癲癇

這一問題困擾很多癲癇患者及其家人們，也是我?guī)缀趺看纬鲩T診都需要回答的問題。???癲癇其實是一種癥狀；是一種綜合征。它是由各種疾病最終導(dǎo)致腦細胞異常放電所致，其中最常見的疾病包括各種腦炎、腦部外傷、腦部腫瘤、腦中風后遺癥等等，在這諸多原因中，遺傳因素所占比例極小，而且以癲癇患者近親中的發(fā)病率高，其中單卵雙胞癲癇的發(fā)病率的一致性是雙卵雙胞胎的5至10倍。有研究表明，第一級近親中無癲癇患者的孕婦，其子女患癲癇的危險性約1%，近親中有癲癇病人者，危險性增加3至4倍。???由此可見，癲癇患者的遺傳因素并不是癲癇原因的主流，但近親結(jié)婚是癲癇發(fā)病率增加的一個非常重要的、與遺傳相關(guān)的因素。當然，如果家族中有多名癲癇患者，那其癲癇發(fā)作與遺傳的相關(guān)性就極高，這樣的患者，筆者建議到有條件的醫(yī)院進行與遺傳有關(guān)的檢查，如果確認是遺傳因素所致，在選擇是否繼續(xù)生育時就要十分謹慎。???筆者曾經(jīng)見過這樣一個家庭，一家五口中三個有癲癇發(fā)作。第一次是由做父親的抱著一個未滿一歲的，手中牽著一個剛滿5歲的兩個女兒來診，經(jīng)過詳細問診，得知除了父親和一個兒子沒有問題外，家中的兩個女兒和兩個女兒的母親都有癲癇發(fā)作，在詳細檢查那個5歲的女孩后發(fā)現(xiàn)，她有著非常典型的“結(jié)節(jié)性硬化”的皮膚體征（見圖所示的“牛奶斑”及皮膚改變），再仔細察看未滿一歲的小女兒，也隱約發(fā)現(xiàn)臉部皮膚有改變，后來在筆者的要求下，第二次來診時兩個女兒及她們的母親也來診，在同事的安排和協(xié)調(diào)下讓他們能盡快完成相應(yīng)的檢查，最終三位女性都確診為“結(jié)節(jié)性硬化”，至今已經(jīng)近三年了，她們在藥物的控制下都沒有再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。通過這個家庭，筆者想告訴那些因為遺傳因素而發(fā)病的癲癇患者，不要輕言放棄，在主診醫(yī)生的指導(dǎo)下合理堅持服藥，多數(shù)發(fā)作是可以控制的。???當然，最終的病情演變的結(jié)果未必與癲癇發(fā)作本身有關(guān)，而是與遺傳病的類型有關(guān)。換而言之，致命的往往是癲癇背后的遺傳病而不是癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作只是遺傳病的表現(xiàn)癥狀之一。

胡先生住在湖南益陽赫山區(qū)，有癲癇病史27年，表現(xiàn)為發(fā)作性愣神，目光呆滯，有時東張西望，持續(xù)1分鐘左右緩解。事后無法回憶。服藥后反復(fù)發(fā)作，于20年前受廣告影響到山東威海的某醫(yī)院植入磁鐵。手術(shù)后不僅沒好轉(zhuǎn)，反而病情加重了。現(xiàn)在口服拉考沙胺、苯巴比妥及吡侖帕奈，仍控制不好，求進一步治療入住湘雅醫(yī)院綜合癲癇中心。檢查發(fā)現(xiàn)病人頭上有6個疤痕，疤痕里有硬的金屬塊。行頭部CT檢查，發(fā)現(xiàn)金屬塊嵌在顱骨里面。因為有金屬在顱骨里，做不了磁共振檢查，只能取出后才能做進一步的檢查。于24年10月22日在全麻下將磁鐵塊取出?？珊薜氖牵?jīng)過20年，磁鐵連磁性都沒有了，可見連磁鐵的質(zhì)量都不好。國家從來沒有下發(fā)過任何磁鐵治療癲癇有效的文件或指示，純粹是不良醫(yī)務(wù)人員的憑空想象，借此來忽悠不懂專業(yè)知識的病人。這種治療方法是違反國家相關(guān)衛(wèi)生法的，不能再相信了，如果還有這樣的醫(yī)院，請向衛(wèi)生行政部門舉報。請大家再也不要相信磁鐵能治療癲癇了

