白內障

上一篇文章我們聊了聊白內障的相關癥狀(參考文章：白內障之一：什么是白內障？），有了類似癥狀，就要到醫(yī)院做詳細的檢查、診斷和治療，今天我們就來聊聊這些。提綱：懷疑自己得了白內障，要去醫(yī)院做哪些檢查？（視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查，再根據結果確定是否需要做別的檢查）2.白內障的治療方法有哪些？（唯一有效的是手術）3.有了白內障，該什么時候做手術？（參考視力下降程度，結合對個人生活和工作的影響，聽取專業(yè)意見）4.屈光性白內障手術，是不是適合每個人？（不是。有些情況下不能做，有些情況需要與醫(yī)生進行良好溝通，充分理解手術風險和局限性）（加了這幾句話，不想看長文的，看這些就夠了）懷疑自己得了白內障，要去醫(yī)院做哪些檢查？最基礎的檢查項目是：視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查，然后根據前幾項檢查結果，確定是否需要進一步檢查。視力檢查包括直接查視力、電腦驗光查矯正視力、必要的時候也會查對比敏感度視力。矯正視力也可以叫做戴鏡視力，觀察矯正視力的好壞，可以排除近視、遠視或者散光的影響。對比敏感度視力是觀察眼睛在不同背景光下看清事物的能力，有些人可能查視力表發(fā)現(xiàn)視力還不錯，但光線稍有強弱變化，就明顯看不清，帶來嚴重困擾。裂隙燈檢查是直接觀察眼睛的前部，包括眼瞼（眼皮）、結膜、角膜、瞳孔、和晶狀體等結構的檢查，能夠直接觀察到晶狀體混濁的類型和程度。眼底檢查是指對玻璃體、視網膜的檢查，排除眼底結構的病變。需要點眼藥，把瞳孔散大，配合眼球轉動，就能看到周圍的玻璃體和視網膜情況。醫(yī)生根據這些檢查，可以大體判斷一下視力的高低與晶體混濁的程度是否相符，如果不相符，是否存在其它可能的病變，結合檢查結果，再進一步做相關的檢查，比如眼科B超、視野、OCT等等。2.白內障的治療方法有哪些？目前，治療白內障唯一有效的辦法，就是手術。目前市面上大約有幾十種號稱能夠治療白內障的藥物，一般來說，也可能能夠緩解早期白內障的一些癥狀，但世界上沒有任何一種藥物能夠治愈白內障。3.有了白內障，該什么時候做手術？關于白內障手術時間的選擇，我們聽到很多不同的看法：有的人認為，有了白內障就一定要做手術，要不晚了就會失明；還有的人認為，白內障不要做的太早，要等它熟透了看不見了再做。這些看法對不？我們來慢慢梳理。輕度的白內障也可能對視力影響不大，世界衛(wèi)生組織（WHO）曾經將晶狀體混濁且矯正視力低于0.5稱為臨床意義的白內障；因此在很長一段時間以來，臨床上也常常以矯正視力低于0.5作為一個手術的指征，更早時候，還把矯正視力低于0.3作為手術指征。但視力并不是一個絕對的指征。隨著白內障手術技術的發(fā)展成熟和各種新型人工晶體狀的出現(xiàn)，白內障手術逐漸從單純的復明手術向“屈光性白內障手術”轉換。什么叫屈光性白內障手術？簡單來說就是，現(xiàn)代的白內障手術，通過微小切口摘除混濁晶狀體，再植入新型的人工晶體狀，最大程度的提高術后的遠、中、近視力和視覺質量，讓人不僅僅看的見，還能看的清晰、舒適、持久，提高了術后的生活質量。重點：新型人工晶狀體——目前普遍應用的人工晶狀體是單焦點的，也就是說，術后如果看遠處清楚，看書看手機可能就差一些，需要戴花鏡才能看清楚；如果看手機清楚的話，看遠處可能就需要戴近視眼鏡。另外如果角膜有散光的話，也可能需要戴散光眼鏡。新型人工晶狀體呢，就把這些矯正都設計在晶狀體上，有多（雙）焦點晶體、三焦點晶體、散光晶體、全視程晶體或多焦點合并散光晶體，根據每個人的眼部情況量身定做，讓你手術后同時看遠、看中等距離（比如臺式電腦）、看近（手機）都清楚，可以擺脫戴鏡的苦惱。