白內(nèi)障

我在門診接診很多需要做白內(nèi)障的病人，經(jīng)常會被問到：坊間聽聞啊，做完白內(nèi)障手術之后還是要復發(fā)的。這個說法呢對也不對，為什么這么說？?????患友發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術后一段時間出現(xiàn)看東西又有點模糊、看不清楚、看東西有遮擋感，視力有點下降，很像之前白內(nèi)障的感覺，這是因為什么呢？是因為我們做白內(nèi)障手術的時候，渾濁的白內(nèi)障拿掉了，但是還有一個透明的囊袋是留在那里的，為什么要留這個囊袋呢？是用來放人工晶體的，否則人工晶體沒有位置安放。這個囊袋過一段時間之后，會有細胞增生就變得不透明出現(xiàn)渾濁，導致看東西又有點模糊了，這個叫后發(fā)障。這也是一個正常的生理過程，做完白內(nèi)障之后，大部分人都會出現(xiàn)后發(fā)障，如果出現(xiàn)后發(fā)障的話，在門診打個激光就可以了。所以白內(nèi)障分兩步走：第一步手術，第二步出現(xiàn)后發(fā)障了門診激光治療即可。?????那么什么時候出現(xiàn)后發(fā)障呢？因人而異的，年輕人增殖能力比較強，幾個月就會出現(xiàn)；老年人增殖能力比較差，幾年可能才會出現(xiàn)。?????所以我說大家坊間聽聞的事情虛虛實實，對也不對。我想這就需要醫(yī)生拿出更多的時間耐心跟患友交流，讓患友更多的了解疾病。

我是九院眼科葉福相，專注于玻切和白內(nèi)障手術。2022.10.28更新：根據(jù)王先生本人的意愿，右眼的手術安排在左眼術后一個月進行。上周我們已經(jīng)為他的右眼順利施行了手術治療。本周來復診時，右眼的裸眼視力達到了0.8以上。王先生感覺看到了一個久違的熟悉而又陌生的世界，生活質(zhì)量得到了巨大的提升。很快我收到了王先生在好大夫平臺上的評價，我感到非常的自豪與感動。恩師范先群院士一直教導我們：“做一個善良的人，做一個好醫(yī)生?！币痪渥顦闼氐脑挘彩亲铋L存心底的人生信條。為患者帶去光明，既是我作為眼科醫(yī)生的本職工作，也是我孜孜不倦的追求。正是一位位患者對我的肯定，激勵我不斷學習和完善，以此為更多的患者排憂解難。════這是分界線，以下是原文════目前成熟的白內(nèi)障手術方式，都是以瞳孔為入路的。在常規(guī)手術中，我們通常需要將瞳孔散大到7-9mm，以便于在術中從擴大的瞳孔區(qū)域取出白內(nèi)障。但現(xiàn)實中的瞳孔卻是千變?nèi)f化，經(jīng)常會出現(xiàn)一些不完美瞳孔，從而阻礙白內(nèi)障手術的順利進行。對于這些復雜病例，一般我們通過熟練的手術技術，即使在3-4mm的瞳孔下也能順利完成手術。但總還有一些極端情況。今天我們分享的就是一個瞳孔完全閉鎖的病例。王先生有20多年的虹膜炎病史，雖然這2年來虹膜炎不再發(fā)作，但他卻看不見了。一個月前，他的左眼突然眼壓升高，當?shù)蒯t(yī)院測的眼壓高達60mmHg（正常值小于21mmHg），雖然用了很多藥，也只能降到50mmHg。后來王先生輾幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，終于做了左眼抗青光眼手術治療，眼壓也得以控制在正常水平。但是他還是看不見，多方求助均得到無法進一步治療的答復。在第一次手術一個月后，他終于在門診找到了我們。初見時我們也非常吃驚。因為長期的虹膜炎，王先生瞳孔布滿了纖維膜，與后方的晶狀體牢牢的粘在了一起。上一次的降眼壓手術，也僅僅是在上方周邊的虹膜開了一個通道，雖然解決了前后房房水流通受阻的問題從而降低了眼壓，卻沒有恢復瞳孔形態(tài)，也沒有去掉白內(nèi)障，所以王先生依舊看不見，視力只有微弱的光感。