白內(nèi)障

經(jīng)常有患者來咨詢，體檢發(fā)現(xiàn)了白內(nèi)障，醫(yī)生讓我馬上手術(shù)，還幫他聯(lián)系好了指定的醫(yī)院。仔細(xì)看看這個(gè)人視力還有0.8，晶體只是密度增高，部分人在非瞳孔中央有皮質(zhì)混沌，根本不影響視力和生活質(zhì)量，現(xiàn)代人電子產(chǎn)品用的多，視疲勞、干眼癥、老花眼都會(huì)引起視力下降，甚至于眼底病變也會(huì)引起視力下降，這種盲目的白內(nèi)障手術(shù)要不得，目前為止世界上還沒有一種人工晶體能夠完全替代人類自身的晶體，多看看幾個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，再做決定，對(duì)自己的生命負(fù)責(zé)。

專家簡(jiǎn)介：畢燕龍，上海市同濟(jì)醫(yī)院現(xiàn)任眼科行政主任、眼科教研室主任、眼科規(guī)培基地主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，德國(guó)雷根斯堡大學(xué)博士、德國(guó)科隆大學(xué)博士后，玻璃體視網(wǎng)膜專業(yè)碩士、角膜病專業(yè)博士和博士后。教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人、上海市星光計(jì)劃創(chuàng)新之星。擅長(zhǎng)常見眼科復(fù)雜顯微手術(shù)。尤其是各類白內(nèi)障、角膜病、青光眼、眼整形美容、淚道病及玻璃體視網(wǎng)膜疾病等的診治。

前幾天早上，一位老先生非常著急的沖進(jìn)辦公室，他是當(dāng)天要做手術(shù)的患者，著急地和他的主治醫(yī)師確認(rèn)到：“醫(yī)生，我不是開白內(nèi)障哦，我是開近視眼，你們不要搞錯(cuò)了哦！”這時(shí)候，只見醫(yī)生有點(diǎn)無奈，解釋不清。因?yàn)椋议T診也有老年患者說“我白內(nèi)障不重的，就是高度近視，我只想做個(gè)近視眼手術(shù)”......因此，我今天想和大家聊聊這個(gè)問題。其實(shí)最開始前面我有個(gè)小文章《開白內(nèi)障可以把高度近視開掉嗎？》，大家有空也可以去翻一下。首先，單純高度近視的矯正手術(shù)分為兩大類：1、角膜激光手術(shù)矯正近視2、有晶體眼人工晶體植入（ICL）手術(shù)矯正近視上述這兩類的手術(shù)，多用于中青年人，整體矯正視力比較好，主要的目的是通過手術(shù)，實(shí)現(xiàn)擺脫眼鏡的束縛。但對(duì)于自身的晶狀體已經(jīng)開始出現(xiàn)混濁，或者年齡大出現(xiàn)明顯老花的患者，一般是不太適合上述的手術(shù)的。第一：自身晶狀體開始出現(xiàn)混濁，患者即使做了上述的手術(shù)，也不能解決或避免，之后逐漸加重的白內(nèi)障，因此不能獲得比較持久的清晰視覺。第二：老花的出現(xiàn)是由于我們自身的晶狀體彈性下降，調(diào)節(jié)力下降導(dǎo)致的，而上述的手術(shù)，不能解決老花的問題，因此仍可能需要眼鏡的幫助。因此，上述這兩類手術(shù)，對(duì)于老年的近視患者來說，是不太合適的。而我們那個(gè)沖進(jìn)病房的患者為什么又說，他只做近視手術(shù)呢？因?yàn)?，門診確實(shí)遇到一些患者來找我說：醫(yī)生，我的鄰居在你這邊做了手術(shù)，近視眼都沒有了，眼睛都不用戴了，很好的，我也要做近視眼手術(shù)！殊不知，患者之間的溝通沒有說清楚，他的鄰居是個(gè)高度近視+白內(nèi)障患者，做白內(nèi)障手術(shù)的時(shí)候，我們?nèi)巳硕家踩胍粋€(gè)人工晶體，因此在植入這片人工晶體的時(shí)候，我們把患者之前的高度近視一起考慮在內(nèi)了，這片人工晶體同時(shí)解決了他的超高度近視和白內(nèi)障。那對(duì)于這片人工晶體是將他的高度近視100%去除，還是適當(dāng)?shù)貙⒔暯档偷?00-300度之間，這個(gè)是由醫(yī)生和患者具體的術(shù)前溝通來決定的。上述的解釋希望給部分患者一些幫助，能夠更好地和醫(yī)生進(jìn)行溝通，以獲得更好更滿意的治療效果！