2019年11月，一位母親帶著她年僅十二歲的兒子，來到了我的診室。母親的眼中，滿是焦慮，她牽著的小孩，則顯得瘦弱，反應(yīng)遲鈍，滿臉通紅，看見小孩的情況，我隱隱感覺到什么。小孩坐在我身邊，小孩的母親坐在我的對面。“什么問題？”我問。“這是他在人民醫(yī)院就診的記錄。”小孩的母親也不多說，將一本門診手冊遞給我。我接過來一看，門診手冊上的字，龍飛鳳舞，大小不一，很有一種不拘小節(jié)，無所顧忌，舍我其誰的感覺。對于一個人的字，我是很喜歡研究一番的。雖然看不清楚這個醫(yī)生的簽名，但市人民醫(yī)院的醫(yī)生，都是同行，我還是很熟的，有這種性格特征的字的人，一眼便能猜出來。都說字如其人，我是深信不疑的。當翻到最后一頁，看見病人的用藥情況時，我不由大吃一驚。德巴金每天1.5克，托吡酯每天1200毫克，加巴噴丁每天1.2克。這個年齡的、如此瘦弱的小孩，這樣的用量，是很可怕的?！鞍l(fā)作控制了嗎？”我問小孩的母親?！皼]有完全控制，不過，他現(xiàn)在的問題是，反應(yīng)遲鈍，老是記不起來一些熟悉的詞匯，全身皮膚發(fā)燙，一點汗都沒有，我很害怕?！薄案陕锊徽议_藥的醫(yī)生看呢？”“找了，她說這是正?，F(xiàn)象，這個劑量不算大，她還說，托吡酯的量，還可以加大，她說，她曾經(jīng)為一個病人用到每天2000毫克。”“你沒有向她提出你剛才提的問題嗎？”“提了，我還問她，抽血檢查，血液中的丙戊酸濃度已經(jīng)超標了，肝功能也差了，怕不怕。她說不怕，也是正?，F(xiàn)象?！薄八€說，如果不相信她，可以到廣州看看，在湛江市，就沒有必要了，她說，在湛江市，她說第二，沒有人敢說第一?！薄斑@是她說的話？”“對，這是她的原話。她對我們很不耐煩，不肯聽我多說兩句，我很害怕她。原來，我聽人家說，她治療這方面的疾病很厲害，我便一直給她看，現(xiàn)在，我的小孩成了這個樣子，我真害怕了。”“我有一位親戚在附屬醫(yī)院工作，是他介紹我過來找您的，我等了很久，才掛上您的號?！薄皝?，秤一下體重?！蔽艺酒饋?，帶著小孩，讓小孩站在秤上，我看了一下，才42公斤。很顯然，這個小孩的用藥已經(jīng)超量了，才會出現(xiàn)如此嚴重的副作用。本來嘛，偶爾超常規(guī)用量，只要病人沒有副作用，也沒有大的問題?？裳巯?，這個小孩的問題，已經(jīng)非常明顯了。這個時候，調(diào)整一下劑量，就這么難？難道，面子比病人的健康更重要？這種情況，在門診經(jīng)常遇到，每一次，我都會十分反感，每一次，又感到十分的無奈。（待續(xù)）

