穿刺活檢術(shù)

就目前的技術(shù)而言，穿刺活檢仍然是不可缺的檢查手段，甚至被為術(shù)前的"金標準"。雖然影像學檢查和血液學檢查可以輔助腫瘤診斷，在有經(jīng)驗的醫(yī)療機構(gòu)中，通過結(jié)合影像學和血液指標，也可以達到較高的腫瘤診斷準確率。然而，在面對復雜的病情時，這些檢查往往無法確定腫瘤的性質(zhì)。例如，在乳腺癌診斷中，影像學通常只能提示可能存在惡性腫瘤，此時就需要進行穿刺病理檢查來確定腫塊的良性或惡性。然而，穿刺活檢，尤其是細針穿刺，所獲取的組織樣本有限，不能完全反映腫塊的整體情況，因此有時會出現(xiàn)誤診或漏診的情況。例如，前列腺癌的穿刺活檢檢出率較低，通常需要進行多針多部位的穿刺，以提高診斷的準確率。

縱膈淋巴結(jié)腫大常見于多種惡性腫瘤，如肺癌等，病理活檢是明確病理診斷的金標準。常規(guī)縱膈淋巴結(jié)活檢需全麻下行氣管鏡活檢。CT引導下縱膈淋巴結(jié)穿刺活檢也可提供較安全，快速的提供組織病理。切組織量較氣管鏡大，可同時滿足基因檢測等組織需求。病例展示局麻下4R區(qū)穿刺活檢，術(shù)后無并發(fā)癥。

無增強不穿刺，這個是我們穿刺活檢需要嚴格遵循的一個原則，增強也就是我們所說的做增強CT，指的是在CT平掃基礎上，對發(fā)現(xiàn)的可疑部位，在靜脈注射造影劑后有重點的進行檢查，從而提高診斷準確率的一種手段。

乳腺穿刺在臨床上應用非常廣泛，目前在歐美等發(fā)達國家已列為術(shù)前必查項目，在國內(nèi)越來越多的醫(yī)生會推薦對BI-RADS4類或以上的病灶在手術(shù)前先做一個穿刺，特別是但懷疑病灶為炎性或惡性等情況時，用以指導后續(xù)的治療。但很多病人一聽到“穿刺”兩次就非常抵觸，往往會擔心：“穿刺會痛嗎？”，“穿刺會不會使得腫瘤細胞跑出來呀？”，下面我們來解答一下上述兩個問題。一、乳腺穿刺“疼”嗎？乳腺穿刺分為細針穿刺和粗針穿刺兩種。細針穿刺使用的穿刺針為22G-25G，其粗細類似于普通抽血針，因此穿刺時大多不使用局麻藥。一般來說，乳腺腫塊較表淺，穿刺過程與肌肉注射差不多，疼痛程度也與之類似。粗針穿刺使用的穿刺針大多為14G-16G（數(shù)字越小，針越粗），多在穿刺前進行局部麻醉。我們可以看一下圖1,（乳腺組織的正常解剖），大多乳腺區(qū)神經(jīng)分布較密集的區(qū)域為皮膚層與皮下脂肪層，因此粗針穿刺前就是進針這些區(qū)域注射局麻藥（圖2）。這樣的操作過程，絕大多數(shù)的病人在穿刺過程中沒有疼痛感，當然一部分乳腺癌的病人如果她的乳腺腫瘤累及皮膚層或者侵犯局部神經(jīng)，也可能疼痛感比較明顯。二、乳腺穿刺“安全”嗎？很多病人會擔心，如果乳腺癌穿刺了，會不會引起腫瘤的擴散？這個問題在乳腺穿刺被列為常規(guī)術(shù)前檢查前已經(jīng)被徹底研究過了。目前國際上一致認可，穿刺不會引起腫瘤定位擴散。首先，現(xiàn)在的穿刺針設計十分精密，會被穿刺針帶出的腫瘤細胞是極少數(shù)的，這些腫瘤細胞要在新環(huán)境下生存下來是也是比較困難的。而且在穿刺結(jié)果出來后，治療馬上就跟上了，要手術(shù)的手術(shù)，要化療的化療，相當于這些腫瘤細胞適應新環(huán)境，有效的針對性治療就已經(jīng)啟動，這種穿刺后腫瘤穿刺后擴散的風險馬上就被解除了。況且還有另外一道屏障，在外科手術(shù)時（不論是全切還是保乳），手術(shù)醫(yī)生都會把穿刺針道處理掉，加上術(shù)后放療，這樣基本可以達到“萬無一失”。所以，需要做乳腺穿刺的各位不要擔心，不要害怕，乳腺穿刺是一種微創(chuàng)、無痛、安全的檢查方法，術(shù)前提供更多有效的信息給臨床醫(yī)生對您下一步的治療的非常非常重要的。三、瑞金醫(yī)院門診能做乳腺穿刺嗎？經(jīng)常有這樣的情況存在：有些患者非常排斥手術(shù)，但又非常糾集于自己乳腺4A的腫塊隨訪是否安全。這樣的話，建議您可以在瑞金門診先做個乳腺穿刺檢查（流程：預約“乳腺疾病超聲專病門診”，超聲醫(yī)生仔細評估穿刺病灶后開出穿刺單子，再安排當天完成穿刺）。（有需要，您可以跟我聯(lián)系）。作者：上海瑞金醫(yī)院朱櫻