最近門診發(fā)現(xiàn)，比較多的患者來準(zhǔn)備行白內(nèi)障手術(shù)，一查發(fā)現(xiàn)血糖高（空腹有些甚至高至17mmol/L）、糖化血紅蛋白高（11~14%），但是白內(nèi)障確實(shí)非常嚴(yán)重，甚至有病人摔了幾跤；病人和家屬非常誠(chéng)懇的請(qǐng)求我：醫(yī)生，我們實(shí)在希望盡快手術(shù)，她已經(jīng)完全看不見了，生活無法自理！醫(yī)生，我自己知道的，我的血糖一直這樣的，控制不下來的，沒關(guān)系的！我都會(huì)果斷拒絕！原因如下：第一，血糖的控制，是大家需要終生為之努力奮斗的事情，不是僅僅為了手術(shù)！第二、糖尿病眼部的并發(fā)癥很多，只有白內(nèi)障可能可以比較干脆地通過手術(shù)來治療，而角膜病變、視網(wǎng)膜病變、青光眼這些并發(fā)癥，第一治療困難，第二致盲性高，第三治療時(shí)間長(zhǎng)且難根治，第四花費(fèi)也不便宜。是不是很嚇人？！那么在血糖控制不佳的情況，進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，則術(shù)后出現(xiàn)這些眼部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)進(jìn)一步增加！所以術(shù)前控制血糖，第一為了減少手術(shù)并發(fā)癥，第二為了能夠維持更持久的視力，不容忽視！同時(shí)可想而知，血糖的控制不僅要術(shù)前，更需要術(shù)后嚴(yán)格的控制，才能將白內(nèi)障術(shù)后的視力“收益”牢牢揣在自己的口袋里！

今天有一個(gè)患者問我：醫(yī)生，白內(nèi)障術(shù)后的晶片遇到熱水的蒸氣，會(huì)有影響嗎？會(huì)起霧變形嗎？???回答：完全不用擔(dān)心哈，這個(gè)人工晶狀體植入眼內(nèi)，完全不會(huì)有框架眼鏡的起霧困擾哈。???給大家介紹一下我們植入的人工晶體的位置就一目了然了：???這里的晶狀體，就是我們出現(xiàn)白內(nèi)障的地方；我們通過白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后，將人工晶狀體放在它原來的生理位置；因此，手術(shù)后，它會(huì)完全在眼內(nèi)穩(wěn)穩(wěn)的卡住，前面有我們的角膜、虹膜等保護(hù)，完全不會(huì)受到水蒸氣的影響，也不用擔(dān)心有隱形眼鏡類似的異物感噢。