王先生的手術對我們提出了很大的挑戰(zhàn)，他的左眼瞳孔完全固定、閉鎖，并且與晶狀體牢固粘連，最大的困難是：如何安全分離瞳孔與晶狀體？如何擴大瞳孔？如何在小瞳孔下完成白內(nèi)障摘除并植入人工晶體？雖然王先生的手術充滿挑戰(zhàn)，但是我們也同樣滿懷信心，因為我們擁有多年豐富的白內(nèi)障手術經(jīng)驗，同時又具有白內(nèi)障和玻切手術的完備技術，在手術技巧和術中并發(fā)癥的處理上具有天然的優(yōu)勢。手術的第一步也是最困難的一步是分離虹膜與晶狀體，最大程度的擴大瞳孔。所有的操作都只能在前房1-2mm的深度范圍內(nèi)完成，同時又要保證不能破壞晶狀體前囊膜、不能接觸角膜，正所謂：螺螄殼里做道場，小刀尖上跳廣場（舞）。順利完成第一步后，后續(xù)的操作對于我們來說就是閑庭信步了，小瞳孔下撕囊、超聲乳化吸除白內(nèi)障、裝入人工晶體等等，一氣呵成。手術如預期中一樣順利，沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。術后次日，王先生帶著期待又緊張的心情，揭開紗布。他激動地跟我們說，他的左眼終于又看見了這個久違的世界。檢查后發(fā)現(xiàn)，他的視力恢復到0.3，眼壓正常，我們也終于看到了手術前一直隱藏在閉鎖瞳孔之后的眼底。很遺憾的是，王先生之前高眼壓時未能及時手術降低眼壓，視神經(jīng)已經(jīng)出現(xiàn)嚴重損傷，否則視力肯定能恢復得更好。王先生對于這樣的結果已經(jīng)非常滿意，目前已經(jīng)預約了病情稍輕的右眼白內(nèi)障的手術，我們期待他的右眼手術后能夠獲得更好的視力。

本周四9.8號晚7點，和大家聊聊白內(nèi)障手術，從過去的復明手術，已進展到屈光性白內(nèi)障手術，手術后能同時矯正近視、遠視、散光，讓您能看清遠、中、近距離，也就是說能開車，看電腦，看手機。帶給你全程清晰的視界。歡迎并感謝您的關注！更改昨日，點擊下面二維碼進入直播間

糖尿病是當今世界各國共同面臨的主要健康問題之一，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）對220個國家和地區(qū)的糖尿病與糖耐量異常者的患病率進行估算和預測，目前全球20~79歲成年人群中約4.15億人患有糖尿病，預計到2040年將有6.42億人患糖尿病。近數(shù)十年我國糖尿病發(fā)病率較先前顯著上升，中國目前有糖尿病患者1.14億，其中30歲以上糖尿病患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）發(fā)病率為27.9%~43.1%。我國2型糖尿病患者中白內(nèi)障發(fā)病率高達62.37%，而我國白內(nèi)障患者中，60%又是由糖尿病引起，呈現(xiàn)“雙高”特點。而糖尿病患者并發(fā)白內(nèi)障和DR是影響糖尿病患者視覺質(zhì)量的首要因素。及時行白內(nèi)障手術對改善糖尿病患者視覺質(zhì)量起到至關重要的作用。但是白內(nèi)障手術在提高患者視覺質(zhì)量的同時也對眼內(nèi)環(huán)境造成一定影響，在以白內(nèi)障囊外摘除術（ECCE）和白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術（ICCE）為白內(nèi)障手術主流的時代，由于手術切口大、時間長、術后炎癥反應重。因此認為白內(nèi)障手術容易加速DR進展。目前隨著白內(nèi)障的技術發(fā)展，白內(nèi)障超聲乳化術（PHACO）成為主流，雖然PHACO與前兩種術式相比時程短、切口小、術后炎癥反應輕，卻仍可能影響血眼屏障及虹膜-晶狀體隔的生理狀態(tài)。因此，無并發(fā)癥的PHACO是否加速DR進展，目前尚無定論。一、DR進展的相關危險因素由于白內(nèi)障手術并不是一個唯一能夠加重DR進展的獨立因素。