流感

瑪巴洛沙韋優(yōu)勢1.獨特的作用機制：可阻斷病毒基因的轉(zhuǎn)錄起始階段，在流感早期即可發(fā)揮作用。2.瑪巴洛沙韋治療流感只需服一次藥，就能在24小時內(nèi)有效抑制流感病毒，縮短傳染期并大幅減少流感癥狀的持續(xù)時間。3.瑪巴洛沙韋療程短，大大提高了患者依從性。4.對奧司他韋耐藥的患者，瑪巴洛沙韋仍然有效，因此有“超級流感藥”之稱。瑪巴洛沙韋局限1.該藥目前適用于治療12歲及以上單純性甲流、乙流，12歲以下患者不能使用。2.該藥對發(fā)病不超過48小時的急性無并發(fā)癥流感患者有效，流感癥狀超過48小時的療效不確切。3.在服藥期間，應避免與乳制品、含高價陽離子的瀉藥和抗酸藥等同時服用，以免影響療效。4.不良反應：常見的有腹瀉、支氣管炎、鼻竇炎和頭痛。嚴重者可發(fā)生嘔吐、血性腹瀉、黑便、血管性水腫、多形性紅斑、過敏性休克等。

流感和普通感冒都屬于上呼吸道感染，所不同的是，流感是由甲型或乙型流感病毒引起的，普通感冒是有多種病原體引起的，如副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠狀病毒、鏈球菌等。相比較而言，流感病毒的傳染性和致病力要強大的多，因此，在流行季節(jié)，會在短期內(nèi)造成許多人的同時感染，癥狀也嚴重的多。流感的癥狀主要包括：發(fā)熱、頭痛、咳嗽、流涕、噴嚏、肌肉酸痛、嘔吐、腹瀉等。普通感冒的癥狀有發(fā)熱、鼻塞、打噴嚏、咽部不適、咽痛和咳嗽。流感合并肺炎的幾率明顯高于普通感冒。在治療上，奧司他韋和扎那米韋用于治療流感，而針對引起普通感冒的病毒沒有特效藥物，主要是休息，改善發(fā)熱、鼻塞和咳嗽癥狀。總的來說，絕大多數(shù)的流感和普通感冒的病程都是一周左右，都能完全康復，極少發(fā)展為重癥。但是，如果病人高熱持續(xù)、或者出現(xiàn)氣短、咳血等病情加重的情況，要及時到醫(yī)院就診，防止出現(xiàn)并發(fā)癥和病情惡化。

最近流感及支原體肺炎均屬于流行高峰，問診發(fā)現(xiàn)患者對于兩個疾病有較大困擾，且有些地區(qū)醫(yī)療存在診療上的不規(guī)范，有很多治療亂象，下面就流感及支原體肺炎的早期識別談一下個人的觀點：流感起病更急，主要表現(xiàn)為高熱、全身酸痛，且高熱起病早，即使不治療大部分患者三天內(nèi)能退熱，傳染性較強，家庭成員多會相繼發(fā)病。支原體肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴咳嗽，相對流感來說起病比較緩，未針對性治療發(fā)熱持續(xù)數(shù)天不退，且咳嗽較劇烈，傳染性相對流感來說較弱。從血常規(guī)來看流感淋巴細胞多會降低，C反應蛋白等炎癥指標輕度升高或不升高。支原體肺炎淋巴細胞、白細胞正常者較多，C反應蛋白中度升高。早期鑒別困難者建議行流感及支原體核酸檢測。支原體抗體IgM多在發(fā)病后一周到十天后轉(zhuǎn)為陽性，對于診斷的時效性差，起病早期即檢測抗體意義不大。