大多數(shù)患者是靜滴或者口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物：阿奇霉素，那么這類藥物是癲癇患者可以應(yīng)用的。不建議家長自行給孩子吃阿奇霉素。當前是兒童呼吸道疾病的高發(fā)季節(jié)，肺炎支原體感染雖占具一定的比例，但從整體來看，病毒仍然是兒童呼吸道感染最常見的病原，它包括流感病毒、鼻病毒、腺病毒，還有呼吸道合胞病毒等，阿奇霉素對病毒感染無效，使用阿奇霉素去治療病毒感染是不合理的。另外，兒童臟器功能發(fā)育尚未健全，濫用藥物有可能造成臟器損害等不良反應(yīng)。阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類的抗菌藥，更是處方藥，應(yīng)在醫(yī)生或者藥師的指導(dǎo)下規(guī)范用藥。孩子不是成人的縮小版，濫用藥或者隨意用藥不可取，必須要考慮用藥的安全性和有效性。?當然如果大環(huán)內(nèi)酯類耐藥并且年齡大于8歲的癲癇患者可以應(yīng)用四環(huán)素類藥物；除此之外，成年癲癇患者不可以應(yīng)用喹諾酮類癲癇藥物，比如左氧氟沙星、諾氟沙星等，很容易誘發(fā)癲癇發(fā)作，成年癲癇患者可以用大環(huán)內(nèi)脂類或四環(huán)素類藥物；?關(guān)于支原體感染的治療是有個體化差異的，癲癇患者禁忌喹諾酮類藥物，八歲以下患兒禁忌四環(huán)素類藥物，相對來說，阿奇霉素應(yīng)用范圍較廣譜，只要無明顯耐藥指征均可應(yīng)用。

這是將近十年前的事情了。有一天，我正在坐診。一位本院的職工來到我的診室對我說：“許主任，我問一個問題，問完我就走，不會耽擱您很長時間的。”“請說吧?！贝藭r的我剛好看完一個病人?！拔业母绺邕@幾年得了一種怪病，每次到田里干活，只要有太陽，他干活不到半小時便感覺到不舒服，整個人感覺有點懵懵懂懂，然后感覺特別的饑餓，全身冒冷汗，必須馬上到陰涼的、太陽照射不到的地方，而且還要大量吃飯或粥，癥狀才能緩解。在當?shù)蒯t(yī)院看了很久，什么磁共振、腦電圖、腹部超聲檢查都做了，都沒發(fā)現(xiàn)什么問題。我也曾經(jīng)帶他給某某教授看了，也沒有給我什么明確的答復(fù)，治療也沒有什么效果。我哥是家里的主要勞動力啊，一家?guī)卓诙伎克燥?，我該怎么辦呢？”聽完她的話，我心中已經(jīng)有些眉目。但我看病從來都要看過病人，親自問診和做體格檢查才做出我的判斷的（復(fù)診的病人例外）。我對她說：“聽你說完，我心中對你哥的疾病有了一個方向性的判斷，但您最好抽時間帶他過來給我看看?！薄昂?，我盡快帶他來給您看看?！彼犖疫@樣說，心中很是高興，因為我的回答讓她看到了希望。一周后的一個上午十點多，她帶著她的哥哥來到我的診室。我詳細詢問他發(fā)作的經(jīng)過，他的回答與他的妹妹講述的差不多，但他在表述中說了一句“在發(fā)作的時候我感覺周圍的一切都似幻似真”。這句話對我來說確實很重要，因為它讓我知道，他發(fā)作時的意識狀態(tài)并不是完全清楚的。再翻看他所做過的檢查，確實如他妹妹說的那樣，該做的檢查都做了，而且所有的檢查結(jié)果都正常。我對他妹妹說：“我覺得診斷應(yīng)該沒什么問題?！薄鞍。\斷他得什么??？”“癲癇。一種有著特殊誘因的癲癇?！薄澳菫槭裁?4小時腦電圖和磁共振都沒有問題呢？”“呵呵，癲癇的診斷主要的依據(jù)是病人發(fā)作的經(jīng)過以及目擊者對經(jīng)過準確的描述。其它的檢查僅供參考，比如腦電圖，它的檢查陽性率才百分之六十到八十，換而言之，有百分之二十到四十的癲癇病人的腦電圖是正常的?！蔽以敿毥忉屃艘环?