肺栓塞

肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)和右心功能障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見(jiàn)的類型，是由來(lái)自靜脈系統(tǒng)（以下肢的深靜脈血栓形成最為常見(jiàn)）或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的急性肺栓塞即為肺血栓栓塞癥。年齡大于40歲者較年輕者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，其風(fēng)險(xiǎn)大約為年齡每增長(zhǎng)10歲風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。好發(fā)人群為高齡人群，有腫瘤、靜脈曲張及靜脈血栓栓塞癥病史患者發(fā)病率較高，另外，手術(shù)后患者發(fā)病率也較高。肺栓塞的誘發(fā)因素：1.遺傳性因素：與凝血、抗凝、纖溶過(guò)程相關(guān)的基因突變或抗凝血酶、蛋白S、蛋白C、纖溶酶原缺乏等等。2.獲得性因素：（1）血液高凝狀態(tài)：高齡、肥胖、口服避孕藥、妊娠或產(chǎn)褥期、植入人工假體，部分疾病，包括惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、炎癥性腸病、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥、腎病綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥等等均可使血液呈高凝狀態(tài)。（2）血管內(nèi)皮損傷：手術(shù)（尤其是全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)）、創(chuàng)傷或骨折（多見(jiàn)于髖部骨折和脊髓損傷）、中心靜脈置管或植入起搏器、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、腫瘤靜脈內(nèi)化療等因素均能夠?qū)е卵軆?nèi)皮損傷，誘發(fā)肺栓塞。（3）靜脈血液瘀滯：如癱瘓、長(zhǎng)途航空或乘車旅行、急性內(nèi)科疾病、住院、居家養(yǎng)老護(hù)理等。肺栓塞的癥狀比較多樣，且沒(méi)有特殊的辨識(shí)性癥狀。有些患者栓塞不嚴(yán)重，可能沒(méi)有癥狀，有些會(huì)出現(xiàn)呼吸短促、胸痛或咳血等癥狀。肺栓塞的典型癥狀為呼吸困難（活動(dòng)后更明顯）、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥等?？梢杂型炔刻弁椿蚰[脹、皮膚濕冷或變色（紫紺）、發(fā)熱、出汗過(guò)多、心跳快速或不規(guī)律、頭暈或眩暈等伴隨癥狀。肺栓塞可能會(huì)危及生命。如果出現(xiàn)不明原因的呼吸短促、胸痛或咳嗽并有血痰，請(qǐng)立即就醫(yī)。根據(jù)患者癥狀、體征及常規(guī)的血液、心電圖、胸片、超聲等檢查會(huì)初步懷疑此病。下一步確診的話，就需要進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查，甚至需要進(jìn)行肺動(dòng)脈選擇性的造影檢查。?肺栓塞治療的目的是使栓塞的肺動(dòng)脈再次開(kāi)通，并防止形成新的血栓。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度制定個(gè)性化的治療方案，藥物治療是肺栓塞的基本治療手段，可分為抗凝、溶栓、病因治療等。及時(shí)有效的治療對(duì)預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡至關(guān)重要?？鼓幇ㄈA法林、普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、阿加曲班、比伐盧定等。不同患者抗凝治療的持續(xù)時(shí)間不同，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。肺栓塞會(huì)危及生命。大約三分之一未確診和未治療的肺栓塞患者無(wú)法存活。但當(dāng)病情被及時(shí)診斷和治療時(shí)，存活率會(huì)上升。此外，肺栓塞的復(fù)發(fā)率較高，肺栓塞的復(fù)發(fā)多在治療后的6-12個(gè)月，且男性高于女性，惡性腫瘤人群復(fù)發(fā)率最高。日常生活中尤其高危人群應(yīng)注意多喝水、多運(yùn)動(dòng)，盡量避免久坐不動(dòng)，合理飲食，必要時(shí)可在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥物或穿加壓襪等措施進(jìn)行預(yù)防。

JACC:導(dǎo)管導(dǎo)向策略改善肺動(dòng)脈閉塞根據(jù)100多人的數(shù)據(jù)，在急性肺栓塞患者中，使用藥物機(jī)械導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓顯著減少了完全或次完全閉塞的肺動(dòng)脈分支的數(shù)量。米國(guó)賓夕法尼亞費(fèi)城天普大學(xué)米國(guó)賓夕法尼亞費(fèi)城天普大學(xué)的醫(yī)學(xué)博士RiyazBashir及其同事寫(xiě)道：遠(yuǎn)端血管容積減少是急性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)患者30天和90天死亡率的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素，而肺阻塞（pulmonaryobstruction）往往是其原因。研究人員說(shuō)，一些以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的治療研究顯示PE患者的肺動(dòng)脈(PA)阻塞有所減少，但影響不大。