骨不連

李亞非骨移植可以填充骨不連的間隙和骨缺損，新骨橋接，是主要的必不可少的治療手段，但也經(jīng)常見到多次植骨失敗的例子。原因何在?除了固定不良、血液循環(huán)受損、局部生物活性不足、全身疾病等因素以外，植骨失敗主要的原因是：植骨種類不對，植骨量不足，骨塊太大。人工骨、異體骨、脫抗原異種骨可以解決骨不連的骨質(zhì)缺失，但是這類植骨材料缺點也很明顯，或者新骨替代慢，或者有一定的異物反應(yīng)和免疫反應(yīng)，使植骨失敗。??自體骨移植仍然是創(chuàng)傷骨科治療骨不愈合的“金標(biāo)準(zhǔn)”,因為多數(shù)骨不連患者是晚期多次手術(shù)的患者,愈合成骨能力很弱，須用可靠的方法治療,所以，在骨不連患者，強烈推薦采用自體骨移植。自體骨移植手術(shù)也有失敗的，主要原因是植骨量不足，所以在骨不連，植骨一定要充分足夠量。植骨塊大小與新骨替代速度相關(guān)。骨塊要均勻，不超過3毫米X3毫米X3毫米，太大的骨塊新骨生長和愈合慢，松質(zhì)骨含有骨髓成分最好，不要用硬化的自體骨。

“傷筋動骨一百天”這句話基本上是婦孺皆知。可是在臨床上有一部分骨折患者一百天左右并沒有愈合，甚至超過一年還沒有愈合。他們很是郁悶和不解，為什么別人骨折很快就長好了，我的卻一直不長呢？是手術(shù)沒做好？還是有其他原因？于是到處求醫(yī)，身心疲憊。 骨折手術(shù)后愈合慢甚至不愈合就是手術(shù)沒做好嗎？ 當(dāng)然不是。 骨折愈合是一個全身因素和局部因素互相作用的復(fù)雜過程。骨折愈合快慢與很多種因素有關(guān)。 什么是骨折不愈合？ 美國食品和藥物監(jiān)督管理局將骨折不愈合定義為：骨折治療后（包括手術(shù)治療或保守治療）至少9個月，或連續(xù)動態(tài)觀察3個月未見到骨折有明顯的愈合征象。 影響骨折愈合的因素到底有哪些？ 骨折斷端局部血液供應(yīng)情況：骨折部位有充足的血液供應(yīng)被認(rèn)為是最重要的因素之一。所以血供較差的部位如：腕舟骨，脛骨中下段，股骨頸等，骨折愈合較慢，很容易形成骨折不愈合。 損傷嚴(yán)重程度：嚴(yán)重創(chuàng)傷造成粉碎性骨折，全身多處骨折或伴有局部嚴(yán)重軟組織損傷時骨折愈合變慢。 骨折端接觸情況：長斜行骨折較橫斷骨折接觸面積大，所以愈合也快。骨折斷端分離會明顯影響骨折愈合。 斷端穩(wěn)定很重要：力學(xué)穩(wěn)定是骨折正常愈合的重要條件。手術(shù)的目的除了復(fù)位骨折斷端外，另一個重要作用就是維持?jǐn)喽朔€(wěn)定，為骨折愈合創(chuàng)造良好環(huán)境。 軟組織嵌頓：肌肉、筋膜、肌腱和神經(jīng)等嵌于骨折塊間會成為阻礙修復(fù)的物理屏障，骨折將難以愈合。 感染：骨折愈合過程中如果發(fā)生感染，會終止來自骨髓、骨膜和周圍軟組織中的細(xì)胞募集和激活。還會造成骨壞死、組織水腫和血管血栓，骨折斷端吸收，最終骨折不愈合。 年齡：年齡增長會明顯影響骨折愈合。嬰兒期骨折愈合最快，隨著年齡增長骨骼逐漸成熟，愈合速度逐漸減慢。老年人骨折愈合慢于年輕人。 營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良者愈合慢。 某些疾病和藥物：糖尿病；庫欣綜合征；甲狀腺功能減退；非類固醇類抗炎藥；化療藥物等都會影響骨折愈合。 吸煙：吸煙影響骨折愈合已經(jīng)非常明確。目前尚不清楚吸煙對骨折愈合的不利影響是否可逆。雖然沒達成共識，但骨折后6周內(nèi)建議戒煙。 手術(shù)因素：手術(shù)中骨膜剝離過多，血運破壞多，軟組織保護欠佳，斷端間隙過大，固定后穩(wěn)定性不夠，均會影響骨折愈合。 不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘汗δ苠憻掃^早或過晚，不鍛煉或過度鍛煉均會影響骨折愈合。 總結(jié)：骨折愈合是一個復(fù)雜的生物過程。多種因素均可影響骨折愈合。手術(shù)原因只是其中一小部分，有時候即使手術(shù)很完美，骨折仍可能不愈合。

