癲癇

研究表明，常染色體顯性遺傳葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1缺乏綜合征與SLC2A1基因突變相關(guān)；該綜合征家系中可能有全面性和局灶性癲癇患者；雖然全面性失神性癲癇占主導(dǎo)地位，但少數(shù)家系成員為多灶性或顳葉癲癇(Mullenetal.,2010)（圖1）。

1.定義：伴可變病灶的家族性局灶性癲癇是一種常染色體顯性遺傳癲癇，在不同的家系成員中，局灶性發(fā)作起源于不同的皮層區(qū)域（Schefferetal,1998）,因此，單個(gè)家系成員可能包括額葉癲癇、顳葉癲癇、頂葉癲癇或枕葉癲癇患者，但每一患者發(fā)作癥狀都恒定不變；在明確基因型前，迄今為止已報(bào)道了11個(gè)大家系（Schefferetal,1998;Xiongetal,1999;Picardetal,2000;Callenbachetal,2003;Berkovicetal,2004b;Kleinetal,2012）（圖1）；2.起病年齡：發(fā)作平均年齡為13歲（中位年齡為10歲），從1月齡至52歲不等（Berkovicetal,2004b）；3.癥狀學(xué)：并非所有的腦區(qū)都表現(xiàn)出同樣的易感性，發(fā)作期癥狀學(xué)提示大多數(shù)患者的致癇區(qū)都集中在額區(qū)或顳區(qū)，產(chǎn)生伴或不伴意識(shí)障礙的局灶性發(fā)作，顳葉發(fā)作可表現(xiàn)為精神癥狀或嗅幻覺；60％～86％患者為局灶性發(fā)作演變?yōu)殡p側(cè)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。在同一個(gè)家系中，癲癇的嚴(yán)重程度差異很大。4.在不同的家系中，F(xiàn)FEVF表型有細(xì)微的差異：在一些家系中，發(fā)作僅見于或主要發(fā)生在睡眠中，表現(xiàn)為典型的夜發(fā)性額葉癲癇（或睡眠相關(guān)的過度運(yùn)動(dòng)性癲癇）（Xiongetal,1999;Picardetal,2000;Berkovicetal,2004b;Schefferetal,2014）；這種相似性導(dǎo)致一些家系被診斷為ADNFLE，這種情況下，表明ADNFLE可能是FFEVF的一個(gè)亞型；在這些家系中，發(fā)作間期癇樣放電很少見；在其他家系中（Schefferetal,1998;Callenbachetal,2003;Kleinetal,2012），發(fā)作主要見于清醒狀態(tài)下，發(fā)作間期腦電圖可見頻繁的癇樣放電；即使無持續(xù)的發(fā)作，受累患者的癇性放電部位可保持多年恒定不變（Schefferetal,1998）。5.遺傳學(xué)：在8個(gè)FFEVF家系中，其中7個(gè)家系發(fā)現(xiàn)了DEPDC5基因突變，研究者還發(fā)現(xiàn)了更多的FFEVF小家系（Dibbensetal,2013）（圖2）DEPDC5基因編碼mTOR通路GATOR1復(fù)合體；超過70％的DEPDC5基因突變患者為額顳葉癲癇，包括NFLE；后來又在諸多家系中發(fā)現(xiàn)了GATOR1復(fù)合體其他成員、NPRL2和NPRL3基因突變(見“分子遺傳學(xué)研究”）；NPRL2和NPRL3基因突變最常見的表型為NFLE(或SHE），其次為TLE，最后為FLE(不伴夜發(fā)性特征）(Ricosetal.,2016)；FFEVF耐藥性高于其他家族性局灶性癲癇（Picardetal,2014;Tsaietal,2017），SUDEP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也較大（Bagnalletal,2016;Weckhuysenetal,2016）。

當(dāng)發(fā)作持續(xù)貫穿患者一生時(shí)，發(fā)作癥狀刻板，且無任何進(jìn)展是ADNFLE的一個(gè)顯著特征。一個(gè)例外是當(dāng)發(fā)作始于兒童早期時(shí)，從強(qiáng)直發(fā)作演變?yōu)榘榧埩φ系K或過度運(yùn)動(dòng)的典型NFLE發(fā)作；此后，盡管發(fā)作可能會(huì)變得更加輕微，但即使經(jīng)歷30年的病程，同一患者的發(fā)作癥狀也不會(huì)改變；少數(shù)情況下，發(fā)作可能只持續(xù)數(shù)月（Schefferetal,1995a）（圖1）；許多患者發(fā)作持續(xù)多年，但往往隨年齡增長(zhǎng)而消失，患者約在第四或第五個(gè)十年，有時(shí)甚至在第三個(gè)十年時(shí)，停藥后不復(fù)發(fā)。這一現(xiàn)象見于多年對(duì)抗癲癇藥物耐藥的患者中。

癲癇發(fā)作前可以出現(xiàn)惡劣心境或者是極度抑郁，煩躁不安，憂慮易激惹等，癲癇發(fā)作后可出現(xiàn)淡漠或抑郁、無助感、無用感以及絕望感，還有對(duì)再次發(fā)作的恐懼感。癲癇病發(fā)作間歇期的抑郁癥最為常見，通常是中度到重度抑郁，還可以表現(xiàn)為極度焦慮，神經(jīng)質(zhì)，敵意，悲傷，強(qiáng)迫，依賴，性欲改變，偏執(zhí)，易激惹等，這些患者常有故意的藥物過量及自殺企圖史，這就是關(guān)于癲癇患者伴發(fā)抑郁的臨床表現(xiàn)。如果癲癇患者出現(xiàn)明顯的抑郁或者躁動(dòng)不安，家屬需及時(shí)帶患者就診于精神專科進(jìn)一步輔助用藥。