研究人員寫(xiě)道：最近發(fā)表的RESCUE(重組tPA血管內(nèi)給藥治療次大面積PE使用CDT降低血栓負(fù)荷)試驗(yàn)表明，在組織型纖溶酶原激活劑(tissueplasminogenactivator,tPA)劑量相似的情況下，使用改良Miller指數(shù)(RefinedModifiedMillerIndex,RMMI)，PA梗阻減少了35.9%。這是所有發(fā)表的有核心實(shí)驗(yàn)室測(cè)量值的導(dǎo)管研究中降幅最大的。TIPS:CDT,catheter-directorythrombolysis:導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓。組織型纖溶酶原激活劑Bashir血管內(nèi)導(dǎo)管的設(shè)計(jì)目的是通過(guò)藥物機(jī)械灌注最大限度地減少血栓。該導(dǎo)管的特點(diǎn)是由6個(gè)鎳鈦合金強(qiáng)化的輸液肢體組成的可膨脹籃。Bashir博士指出：對(duì)于患有嚴(yán)重肺栓塞的患者，我們希望實(shí)現(xiàn)三個(gè)關(guān)鍵目標(biāo)。按重要性排序，包括存活、右心室功能恢復(fù)和閉塞肺動(dòng)脈的解除；包括肺段動(dòng)脈和近端肺動(dòng)脈。大多數(shù)以前的研究集中在前兩個(gè)目標(biāo)，但他們?nèi)匀恍枰屑?xì)評(píng)估PA阻塞的解決。Bashir博士還指出：在我們的臨床實(shí)踐中，我們已經(jīng)看到大量患者因這些阻塞而出現(xiàn)使人衰弱的呼吸短促。我們決定使用RESCUE研究的核心實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，仔細(xì)評(píng)估使用Bashir血管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行藥物機(jī)械導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓前后的這些堵塞情況。在這項(xiàng)發(fā)表在JACC:Advances上的研究中，研究人員對(duì)右心室擴(kuò)張的成人PE患者進(jìn)行了基線和治療后48小時(shí)的增強(qiáng)胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影。研究人群包括在米國(guó)18個(gè)研究中心接受藥物機(jī)械導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓(PM-CDT)治療的107例急性中危PE成人患者。其中98例為肌鈣蛋白和/或腦型鈉尿肽(BNP)水平升高的中高危PE,102例為雙側(cè)PE。主要終點(diǎn)是與基線相比，48小時(shí)后完全或次完全閉塞(定義為>65%)的節(jié)段性和近端PA分支數(shù)量的變化。采用McNemar檢驗(yàn)評(píng)估閉塞情況。雙側(cè)肺栓塞患者接受兩根Bashir導(dǎo)管；單側(cè)PE患者各接受一根導(dǎo)管。每例患者接受2mg重組tPA(r-tPA)脈沖噴入每個(gè)肺，隨后5mgr-tPA持續(xù)5小時(shí)；研究人員指出：?jiǎn)蝹?cè)PE患者的r-tPA總劑量為7mg，雙側(cè)PE患者的r-tPA總劑量為14mg。導(dǎo)管置入和總操作的中位時(shí)間分別為15分鐘和54分鐘。段PA分支完全或次全閉塞的數(shù)量顯著減少，從基線時(shí)的40.5%下降到48小時(shí)時(shí)的11.7%。近端PA分支完全或次全閉塞的數(shù)量顯著減少，從基線時(shí)的28.7%下降到48小時(shí)時(shí)的11.0%(兩者P

肺栓塞的發(fā)病率較高，病死率亦高！過(guò)去我國(guó)醫(yī)學(xué)界曾將肺栓塞視為“少見(jiàn)病”，隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的深人以及診斷技術(shù)的提高，現(xiàn)在這種觀念已被徹底改變。近年來(lái)國(guó)內(nèi)肺拴塞的診斷例數(shù)迅速增加，來(lái)自國(guó)內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示，住院病人中PTE的比例從1997年的0.26%0上升到2008年的1.45%。盡管如此，由于PTE的癥狀缺乏特異性，確診需待殊的檢查技術(shù)，故PTE的檢出率偏低，臨床上仍存在較嚴(yán)重的漏診和誤診現(xiàn)象。今夜班發(fā)現(xiàn)一例懷疑為“肺栓塞”的病人，經(jīng)會(huì)診再次印證！望大家重視！

這又是一篇整理性學(xué)習(xí)。定義：D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)III交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。D-二聚體來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。D-二聚體升高，說(shuō)明機(jī)體具有高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致血栓事件。但是，并非D-二聚體升高就表明形成血栓，需要抗凝。是否需要抗凝，還需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體，同時(shí)結(jié)合出血時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）等進(jìn)行判斷。D-二聚體的半衰期為7-8h，并且在血栓形成后2h即可被檢測(cè)到。