診斷需要：對于可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前細針穿刺多可以明確結(jié)節(jié)的良惡性，決定后續(xù)是隨訪還是手術(shù)治療。我們團隊穿刺的患者，平均癌占比約為60-90%。術(shù)前評估需要：甲狀腺癌患者可能伴有側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和對側(cè)腺體的結(jié)節(jié)，術(shù)前評估可以明確手術(shù)的范圍（如：單側(cè)或雙側(cè)手術(shù)，是否需要側(cè)頸大清掃），術(shù)前穿刺可以縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)的創(chuàng)傷。手術(shù)風險預判：穿刺過程由手術(shù)團隊的醫(yī)生進行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)的超聲評估，可以預判喉返神經(jīng)的變異，腫瘤侵犯喉返神經(jīng)的風險，淋巴結(jié)清掃死角及手術(shù)難度等進行術(shù)前預判，這些信息有利于后續(xù)手術(shù)的高效的進行。治療需要：對于部分甲狀腺結(jié)節(jié)，可以通過抽液+硬化劑（/+）熱消融治療的方式減輕壓迫癥狀，達到治療的目的，減少創(chuàng)傷。因此，在醫(yī)療條件許可的情況下，術(shù)前的FNA對患者是有益的。術(shù)前準備：注射淋巴結(jié)示蹤劑（納米碳），將要清掃的淋巴結(jié)染為黑色，以便于術(shù)中的淋巴結(jié)清掃。局部晚期甲狀腺癌，及特殊類型甲狀腺癌的靶向治療及免疫治療的分子診斷與評估。穿刺及細胞學診斷費用約800元（多數(shù)患者為單個部位），屬于醫(yī)保內(nèi)費用。根據(jù)穿刺部位的多少（比如雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)或者側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），不同患者有300-500元前后的波動。注：我中心可穿刺的最小腫瘤直徑為0.3cm，腫瘤越小能獲取的標本越少，但如是乳頭狀癌，結(jié)合基因的分子診斷多數(shù)能明確。分子診斷已經(jīng)逐漸成為各種疾病的常規(guī)診斷方式。為減少細針穿刺細胞學因樣本量不足導致的診斷困難，減少重復穿刺的次數(shù)，建議所有患者均同時進行基因檢測。單純細胞學診斷在以下情況的患者，可能出現(xiàn)較多的假陰性率，尤其需要同時進行基因檢測：0.2-0.5cm較小的結(jié)節(jié)；血供較多的結(jié)節(jié)；鈣化嚴重的結(jié)節(jié)；多次重復穿刺的患者（需告知之前的分子診斷項目）；單側(cè)需要手術(shù)時，評估對側(cè)2類以上結(jié)節(jié)是否需要手術(shù)；以上幾種情況，建議增加BRAF+RET基因檢測（1200元）以增加診斷的敏感性。注：基因檢測目前為非醫(yī)保項目。該方案為常規(guī)的診斷方案，可以覆蓋80%的病例，基因費用1200與細胞學800的總費用為2000元左右。以下幾種特殊方案主要用于指導疾病的后續(xù)治療（非常規(guī)，僅在有懷疑時候檢測）：所有髓樣癌患者需進行RET體系及胚系突變的檢測（2400元2標本），用于指導治療和判斷家族的遺傳性。局部晚期的患者，建議增加福建協(xié)和醫(yī)院甲狀腺癌31基因的檢測，進行靶向治療及免疫治療的評估。（7800元包括BRAF，RET，NTRK，TERT等甲狀腺癌相關(guān)基因）未分化癌及髓樣癌患者，建議行甲狀腺癌30基因/116基因的全面評估（包含RET融合，RET體系突變）（9600元，幾乎涵蓋所有主要癌癥基因，及MIS等）。同時進行PD-L1免疫組化檢測（1000元，用于免疫治療評估）。癌細胞的轉(zhuǎn)移：細針穿刺在國內(nèi)外均有數(shù)十年歷史，目前尚未見針道轉(zhuǎn)移的報道（粗針穿刺除外）。我們中心在穿刺技巧上采用潛行的路徑，進行了穿刺策略上的預防。細針穿刺不能100%明確所有結(jié)節(jié)的診斷，但對于絕大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，細針穿刺的診斷率遠高于甲狀腺彩超，相對于手術(shù)而言，細針穿刺+基因檢測是最佳的術(shù)前診斷方法。目前甲狀腺結(jié)節(jié)高發(fā)，穿刺及基因診斷兩者均無問題的情況下，基本可以確認您不需要手術(shù)（RuleOut）。返回穿刺內(nèi)容返回場景化主頁王波教授簡介王波甲狀腺外科福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院

