīng)用越來(lái)越多，而同時(shí)Ⅰ期內(nèi)漏發(fā)生率亦可低于煙囪支架技術(shù)。預(yù)開(kāi)窗技術(shù)使用于近腎動(dòng)脈，累及腎動(dòng)脈，甚至是累及腸系膜上動(dòng)脈的腹主動(dòng)脈瘤相對(duì)時(shí)間更早，通過(guò)覆膜支架主體預(yù)先開(kāi)窗達(dá)至使用內(nèi)臟動(dòng)脈開(kāi)口以上腹主動(dòng)脈作為錨定區(qū)瘤頸，已由Glebova等的初步隨訪結(jié)果證明其治療的安全性及有效性。同時(shí)預(yù)開(kāi)窗技術(shù)也被應(yīng)用于主動(dòng)脈弓部的頭臂動(dòng)脈重建。但無(wú)論是什么部位的預(yù)開(kāi)窗都存在著送入體內(nèi)后易發(fā)生對(duì)位不良的弊端，而且隨著開(kāi)窗數(shù)量的增多、動(dòng)脈扭曲程度的加重、分支動(dòng)脈開(kāi)口位置的變異等因素改變都將進(jìn)一步增加開(kāi)口對(duì)位的難度。而且實(shí)際操作中即便是簡(jiǎn)單的單一預(yù)開(kāi)窗也很難實(shí)現(xiàn)對(duì)位的完全準(zhǔn)確，而對(duì)位準(zhǔn)確性的欠缺必然會(huì)導(dǎo)致重建分支支架放置后的被擠壓成角甚至是難以糾正的局部狹窄。這些問(wèn)題大大降低了預(yù)開(kāi)窗技術(shù)的臨床成功率，特別是重建動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)期通暢率。由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，術(shù)中原位開(kāi)窗僅僅適用于主動(dòng)脈弓部的頭臂動(dòng)脈重建，體外預(yù)開(kāi)窗則不僅適用于上述部位，還適用于腹主動(dòng)脈分出的各內(nèi)臟動(dòng)脈重建。相對(duì)而言，只要方法和器材選擇得當(dāng)，術(shù)中原位開(kāi)窗較之于體外預(yù)開(kāi)窗更容易準(zhǔn)確定位，而應(yīng)用范圍后者更加廣泛。但目前各種開(kāi)窗技術(shù)都還處于探索階段，有發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如：對(duì)位不良導(dǎo)致的分支動(dòng)脈狹窄閉塞、血管壁的醫(yī)源性損傷、內(nèi)漏、主動(dòng)脈夾層逆撕、術(shù)中醫(yī)源性腦卒中等。關(guān)于累及左側(cè)頸總動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈的胸主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤病變，除主動(dòng)脈弓置換與右頸動(dòng)脈-左頸動(dòng)脈旁路術(shù)合并TEVAR手術(shù)等主流治療外，目前已不斷有從主動(dòng)脈弓部單開(kāi)窗至多開(kāi)窗重要分支動(dòng)脈重建的報(bào)道。相比于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈單開(kāi)窗技術(shù)，左側(cè)頸動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)窗技術(shù)一般需要配合持續(xù)有效的腦灌注同時(shí)進(jìn)行，并且包括手術(shù)費(fèi)用高，遠(yuǎn)期效果不確定及超適應(yīng)證操作等問(wèn)題。因此，TEVAR合并動(dòng)脈弓多分支腔內(nèi)血管重建仍有不少爭(zhēng)議，但微創(chuàng)治療隨著技術(shù)不斷成熟及其不可忽視的優(yōu)勢(shì)，腔內(nèi)重建重要分支血管治療主動(dòng)脈弓部甚至升主動(dòng)脈病變將成為必然的發(fā)展趨勢(shì)，而瘤頸問(wèn)題對(duì)EVAR造成的禁忌亦必將被逐步克服。盡管如此，開(kāi)窗技術(shù)重建分支血管的分支支架由于與主動(dòng)脈覆膜支架主體之間并非完美組合，仍存在分支支架通暢率和支架術(shù)后內(nèi)漏、術(shù)中腦卒中等問(wèn)題。開(kāi)窗技術(shù)為錨定區(qū)不足或累及重要內(nèi)臟分支的主動(dòng)脈病變提供了腔內(nèi)治療的可能性，在重建分支動(dòng)脈的同時(shí)不影響正常段血管與覆膜支架之間的形態(tài)，可有效降低內(nèi)漏的機(jī)會(huì)。