該特點(diǎn)能很好的能與臨床實(shí)踐相匹配，不會(huì)因?yàn)榘胨テ谶^(guò)短而很難被監(jiān)測(cè)到，也不會(huì)因?yàn)榘胨テ谶^(guò)長(zhǎng)失去監(jiān)測(cè)的意義。D-二聚體病理性升高時(shí)候，表明體內(nèi)存在頻繁的纖維蛋白降解過(guò)程。常見(jiàn)于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。同時(shí)，一些非血栓性疾病，如動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、心衰、房顫、先兆子癇、嚴(yán)重肝病和腎功能不全都會(huì)表現(xiàn)D-二聚體升高。D-二聚體的臨床意義排除肺栓塞D-dimer檢測(cè)在PE的排除診斷中發(fā)揮著比較重要的作用，有文獻(xiàn)報(bào)道D二聚體檢測(cè)總體敏感性為90%-95%。相關(guān)研究表明將D二聚體值500ng/mI作為排除PE診斷的臨床界值，對(duì)于PE的診斷和安全排除臨床評(píng)估有中、低可能者，有較高的陰性預(yù)測(cè)值。彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是一種由多種病因?qū)е碌某鲅圆±磉^(guò)程。D二聚體在DIC早期就會(huì)升高，隨著病程的發(fā)展，D-dimer可升高到10倍或100倍以上。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，D-Dimer在DIC診斷中陽(yáng)性診斷率是100%，預(yù)測(cè)值為91%，特異性為97%，被認(rèn)為是目前診斷DIC最有價(jià)值的指標(biāo)之一。深靜脈血栓(DVT)的篩查對(duì)于臨床評(píng)估高度可能的DVT患者，D-dimer的檢測(cè)結(jié)果不影響臨床診斷。專家推薦在診斷DVT時(shí)，聯(lián)合采用D二聚體和臨床預(yù)測(cè)患病率作為篩選指標(biāo)，不僅提高了敏感性，也使整個(gè)診斷程序更安全有效。腦梗死診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值對(duì)于腦梗死患者的診斷和療效觀察，頭顱CT是重要手段，但多數(shù)腦梗死患者于發(fā)病24h內(nèi)CT不顯示密度變化，加重患者負(fù)擔(dān)，延誤時(shí)間。而D-二聚體填補(bǔ)了這一缺憾。腦梗死急性期血漿D-Dimer水平與正常對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，恢復(fù)期其水平較急性期下降者，預(yù)后良好，較急性期上升者，預(yù)后不良。肝硬化和肝癌肝病患者在發(fā)病過(guò)程中，肝細(xì)胞不斷發(fā)生壞死和再生，體內(nèi)存在病毒和抗體復(fù)合物易導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，造成纖溶抑制活性過(guò)低及對(duì)纖溶酶類激活物清除障礙，多種凝血因子減少及D二聚體增高。惡性腫瘤細(xì)胞具有高水平的纖維蛋白溶酶激酶的特征，此酶可誘發(fā)局部纖維蛋白溶解，使血漿D二聚體增高。因此，血漿D-二聚體測(cè)定對(duì)肝臟疾病的診斷、預(yù)后判斷具有一定價(jià)值?？鼓委煹谋O(jiān)測(cè)研究表明，D-二聚體水平可用以調(diào)整低分子質(zhì)量肝素(LMWH)的用量，是檢測(cè)術(shù)后凝血激活情況以及LMWH抗凝預(yù)防治療的良好指標(biāo)。因此，D-二聚體檢測(cè)，具有敏感性高和特異性低的特征。當(dāng)出現(xiàn)其升高時(shí)候，應(yīng)當(dāng)先排查非血栓性疾病。如果結(jié)合臨床和輔助檢查分析，排查了其他疾病。那么，要對(duì)VTE發(fā)生引起足夠重視。

血栓，顧名思義，就是血管堵塞了。堵塞原因常見(jiàn)于：血栓按發(fā)生部位可分為動(dòng)脈血栓和靜脈血栓，接種疫苗后部分患者確診的血栓屬于腦靜脈竇血栓（CVST），是靜脈血栓的一種。血栓的形成：靜脈血栓的形成，是由于靜脈管內(nèi)流速慢，當(dāng)血液變得粘稠時(shí)，以纖維蛋白為主的各種物質(zhì)在凝血因子的作用下紛紛抱團(tuán)。這時(shí)管壁空間變得狹窄，引起血液回流障礙、淤血。身體感到疼痛，或引起淤積性皮炎、潰瘍。危害：大多數(shù)人對(duì)靜脈血栓沒(méi)有引起足夠的重視，但近年來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)識(shí)到靜脈血栓是具有高發(fā)病率和高死亡率的疾病。靜脈血栓主要包括深靜脈血栓形成（DVT）及肺動(dòng)脈栓塞癥（PE）兩個(gè)階段。而PE已成為繼腫瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因，30天內(nèi)死亡率高達(dá)10%~30%。如中風(fēng)、手術(shù)后臥床，肥胖，使用口服避孕藥，有心血管疾病、惡性腫瘤、血液疾病、外傷等，都是造成深靜脈血栓栓塞癥的原因?！肮强拼笫中g(shù)”后的患者極易出現(xiàn)深靜脈血栓和肺栓塞。ICU的重癥患者深靜脈血栓發(fā)病率較高。普外科患者在術(shù)中受到創(chuàng)傷、麻醉、術(shù)中出血等因素影響，發(fā)生下肢深靜脈血栓術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率較高、致殘率較高。預(yù)防：早起活動(dòng)、糾正易患因素。避免久站、久坐的姿勢(shì)，若不得已也應(yīng)該盡量避免同一姿勢(shì)。改善生活方式，如減肥、戒煙、降壓、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等。機(jī)械預(yù)防/物理預(yù)防：對(duì)于術(shù)后、長(zhǎng)期臥床病人，除了抗栓彈力襪、足底靜脈泵，間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)是更有效的預(yù)防深靜脈血栓栓塞癥的好幫手。