骨折不愈合，作為骨科術(shù)后很正常的并發(fā)癥，近年來越來越少見了——得益于骨科創(chuàng)傷技術(shù)的飛速提高。但冷不丁來一個骨折不愈合，也總是令人手足無措+心慌。微信公眾號“股骨頭壞死不換關(guān)節(jié)”之前報道過我們團隊通過“口服接骨續(xù)筋藥物+沖擊波精準(zhǔn)治療+干細(xì)胞局部注射”方法，取得了令人滿意的結(jié)果。如下：1.骨折3年不愈合，精準(zhǔn)醫(yī)療把夢圓2.胳膊骨折16個月不愈合：微無創(chuàng)技術(shù)（細(xì)胞+沖擊波）不開刀3.小腿骨折16個月3次手術(shù)不愈合，微無創(chuàng)技術(shù)另辟蹊徑4.9年隨訪：股骨頸骨折不愈合就意味著要關(guān)節(jié)置換嗎？5.股骨干骨折鋼板髓內(nèi)釘2年不愈合，3大法寶來幫忙6.沖擊波成功治愈股骨頸陳舊性骨折不愈合：是幸運還是命運？7.骨折術(shù)后29個月不愈合：沖擊波治療3次見奇效8.37歲，骨折27個月2次手術(shù)不愈合，微創(chuàng)35天見奇效但今天的病例，確確實實令筆者拍案驚奇：剛獲悉患者骨折已經(jīng)愈合，內(nèi)固定竟然也取了——從骨折不愈合來我院治療算起，一年之內(nèi)完成愈合+內(nèi)固定取出，速度之快超出常規(guī)！患者資料如下：男，30歲，外傷致股骨中上段骨折，行閉合髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后13個月骨折不愈合，局部有疼痛感。閉合髓內(nèi)釘技術(shù)是股骨骨折經(jīng)典手術(shù)方式，將骨折不愈合率降到了最低，但骨折歷經(jīng)13個月不愈合，挺不給面子的。以下是我們的處理方式：Step 1，局部注射骨髓干細(xì)胞：Step 2，術(shù)后第3天開始沖擊波精準(zhǔn)治療：Step 3，口服我院“大力丸”：特制接骨丸前些日子瀏覽既往病例時，突然想起來這么個事，因為病人是兄弟醫(yī)院的一位領(lǐng)導(dǎo)介紹來的，很長時間沒來復(fù)查了，就找到病人的電話打了過去，內(nèi)心很忐忑地問：骨折愈合怎么樣了？最近抽空來復(fù)查看看吧？病人家屬激動地回答：是陳主任啊，骨頭長好了，釘子在我們這取過啦！什么，取過釘了？滿打滿算，從來住院到現(xiàn)在才剛剛一年，能愈合就已經(jīng)不錯，怎么釘子都取了？太特么快了吧？聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的主任，電腦里調(diào)出病人取釘前后的片子：骨折的確愈合不錯骨折處理很好，不愈合真沒轍方言解讀：逗不會長—— 一直不愈合一年多都沒長情事—— 一年多的確沒有愈合呵呵，真加斯（給力），就是忒嚇人了！

對于已行“帶鎖髓內(nèi)釘固定”術(shù)后萎縮型骨不連的患者，目前臨床治療方法很多，常見的有更換髓內(nèi)釘固定、髓內(nèi)釘動力化及重新內(nèi)固定并植骨術(shù)，而上述手術(shù)方法存在手術(shù)創(chuàng)傷大、折端血運破壞大及骨短縮等缺點。采用“原髓內(nèi)釘保留、附加內(nèi)固定并環(huán)形植骨”治療萎縮型骨不連，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，病人痛苦小，花費相對低，手術(shù)療效確切，可以節(jié)省手術(shù)時間，減少感染幾率。此種技術(shù)是保留現(xiàn)有髓內(nèi)釘固定、加用普通或鎖定鋼板固定，聯(lián)合了髓內(nèi)釘（中軸固定）和鋼板固定（提供折端間加壓）的優(yōu)勢，同時改善了長骨干骺端區(qū)域的穩(wěn)定性。在同一手術(shù)切口內(nèi)進行自體骨移植，術(shù)后可以實現(xiàn)早期負(fù)重，手術(shù)相對簡單，是一種骨不連固定的合理且有效的方法。