簡單地說，屈光性白內障手術有這些優(yōu)勢：（1）切口小，僅有2.2-2.8mm，對眼睛的損傷小，恢復快；（2）同時矯正存在的近視、遠視、散光或者花眼；（3）術后的遠、中、近視力均可以得到提升，擺脫了對眼鏡的依賴。（4）矯正眼球本身的一些不完美，視覺質量得到提升，不僅能看清楚，還能看得舒適和持久。屈光性白內障手術的出現(xiàn)，使白內障手術的適應征進一步放寬，那么到底什么時候做呢？一般來說，如果出現(xiàn)下面這幾種情況：（1）自覺視力下降比較明顯，或者在強光下或弱光下視力下降明顯，日常工作或生活出現(xiàn)困難；（2）本來有近視、遠視或散光，但不愿意戴鏡或戴鏡矯正效果不理想，而晶狀體的混濁加重了視力差，對生活造成影響；（3）出現(xiàn)明顯的老花眼，看近極易出現(xiàn)疲勞，又不愿意佩戴眼鏡，對近距離工作產生明顯影響。您就可以到眼科門診就診，醫(yī)生通過檢查，會給予專業(yè)建議?？傊?，在參考視力下降程度之外，考慮白內障給個人生活和工作帶來的影響大小，聽取專業(yè)醫(yī)生的意見，共同決定是否手術。4.屈光性白內障手術，是不是適合每個人？肯定不是。任何一種手術方式，都不可能適合每一個人。什么人不能做屈光性白內障手術呢？（1）有嚴重的眼底病變，如糖尿病視網膜病變、黃斑變性、視網膜色素變性、視神經病變等的患者;（2）先天性的眼球發(fā)育不良，或者超高度近視眼、角膜嚴重病變、嚴重不規(guī)則散光、慢性炎癥、青光眼、晶狀體及周圍組織的病變、大度數(shù)斜視、弱視患者等;（3）有精神性、心理性疾病者。還有一些情況，需要和醫(yī)生進行良好的溝通，共同商定是否做屈光性白內障手術：（1）對視覺質量要求過高者，如夜間間駕車較多、年齡過大、或者自身適應能力差者；（2）白內障手術同時需要聯(lián)合其他手術，如抗青光眼手術、眼底病變的手術等；（3）有眼外傷病史、瞳孔大、角膜曾經做過屈光手術等；（4）極端完美主義者、焦慮型人格、對手術期望值過高者；（5）嚴重的干眼癥，或者本來就有嚴重怕光的患者；（6）兒童患者。總之，除了人的眼睛本身的因素，要正確理解下面這些，才可以考慮手術：（1）任何手術是有風險的；（2）科技發(fā)展是有局限性的，新型人工晶狀體雖然功能越來越強大，但也不可能完全像正常人眼的功能一樣；（3）每個人的適應能力不同，有的人術后視覺質量和生活質量立即改善，但有的人術后需要比較長的時間來適應。

白內障手術時機一般是視力低于0.3。白內障即晶狀體的混濁，早期一般不影響視力，隨著年齡的增長，晶體混濁逐漸加重，視力慢慢減退，影響患者正常工作和生活，就應該考慮白內障的手術治療，手術原理是將混濁的晶體去除，再植入透明人工晶體，讓患者重見光明。以往由于缺乏先進設備、技術落后，白內障必須成熟以后才能手術治療，隨著眼科手術設備的更新和手術技術的日臻完善，目前只要是因為白內障導致視力下降，影響生活，視力0.5左右也可以考慮盡早行白內障超聲乳化手術，一般5-10分鐘即可完成，術后第一天即可正常工作生活。