開(kāi)顱術(shù)后最早何時(shí)能夠開(kāi)始抗凝治療？一、靜脈血栓栓塞事件(VTE)，包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的并發(fā)癥。開(kāi)顱術(shù)或顱骨切除術(shù)后的VTE發(fā)生率約為3%，但文獻(xiàn)中有一些差異。如果不及時(shí)治療，術(shù)后肺栓塞的死亡率約為30%。鑒于術(shù)后VTE的發(fā)病率和病死率，早期干預(yù)是必要的。根據(jù)米國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofChestPhysicians)的建議，對(duì)于術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，初始胃腸外抗凝(ACT)或口服抗凝劑(口服直接抗凝劑)是主要治療方法。然而，這些指南是泛化的，包括所有外科手術(shù)，因此沒(méi)有解決接受顱內(nèi)手術(shù)的患者面臨的獨(dú)特挑戰(zhàn)和較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，神經(jīng)外科領(lǐng)域的抗凝治療提出了一個(gè)獨(dú)特的挑戰(zhàn)：VTE患者必須接受抗凝治療，以避免其血栓栓塞狀態(tài)導(dǎo)致的致死性結(jié)局，但人們認(rèn)為VTE患者在術(shù)后即刻發(fā)生災(zāi)難性顱內(nèi)出血(ICH)的風(fēng)險(xiǎn)較高。關(guān)于VTE患者開(kāi)顱術(shù)后何時(shí)立即開(kāi)始治療性ACT，目前尚無(wú)循證指南，也沒(méi)有關(guān)于這一做法安全性的報(bào)告。有專家推測(cè)，即將發(fā)生可能危及生命的PE的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)了理論上發(fā)生毀滅性的術(shù)后ICH的風(fēng)險(xiǎn)，因此在這種情況下，抗凝治療是普遍必要的，因此正式的指南已過(guò)時(shí)。盡管如此，一些作者提出了VTE高?；颊?例如在心房顫動(dòng)的情況下)開(kāi)顱手術(shù)或開(kāi)顱切除術(shù)后預(yù)防性重啟抗凝治療的最佳時(shí)間。對(duì)于VTE高?；颊撸P(guān)于擇期開(kāi)顱術(shù)后何時(shí)重啟ACT，文獻(xiàn)中提出的最早建議是術(shù)后第7日，但這只有在外科醫(yī)生確定術(shù)中已達(dá)到充分止血的情況下。其他研究建議在術(shù)后10~14日甚至更晚重啟ACT治療。少數(shù)研究報(bào)道了開(kāi)顱術(shù)后VTE患者接受ACT治療的結(jié)局，其中包括最遲在術(shù)后30天，甚至60天開(kāi)始接受ACT治療的患者，因此很難鑒別術(shù)后即刻開(kāi)始接受ACT治療的患者與術(shù)后幾周后開(kāi)始接受ACT治療的患者的風(fēng)險(xiǎn)。鑒于文獻(xiàn)中缺乏安全性和療效數(shù)據(jù)，來(lái)自米國(guó)明尼蘇達(dá)州羅切斯特市梅奧診所的團(tuán)隊(duì)報(bào)告了他們?cè)陂_(kāi)顱/開(kāi)顱術(shù)后VTE患者中，在術(shù)后第7日或之前開(kāi)始抗凝治療的經(jīng)驗(yàn)。在這個(gè)報(bào)告中，梅奧診所的團(tuán)隊(duì)報(bào)告了他們?cè)陂_(kāi)顱術(shù)或顱骨切除術(shù)后7日或之前應(yīng)用超早期抗凝治療治療有癥狀的VTE的經(jīng)驗(yàn)。二、根據(jù)對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的回顧，目前還沒(méi)有研究試圖量化啟動(dòng)超早期治療性ACT的風(fēng)險(xiǎn)。超早期ACT的定義是基于最近一份提倡在開(kāi)顱術(shù)后第7~10天開(kāi)始治療性ACT的出版物。上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)神經(jīng)外科和血管醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的共同決策，在術(shù)后短期內(nèi)，只有18例接受開(kāi)顱手術(shù)的患者發(fā)生了導(dǎo)致超早期抗凝治療啟動(dòng)的VTE。其中大多數(shù)為PE(38.9%合并DVT,16.7%為孤立性)。ACT治療開(kāi)始時(shí)間多為術(shù)后第5天(1~7d)，其中14例(77.8%)靜脈滴注肝素，3例(16.7%)靜脈滴注依諾肝素，1例(5.6%)靜脈滴注阿哌沙班。在這18例患者中，1例在開(kāi)始治療性ACT后發(fā)生了顱內(nèi)出血。在開(kāi)顱/顱骨切除術(shù)后超早期ACT的情況下，ICH的風(fēng)險(xiǎn)為5.6%。該患者需要緊急血腫清除術(shù)，并成功恢復(fù)，沒(méi)有明顯的神經(jīng)功能缺損。沒(méi)有患者在術(shù)后90天內(nèi)因可歸因于治療性ACT的原因再次入院。90d存活率為100%(n=15)。既往資料提示約3%的開(kāi)顱術(shù)后會(huì)發(fā)生VTE，但一些研究發(fā)現(xiàn)，在無(wú)癥狀患者中，VTE的發(fā)生率高達(dá)近50%，在有臨床癥狀的VTE中，VTE的發(fā)生率高達(dá)9.5%。在一項(xiàng)關(guān)于原發(fā)性腦腫瘤切除術(shù)的研究中，米國(guó)國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(NationalSurgeryQualityImprovementProgram,NSQIP)發(fā)現(xiàn)，VTE是第二大最常見(jiàn)的主要并發(fā)癥，也是再次入院的第三大最常見(jiàn)原因。