目前，對(duì)不耐受外科開(kāi)放手術(shù)的病人有望作為腔內(nèi)治療的重要輔助技術(shù)，但應(yīng)關(guān)注其遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果的報(bào)道。1.3分支支架、八爪魚技術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方法為胸腹聯(lián)合大切口行全胸腹主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)加內(nèi)臟分支重建，其創(chuàng)傷巨大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高。在一項(xiàng)分析研究中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用上述方法同期和分期手術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤的圍手術(shù)期病死率為0～44.0%，脊髓缺血發(fā)生率未0～15.3%。近年不斷有各種血管腔內(nèi)技術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤的報(bào)道，除前面講到的煙囪技術(shù)、開(kāi)窗技術(shù)外，還有分支技術(shù)。后者除有主體覆膜支架的外向分支外組合外，還有內(nèi)嵌式分支組合模式。此外還有利用“三明治”技術(shù)和分支型支架共同達(dá)到重建腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及雙側(cè)腎動(dòng)脈的“八爪魚”技術(shù)。目前已有單分支一體式主動(dòng)脈覆膜支架應(yīng)用于主動(dòng)脈弓上頭臂動(dòng)脈（主要是左鎖骨下動(dòng)脈）重建，而且雙分支、三分支的一體式主動(dòng)脈覆膜支架也已經(jīng)在進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，有望不遠(yuǎn)的將來(lái)可被應(yīng)用于臨床。腹主動(dòng)脈瘤合并髂動(dòng)脈瘤是EVAR術(shù)的重要挑戰(zhàn)之一，單純封堵單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈可能導(dǎo)致包括盆腔器官及臀部肌肉缺血等一系列并發(fā)癥，如臀肌跛行，勃起功能障礙，結(jié)直腸或脊髓缺血等。髂內(nèi)動(dòng)脈重建方法主要包括雜交手術(shù)重建髂內(nèi)動(dòng)脈，“三明治”技術(shù)，煙囪支架等，然而以上方式存在手術(shù)創(chuàng)傷大，并行支架遠(yuǎn)期通暢率低等劣勢(shì)；國(guó)內(nèi)外目前發(fā)展較快的髂動(dòng)脈分支支架（iliacbrancheddevice，IBD）的安全性和可行性已被證實(shí)。Parlani等對(duì)100例EVAR合并IBD病人進(jìn)行隨訪，其1年及5年通暢率分別為90.0%和81.3%，1年內(nèi)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)漏發(fā)生率3%，5年隨訪內(nèi)無(wú)內(nèi)漏發(fā)生。分支支架技術(shù)由于其較之于煙囪和開(kāi)窗技術(shù)而言有分支動(dòng)脈與主體之間相對(duì)更加穩(wěn)定良好的鏈接，對(duì)位也相對(duì)容易，內(nèi)漏發(fā)生率也相對(duì)較低，應(yīng)該更有值得期待的發(fā)展前景。但是外延式分支需要有足夠的空間展開(kāi)分支才能更容易找到目標(biāo)分支動(dòng)脈，并使其與主體對(duì)位良好。就此點(diǎn)而言內(nèi)嵌式分支基本上能夠克服上述不足，但是過(guò)多的內(nèi)嵌式支架必然會(huì)影響主體的血流空間，還有待于找到更加合理的解決方式。必須指出的是目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有任何帶有多分支一體式的主動(dòng)脈覆膜支架，僅有我國(guó)CastorTM單分支型主動(dòng)脈覆膜支架及輸送系統(tǒng)，這也正是“八爪魚”技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生的基礎(chǔ)。近年，包括Reilly等報(bào)道使用“八爪魚”分支支架技術(shù)對(duì)81例胸腹主動(dòng)脈瘤病人進(jìn)行治療，術(shù)后30d病死率為3.7%，分支血管閉塞發(fā)生率為9%，但同時(shí)由于觀察到較高的腎動(dòng)脈閉塞發(fā)生率，建議可合并開(kāi)窗技術(shù)提高內(nèi)臟動(dòng)脈通暢率。