，然后說：“這樣吧，我給他開一個月的藥，服藥頭一周盡量不要在太陽下曬，一周后他可以照常干活，看看效果如何在決定是否需要調(diào)整藥物?！辈坏揭粋€月，他妹妹又來了。這次是滿臉的喜色走進我的診室的，她高興地對我說：“許主任，您太神奇了！我哥哥的病真的好了，可以正常下田干活了，那些癥狀再也沒有發(fā)生了。我這次來是想請您給他開多點藥，我寄回去給他?！薄翱梢?，你告訴他，藥不能停。必須堅持服藥控制不發(fā)作兩年半以上再來找我慢慢給他減藥。”我特意叮囑她。“好，我一定照辦。哎，許主任，我也是學醫(yī)的，我還沒聽說有這樣的癲癇呢。想請教您，這究竟是怎么回事？”“呵呵，你哥哥的病有個特點，就是有特定且刻板的誘因，有特定而刻板的發(fā)作經(jīng)過。像這種情況，多數(shù)是癲癇發(fā)作。當然了，癲癇發(fā)作的類型是很多很多的，你沒有從事我們這個專業(yè)的工作，當然沒聽說過，更別說見過了。但是像你哥哥這么典型的、對太陽光敏感的我還是第一次見到，我回家也查了不少文獻，沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的報道。所以，我自己給你哥哥的這種發(fā)作起了一個名字：日曬敏感型癲癇?！蔽乙豢跉庹f了一堆。到現(xiàn)在已經(jīng)近十年了，病人已經(jīng)在我的指導(dǎo)下慢慢停藥，至今沒有再發(fā)作。在我病案記錄中，多了一個診斷名稱：日曬敏感型癲癇。

六、對生殖器官的影響這是一個很敏感的問題，特別是孩子的父母和正值生育年齡的患者，對這個問題尤為關(guān)切。對于男性，有動物試驗研究表明，其精子的數(shù)量和活力可能受到一定的影響，但這些影響大多數(shù)不會影響到男性的生殖能力。在基因?qū)用嬗袥]有影響，現(xiàn)在還沒有一項獨立的、令人信服的研究。對女性而言，抗癲癇藥物的影響要大一些。在眾多抗癲癇藥物中，丙戊酸鈉又是首當其沖的。丙戊酸鈉的影響，只要是它可能會引起女性卵巢囊腫。因為卵巢的病變，從而導(dǎo)致患者月經(jīng)延遲來潮，或者月經(jīng)紊亂，甚至停經(jīng)。當然，服藥期間，月經(jīng)紊亂的患者，未必會有卵巢囊腫的發(fā)生，但對女性的排卵和生育是有影響的。這種影響，可以通過減藥而減少甚至消失。七、對胎兒的影響這個問題，是我在門診遇到最多的問題之一。回到連載文章的開始，如果按照ABCDE級藥物的分類原則，所有抗癲癇藥物都是屬于C級及C級以上的藥物。根據(jù)藥物使用原則，服用這類藥物期間，都是不能懷孕的。有不少育齡女性，非常渴望成為一位母親。也有不少夫妻，希望擁有自己心愛的兒女。他們愿意冒著極大的風險，去圓這個夢。這些女性，大多采取兩種方式。一是突然停藥，然后“造人”；二是繼續(xù)服藥，同時“造人”。突然停藥，如果造人成功，最大的危險，是在懷孕期間，病情反復(fù)，而且程度嚴重。每次發(fā)作，都是一個缺氧的過程，其對胎兒的影響，也是很大的，甚至可能比服藥的影響更大。繼續(xù)服藥，就可能承受來自藥物的影響。這種影響，不確定性很大。說人話就是，有些人可能受藥物影響，導(dǎo)致胎兒發(fā)育不正常。有些人則一點影響都沒有，生出各方面都正常的孩子。不管那一種方式，都是一種賭博。賭贏了，就是allin，賭輸了，就是allout。我不喜歡賭博，更不可能拿生命來賭博。但作為醫(yī)生，這樣的病人，我必須面對，我必須將所有的可能告訴她們，比如胎兒畸形，死胎，胎兒發(fā)育不良……既然賭博，這些后果，她們必須承擔。不能說賭贏了是我的，賭輸了是醫(yī)生的，如果抱有這種心理的病人，請遠離我。本想“淺談”，寫下去才發(fā)現(xiàn)，根本淺不了，只好硬著頭皮，繼續(xù)往深里進發(fā)。不能以為淺，進去了，發(fā)現(xiàn)深的時候，又想趕緊出來，這不是我的風格。讀者們?nèi)绻袉栴}，歡迎留言。（全文完）