術(shù)后ICH比VTE少見(jiàn)，多項(xiàng)研究顯示其發(fā)生率約為1.9%。然而，ICH的潛在并發(fā)癥(包括永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡)是災(zāi)難性的，因此對(duì)于開(kāi)顱術(shù)后何時(shí)開(kāi)始治療性抗凝治療存在很大猶豫。相比之下，雖然VTE在開(kāi)顱手術(shù)后廣泛流行，但其中許多是可以簡(jiǎn)單監(jiān)測(cè)的DVT，很少會(huì)發(fā)展為危及生命的PE，因此不需要任何治療性ACT。因此，由于嚴(yán)重到需要充分藥物干預(yù)的VTE的患病率有限，很少有論文報(bào)道開(kāi)顱術(shù)后的治療性ACT的結(jié)局。此外，許多關(guān)于治療性ACT的研究報(bào)告的結(jié)局晚至術(shù)后30日，而不是在開(kāi)顱術(shù)后即刻。與此相一致的是，上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，盡管ICH風(fēng)險(xiǎn)增加，但很少有接受開(kāi)顱手術(shù)的患者面臨術(shù)后立即需要ACT治療的困境。此外，在他們的隊(duì)列中，很少有患者發(fā)生需要抗凝治療的上肢DVT。上肢DVT遠(yuǎn)比下肢DVT少見(jiàn)，極少進(jìn)展至肺循環(huán)。與許多下肢DVT一樣，這些DVT通?？赏ㄟ^(guò)超聲進(jìn)行連續(xù)隨訪，并在門(mén)診接受抗凝治療。在梅奧診所機(jī)構(gòu)內(nèi)和現(xiàn)有文獻(xiàn)中，開(kāi)顱手術(shù)后開(kāi)始預(yù)防性的ACT有相當(dāng)大的差異。梅奧診所機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，雖然開(kāi)顱術(shù)后預(yù)防性使用ACT的情況并不一致，但這并未導(dǎo)致VTE發(fā)生率增加。在這些高危病例中，啟動(dòng)預(yù)防性ACT的決定通常由外科醫(yī)生決定，這導(dǎo)致了選擇偏倚和缺乏預(yù)防性ACT的常規(guī)給藥。同樣，在梅奧診所報(bào)告的該隊(duì)列中，18例患者中有7例接受了預(yù)防性抗凝治療，對(duì)于接受預(yù)防性ACT的患者，中位開(kāi)始時(shí)間為術(shù)后第3日。雖然一項(xiàng)針對(duì)米國(guó)全國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生的調(diào)查報(bào)告顯示，許多人對(duì)術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始ACT預(yù)防性治療感到放心，但由于顱內(nèi)手術(shù)后ICH的風(fēng)險(xiǎn)較大，ACT的治療劑量是一個(gè)更微妙和復(fù)雜的問(wèn)題。然而，研究也注意到開(kāi)顱術(shù)后必要時(shí)未重啟ACT可能導(dǎo)致死亡。其中一項(xiàng)研究報(bào)告了3例開(kāi)顱術(shù)后患者從DVT進(jìn)展為PE，當(dāng)時(shí)因擔(dān)心ICH而停止了術(shù)后第8天開(kāi)始的ACT，導(dǎo)致1例死亡。對(duì)RIETE登記系統(tǒng)進(jìn)行的一篇綜述發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)第1周期間，VTE的風(fēng)險(xiǎn)高于ICH，并指出在這一人群中，患者發(fā)生致死性PE的可能性高于發(fā)生致死性ICH的可能性。盡管如此，關(guān)于開(kāi)顱手術(shù)后可開(kāi)始或恢復(fù)治療性ACT的最早時(shí)間，目前仍缺乏文獻(xiàn)。根據(jù)目前的文獻(xiàn)，大多數(shù)外科醫(yī)生最早要到術(shù)后10~14d才重新開(kāi)始ACT治療，盡管一些研究包括了術(shù)后30d甚至60d才開(kāi)始ACT治療的患者。一個(gè)研究小組創(chuàng)建了在有心房顫動(dòng)的開(kāi)顱術(shù)后患者背景下重新啟動(dòng)ACT的算法，發(fā)現(xiàn)如果外科醫(yī)生對(duì)他們的術(shù)中止血有信心，則可以在術(shù)后7~10天恢復(fù)ACT；否則，根據(jù)患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分，應(yīng)最早在術(shù)后10~12d恢復(fù)抗凝治療。有趣的是，在梅奧診所機(jī)構(gòu)內(nèi)，根據(jù)會(huì)診醫(yī)師的判斷、血管藥物建議和實(shí)施的手術(shù)(病理程度、手術(shù)難度、觀察到的止血情況和其他因素)，術(shù)后重新開(kāi)始ACT的時(shí)間有很大差異。此外，大多數(shù)DVT患者未接受抗凝治療。梅奧診所在預(yù)防性抗凝治療的情況下，采用連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)DVT，以評(píng)估DVT的穩(wěn)定性和/或消退情況。值得注意的是，某些患者在住院期間置入了IVC濾器，以防止血栓栓塞進(jìn)入肺循環(huán)。與治療性抗凝決策一樣，上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)考慮了每例患者的IVC濾器的療效和風(fēng)險(xiǎn)，并與血管內(nèi)科討論，以確定每例患者的最佳治療方案。