去年，易建聯(lián)的右手食指脫臼，引起腫脹疼痛，他接受了沖擊波治療。 那么，沖擊波是一種什么治療呢？ 沖擊波是一種特殊的聲波，通過在幾納秒的時間內(nèi)加高壓使波加速，波形變化，然后突然釋放產(chǎn)生巨大能量，作用于人體組織能夠產(chǎn)生空化效應(yīng)，即迅速激活組織中的微小空泡，在瞬間聚集并破裂，作用于臨近組織。沖擊波被廣泛應(yīng)用于治療足底筋膜炎（跟痛癥）、肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）、股骨頭壞死、膝骨關(guān)節(jié)炎等疾病，還能降低肌張力。 在所有骨折病人中，大約5%的患者愈合困難。骨不連通常伴有畸形、疼痛，大大降低了患者的生活質(zhì)量。骨不連是骨科臨床工作的難點之一。令人興奮的是：沖擊波可以治療骨不連、骨折延遲愈合！目前文獻統(tǒng)計沖擊波治療骨不連、骨折延遲愈合有效率為60-80%。該療法具有非侵入性、治療時間短，并發(fā)癥少、可在門診進行治療、治療費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于開放式手術(shù)等顯著優(yōu)勢，是前途光明的“綠色療法”。 骨延遲愈合、骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 骨折沒有在平均愈合時間內(nèi)（一般為 3 ～6 個月）達到愈合稱為骨折延遲愈合；骨折在其治療 9 個月后仍未見愈合，且已連續(xù) 3 個月無愈合跡象者被認(rèn)定為骨折不愈合，即骨不連。 骨折延遲愈合常見原因： （1）骨折后感染 （2）骨折端嵌夾較多的組織 （3）開放性骨折清創(chuàng)去除的骨片較多造成的骨缺損 （4）多次手術(shù)對骨的血液供應(yīng)破壞較大 （5）粉碎性骨折導(dǎo)致的骨缺損 （6）內(nèi)外固定不當(dāng)或失敗 （7）吸煙、肥胖及糖尿病，或伴有其他疾病 “沖擊波”療法治療機制： 沖擊波產(chǎn)生的機械引力效應(yīng)對骨折兩端硬化骨的微損傷，重新啟動斷端的初級骨痂反應(yīng)； 沖擊波產(chǎn)生的壓電效應(yīng)，電位差活化了細(xì)胞，促進各種骨生長因子的釋放，促進骨痂生成； 沖擊波的空化效應(yīng)，可以造成骨折延遲愈合、不愈合的關(guān)閉的微血管重新打通，改善局部血供，促進骨折愈合。 “沖擊波”療法適應(yīng)證　適用于大多數(shù)骨不連及骨折延遲愈合。 “沖擊波”療法禁忌證　除全身禁忌證外，大段骨缺損、急性感染性骨不連、病理性骨不連、骨折斷端嚴(yán)重營養(yǎng)不良性骨不連者。 “沖擊波”治療方法　治療頭一般應(yīng)放置在肢體血管神經(jīng)較少的一側(cè)，同時應(yīng)避開內(nèi)固定物位置。通常采取適量多次法，根據(jù)骨折部位不同，選擇不同的能流密度，疼痛敏感者可從低能量沖擊波開始、以患者能夠耐受為原則，在后續(xù)的治療過程中逐步增強沖擊波能量。每次治療選擇2～4個治療點，每個點沖擊1000次，共沖擊2000～4000次，每次治療間隔1天，5～10次為一療程。建議治療3～5個療程，間隔2～3個月，在治療前及治療后3、6、12個月，攝正側(cè)位X線片或行CT檢查，了解骨折愈合情況。 注意事項： 1.治療后如出現(xiàn)腫脹、一過性疼痛加劇、出血點、瘀斑，減少活動、冰敷即可。 2.可配合骨折處其它物理因子治療如磁療、蠟療、超聲波。 3.給予肢體肌力的鍛煉，促進肌肉力量恢復(fù)，間接給予骨折端一定的壓力，促進骨折愈合。 4.囑患者禁止骨折部位劇烈活動，給予骨折處一個穩(wěn)定的生長環(huán)境。 5.避免吸煙、良好的營養(yǎng)。 沖擊波治療地點：深圳市羅湖醫(yī)院門診5樓康復(fù)醫(yī)學(xué)科診室（聯(lián)系電話：25650005-1012） 羅湖醫(yī)院春風(fēng)院區(qū)2樓康復(fù)醫(yī)學(xué)科診室（聯(lián)系電話：0755-82140355） 治療時間：周一到周日上午8點-12點、下午2點-5點