（五）情緒或性情的改變?癲癇的發(fā)作，與大腦半球的額葉、海馬、顳葉和邊緣葉有著非常密切的關(guān)系。而這些結(jié)構(gòu)，與人的情緒和智能，是息息相關(guān)的。既然抗癲癇藥是作用在大腦，難免會影響到這些地方。所以，服用某些抗癲癇藥的病人，出現(xiàn)情緒的改變，也就不足為怪了。以我的經(jīng)驗，現(xiàn)在的抗癲癇藥物，對人的情緒或者性情影響比較大的，以丙戊酸鈉、左乙拉西坦和苯妥英鈉為常見。正如前面所言，苯妥英鈉作為一種退出歷史舞臺的藥物，我就不再贅述。丙戊酸鈉對情緒的影響，大多是抑制性的。病人表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，對很多事情不感興趣。令人奇怪的是，個別服用丙戊酸鈉的病人，也會出現(xiàn)煩躁不安甚至躁狂的反應(yīng)。寫到這里，我突然想起前一段時間，有位病人在廣州做基因檢測，檢測的結(jié)果，很多種抗癲癇藥物都不能應(yīng)用。而能應(yīng)用的幾種抗癲癇藥，又達不到理想的效果。說實話，如果有一種檢查，能精準的幫助醫(yī)生和病人選出最有效，最沒有副作用的藥物，這是造福人類的大好事。但到目前為止，真正以基因檢測作為評判標準的，還沒有人敢寫在抗癲癇用藥指南上。最后，這個病人的家長選擇了相信基因檢測，我也沒有在看到他來診。希望他的治療過程，一切安好。左乙拉西坦所致的情緒改變，則非常一致。病人大多表現(xiàn)為煩躁不安，躁狂的現(xiàn)象也很常見。很多家長反映，小孩吃了左乙拉西坦后，脾氣變得非常暴躁，常用粗言爛語謾罵自己的父母和親人。這些病人，經(jīng)過調(diào)整藥物，將左乙拉西坦減藥直至停藥后，上述癥狀大多得到改善甚至消失。五、對外形的影響一些抗癲癇藥物，可以對人的外形造成很大的影響。目前在用的抗癲癇藥物中，在這方面，表現(xiàn)的最為經(jīng)典的，要數(shù)丙戊酸鈉和托吡酯了。丙戊酸鈉導(dǎo)致的外形改變，大多為使服藥的病人變得肥胖。但是，大多數(shù)病人服用后，外形是不會有變化的，個別病人，還可能出現(xiàn)消瘦。我又要說，這是因人而異。面對這種神奇的藥物，面對這總是預(yù)期著你的預(yù)期的預(yù)期的藥物，我常常不敢預(yù)期什么，只能對病人說著各種可能，因為它真會帶來各種可能。托吡酯的確定性就很強。服用它，如果出現(xiàn)體型的改變，那一定是變瘦。曾經(jīng)有一段時間，有醫(yī)生說丙戊酸鈉與托吡酯是最佳搭檔，因為一個可以使人變胖，一個可以使人變瘦，兩者聯(lián)合使用，最好不過了。這個世界，哪有這么多的一加一等于二？就算兩個藥合用，該胖的依然胖，該瘦的肯定瘦。最令我哭笑不得的是，有個病人，早已存心騙人，不知道他在那一次看病時，聽我說起托吡酯會令人變瘦，他竟然成功地騙兩位微胖的美女來找我看病，說我治療肥胖癥特別厲害?，F(xiàn)在想起來，真是活久見了。（待續(xù)）