繼發(fā)性高血壓

睡眠呼吸暫停綜合征患者常常合并高血壓。而睡眠呼吸暫停綜合征是繼發(fā)性高血壓的重要原因。睡眠呼吸暫停綜合征引起高血壓，它是獨立于年齡，肥胖和抽煙之外的一個危險因素。也就是這種疾病引起高血壓，不論胖和不胖，不論年齡大小都是可以引起高血壓的。 國外有研究發(fā)現(xiàn)， 阻塞性的睡眠呼吸暫停綜合征患者當(dāng)中50%到92%的患者合并有高血壓。而高血壓患者當(dāng)中30%到50%的患者同時合并有阻塞性的呼吸睡眠暫停綜合癥。 我們國家自己的研究發(fā)現(xiàn)，阻塞性的睡眠呼吸暫停綜合征人群當(dāng)中，高血壓的患病率是56%。

術(shù)后高血壓并不少見。術(shù)后的高血壓最可能出現(xiàn)的時間是在停用呼吸機(jī)之后或者在手術(shù)康復(fù)室之內(nèi)發(fā)生。在所有的手術(shù)之后都可以出現(xiàn)高血壓這種情況。但是，發(fā)生率比較高的是頸動脈內(nèi)膜剝離手術(shù)、或者是腹部的血管手術(shù)等。 那么，為什么手術(shù)后可以出現(xiàn)高血壓呢？ 原因有以下這么幾個方面： 第一。手術(shù)當(dāng)中以及手術(shù)后身體內(nèi)液體負(fù)荷過重，也就是輸液一的進(jìn)液過多。因為我們在手術(shù)過程當(dāng)中手術(shù)野的暴露、呼吸機(jī)的使用？疼痛的刺激等等都可以使患者液體丟失。所以，要給予較多的液體輸入。如果液體的輸入的量和速度與身體的需求不匹配，就容易出現(xiàn)身體內(nèi)液體過多，從而產(chǎn)生高血壓病。 第二。低氧血癥。由于呼吸的抑制、肺部通氣功能的障礙、肺不張，或者是肺部的感染等等因素都可以使患者出現(xiàn)低氧血癥。低氧血癥，可以通過一系列的刺激使患者出現(xiàn)血壓升高。 第三。疼痛。疼痛的刺激是出現(xiàn)血壓升高的一種重要因素，疼痛可以通過交感神經(jīng)以及多種的途徑使患者的血壓出現(xiàn)保護(hù)性的升高。 第四，焦慮。患者在手術(shù)前、麻醉清醒后以及術(shù)后出現(xiàn)一定程度的焦慮，非常常見。焦慮又在上述其他因素的基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步升高血壓。