一千多年以前,我國(guó)以及印度等國(guó)家就有針撥術(shù)治療白內(nèi)障的記載。近200多年來白內(nèi)障的手術(shù)技術(shù)得到了快速的發(fā)展。尤其近幾十年內(nèi),顯微手術(shù)和人工晶狀體植入技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用,使白內(nèi)障手術(shù)有了質(zhì)的飛躍,成為現(xiàn)代眼科學(xué)中發(fā)展最新、最快的領(lǐng)域之一。接下來給大家介紹幾種現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)：1、白內(nèi)障針撥術(shù)：用器械將混濁晶狀體的懸韌帶離斷,使晶狀體脫入玻璃體腔。因術(shù)后并發(fā)癥較多已被淘汰。2、白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)：是將混濁晶狀體完整摘除的手術(shù),手術(shù)操作簡(jiǎn)單,手術(shù)設(shè)備及技巧要求不高。但易成玻伴疝而引起青光眼、角膜內(nèi)皮損傷、黃囊水腫和視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。在我國(guó)目前極少應(yīng)用。3、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)：是將混濁的晶狀體核和皮質(zhì)摘除而保留后囊膜的術(shù)式。對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧要求較高。因?yàn)橥暾Ａ袅撕竽夷?減少了對(duì)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾和破壞,防止了玻璃體脫出及其引起的并發(fā)癥,同時(shí)為順利植入后房型人工晶狀體創(chuàng)造了條件。術(shù)中保留的后囊膜術(shù)后易發(fā)生混濁,形成后發(fā)性自內(nèi)雕。4、超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù):是應(yīng)用超聲能量將混濁晶狀體核和皮質(zhì)乳化后吸除、保留晶狀體后囊的手術(shù)方法。超聲乳化技術(shù)自20世紀(jì)60年代問世以來,發(fā)展迅速。配合折疊式人工晶狀體的應(yīng)用,技術(shù)趨于成熟。目前在美國(guó)，95%以上的白內(nèi)障手術(shù)是通過超聲乳化完成的,在我國(guó)也有日益推廣的趨勢(shì)。超聲乳化技術(shù)具有組織損傷小、切口不用縫合、手術(shù)時(shí)間短、視力恢復(fù)快、角膜散光小等優(yōu)點(diǎn),并可在表面麻醉下完成手術(shù)。隨著超聲乳化技術(shù)的發(fā)展,近年來出現(xiàn)了微切口超聲乳化術(shù),,大大減少了組織損傷和術(shù)后角膜散光,術(shù)后視力恢復(fù)更快。5、人工晶狀體植入術(shù):人工晶狀體為無晶狀體眼屈光矯正的最好方法,已得到普遍應(yīng)用。人工晶狀體按植入眼內(nèi)的位置主要可分為前房型和后房型2種，按其制造材料可分為硬質(zhì)和軟性2種,均為高分子聚合物，具有良好的光學(xué)物理性能和組織相容性。植人后可迅速恢復(fù)視力、雙眼單視和立體視覺。

很多白內(nèi)障患者術(shù)前術(shù)后都有各種各樣的顧慮，其中之一就是擔(dān)心手術(shù)之后白內(nèi)障再次“長(zhǎng)出來”。那白內(nèi)障在手術(shù)后到底會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)呢？我們醫(yī)生對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后，再次出現(xiàn)視力下降，類似白內(nèi)障又長(zhǎng)出來一樣的這種情況，專業(yè)名稱叫做后發(fā)性白內(nèi)障，簡(jiǎn)稱后發(fā)障。它不屬于白內(nèi)障復(fù)發(fā)，它的發(fā)生機(jī)制和治療方法也與白內(nèi)障不同。??白內(nèi)障手術(shù)的原理，就是摘除渾濁的晶狀體，植入新的人工晶狀體。在手術(shù)過程中，包裹晶狀體的囊袋會(huì)保留下來，起到繼續(xù)支撐新植入的人工晶體的作用。這個(gè)囊袋內(nèi)會(huì)殘留晶狀體上皮細(xì)胞，這些細(xì)胞就是后發(fā)性白內(nèi)障的“種子”，隨著時(shí)間的推移，這些“種子”發(fā)芽再生，保留下來的透明的囊袋會(huì)逐漸變渾濁，影響視力，這就是我們所說的后發(fā)障（圖1）。?對(duì)于新生兒或嬰幼兒，白內(nèi)障摘除后，后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率幾乎是100%。而成年人白內(nèi)障摘除手術(shù)以后，后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率在30%-50%。年齡越大后發(fā)障發(fā)生的概率越小。?后發(fā)障的治療相對(duì)簡(jiǎn)單，多數(shù)采用YAG激光治療即可解決，門診幾分鐘就可以完成。不需要手術(shù)，沒有疼痛，恢復(fù)快，風(fēng)險(xiǎn)小。少數(shù)情況需要手術(shù)治療，具體治療方案需由醫(yī)生綜合決定。?如果在白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)視物模糊、視力下降等癥狀，要及時(shí)到醫(yī)院就診，判斷是否為后發(fā)障導(dǎo)致，并及時(shí)治療，爭(zhēng)取盡早恢復(fù)清晰視力。