實際上，影響DR進展的相關危險因素很多，不外乎全身和眼局部兩個方面。從全身來說，有文獻報道糖尿病病程、高血壓、高血脂、空腹血糖和糖化血紅蛋白百分比（HbAlc）均與DR進展有關。Ting等提出HbAlc每減少1%，視網(wǎng)膜病變發(fā)生率便減少40%；而血壓每降低10mmHg，視網(wǎng)膜病變發(fā)生率則減少35%。此外，年齡、BMI和糖尿病治療方法與DR的關聯(lián)性也較為復雜。Klein等認為高BMI（男性大于31，女性大于32）與DR進展無統(tǒng)計學關聯(lián)，但過低的BMI（小于20）和DR發(fā)病率有關。而Henricsson等開展的1項針對青年糖尿病患者10年后DR發(fā)病情況的回顧性研究則認為：高BMI與重度NPDR和PDR的發(fā)生明顯相關?？紤]到過低或過高的BMI都可能提示全身情況差，且BMI和年齡本就與血壓、血脂、血糖等指標互相影響，故難以討論二者是否為DR發(fā)病的獨立危險因素。Tu和Henricsson等的2項研究表明，治療方式與DR發(fā)生顯著相關；而與DR進展與否無明顯關聯(lián)。表現(xiàn)在糖尿病初始階段就使用胰島素治療的患者身上，其DR進展與胰島素使用無明顯關聯(lián)；而初始階段口服降糖藥，后期則改用胰島素治療的患者，其DR進展率幾乎為100%。但按照糖尿病血糖控制原則，一般口服藥物血糖控制不佳的患者才可予改用胰島素治療，因此判定更改治療方式的部分患者其DR進展是由于胰島素本身還是血糖控制不佳的結果，還需進一步研究證實。從眼局部來說，在非手術情況下，DR主要與糖尿病患者微血管閉塞、組織缺氧，及視網(wǎng)膜新生血管有關。三、白內(nèi)障手術方式對DR進展的影響（一）ICCE和ECCEICCE和ECCE在白內(nèi)障超聲乳化術成為主流之前，普遍應用于治療白內(nèi)障。過去的研究普遍認為，ECCE和ICCE手術大多會加速DR進展，術眼DR進展率為15.7%~56%，術前DR越嚴重，術后進展可能性越大。且ICCE與ECCE相比術后DR進展更快。尹虹等項回顧性研究顯示，ICCE和ECCE術后6.5年內(nèi)DR進展率分別是56％和15.7%。但該研究缺乏對側(cè)眼的DR進展情況統(tǒng)計數(shù)據(jù)，未比較DR自然進展率與手術組DR進展率之間的差異。但是實際情況果真如此嗎？早在1995年DowlerJG等人對白內(nèi)障手術以后視力改變的薈萃分析就表明：無視網(wǎng)膜病變者視力改善為87%；無黃斑病變的非增殖性視網(wǎng)膜病變者視力改善為80%；無黃斑病變的靜止增生性視網(wǎng)膜病變者視力改善為57%；非增殖性視網(wǎng)膜病變伴黃斑病變者視力改善為41%；靜止增生性視網(wǎng)膜病變伴黃斑病變者視力改善為11%；活動性增殖性視網(wǎng)膜病變者視力改善為0，各組之間的視力結果差異顯著（p<0.0005）。因此，他們認為ECCE術后視力還是主要取決于糖尿病患者白內(nèi)障手術前視網(wǎng)膜病變和黃斑病變的嚴重程度，而不是我們曾經(jīng)一直認為的手術方式。當然，他們也進一步指出，需要進一步研究術前視網(wǎng)膜病變嚴重程度與術后并發(fā)癥發(fā)生率、視網(wǎng)膜病變和黃斑病變進展之間的關系，以優(yōu)化糖尿病性白內(nèi)障的治療。（二）PHACOPHACO與ECCE和ICCE相比切口更小、時間更短，早已取代ECCE和ICCE成為主流。但對于PHACO是否影響DR進展，報道結果不盡相同。一些研究認為PHACO不會加速DR進展。Wahab和Rashid等認為無并發(fā)癥的PHACO術后DR進展與DR自然進程無異。