日常生活中，大家談起高血壓并不陌生，高血壓的主要群體是中老年人，而相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)在年輕人患有高血壓的比例也在不斷的增加中。為什么年輕人也會血壓高呢？ 年輕人血壓高首先應(yīng)該篩查是原發(fā)性還是繼發(fā)性。由某些疾病引起的高血壓稱為繼發(fā)性高血壓。主要可由腎臟疾病、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎動脈狹窄等導(dǎo)致。繼發(fā)性血壓高，不解除原發(fā)病因，血壓很難恢復(fù)正常狀態(tài)。腎臟疾病引起的高血壓稱為腎性高血壓，是繼發(fā)性高血壓的一個常見原因。慢性腎臟病目前發(fā)病率10.8%，即十個人中一個，有的患者就是以血壓高為首發(fā)癥狀發(fā)現(xiàn)腎臟病，其中不乏年輕患者，而且經(jīng)常居高不下，為難治性高血壓。 腎性高血壓分為腎實質(zhì)性高血壓與腎血管性高血壓，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長、病因多樣。各種腎臟疾病引起高血壓的機(jī)會與其病變的性質(zhì)、對腎小球功能的影響、造成腎實質(zhì)缺血的程度等有關(guān)。通常腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、多囊腎、先天性腎發(fā)育不全等疾病，如果病變較廣泛并伴有血管病變或腎缺血較廣泛者，常伴發(fā)高血壓。比如彌漫增生性腎炎常因病變廣泛、腎缺血嚴(yán)重，腎性高血壓常見；反之，微小病變、局灶增生性腎炎腎性高血壓相對較少。腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎盂積水、單純的腎盂腎炎、腎囊腫以及其他主要表現(xiàn)為腎小管間質(zhì)性損壞的病變產(chǎn)生高血壓的機(jī)會也較少，但這些疾病一旦發(fā)展到影響腎小球功能時常出現(xiàn)高血壓。腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生率與腎小球的功能狀態(tài)關(guān)系密切，腎小球功能減退時，血壓趨向升高，終末期腎衰高血壓的發(fā)生率可達(dá)83%。 年輕人原發(fā)性高血壓相對老年人少，但現(xiàn)在原發(fā)性高血壓的年齡也逐步年輕化，和飲食、生活習(xí)慣、壓力等諸多因素相關(guān)。另外要警惕一種惡性高血壓，也稱急進(jìn)型高血壓病、高血壓急癥，多見于青壯年，可以由緩進(jìn)型高血壓惡化而來，也可以起病就表現(xiàn)為急進(jìn)型高血壓。臨床上表現(xiàn)為起病急、進(jìn)展快、血壓明顯升高。惡性高血壓特征性病變表現(xiàn)為細(xì)動脈纖維素樣壞死和壞死性細(xì)動脈炎。惡性高血壓腎損害非常的明顯，可以表現(xiàn)為持續(xù)性的蛋白尿、血尿、管型尿、腎功能檢查發(fā)現(xiàn)血尿素氮升高、血肌酐持續(xù)升高，短期內(nèi)可以出現(xiàn)尿毒癥。 幾年前就有這么一個惡性高血壓的27歲女性患者，給人印象深刻，患者平素沒什么不適癥狀，以頭暈就診，血壓高達(dá)220/120mmHg，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭已達(dá)尿毒癥期，血肌酐近1000umol/L，予積極控制血壓，臨時血液透析，后維持性腹膜透析。待癥情平穩(wěn)，為明確病因行腎穿刺活檢，報告明確了惡性高血壓腎損害（見下圖）。經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療，數(shù)月后順利拔除腹透管，持續(xù)中藥治療至今，血清肌酐維持在110umol/L左右。可以說患者經(jīng)歷了艱難的過程才得以控制住病情，沒有在20幾歲就開始長期透析，是不幸的萬幸。因此，對于年輕人的高血壓要十分重視！

繼發(fā)性高血壓 背景 繼發(fā)性高血壓具體原因可在5%-10%的高血壓患者中確定(表11)。 繼發(fā)性高血壓早期診斷和適當(dāng)?shù)尼槍π灾委熡锌赡苤斡哐獕夯蚋纳蒲獕嚎刂?減少降壓藥物數(shù)量。 成人繼發(fā)性高血壓最常見的類型是腎實質(zhì)疾病、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、慢性睡眠呼吸暫停和物質(zhì)/藥物誘發(fā)。 表11 繼發(fā)性高血壓的特點 推薦 ESSENTIAL（基本標(biāo)準(zhǔn)） 考慮篩查繼發(fā)性高血壓的情況： (1)早發(fā)性高血壓(< 30歲)患者，尤其是在沒有高血壓危險因素(肥胖、代謝綜合征、家族史等)的情況下。 (2)難治性高血壓患者， (3)血壓控制突然惡化患者， (4)高血壓急癥患者， (5)根據(jù)強有力的臨床線索表現(xiàn)出繼發(fā)性高血壓高可能性的患者。 在難治性高血壓患者中， 繼發(fā)性高血壓檢查之前通常應(yīng)排除假性難治性高血壓和藥物/物質(zhì)誘發(fā)的高血壓。 繼發(fā)性高血壓的基本篩查應(yīng)包括徹底評估病史、體格檢查(見臨床線索)、基本血液生化(包括血清鈉、鉀、eGFR、促甲狀腺激素)和尿試紙分析。 OPTIMAL（最佳標(biāo)準(zhǔn)） 應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查和基本臨床檢查的信息，仔細(xì)選擇繼發(fā)性高血壓的進(jìn)一步檢查(額外的生物化學(xué)/影像學(xué)/其他檢查)。 考慮將疑似繼發(fā)性高血壓的進(jìn)一步調(diào)查和管理轉(zhuǎn)診給擁有適當(dāng)?？坪唾Y源的?？浦行摹?/p>