在EVAR術(shù)中使用IBD支架重建髂內(nèi)動(dòng)脈近遠(yuǎn)期觀察結(jié)果均證實(shí)分支支架技術(shù)在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療重建髂內(nèi)動(dòng)脈有明顯優(yōu)勢(shì)。然而目前IBD技術(shù)對(duì)髂動(dòng)脈瘤解剖形態(tài)及大小有一定要求，分支支架的改良以及腔內(nèi)治療技巧的改進(jìn)將可使IBD支架發(fā)揮更大優(yōu)勢(shì)。2外周動(dòng)脈疾病——下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。╝therosclerosisocclusion，ASO）目前，下肢缺血性疾病的治療方案主要分為5大類，包括危險(xiǎn)因素的控制、藥物治療、一般治療、腔內(nèi)治療和手術(shù)治療。由于腔內(nèi)治療的微創(chuàng)性、可重復(fù)性及圍手術(shù)期并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已成為下肢ASO病變的首選治療方案。然而隨著腔內(nèi)治療的增加，其遠(yuǎn)期通暢率及支架置入后重復(fù)治療困難等弊端已成為臨床上的難題，由此治療理念亦出現(xiàn)變化，如抑制內(nèi)膜增生、血管腔內(nèi)減容以及腔內(nèi)治療后“無(wú)移植物，leavenothingbehind”等概念。涂藥球囊（drug-coatedballoon，DCB）、涂藥支架、斑塊切除術(shù)、激光血管成形術(shù)以及超聲消融術(shù)等技術(shù)在臨床的隨訪結(jié)果中均證明了其相對(duì)于經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）及支架置入術(shù)的優(yōu)異性。根據(jù)病變不同的形態(tài)，如病變狹窄和閉塞程度以及病變長(zhǎng)度、病變性質(zhì)（血栓和斑塊性質(zhì)及斑塊的鈣化程度）等，選擇正確的腔內(nèi)治療方法，是提高病人下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療預(yù)后的關(guān)鍵。下肢動(dòng)脈ASO的慢性全堵病變是腔內(nèi)治療的另一主要阻礙，各種開(kāi)通導(dǎo)絲，跟進(jìn)導(dǎo)管以及返回真腔裝置均有助于閉塞病變的開(kāi)通。以下介紹幾種技術(shù)及設(shè)備的意義。2.1涂藥技術(shù)自從血管腔內(nèi)技術(shù)盛行以來(lái)，下肢ASO的腔內(nèi)治療多以PTA及支架植入術(shù)為主，但除了血管內(nèi)膜斑塊的自然進(jìn)展外，球囊擴(kuò)張以及支架植入術(shù)所造成的內(nèi)皮損傷，局部血栓導(dǎo)致的炎性反應(yīng)及平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜加速遷移等多種因素均會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生，進(jìn)而導(dǎo)致血管再狹窄。近年來(lái)多個(gè)RCT研究及Meta分析從遠(yuǎn)期管腔丟失、再狹窄發(fā)生率、靶病變血流重建等相關(guān)指標(biāo)分析DCB效果。這些研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)于股-腘動(dòng)脈病變，DCB已取得了令人滿意的療效。DCB表面涂有抗增殖藥物，主要成分為紫杉醇或雷帕霉素，而DCB在貼附于血管壁時(shí)即發(fā)揮抑制炎性反應(yīng)，在血管壁受損時(shí)達(dá)到最大藥物濃度，終止新生內(nèi)膜增生的啟動(dòng)。不過(guò)其在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療中仍處于不斷探索中。2015年報(bào)道的THUNDER試驗(yàn)5年的隨訪結(jié)果顯示，DCB組5年靶病變血管血運(yùn)重建率明顯低于普通球囊血管成形術(shù)組（21%vs.56%，P=0.0005）。在近年的研究中所報(bào)道DCB與單純PTA及支架植入術(shù)的比較，DCB組的遠(yuǎn)期通暢率明顯高于PTA組，而與金屬裸支架的遠(yuǎn)期效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明DCB也有其明顯的局限性。