Rashid等通過對5個研究PHACO術后DR進展情況的文獻進行分析，提出其中4項研究認為PHACO沒有加速DR進展，但是在這些認同PHACO不會加速DR進展的研究中，有3項研究的納入對象絕大部分為輕中度NPDR，僅1項研究包含少量已行視網(wǎng)膜激光光凝治療的PDR患者（0%~2.4%）。另一些研究則得出不同的結論。Hong等均認為PHACO術后12個月術眼較對側(cè)眼DR進展率增加甚至翻倍，Hong等研究中2組DR進展率分別為28.2％和13.8%，但其對照組的對側(cè)眼中有25%在基線處（術前）DR程度。Kato等1項包含13.7%PDR患者的研究認為，PHACO術后1年手術組和對照組DR進展率分別為36.4％和16.7%。另外劉巨平等關于白內(nèi)障術后DR進展情況的Meta分析顯示，雖然納入分析的7篇研究文獻中有5篇傾向于術后DR進展與自然進程無異，但綜合其所有文章數(shù)據(jù)分析結果卻傾向PHACO術后DR相比對側(cè)眼進展加劇，此結果與另一以我國人群為基礎的DR進展情況研究結果相符合。2015年LiuJ等人采用meta分析評估了無DR的糖尿病患者和輕度至中度非增殖性DR的糖尿病患者的無并發(fā)癥超聲乳化術對中央黃斑厚度（CMT）和最佳矯正視力（BCVA）的影響。該研究共納入了10項研究，涉及190眼無DR的糖尿病患者和143眼患有NPDR的糖尿病患者。無并發(fā)癥超聲乳化術后1個月、3個月和6個月NPDR的糖尿病患者CMT值顯著增加。但是在無DR的糖尿病患者中，術后1個月、3個月和6個月的CMT值無統(tǒng)計學差異。在術后1月和6個月，無DR的糖尿病患者和輕度至中度非增殖性DR的糖尿病患者的BCVA都顯著增加。因此，他們認為與無DR的糖尿病患者相比，無并發(fā)癥超聲乳化術似乎顯著影響輕度至中度NPDR糖尿病患者的術后1、3和6個月黃斑區(qū)厚度。無DR糖尿病患者和輕度至中度NPDR糖尿病患者的BCVA均顯著改善。通過分析以上這些研究證據(jù)，可以得出如下初步結論：一、影響DR進展的相關危險因素很多。最根本的因素有血糖、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂是否控制良好均與DR進展有關。在非手術情況下，DR患者微血管閉塞、組織缺氧以及視網(wǎng)膜新生血管形成都只是繼發(fā)于全身的改變。二、一方面由于影響DR是否進展的決定性因素是血糖、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂是否控制良好；另一方面由于目前沒有設計良好的RCT（實際上也難以做到）能夠證明白內(nèi)障手術會加重DR。因此，就目前研究證據(jù)來看，不能得出白內(nèi)障手術肯定會加重DR的結論，充其量只能是眾多加重的因素之一，一定不是獨立的因素。三、由于在ICCE和ECCE處于主流的時代，能夠精確測量黃斑厚度和血流的OCT和OCTA沒有出現(xiàn)，所以不知道這兩種手術方式對黃斑的影響如何。目前白內(nèi)障手術方式已經(jīng)過度到了PHACO作為治療白內(nèi)障主流技術的時代，多數(shù)研究認為會對黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜厚度甚至是血供有一定程度的影響，但是這些影響基本上不會對白內(nèi)障手術以后的視力恢復有長期性的影響，因為這些影響是可逆的。四、實際上，DR本身嚴重程度也影響了白內(nèi)障手術以后DR進展：DR越輕，影響越?。籇R越重，影響越大。總之，影響DR進展的相關危險因素很多，主要包括血糖、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂、BMI以及糖尿病本身治療方式等，而且這些影響因素之間還有復雜的交互影響。白內(nèi)障手術充其量只是這些眾多影響因素之一，尤其是在目前PHACO時代，即使有影響，權重也不會大。[參考文獻略]