腎性高血壓 一、什么是腎性高血壓？ 1、腎性高血壓的定義 腎血管性高血壓（renal vascular hypertension）是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄而引起的高血壓。該病是一種常見的繼發(fā)性高血壓，早期解除狹窄，血壓可能恢復(fù)正常。如長期腎動脈狹窄未及時治療，解除狹窄后血壓一般也不能完全恢復(fù)。持久而嚴(yán)重的腎動脈狹窄除會引起高血壓外，還會導(dǎo)致腎功能的損害。 2、當(dāng)出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時就診： （1）、頭痛、頭暈、視物模糊、惡心嘔吐等高血壓常見的表現(xiàn)或體檢發(fā)現(xiàn)有腎功能受損征象； （2）、暈厥、心絞痛、偏癱、視力障礙等高血壓急癥的表現(xiàn)應(yīng)立即至急診科就診； （3）、自行監(jiān)測血壓時發(fā)現(xiàn)突發(fā)迅速進(jìn)展的高血壓，或有效控制的高血壓突然加重難以控制時，需高度懷疑腎血管性高血壓的可能。 3、腎性高血壓的診斷方法 A.病史與體格檢查 F. 腎靜脈腎素測定 B.排泄尿路造影（靜脈尿路造影） G.核磁共振血管成像 C.多普勒超聲 H.腎動脈斷層成像（CTA） D.外周腎素性（PRA）測定 I. 腎動脈造影 E.甲流丙脯酸試驗 J.甲流丙脯酸腎圖 二、腎性高血壓的防治？ 1、腎性高血壓的預(yù)防 健康的生活方式: 合理膳食；控制體重；適量運動； 健康睡眠；心理平衡；戒除不良嗜好； 2、腎性高血壓的治療 腎血管性高血壓治療以藥物治療、介入手術(shù)、外科手術(shù)為主。藥物治療用于術(shù)前、術(shù)后的血壓控制及不適合手術(shù)治療的患者。介入手術(shù)為目前主要治療方法，主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)（PTRA）、經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。 （1）、藥物治療:合理使用降壓藥是降壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵 降壓藥物主要用于手術(shù)前后的血壓控制，以及不接受、不耐受手術(shù)和術(shù)后治療血壓控制不理想的患者。治療目標(biāo)在于有效降低血壓和穩(wěn)定腎功能上，一般血壓控制的目標(biāo)為140/90mmHg，而出現(xiàn)腎功能損害的患者，血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg。 【1】常用降壓藥: A.血管緊張素受體拮抗劑（ARB、“沙坦”類） B.β受體阻滯劑 C.利尿劑 D.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（利普類） E. 鈣拮抗劑（地平類藥物） 【2】降壓藥用藥原則: 降壓與保護(hù):優(yōu)先使用具有降壓療效及心腦保護(hù)的藥物 優(yōu)先應(yīng)用長效機(jī)制:盡量使用一天一次全天平穩(wěn)降壓藥物 聯(lián)合用藥:大約有70％的患者需要聯(lián)合用藥才能達(dá)到降壓目標(biāo) 個體化:應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況制定降壓方案 （2）、手術(shù)治療 A.腎切除術(shù) D.靶器官針對性治療 B.腎血管重建術(shù) E.皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù) C.動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù) F.經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)（PTRA） 【1】經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)（PTRA） 對于纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎所致的腎血管性高血壓，腎動脈狹窄超過70%~80%時，一般建議盡早積極介入治療。動脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓，建議除經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)外，加做經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)，同時積極控制血脂、抗血小板治療，防止動脈粥樣硬化繼續(xù)發(fā)展而造成腎動脈的再狹窄。 【2】經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù) 動脈粥樣硬化所致的腎血管性高血壓可行經(jīng)皮血管內(nèi)支架植入術(shù)。纖維肌性發(fā)育不良、大動脈炎等所致的腎血管性高血壓，一般不必置入支架。 （3）、腎血管性高血壓若行介入或外科手術(shù)治療，預(yù)后較好。 采用降壓藥物治療的患者，血壓若控制良好，則可以長期生存。藥物無法控制的患者，盡可能進(jìn)行介入或外科手術(shù)治療，否則長期高血壓將引起各種不良影響。 并發(fā)癥 1、腦血管病 長期高血壓使腦血管發(fā)生缺血、變性、粥樣硬化等，導(dǎo)致腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管病的發(fā)生。 2、腎衰竭 長期高血壓使腎動脈硬化，引起腎實質(zhì)缺血和腎單位的不斷減少，最終可導(dǎo)致慢性腎衰竭。腎動脈的狹窄則可能引起腎臟的急性缺血而導(dǎo)致急性腎衰竭。 3、心力衰竭和冠心病 心臟長期壓力負(fù)荷過高，引起左心室肥厚、冠狀動脈血流儲備下降等，導(dǎo)致冠心病以及心力衰竭的發(fā)生。 左腎動脈重度狹窄病例造影提示 左腎動脈起始部重度狹窄，頑固性高血壓 支架植入術(shù)后，原狹窄部位血管梗阻解除