在他們的研究中，這18例患者有11位不同的主治醫(yī)師；對(duì)于每名主治醫(yī)師，每例患者都是在個(gè)案的基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)估，關(guān)于抗凝治療的決策在很大程度上取決于神經(jīng)外科和血管內(nèi)科主治醫(yī)師的評(píng)估和偏好。三、多項(xiàng)研究評(píng)估了接受開(kāi)顱手術(shù)的患者接受抗凝治療后發(fā)生ICH的風(fēng)險(xiǎn)，但并不僅限于術(shù)后超早期。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在接受新型口服抗凝劑(NOACs)治療的21例患者中，無(wú)一例發(fā)生顱內(nèi)出血。然而，與NOACs相比，華法林與顯著較高的ICH發(fā)生率(13.8%)相關(guān)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在中位POD12時(shí)間接受治療性分級(jí)肝素或LMWH治療的開(kāi)顱術(shù)后患者未發(fā)生繼發(fā)性ICH。與華法林相比，NOACs和肝素的相對(duì)安全性一致，他們隊(duì)列中的大多數(shù)患者接受了治療性肝素或依諾肝素治療(分別為14例(77.8%)和3例(16.7%))。值得注意的是，只有1例患者接受了阿哌沙班的超早期抗凝治療。獨(dú)特的是，該患者在有明顯血栓形成傾向病史的情況下發(fā)生了廣泛的上肢DVT。雖然該患者的情況不是他們的標(biāo)準(zhǔn)做法，但神經(jīng)外科和血管醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，在該患者過(guò)渡到華法林之前的早期階段，DOAC是最安全的決定。上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)所報(bào)告的樣本量小，且缺乏匹配的對(duì)照隊(duì)列，因此無(wú)法就治療性抗凝開(kāi)始使用哪種抗凝劑安全得出任何明確結(jié)論。鑒于這一局限性，他們的大多數(shù)患者開(kāi)始時(shí)均接受基于體重的肝素靜脈給藥。在梅奧診所機(jī)構(gòu)，神經(jīng)外科和血管內(nèi)科主治醫(yī)師最常推薦使用肝素，因?yàn)樵诎l(fā)生不良事件(如顱內(nèi)出血加重)時(shí)，肝素最容易被魚(yú)精蛋白逆轉(zhuǎn)。此外，他們隊(duì)列中唯一發(fā)生不良事件的患者是在顱內(nèi)血腫發(fā)生時(shí)使用依諾肝素(1mg/kg,BID)。雖然超出了該研究的范圍，但在超早期抗凝治療中啟動(dòng)哪種抗凝劑最安全這一問(wèn)題值得在有匹配對(duì)照的更大規(guī)模隊(duì)列中進(jìn)一步評(píng)估。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)后30天內(nèi)開(kāi)始ACT治療，平均開(kāi)始時(shí)間為術(shù)后14天，顱內(nèi)和腹膜后出血并發(fā)癥發(fā)生率為9.25%。同樣，上述梅奧診所團(tuán)隊(duì)報(bào)告了超早期ACT治療后的ICH風(fēng)險(xiǎn)為5.6%，但獨(dú)特的是，這是在較早且可能更不穩(wěn)定的時(shí)間范圍內(nèi)。此外，即使持續(xù)接受長(zhǎng)期抗凝治療，也沒(méi)有患者在術(shù)后90天內(nèi)因ACT相關(guān)原因再次入院，也沒(méi)有患者因出血死亡。這表明，開(kāi)顱術(shù)后超早期啟動(dòng)ACT是安全的，但這并不能降低顱內(nèi)出血的固有風(fēng)險(xiǎn)，顱內(nèi)出血可能需要緊急血腫清除，并導(dǎo)致顯著的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡。上述梅奧診所報(bào)告的這個(gè)研究存在著局限性，包括其單中心、回顧性研究。單中心回顧性研究有多個(gè)缺陷，包括選擇偏倚、不同機(jī)構(gòu)間資源和實(shí)踐的差異導(dǎo)致的外部效度有限、效應(yīng)量較小以及審核時(shí)未設(shè)盲。同樣，該研究的另一個(gè)局限性是由于缺乏關(guān)于術(shù)后抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)指南，因此決策具有固有的主觀性。這類決策將基于醫(yī)師過(guò)去的抗凝實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以及基于患者健康的ICH與致死性VTE的感知風(fēng)險(xiǎn)。這在不同醫(yī)生和不同機(jī)構(gòu)之間有很大差異?；颊呷巳旱漠愘|(zhì)性，特別是合并癥和病理類型的異質(zhì)性，是該研究的另一個(gè)顯著局限性。這些可能在決定ACT治療的結(jié)局和進(jìn)展方面發(fā)揮重要作用。與此密切相關(guān)的另一個(gè)局限性是缺乏匹配對(duì)照，他們無(wú)法對(duì)他們的隊(duì)列進(jìn)行比較。因此，他們無(wú)法考慮可能影響術(shù)后VTE患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和ACT治療結(jié)局的混雜變量，這些混雜變量包括但不限于年齡、既往出血史、卒中等。他們也無(wú)法將這些情況下每例患者接受的治療類型和劑量標(biāo)準(zhǔn)化。未來(lái)應(yīng)在其他機(jī)構(gòu)或更大的數(shù)據(jù)庫(kù)中對(duì)超早期治療性ACT的患病率和安全性進(jìn)行進(jìn)一步研究，以獲得更普遍的結(jié)果。根據(jù)上述梅奧診所發(fā)表的報(bào)告，在顱內(nèi)手術(shù)后VTE的情況下，超早期ACT(術(shù)后第7日或之前)對(duì)大多數(shù)患者可能是安全的，但這確實(shí)有出血的固有風(fēng)險(xiǎn)，必須與VTE相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。