對(duì)于特殊解剖位置的動(dòng)脈疾病，如跨越關(guān)節(jié)、臨近關(guān)節(jié)、血管扭轉(zhuǎn)、彎曲、延伸等易受外部壓力的部位，單純球囊擴(kuò)張和支架植入在這一解剖區(qū)域的遠(yuǎn)期治療效果不佳，藥涂球囊可減少PTA和支架植入后的內(nèi)膜增生反應(yīng)，達(dá)到術(shù)后“不留移植物”的目的。也可解決病變段血管直徑較小，或支架內(nèi)再狹窄的病例，同時(shí)可填補(bǔ)解剖結(jié)構(gòu)特殊部位治療方法的空白。但是由于單純藥涂球囊還有一定的局限性，還無(wú)法解決諸如局部限流型夾層、嚴(yán)重鈣化導(dǎo)致的擴(kuò)張后彈性回縮和殘余狹窄等問(wèn)題，因此未來(lái)的藥涂支架、生物可降解支架及兩者的結(jié)合體——涂藥生物可降解支架還是有非常值得期待的特殊作用的。2.2血管腔內(nèi)減容技術(shù)經(jīng)皮機(jī)械斑塊旋切術(shù)用于治療下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所造成的動(dòng)脈狹窄或阻塞。包括SilverHawk、TurboHawk和Hawkone及Jetstream系統(tǒng)等均由帶有合金刀片的導(dǎo)管和配套的驅(qū)動(dòng)器組成，物理切割血管壁上的斑塊，已達(dá)致血管內(nèi)容積增加的目的。Patlola等對(duì)原本計(jì)劃行截肢術(shù)的病人轉(zhuǎn)而用經(jīng)皮機(jī)械斑塊旋切術(shù)治療，術(shù)后6個(gè)月，82%的病人降低了截肢平面甚至避免了截肢。Ramaiah等分析1258例行SilverHawk經(jīng)皮機(jī)械斑塊旋切術(shù)治療的下肢動(dòng)脈ASO發(fā)現(xiàn)，僅有6.3%病例仍需置入支架。國(guó)內(nèi)也有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了采用經(jīng)皮機(jī)械斑塊旋切術(shù)成功治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的病例，術(shù)后通暢率較高。隨著DCB的出現(xiàn)，近年使用斑塊切割合并DCB的實(shí)驗(yàn)增加，在斑塊切除特別是去除鈣化斑塊后可以更好的提高DCB上紫杉醇等藥物在病變部位的接觸與釋放。DEFINITIVEAR實(shí)驗(yàn)的1年結(jié)果則表明斑塊切除聯(lián)合DCB比單純DCB有更低的再狹窄率。準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)是指利用激光發(fā)生系統(tǒng)對(duì)血管內(nèi)斑塊組織發(fā)送脈沖式高能激光，造成斑塊碎化，安全地消蝕血管中的斑塊或血栓。這也是另外一種血管腔內(nèi)減容技術(shù)。血管腔內(nèi)減容有諸多的臨床實(shí)際意義：（1）目前已有眾多關(guān)于斑塊旋切技術(shù)的報(bào)道，在Dippel等進(jìn)行了多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共收集250例病人，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.8%和20.5%，6個(gè)月后需要靶病變血管血運(yùn)重建率分別為26.5%和48.2%。Serino等采用準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)治療51例重度下肢缺血病人，其中膝下缺血病人18例，術(shù)后12、24個(gè)月通暢率分別達(dá)96.6%、82.7%，保肢率分別為100%、94%。可見(jiàn)準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)可作為治療下肢動(dòng)脈閉塞病變的一種有效，安全的方法。血管腔再通后沒(méi)有留下任何異物，便于重復(fù)進(jìn)行治療干預(yù)。（2）通過(guò)切除斑塊避免支架植入后再狹窄。（3）對(duì)于如腘動(dòng)脈等不適于安置支架的病變部位，可采用經(jīng)皮機(jī)械斑塊旋切術(shù)解決。（4）相對(duì)于球囊來(lái)說(shuō)，斑塊切除不會(huì)通過(guò)氣壓傷對(duì)血管內(nèi)膜更深層次造成損傷。（5）可以腔內(nèi)治療完成病變斑塊切除，減少并發(fā)癥及節(jié)約成本。