得了高血壓終生服藥已成為大眾共識，門診或線上問診經(jīng)常聽到剛得血壓高患者說，“醫(yī)生，我血壓高，給我開點降壓藥，不用做檢查”或者有些人也不去醫(yī)院看病，就到診所拿點藥吃或者服用其他家屬的降壓藥，這種稀里糊涂的治療效果多不盡人意，更重要的是沒有去尋找高血壓的原因，從而使一些有明確原因的高血壓患者得不到有效治療。有明確病因的高血壓也就是繼發(fā)性高血壓，約占所有高血壓的5%,原因不明的高血壓為原發(fā)性高血壓,約占所有高血壓的95%,兩者的治療方法有著明顯區(qū)別,原發(fā)性高血壓主要是通過長期服藥控制達(dá)標(biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生，這里不做贅述；本文重點講述繼發(fā)性高血壓，盡管所占比例并不高，但絕對人數(shù)仍相當(dāng)多，而且某些繼發(fā)性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥/嗜鉻細(xì)胞瘤/腎血管性高血壓/腎素分泌瘤等，可通過手術(shù)得到根治或改善。因此，對于高血壓初治患者及早篩查繼發(fā)性高血壓及早明確診斷能明顯提高高血壓治療效果，甚至不用終生服藥服藥擺脫藥罐子。常見繼發(fā)性高血壓有：（1）腎實質(zhì)性高血壓，包括急/慢性腎小球腎炎/糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等多種腎臟病變引起的高血壓，是最常見的繼發(fā)性高血壓，結(jié)合病史考慮。（2）腎血管性高血壓，由于單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓。可行腎動脈彩超/放射性核素腎圖/腎動脈CT及MRI檢查評估腎血管情況。（3）原發(fā)性醛固酮，長期高血壓低血鉀為特征。超聲 放射性核素 CT MRI可確立病變的位置。（4）嗜鉻細(xì)胞瘤，典型發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴有心動過速度/頭痛/出汗，在發(fā)作期間可查血或尿兒茶酚胺或其他代謝產(chǎn)物。超聲 放射性核素 CT MRI可確立病變的位置。（5）皮質(zhì)醇增多癥，主要是由于促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。80%病人有高血壓，同時有向心性肥胖，滿月臉，水牛背。（6）主動脈縮窄 多數(shù)為先天性，少數(shù)多是多發(fā)性大動脈炎，臨床表現(xiàn)為上臂血壓高，而下肢血壓不高或降低。主動脈造影可確診，治療主要是采用介入擴(kuò)張支架植入或外科手術(shù)方法。最后，希望初次治療高血壓或未系統(tǒng)查過且血壓控制不達(dá)標(biāo)的高血壓患者能夠做一些相關(guān)檢查以篩查出繼發(fā)性高血壓，從而更好的降壓。

對于有高血壓、低血鉀、腎上腺占位擬辦理住院手續(xù)的患者，請您仔細(xì)閱讀以下注意事項，以免住院后因一些未停夠時間或正在使用的藥物影響檢測結(jié)果，導(dǎo)致無法做出病因判斷而需再次住院的結(jié)果。在您住院前服用的一些降壓藥、感冒藥、止咳藥、止痛藥甚至消化系統(tǒng)治療用藥（尤其某些中成藥物，表1）都會影響腎上腺醛固酮、腎素活性的檢測結(jié)果，導(dǎo)致檢查結(jié)果無法判讀，現(xiàn)將影響藥物及停用時間列表如下，只有將列表中藥物停夠時間后才能住院進(jìn)行檢查，否則醫(yī)生無法為您做出正確的疾病診斷。在停藥時請您務(wù)必咨詢您的接診醫(yī)生，以便制定停藥后用藥方案，避免引起血壓或病情的巨大波動而發(fā)生意外，并需在停藥期間密切監(jiān)測血壓及病情變化，如出現(xiàn)不適，及時返院就診。對于有高血壓、低血鉀、腎上腺占位擬住院檢查的患者，在等待入院期間，可參考下面的建議，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，選擇合適的降壓藥物控制血壓，理想的血壓控制目標(biāo)130-140/80-90mmHg，至少應(yīng)該將血壓控制在160/100mmHg以下。對于合并低鉀血癥的患者，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下補鉀治療，具體補鉀原則就注意事項參見表3。

您知道嗎？難治性高血壓及持續(xù)性血壓>160/100mmHg，高血壓合并低血鉀，高血壓合并腎上腺意外瘤，早發(fā)性高血壓家族史（