癲癇手術(shù)再不需要開顱了2024年6月7-9日在南京召開的第九屆中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)癲癇外科學(xué)術(shù)年會(huì)上，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的楊治權(quán)教授報(bào)告了《切除性/離斷性射頻熱凝毀損治療難治性癲癇（附63例報(bào)告）》，引起了參會(huì)者的高度關(guān)注，紛紛表示這是癲癇外科治療方法上一個(gè)里程碑式的突破！在這國(guó)際上也是最先進(jìn)的！中國(guó)有近900萬癲癇患者，而藥物不能治愈的達(dá)總數(shù)的三分之一，大量的病人需要癲癇外科手術(shù)治療，而目前絕大部分的癲癇外科手術(shù)需要開刀，即要將頭部的皮膚切開，取下一塊大小不同的顱骨，再將引起癲癇的腦組織切除。這類手術(shù)能治愈大約50-80%的癲癇病人！雖然癲癇的手術(shù)效果比較好，但畢竟要開顱手術(shù)，創(chuàng)傷很大，有些病人因此而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。楊治權(quán)教授所在的湘雅醫(yī)院綜合癲癇中心，是全國(guó)頂尖級(jí)的癲癇中心，針對(duì)這種情況，在國(guó)際上率先開展了微創(chuàng)治療癲癇的探索，經(jīng)過近1年的精心準(zhǔn)備，給63例癲癇病人進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)，即原來需要開顱的病人，現(xiàn)在只要在頭部鉆幾個(gè)針眼大的小孔，就能夠?qū)⒁鸢d癇的病灶毀損，治療效果跟開顱手術(shù)一樣，手術(shù)后2-3天即可出院，病人也沒有特別的痛苦，這在開顱手術(shù)中是不可想象的！且目前為止，這種方法是安全的！沒有明顯的后遺癥。據(jù)楊治權(quán)教授介紹，這種微創(chuàng)毀損不同于目前大多數(shù)醫(yī)院采用的常規(guī)毀損，這種毀損的特點(diǎn)是切除性或離斷性毀損，即采用單根電極和多根電極的立體交叉毀損，根據(jù)致癇灶的形態(tài)，設(shè)計(jì)三維立體的拓?fù)錃p范圍，從而達(dá)到切除病灶的效果，這是方法上根本改進(jìn)?，F(xiàn)在湘雅醫(yī)院的癲癇手術(shù)超過70%的病人不再需要開顱手術(shù)了，微創(chuàng)治療既能夠達(dá)到開顱手術(shù)的治療效果，又極大地減少了創(chuàng)傷，病人手術(shù)后很快出院，明顯縮短了住院時(shí)間，恢復(fù)也很快！這對(duì)需要癲癇手術(shù)的病人來說，是一個(gè)莫大的福音！

顳葉癲癇海馬硬化再不需要開顱了！顳葉癲癇是所有以難治性癲癇中手術(shù)效果最好的，只要有顳葉癲癇，并且有海馬硬化，藥物治療基本上是不能斷根的，而手術(shù)治療有70%左右的病人能完全治愈。因此，只要醫(yī)師確診了是“顳葉癲癇”，或海馬硬化所致的顳葉癲癇，醫(yī)師都會(huì)推薦采用手術(shù)治療。顳葉癲癇有兩種標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，一是前顳葉切除術(shù)，二是選擇性杏仁核海馬切除術(shù)。這兩種手術(shù)都要開顱，創(chuàng)傷大。雖然風(fēng)險(xiǎn)是所有癲癇手術(shù)比較小的，但畢竟是開顱手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)還是有的，很多病人對(duì)開顱手術(shù)特別擔(dān)心，甚至個(gè)別病人因此而出現(xiàn)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥！目前，湘雅醫(yī)院率先在全國(guó)開展了不用開顱手術(shù)，只用微創(chuàng)即可治愈的方法，經(jīng)過對(duì)21例顳葉癲癇的治療，其中包括選擇性杏仁核和顳葉病變的切除性毀損13例，以及前顳葉的離斷性毀損8例，效果非常好，目前還沒有發(fā)現(xiàn)明顯的后遺癥。手術(shù)后頭部無手術(shù)切口，只有皮膚上鉆10個(gè)左右針眼大小的小孔，不需要縫針，也不要拆線，手術(shù)后2-3天即可出院。有了這種技術(shù)，顳葉癲癇再也不需要開顱手術(shù)了！據(jù)湘雅醫(yī)院功能神經(jīng)外科主任楊治權(quán)教授介紹，這種方法在國(guó)際上也是最先進(jìn)的，其方法是用10根左右直徑只有1mm的電極在手術(shù)機(jī)器人的引導(dǎo)下插入病灶部位，利用三維拓?fù)涞姆椒?，將單根電極毀損和多根電極交叉立體毀損，在不開顱的情況下將癲癇灶失活，從而達(dá)到治愈癲癇的目的。相比于目前流行的激光毀損，這種方法的優(yōu)點(diǎn)是能夠根據(jù)病灶的形狀進(jìn)行塑形，從而能完整地毀損致癇病灶，且價(jià)格親民，如果僅是毀損，整個(gè)治療費(fèi)7萬元即可，大大減輕了病人的負(fù)擔(dān)，且治療結(jié)果能達(dá)到手術(shù)切除的效果。