這些結(jié)果值得在更大的隊(duì)列中進(jìn)一步驗(yàn)證。專家建議與血管內(nèi)科的同事合作，除了密切監(jiān)測(cè)患者的任何ICH的放射學(xué)或臨床體征之外，確定超早期ACT的益處是否大于此類罕見(jiàn)病例的風(fēng)險(xiǎn)。四、關(guān)于顱內(nèi)出血（ICH）后重啟抗凝治療的時(shí)間問(wèn)題。在一項(xiàng)觀察性研究中，來(lái)自米國(guó)威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院（WeillCornellMedicine）、貝勒醫(yī)學(xué)院（BaylorCollegeofMedicine）、耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院（YaleUniversitySchoolofMedicine）和約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院（JohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine）的研究者指出：ICH發(fā)病前最常見(jiàn)的抗凝治療適應(yīng)證為心房顫動(dòng)(34.7%~77.8%)，其次為人工心臟瓣膜(2.6%~27.8%)、靜脈血栓栓塞(7.9%~20.8%)和既往缺血性卒中(3.7%~71.8%)。ICH后重新開(kāi)始抗凝治療的中位時(shí)間為第10~39天，ICH后重新開(kāi)始抗凝治療與較低的血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和相似的ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。米國(guó)威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院（WeillCornellMedicine）另外，米國(guó)和加拿大有關(guān)單位在發(fā)表的一篇文章中指出，關(guān)于創(chuàng)傷性ICH后重新開(kāi)始口服抗凝藥似乎獲得了廣泛的臨床共識(shí)，但在時(shí)間上仍存在臨床均勢(shì)，但大多數(shù)接受調(diào)查的臨床醫(yī)師和專家表示，他們更傾向于在傷后1個(gè)月內(nèi)重新開(kāi)始口服抗凝藥。已證實(shí)存在出血和血栓形成的競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)，這提示臨床醫(yī)師可以在目前共識(shí)提供的時(shí)間窗內(nèi)確定最佳時(shí)間。這一時(shí)間也可能因個(gè)別病例的表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素而異。

小區(qū)的李爺爺是個(gè)象棋迷，一到夏天，他就約上棋友，在老年活動(dòng)中心支起棋盤(pán)，整個(gè)下午玩得不亦樂(lè)乎。可是這天，事情有點(diǎn)不對(duì)。李爺爺一連贏了好幾局，眼看著快到晚飯時(shí)間，站起身準(zhǔn)備回家去，還沒(méi)等走出門(mén)就暈倒了。這可把在場(chǎng)的老人們嚇壞了，手忙腳亂地打了120，送去醫(yī)院緊急搶救，醫(yī)生說(shuō)他是急性肺栓塞。大家都感到疑惑：老李平時(shí)身體沒(méi)什么毛病，這次怎么這么兇險(xiǎn)？人在家中坐，栓塞天上來(lái)？！李爺爺?shù)募毙苑嗡ㄈ?，可不是空穴?lái)風(fēng)。單看“肺栓塞”這個(gè)名字，它是指各種類型的栓子堵塞了肺動(dòng)脈及其分支引發(fā)的臨床綜合癥的總稱。通俗來(lái)講，就是肺動(dòng)脈血管被一些栓子給堵住了。肺動(dòng)脈直接與心臟相連，一旦這條“要道”被堵塞，就會(huì)影響血液的心肺循環(huán)。像李爺爺?shù)那闆r，就是因?yàn)樾呐K泵血減少，導(dǎo)致腦缺血而暈倒在地。肺栓塞最常見(jiàn)的癥狀是：不明原因的呼吸困難及氣促。除此之外，還有不同程度的胸痛、咳嗽、咯血、暈厥精神緊張、驚恐甚至瀕死感如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)救治，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸心跳驟停。急性肺栓塞是一種嚴(yán)重的急癥，在成人不明原因的死亡中排第二位需要引起大家的關(guān)注和重視！盡管急性肺栓塞會(huì)突然發(fā)生，但也不是隨隨便便就出現(xiàn)，一切疾病的發(fā)生都是有跡可循的。有些是家族遺傳變異性的，往往有家族發(fā)病傾向；常見(jiàn)的還是后天因素導(dǎo)致：深靜脈血栓形成史手術(shù)或創(chuàng)傷后長(zhǎng)期臥床有心衰、呼吸衰竭等疾病妊娠和服用避孕藥者高齡、肥胖、腫瘤、糖尿病等人群是更容易發(fā)生肺栓塞的。造成肺動(dòng)脈堵塞的栓子，很多是靜脈里形成的血栓，脫落后隨血液循環(huán)到達(dá)肺動(dòng)脈，卡在了血管腔內(nèi)。老年人血液比較黏稠，如果臥床、久坐不活動(dòng)的話，就容易引起靜脈血栓形成，給急性肺栓塞提供了“塞子”。一些需要長(zhǎng)途旅行的人，在長(zhǎng)時(shí)間乘坐飛機(jī)、高鐵時(shí)，一方面不方便起身走動(dòng)，為了避免頻繁上廁所的麻煩，也不怎么喝水，引起血液變稠，這無(wú)疑為靜脈血栓的形成創(chuàng)造了得天獨(dú)厚的條件。當(dāng)旅行結(jié)束下飛機(jī)時(shí)，四肢一活動(dòng)，栓子脫落，就可能出現(xiàn)急性肺栓塞。所以，肺栓塞還有一個(gè)別名叫作“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”。一旦發(fā)生了肺栓塞，治療主要分為兩個(gè)方面：疏通血管，防止新栓形成。