（6）旋切斑塊血管減容后球囊擴(kuò)張壓力小，可降低夾層出現(xiàn)和彈性回縮的可能，避免支架植入引起的慢性刺激，同時(shí)也最大限度的保留了側(cè)支循環(huán)，即使在缺乏遠(yuǎn)端流出道的病變中，也有一定的優(yōu)勢(shì)。目前，血管腔內(nèi)減容+DCB+盡可能減少體內(nèi)置入支架甚至不置入支架是最新的治療理念之一。2.3經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)是指通過(guò)AngioJet、Roterax等血栓抽吸、旋切裝置進(jìn)行浸漬、切碎、去除、溶解或液化血栓甚至斑塊等操作，其中AngioJet僅針對(duì)于較為新鮮的血栓，Roterax主要針對(duì)于陳舊甚至機(jī)化血栓及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。此種方法治療下肢動(dòng)脈血栓形成逐漸成為熱門方法。目前經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)開(kāi)始廣泛的使用，效果已基本被證實(shí)。Minko等在160例急性、亞急性下肢動(dòng)脈閉塞癥病例中應(yīng)用Roterax旋切系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)60例閉塞病變完全開(kāi)通，58例再行PTA后37%有殘留狹窄、15%發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞，22%出現(xiàn)血腫，10%發(fā)生假性動(dòng)脈瘤。Lichtenberg等觀察了40例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人應(yīng)用StraubRotarex系統(tǒng)的臨床療效，發(fā)現(xiàn)對(duì)于＜6個(gè)月的股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈不完全閉塞以及急性或亞急性動(dòng)脈完全閉塞行Straub經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)效果良好，手術(shù)技術(shù)成功率為100%，合并PTA治療67.5%，合并支架置入17.5%，術(shù)后12個(gè)月隨訪再狹窄率為22.5%，未發(fā)生遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、截肢或死亡。經(jīng)皮血栓清除的意義：（1）以腔內(nèi)治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)可解決取栓創(chuàng)傷大、失血多的缺點(diǎn)。（2）通過(guò)介入導(dǎo)管溶栓術(shù)雖能降低手術(shù)創(chuàng)傷，但留置導(dǎo)管時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于長(zhǎng)段及陳舊性栓塞溶栓效果不佳，如延長(zhǎng)時(shí)間溶栓，則加大出血風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)經(jīng)皮血栓清除可減少溶栓時(shí)長(zhǎng)，縮短血管再通時(shí)間。2.4新型導(dǎo)絲的開(kāi)發(fā)為提升直接開(kāi)通真腔的成功率及穿過(guò)閉塞段或?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜層后返回真腔的機(jī)會(huì)。多種新型、具有特殊設(shè)計(jì)的導(dǎo)絲不斷被開(kāi)發(fā)。頭部可塑且具有親水性的導(dǎo)絲可將導(dǎo)絲頭部滑入較軟的病變組織內(nèi)，由于這類導(dǎo)絲可以被水分包裹，故能將導(dǎo)絲引向下肢動(dòng)脈慢性完全閉塞病變中僅留的微小通道。常用的親水性導(dǎo)絲有Abbott的Hi-Torque、Terumo的Glidwire/GlidwireAdvantage、Cordis的SV0.018in導(dǎo)絲、BostonScientific的V-14/V-18ControlWire等。而近年來(lái)新出現(xiàn)的更具有穿透力的導(dǎo)絲——頭端加硬導(dǎo)絲（tip-weightedguidewire），則具有扭控性良好、穿透能力強(qiáng)等特點(diǎn)，頭部不親水且多為錐形，如Cook的Approach、Abbott的Connect系列、BostonScientific的Victory、AsahiIntecc的Treasuer等。