各種科普越來越多，但人們越來越無助。之前的文章，寫過的，我覺得就簡略。今天補充一點其他的認識：1）對于小朋友，發(fā)燒是其免疫系統(tǒng)認識世界的一個過程。一般發(fā)燒的流程是3-5天，3天是最高峰。如果發(fā)燒了，并不一定吃抗生素。但如果5天還持續(xù)不退燒，那就要考慮有細菌感染。需要使用抗生素。因為對于小朋友，發(fā)燒是其免疫系統(tǒng)認識世界的一個過程。不應該過度干預。2）發(fā)燒以后不要捂汗。捂汗的原理，是希望出汗，然后水蒸氣將熱量帶走。這個過程，你通過脫掉衣服，物理降溫就可以實現(xiàn)。人們感覺“冷”，醫(yī)學叫“畏寒”，是因為自己相對溫度高了，對外界氣溫感覺冷。雖然說物理降溫這個概念，在十幾年內(nèi)有一些看法的改變。但是千萬不要因為“捂汗”，而進行人工升溫。有時候“孩子發(fā)燒四十度，吃藥沒用，一輸液就好了”。其實就是，“原本只是低燒，裹得嚴嚴實實，結(jié)果無法燒到40度，一輸液，液體是涼的，立馬就降溫了”。所以，不捂汗，可以避免很大一部分高燒。3）為什么說物理降溫觀點有所改變？十幾年前流行的觀點，38.5攝氏度以下物理降溫，38.5攝氏度以上就吃退燒藥。這個做法，從原理上是錯誤的，因為發(fā)燒是由于大腦里面的體溫調(diào)節(jié)器（位于下丘腦）把體溫的設定上調(diào)，身體產(chǎn)熱大于散熱引起。物理降溫，無法改變下丘腦認為38度是正常體溫這個錯判。不過，千萬不要反向操作，進行捂汗升溫。4）衛(wèi)健委說，要落實分級診療制度。這是有道理的，但是民眾不一定買賬。分級診療解決的是大醫(yī)院扎堆。但是老百姓只相信大醫(yī)院。很多情況病情變化較快，不去大醫(yī)院不放心。所以，如果民眾有個充分的認識，認識發(fā)燒的規(guī)律，認識發(fā)燒處理的手段，那就可以減少恐慌性就醫(yī)。而社區(qū)醫(yī)院要落實分診制度，那么首先要保證真的出現(xiàn)問題時候，能夠及時轉(zhuǎn)診。按照我國國情，這需要一個全國統(tǒng)一的平臺調(diào)度。而現(xiàn)實情況下，一個醫(yī)院往另外一個醫(yī)院轉(zhuǎn)一個病人，都是醫(yī)生或者院長靠個人關系轉(zhuǎn)的。為了轉(zhuǎn)診順利，這要喝不少酒。5）不去醫(yī)院一個病毒感染，去了醫(yī)院多個病毒感染。所以去不去醫(yī)院，要考慮清楚。如果到了第四天，發(fā)燒比第三天在好轉(zhuǎn)，那就是一個自然過程。如果第四天比第三天還高，那就要引起重視。醫(yī)院扎堆，并不一定會使感染進程改善，可能還會感染其他病毒。6）爭先恐后耐藥。對于一個細菌，他的天敵不是抗生素，而是其他同類細菌。病毒也是，同類病毒的優(yōu)勢株，才是其天敵。如果濫用抗生素，殺死了不耐藥的細菌，耐藥細菌就瘋狂生長?？股貢a(chǎn)生選擇性壓力，減少細菌之間的拮抗。細菌和病毒也會為了爭奪地盤和資源而互相抑制。今年出現(xiàn)大的規(guī)模感染。和大家不落在耐藥的起跑線上有關。什么叫不落在耐藥的起跑線，就是在發(fā)燒5天內(nèi)，或者第4天好轉(zhuǎn)的情況下，就早早用了抗生素。15年的數(shù)據(jù)顯示，中國百分之九十以上的支原體感染，對阿奇霉素耐藥。隨著醫(yī)院抗生素管理升級，三甲醫(yī)院取消門診輸液等措施，這個情況是在改善的。但是，藥房和診所，仍舊是抗生素濫用的據(jù)點。7）其他貼士：口罩、手衛(wèi)生，疫苗還是首選。若是覺得還有其他什么較好的方法，我推薦鹽水淑口和洗鼻子?？吹降囊粋€研究，可使新冠的住院率，得到下降。