藥物治療是基本治療手段，分為抗凝、溶栓和病因治療?？鼓齽┛梢苑乐寡〝U(kuò)大，阻止新血栓的形成。溶栓用于有明顯癥狀的高危病例，目的是溶解肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，使血管恢復(fù)血運(yùn)功能。如果有溶栓禁忌或者溶栓失敗，就需要外科血栓清除術(shù)或經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療，去除肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子。病因治療則是找到原發(fā)病，比如深靜脈血栓、糖尿病等，從病因的角度給予治療，預(yù)防肺栓塞的復(fù)發(fā)。經(jīng)過(guò)醫(yī)生及時(shí)的治療，李爺爺終于康復(fù)出院了。雖然還是經(jīng)常去下棋，但隔一會(huì)兒就站起來(lái)活動(dòng)筋骨。李爺爺還向棋友們科普了預(yù)防肺栓塞的知識(shí)：1、多喝水，多活動(dòng)，避免久坐戒煙少酒，健康飲食2、患有下肢靜脈血栓的人可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用梯度加壓彈力襪、靜脈足泵或者間歇充氣壓縮泵幫助改善靜脈血流，預(yù)防血栓3、長(zhǎng)途旅行中也要多喝水，每坐一小時(shí)就起來(lái)活動(dòng)一下。坐著的時(shí)候不蹺二郎腿，避免給血管增壓造成血液淤滯。4、如果因?yàn)榧膊∨P床也要多做下肢運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，自主或者在家人的幫助下做一些活動(dòng)腳踝的動(dòng)作，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。更重要的是，一旦出現(xiàn)了不明原因的呼吸困難和氣促，咯血、胸痛和突發(fā)暈厥，一定要盡快去醫(yī)院就診，避免耽誤了治療的時(shí)機(jī)

咯血是臨床常見(jiàn)的疾病，更是臨床常見(jiàn)急癥之一。在我國(guó)，咯血最常見(jiàn)的原因主要是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿腫。其中青少年多見(jiàn)于肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張，老年人則多見(jiàn)于肺結(jié)核和支氣管肺癌。大咯血多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、空洞型肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及心源性肺水腫。未能及時(shí)正確處理的大咯血可能會(huì)導(dǎo)致患者猝死?？┭?%來(lái)源于肺動(dòng)脈系統(tǒng)（肺循環(huán)），多數(shù)出血量不大，95%來(lái)源于支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)（體循環(huán)），其血管腔內(nèi)壓力高，因此常常出血量較大。?咯血多有咳嗽等癥狀，血液隨咳嗽而出，血色呈鮮紅色，可夾雜有痰液或泡沫，咯血前多伴有咽部不適感。另外患者多有呼吸系統(tǒng)或心臟疾病病史。常規(guī)24h內(nèi)咯血大于500mL（或1次咯血量100mL以上）為大量咯血，100～500mL為中等量咯血，小于100mL為小量咯血。應(yīng)注意疾病的嚴(yán)重程度與咯血量有時(shí)并不完全一致，對(duì)于咯血量的估計(jì)除了出血量以外還應(yīng)當(dāng)考慮咯血的持續(xù)時(shí)間，咯血的頻度以及機(jī)體其他情況，應(yīng)該綜合考慮咯血的預(yù)后和危險(xiǎn)性。如果咯血后發(fā)生窒息，來(lái)勢(shì)兇猛不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和實(shí)施有效搶救，患者可以在幾分鐘內(nèi)突然死亡?？┭趦?nèi)科保守治療效果欠佳時(shí)，可采用介入辦法治療咯血。介入血管栓塞術(shù)是一種借助數(shù)字減影成像系統(tǒng)（DSA）,利用導(dǎo)管從血管內(nèi)部直接找到支氣管動(dòng)脈，通過(guò)選擇性血管造影，確定出血部位，然后采用栓塞材料，將出血?jiǎng)用}栓塞從而達(dá)到治療目的。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種治療各種原因引起的支氣管動(dòng)脈損害所造成咯血的介入手術(shù)。一般經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入導(dǎo)管，將導(dǎo)管送至胸4～胸6水平，進(jìn)入支氣管動(dòng)脈后，即可進(jìn)行造影，以進(jìn)一步了解病變性質(zhì)、范圍、血供及血管解剖情況。明確出血責(zé)任血管后用栓塞劑栓塞責(zé)任血管達(dá)到止血的目的。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)在急慢性大咯血的治療中發(fā)揮著非常重要的作用。目前支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)技術(shù)成功率為95%以上，急性大咯血的有效率約98%。效果可謂是立竿見(jiàn)影，且介入治療創(chuàng)傷小而效果顯著。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)適應(yīng)癥①任何原因所致的急性大咯血，病因一時(shí)無(wú)法去除，為緩解病情，創(chuàng)造條件進(jìn)行手術(shù)時(shí)；②不適合手術(shù)，或者患者拒絕手術(shù)，內(nèi)科治療無(wú)效者；③咯血量不大，但反復(fù)發(fā)生者。