此類頭端加硬導(dǎo)絲在增加了頭部的重量而降低了其柔順性的同時(shí)，也明顯增強(qiáng)了其穿越鈣化嚴(yán)重病變的能力，但導(dǎo)絲頭端刺破管壁的風(fēng)險(xiǎn)也急劇上升。因此，應(yīng)在術(shù)前全面評(píng)估病變性質(zhì)及形態(tài)，根據(jù)不同導(dǎo)絲的形態(tài)與特點(diǎn)進(jìn)行選擇，從而發(fā)揮導(dǎo)絲的最佳功能，同時(shí)還可以有效地保證手術(shù)的安全性。應(yīng)在術(shù)前全面評(píng)估病變性質(zhì)及形態(tài)，根據(jù)不同導(dǎo)絲的形態(tài)與特點(diǎn)進(jìn)行選擇，從而發(fā)揮導(dǎo)絲的最佳功能，同時(shí)還可以有效地保證手術(shù)的安全性。導(dǎo)絲的開(kāi)發(fā)意義在于增加直接順向真腔開(kāi)通率，頭部以親水性能為主可有利于在閉塞血管中尋找真腔方向；而為開(kāi)通困難的病變，導(dǎo)絲的性能則以不親水，錐型的開(kāi)發(fā)為主。2.5返回真腔技術(shù)在下肢動(dòng)脈ASO的閉塞病變腔內(nèi)治療中，在真腔開(kāi)通困難的情況下，內(nèi)膜下血管成形術(shù)的成功率為85%～90%，進(jìn)入閉塞段內(nèi)膜下的導(dǎo)絲和導(dǎo)管無(wú)法再次進(jìn)入遠(yuǎn)端動(dòng)脈真腔內(nèi)是開(kāi)通失敗的主要原因。近年來(lái)許多返回真腔裝置推出，如Cordis公司的OutbackLTD導(dǎo)管、BostonScientific公司的Offroad導(dǎo)管等，均為提高了內(nèi)膜下血管成形術(shù)的成功率而研發(fā)。有報(bào)道使用OutbackLTD導(dǎo)管應(yīng)用于內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療股淺動(dòng)脈慢性完全性閉塞的不僅提高了手術(shù)成功率，還縮短了手術(shù)及透視時(shí)間。李貝貝等則通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析現(xiàn)有Outback導(dǎo)管相關(guān)報(bào)道，其技術(shù)成功率為50%～100%，1年后一期開(kāi)通率為50.0%～92.3%，臨床癥狀改善率為66.0%～100.0%，保肢率為86.2%～96.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%。為提高下肢ASO的腔內(nèi)治療成功率，開(kāi)通閉塞病變的方法眾多，如逆向開(kāi)通，使用球囊或?qū)Ч芩浩蒲軆?nèi)膜等，但難免增加手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，重返真腔裝置的出現(xiàn)可增加手術(shù)成功率以及大幅度降低手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少術(shù)者和病人在放射線中的暴露時(shí)間，在技術(shù)的層面上為閉塞病變開(kāi)通治療的趨勢(shì)。3結(jié)語(yǔ)血管外科的近年發(fā)展以血管腔內(nèi)治療與雜交手術(shù)治療為主，特別是血管腔內(nèi)治療。后者高度仰賴技術(shù)與治療理念的改進(jìn)，而治療理念與技術(shù)的創(chuàng)新有待于科學(xué)的驗(yàn)證并隨時(shí)加以調(diào)整。目前除相對(duì)簡(jiǎn)單的主動(dòng)脈疾病幾乎全部可應(yīng)用血管腔內(nèi)技術(shù)解決外，對(duì)于復(fù)雜主動(dòng)脈疾病的治療也逐漸越來(lái)越多的偏向血管腔內(nèi)治療，治療范圍趨向更接近于近心端以及向累及更多重要分支動(dòng)脈的病變區(qū)域發(fā)展。而外周動(dòng)脈的治療更是基本上可全部采用血管腔內(nèi)技術(shù)解決，在技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展下，配合日趨成熟的科學(xué)理論將可達(dá)到更高的手術(shù)成功率和更好的遠(yuǎn)期效果。在成熟的傳統(tǒng)外科手術(shù)支持下，擁有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)的微創(chuàng)血管腔內(nèi)治療無(wú)疑會(huì)成為血管外科主要的發(fā)展方向。