臨床上，有些患者在體檢或檢查后，會查出一些腫塊或結(jié)節(jié)，醫(yī)生為了進一步確認，會要求進行穿刺活檢。但許多患者不愿意接受穿刺活檢，擔心做了穿刺后會刺激腫瘤，引起癌細胞擴散，還有一些患者甚至聽到“活檢”二個字就開始害怕。做穿刺活檢真的很痛苦嗎？其實做穿刺活檢并沒有那么痛苦，大家完全不用這么害怕。做穿刺活檢之前會在局部應用麻醉藥物，所以在穿刺的時候是感受不到疼痛的。如果真的說疼，那也只是在注射麻醉藥物的時候有一點打針的痛感，還有在麻醉藥物失效的時候會有些許疼痛，但這種疼痛是完全可以忍受的。因此，大家不要懼怕，也不要拒之不檢。穿刺活檢會造成癌癥的轉(zhuǎn)移嗎？國內(nèi)外大量的研究證明，穿刺活檢造成擴散轉(zhuǎn)移的風險低于千分之幾，屬于極低概率的罕見事件，幾乎可以忽略不計。之所以有些患者認為穿刺活檢會造成癌細胞擴散轉(zhuǎn)移，是因為對腫瘤的認識不夠。很多人一發(fā)現(xiàn)腫瘤，已經(jīng)是中晚期了。這個時候疾病處在加速惡化的過程中，自然而然地會錯誤聯(lián)想到“是做穿刺導致了癌細胞轉(zhuǎn)移”。況且，腫瘤細胞要想存活必須要適應新的環(huán)境，更需要打敗新環(huán)境內(nèi)的自身免疫細胞才能存活，穿刺后3~7天就能知道病理檢查結(jié)果，醫(yī)生會即刻進行腫瘤針對性治療，腫瘤還來不及發(fā)生轉(zhuǎn)移或者種植就已經(jīng)被殺死了。大家也要知道轉(zhuǎn)移、擴散、復發(fā)是癌細胞的特點，就算不做活檢，癌細胞也可能會擴散。而且，隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，穿刺活檢的力量和所應用的器械也在發(fā)展中做了改進。目前最常采用的是空心套管細針穿刺活檢術(shù)，就是穿刺取材的裝置外面加了一個保護套，類似于圓珠筆。一按開關(guān)，穿刺針就會刺到腫瘤里面，取材結(jié)束后又會縮回到外殼中。而這個外殼不進入瘤體，這樣在穿刺針拔出的過程中，就避免了癌細胞的外漏，對人體做了最大程度的保護。從理論、技術(shù)、器械等各個方面來考慮，穿刺活檢都是非常安全的，也是非常有必要的。穿刺活檢得到的“病理學結(jié)果”是診斷腫瘤的“金標準”，也是最終裁定腫瘤屬于良惡性的“法官”。