隨著各地陸續(xù)入冬，呼吸道疾病進入高發(fā)時期。11月26日，國家衛(wèi)健委召開新聞發(fā)布會，介紹冬季呼吸道疾病防治有關情況，指出不同年齡段流行的病原不同：1-4歲人群以流感、鼻病毒為主；5-14歲人群以流感、支原體、腺病毒為主；15-59歲人群以流感、鼻病毒、新冠病毒為主；60歲及以上人群以流感、人類偏肺病毒及普通的冠狀病毒為主。可以看出，不論哪個年齡段，流感都是當前呼吸道感染第一病原。疾控中心監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示這波流感以甲型流感H3N2病毒株為主，很多患者有高熱癥狀。近期，陳醫(yī)生也陸續(xù)接到多位免疫性肝病患者的咨詢，其中問的比較多的是：感冒發(fā)熱吃點什么藥？原來的肝病藥能一起吃嗎？以下對免疫性肝病患者流感防治情況做一簡單介紹。1.什么是流感？流行性感冒，簡稱流感，是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，一般有高熱、頭痛、乏力、咳嗽和全身酸痛等表現(xiàn)。流感病毒通過飛沫和接觸傳播，傳染性強，屬于丙類傳染病，通常5-10天可自愈，但危重癥也可危及生命。2.流感和普通感冒有什么區(qū)別？普通感冒沒有季節(jié)性，癥狀相對輕，一般以上呼吸道局部癥狀為主，表現(xiàn)為鼻塞、流涕、輕微咳嗽或低熱等。流感病毒傳染性強，會造成大面積的人群感染，一般會有流行季。流感常在冬春季節(jié)流行，有時南方省份也會在夏季有高峰期。流感起病急，全身癥狀重，會有高燒、四肢無力等表現(xiàn)。3.如何確定有沒有得流感？確診流感主要依據(jù)以下三方面的情況：流行病學史（發(fā)病前1周內(nèi)是否接觸過疑似或確認的流感患者）、癥狀（發(fā)熱、四肢酸痛等全身癥狀）和病原學檢測結(jié)果。病原學檢測可以做流感病毒核酸檢測和抗原檢測。對于有明確流行病學接觸史和癥狀的人，即使沒有病原學檢測，也應考慮為疑似患者，可以診斷性用藥。4.流感用什么藥？目前，臨床常用的抗流感病毒藥有奧司他韋和瑪巴洛沙韋兩種。奧司他韋是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，可以抑制病毒的神經(jīng)氨酸酶活性，阻止新形成的病毒顆粒從被感染細胞中釋放?，敯吐迳稠f是一種創(chuàng)新的帽狀結(jié)構(gòu)依賴性（Cap-依賴性）核酸內(nèi)切酶抑制劑，可直接抑制流感病毒RNA的合成。奧司他韋療程為5天，瑪巴洛沙韋全程只需服藥1次。兩種藥物對甲流和乙流均有效，總體安全性良好，但都屬于處方藥，需在醫(yī)生建議指導下服用。5.肝功能不好能不能吃抗流感病毒藥？對于奧司他韋和瑪巴洛沙韋來說，輕、中度肝功能損害患者無需調(diào)整劑量，重度肝功能損害患者尚未有研究數(shù)據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，隨著肝硬化嚴重程度升高，奧司他韋暴露量顯著增加，可能會導致更多的藥物不良反應風險，但目前沒有真實世界數(shù)據(jù)支持。重癥肝病的患者服藥后可加強監(jiān)測。6.需不需要吃抗菌素？我們常說的抗菌素（抗生素），如頭孢、阿莫西林、氧氟沙星等，都是抗細菌藥物，主要針對細菌性感染。流感是病毒性感染，不需要吃抗生素。但是部分流感在病程后期會合并細菌感染，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、咳黃膿痰、血液化驗提示炎癥指標明顯升高等情況，此時應及時加用抗生素治療，但需遵醫(yī)囑服用。7.感冒退燒藥、止咳藥這些能吃嗎？對于有明顯的發(fā)熱或咳嗽癥狀的患者，可以服用感冒退燒或止咳藥物。并沒有特別指定推薦的退熱或止咳藥。但是，很多感冒藥都是復方制劑，可能有相同或類似的成分。建議肝病患者在選擇藥物時盡量選擇成分單一的藥品，同時避免聯(lián)合使用幾種功能類似的藥物，看清楚藥物的每種成分，避免相同成分的藥物疊加，出現(xiàn)藥物超量而發(fā)生意外。尤其是很多感冒藥中會添加對乙酰氨基酚成分，這種藥在過量時會引起急性肝損，所以應盡量避免超量服用。8.原來在吃的肝病藥要不要停？自身免疫性肝病的患者一般有長期服用藥物，包括潑尼松、甲潑尼龍片等激素類藥物、熊去氧膽酸、以及一些護肝護胃補鈣的藥物。這些藥物與抗流感病毒藥物（奧司他韋和瑪巴洛沙韋）不會產(chǎn)生藥物相互作用，所以在流感服用抗病毒藥物期間，不需要停用或減少原有肝病藥物劑量。部分自身免疫性肝炎患者可能還在服用硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、他克莫司等免疫抑制劑，這些藥物本身不會與抗病毒藥物產(chǎn)生相互作用，但免疫抑制藥物可能會影響病毒清除速度，如果有持續(xù)發(fā)熱或癥狀持續(xù)不好轉(zhuǎn)，流感期間可暫停這些免疫抑制劑藥物的使用。9.流感后肝功能波動怎么辦？既往已有多項研究發(fā)現(xiàn)流感病毒本身會引起肝功能異常，所以對于本身病情穩(wěn)定的患者在流感恢復期出現(xiàn)指標的波動也不必過于擔憂，輕度的增高可能是流感病毒引起的干擾。但是對于流感后復查肝功能明顯異常的患者，建議及時來院就診評估肝功能波動的病因。10.如何預防流感？接種疫苗。接種流感疫苗是預防流感、降低流感相關重癥和死亡風險的有效手段。由于流感病毒易變異，建議每年接種流感疫苗。自身免疫性肝病患者如肝功能在正常范圍，可以正常接種疫苗。但是服用激素或免疫抑制劑的患者，這些藥物可能會影響疫苗接種后的效果。日常防護。流感流行季節(jié)，盡量減少去人群聚集場所，必須前往時注意做好個人防護，規(guī)范佩戴口罩，堅持正確洗手，盡量避免臟手觸摸眼、口、鼻。居室、辦公室、教室等應多開窗通風，保持室內(nèi)空氣流通。多吃新鮮蔬菜和水果，保持身體營養(yǎng)均衡。