本文轉(zhuǎn)載自公眾號：骨科文根專家簡介：文根，上海市第六人民醫(yī)院東院骨科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復(fù)重建外科的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長四肢復(fù)雜骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)；關(guān)節(jié)疾病的保關(guān)節(jié)治療；復(fù)雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復(fù)與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。骨折正常愈合時間一般4個月左右，如果骨折6個月以上，局部仍感疼痛，有異?；顒?，或畸形，應(yīng)考慮骨不連，X線檢查有助于確定診斷。開放性骨折早期未能正確處理，或患者抵抗力低下，均可造成感染性骨不連。感染使骨折端壞死以及營養(yǎng)血管閉塞，破壞骨痂形成的正常進程，骨質(zhì)吸收或形成死骨，導(dǎo)致骨不連。其基本治療策略為控制感染，感染性骨不連骨折端存在感染灶、失活組織及死骨，為控制感染，這些病變組織都要徹底清除。對于有大量死骨形成的患者，徹底清創(chuàng)后會形成較大的骨缺損。長節(jié)段骨缺損重建，近些年興起的骨搬運技術(shù)有明顯優(yōu)勢。宋女士1年前因車禍而導(dǎo)致小腿骨折，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)，感染性骨不連。徹底清創(chuàng)死骨后，經(jīng)骨搬運技術(shù)治療，完全恢復(fù)行走功能，效果良好。在進行骨搬運時，需要將骨干截斷，但必須保留骨膜的完整性。在牽引骨骼的時候，骨膜會隨同牽長，骨膜受到牽張刺激，骨膜上的成骨細(xì)胞增殖，生成新骨。臨床上一般采用1mm/天的牽引策略，既能保證骨膜不被牽引力撕裂，同時又不會因為牽引太慢導(dǎo)致提前骨化。隨著骨骼的牽引，新生骨膜越來越長，直到牽引結(jié)束。牽引結(jié)束后，牽長的骨膜會長出很多新的骨，從而達到對骨缺損的治療，骨搬運是現(xiàn)階段治療大段骨缺損的最佳治療方法。根據(jù)患者病情的需要可以用環(huán)形的、單邊的，或用Ilizarov支架，也可以用泰勒支架。

肢體短縮可以用骨延長術(shù)治療，以往我們大多數(shù)骨科醫(yī)師選擇應(yīng)用外固定架治療，這樣患者所佩戴外固定支架時間無疑較長，所帶來說生活的不便利和困擾也比較多。或許將來完全髓內(nèi)延長的裝置能在國內(nèi)應(yīng)用，或者國內(nèi)學(xué)者能研發(fā)完全髓內(nèi)延長的設(shè)備。作為備選的先進方案（advanced），可以選擇內(nèi)外結(jié)合方式治療肢體不等長。在外面磁力作用下，可以伸縮，實現(xiàn)延長功能，當(dāng)骨痂欠佳時，或感覺延長速度太快時，可以回縮。（Dror Paley 的病人資料，已發(fā)表）有什么更舒適和更安全的方法？最大限度的減少帶架時間？有以下幾種方法都可以應(yīng)用：案例1：前臂尺骨短縮，由于尺骨遠(yuǎn)端骨軟骨瘤導(dǎo)致尺骨短縮，稱為尺骨續(xù)連癥。術(shù)前術(shù)后案例2：雙下肢吹風(fēng)樣畸形，由于低磷佝僂病導(dǎo)致下肢畸形，股骨畸形特別適合內(nèi)外固定結(jié)合治療。術(shù)前術(shù)后3、案例3，國內(nèi)可以做的方案，是髓內(nèi)和單邊外固定架延長的方法4、對于脛骨骨不連，不是感染性，也可以選擇髓內(nèi)和髓外結(jié)合方法進行，比如應(yīng)用鋼板和單邊外固定架的方法?；蛘咚鑳?nèi)和環(huán)形支架的方法。溫馨提醒：專業(yè)的肢體延長和重建醫(yī)生，能夠關(guān)注更多細(xì)節(jié)，取得更好的療效。比你更關(guān)注你需求！

病人在外院因開放性骨折做了3次手術(shù)，仍有3cm的骨缺損，病人和家屬3年多求醫(yī)經(jīng)歷。在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科就診手術(shù)后，術(shù)后4個多月健步行走，6個月拆除外架。 典型病例 2: 開放性骨搬運治療骨缺損和軟組織缺損，未植骨和未做皮瓣。 典型病例3:股骨遠(yuǎn)端和脛骨近段陳舊性骨折，骨缺損 典型病例4:開放性骨折應(yīng)用外固定和皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù) 典型病例5:膝關(guān)節(jié)陳舊性骨折，骨缺損晚期功能重建 半年后行手術(shù)治療 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科為骨不連，創(chuàng)傷晚期后遺癥的病友提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)！