傳統(tǒng)的白內障手術以復明為主，主要關注的是提高視力以及改善看東西發(fā)暗、顏色不鮮艷等問題，所以關注點一般只在人工晶體度數(shù)的選擇以及材質的選擇上。但是隨著大家對于視覺質量要求的提高，我們醫(yī)生在術前就需要注意更多的細節(jié)，為患者提供更好的視覺質量，而不單單是提高視力。做完白內障術后，視覺質量問題常見的有眩光，主要發(fā)生在夜間或者暗處，瞳孔散大的情況下，因此很多患友會發(fā)現(xiàn)，自己在夜間開車的時候看對面過來的燈光有眩光的感覺，白天看燈光就不會有這種眩光。那么這個是怎么回事呢？這個主要考慮幾點：第一是瞳孔散大人工晶體邊緣暴露，導致周邊對中央的干擾；第二是因為人工晶體的球差導致，為了避免這樣的情況，人工晶體的選擇上要選擇非球面人工晶體，避免選擇球面人工晶體；第三最重要一點，就是在術前需要檢查患者的球差，來選擇合適的人工晶體，因為不同廠家的非球面人工晶體自帶不同的球差，通過選擇恰當?shù)娜斯ぞw，從而使術后全眼的球差為正0.1左右，避免眩光。

此文由本人首發(fā)于《醫(yī)學界眼科頻道》微信公眾號，原文標題《前囊膜破裂、虹膜根部離斷的復雜白內障手術，看專家如何應對！》https://mp.weixin.qq.com/s/4DuMcMLpM0FOMpBEPmxI4A“對于復雜白內障手術，精準的手術技術，充分的術前準備，二者缺一不可”我是上海交通大學醫(yī)學院第九人民醫(yī)院眼科葉福相，專注于玻切和白內障手術。今天與大家分享一例復雜白內障手術案例與過程。老胡來自安徽，是位兢兢業(yè)業(yè)的修車匠，某日正在打磨輪胎時，意外發(fā)生了。鋼絲輪飛起，直接彈在他的左眼上，瞬間他感覺左眼疼痛不已。待到疼痛緩解后，老胡又發(fā)現(xiàn)，他的左眼看不清了。他趕緊前往當?shù)蒯t(yī)院檢查，被告知左眼傷情嚴重，無法治療，建議他前往上級醫(yī)院。隨后，老胡又輾轉到南京的一家大醫(yī)院，也被告知他們沒有能力處理。萬分焦急的老胡隨即馬不停蹄來到上海，在周五下午門診結束前10分鐘出現(xiàn)在我的診室。簡單檢查之后，我就明白外地醫(yī)院不給老胡手術的原因了。他的左眼傷情復雜：角膜被鋼絲穿通，1/3的虹膜根部離斷，瞳孔移位變形，晶狀體前囊膜破裂，后囊膜以及眼后段情況未知。我瞬間感受到了難度，但是患者已經輾轉多地，九院眼科對于他來說已經是最后的防線。患者受傷已經十來天，如果我們不給他手術，可能很快會發(fā)生葡萄膜炎、青光眼等并發(fā)癥，那么視力將難以挽救。于是我迅速為他做了各種術前檢查，并安排了最快的手術。白內障手術難以完成。左眼前囊膜已破，目前破損的囊膜與虹膜粘連，術中不大可能完成完整的連續(xù)撕囊。后囊膜情況未知，如果已經破裂，在術中需要非常小心，避免后囊膜進一步撕裂，導致人工晶體無法植入。最壞的情況是術中晶狀體掉落玻璃體腔，那就需要進行玻璃體切割挽救了。虹膜干擾與修復。受傷后的虹膜通常綿軟無力，會對手術操作造成不小的干擾。另外虹膜根部離斷也應當予以修復，否則術后會出現(xiàn)“雙瞳征”，造成視覺干擾。1.分離并擴張瞳孔。前房注入粘彈劑后，使用器械非常小心地鈍性分離虹膜與前囊膜的粘連。為了給后續(xù)白內障手術留出更多操作空間，這時在前房內植入虹膜擴張器擴張瞳孔。這款聚氨酯材質的虹膜擴張器植入、取出方便，成為本次手術成功的關鍵因素之一。2.白內障摘除并植入人工晶體。這是整個手術過程中最難、也是恢復患者視力最重要的一步。前囊膜已經破裂，因此撕囊過程中需要非常小心，同時要配合使用囊膜剪刀，防止造成更大范圍的撕裂。整個晶狀體核和皮質的吸除過程也是需要極其當心，因為此時并不知道后囊膜是否完整，隨時可能有玻璃體疝出。所幸的是，最終我們發(fā)現(xiàn)，后囊膜是完整的。綜合考慮了患者的病情和需求，我們在囊袋內為其植入三片式人工晶體。3.虹膜根部離斷修復。虹膜根部離斷修復的手術方式有很多種，目前較為公認有效且創(chuàng)傷較小的手術方式為“縫紉機法”。通過制作鞏膜瓣、多次穿針引線的操作，將縫合虹膜根部的縫線埋藏于鞏膜層間。在吸除前房內粘彈劑、縫合所有切口后，我們的手術順利結束。術后第一天，拆掉紗布的時候，老胡的左眼又看見了這個世界。雖然角膜還有點水腫，但是視力已經恢復到了0.2。隨后老胡回到老家靜養(yǎng)，一周后回到門診復查，視力已經達到0.6以上。通過仔細檢查我們發(fā)現(xiàn)，左眼結膜因為縫線刺激還有點充血，拆線后異物感顯著好轉了。同時，角膜已經完全恢復清亮，周邊虹膜完全復位，瞳孔區(qū)內有少量術后反應引起的粘連，相信再通過一段時間的用藥會再好轉一些。人工晶體穩(wěn)定在位，視網膜也終于可以檢查了，沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常。老胡的手術很成功，患者也非常滿意?；仡櫿麄€診療過程，我認為成功的關鍵有兩點：一是精準的手術技術，二是充分的術前準備。第一點只能靠日積月累的刻苦訓練以及對眼科顯微手術的領悟，并無捷徑可走。第二點則是要有周全的考慮和預判風險的能力。老胡的手術前，我們預判到術中虹膜、瞳孔的不穩(wěn)定因素，因此提前預備了虹膜擴張器。我們從一開始就設計好手術入路、縫合方式、縫針方向等等細節(jié)，術中也對晶狀體囊袋的破裂時刻提防，即使真的發(fā)生后囊破裂，玻璃體切除手術設備也是隨時待命的。白內障手術并不都是簡單快速的，這些復雜的白內障手術具有極高的挑戰(zhàn)性，也更加考驗醫(yī)生的醫(yī)術與醫(yī)德水平。我是葉福相，來自上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院眼科，擅長眼底病和復雜白內障手術。

很多人都聽說過“白內障”，可你知道什么是“黑內障”嗎？前天，我科就來了一位“黑內障”患者。因拖得太久了，白內障變成了“黑內障”。溫馨提示：白內障不及時手術治療，病情將繼續(xù)發(fā)展，晶狀體顏色慢慢從透明，變?yōu)闇\黃色、棕色，最后可變成深棕色、棕黑色甚至黑色，這就形成了“黑內障”。?

一、什么是白內障？白內障是指晶狀體透明度降低或顏色改變，所導致的光學質量下降引起的退行性改變。白內障最常見的臨床表現(xiàn)是：無痛性、視力逐漸下降。圖片來自網絡二、白內障手術，怎么做？手術過程可以簡單描述為：取出混濁的晶狀體，將一個合適度數(shù)的人工晶體植入眼內（原晶狀體的囊袋內）。圖片來自網絡人工晶體的度數(shù)是否合適，直接影響患者術后的視力。人工晶體的度數(shù)確定，由專業(yè)人員（給白內障患者的眼睛，在手術前）進行一系列的檢查得出。三、術前干眼對白內障手術效果有影響嗎？有什么影響？是的。干眼對白內障手術效果有影響。術前患有干眼，影響患者對白內障手術的滿意度。有些白內障患者手術很順利，術后視力達到1.0。但由于手術加重了患者原有的干眼癥狀，這部分患者往往會因為眼部干澀、異物感等癥狀的存在，產生對手術效果不滿意的情緒。附：術前存在干眼，對白內障手術有哪些影響呢？從術前、術中和術后三個方面分析：1）術前：因淚膜不穩(wěn)定、眼表不健康，影響測量數(shù)值，甚至因測量誤差影響人工晶體的計算、導致選擇不適合的人工晶狀體，從而影響患者術后視力。2）術中：因淚膜不穩(wěn)定、眼表不健康，影響術區(qū)清晰度從而影響術者操作。3）術后：干眼患者的淚膜不穩(wěn)定、眼表不健康，會導致切口愈合障礙、影響視覺質量；另外，由于患者主觀感受眼干澀不適、異物感、容易視疲勞，會降低患者的生活質量和術后滿意度。參考文獻：中國干眼專家共識：眼手術相關性干眼（2021年），中華眼科雜志2021年8月第57卷第8期。溫馨提示：門診時間：周一上午、周三下午、周五全天。