流感增加孕婦住院、入住ICU和死亡的風險。孕婦發(fā)生流感也會增加胎兒不良結(jié)局的風險，例如先天性異常、早產(chǎn)和死胎，這種風險是正常的2-3倍在流感流行季節(jié)，孕婦應該注意戴口罩、手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生和飛沫預防措施等，應接種獲批的滅活流感疫苗(IIV)或重組流感疫苗，不應接種減毒活疫苗(LAIV)。當突然出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和肌痛時，首先要考慮流感，立即優(yōu)先使用奧司他韋治療，同時病毒檢測，結(jié)果陽性可確診流感，繼續(xù)使用藥物，如果結(jié)果陰性，并結(jié)合其他能排除該感染，停用。發(fā)熱時應使用對乙酰氨基酚來治療發(fā)熱，應避免使用其他退熱劑，如阿司匹林、非甾體類抗炎藥。最后，盡管流感會增加胎兒不良結(jié)局的風險2-3倍，但不鼓勵要立即終止妊娠，順其自然即可，后期要加強胎兒的檢測，如發(fā)現(xiàn)胎兒存在嚴重問題，再考慮。

一、流感小知識流感是一種由甲型或乙型流感病毒導致，偶爾由丙型流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要通過打噴嚏、咳嗽、交談等方式直接或間接接觸呼吸道的分泌物或被病毒污染的物體而感染。也有可能通過呼吸過程釋放的小空氣微粒傳播而致病。潛伏期通常為1~4天（平均2天），具有快速和高度的傳播性。二、流感的治療一般非重癥且無重癥流感高危因素的患者，需由臨床醫(yī)生充分評估是否給予抗流感病毒藥物治療。重癥或有重癥流感高危因素的患者，經(jīng)臨床醫(yī)生判斷，盡早（48小時內(nèi)）給予抗病毒治療。發(fā)病48小時內(nèi)進行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短病程及住院時間，減輕流感病情嚴重程度，降低住院率。三、流感常用抗病毒藥物目前臨床常見的抗流感病毒藥物有：01神經(jīng)氨酸酶(NA)抑制劑代表藥物有：奧司他韋、帕拉米韋、扎那米韋。兒童可以選擇的抗流感病毒藥物有奧司他韋、扎那米韋、瑪巴洛沙韋、帕拉米韋等，具體藥物及用法見下表1。流感病毒的抗病毒治療應盡早開始（癥狀出現(xiàn)后的48h內(nèi)），早期治療可減少抗病毒藥物的使用和（或）縮短用藥時間，從而降低發(fā)生耐藥的風險。但是在出現(xiàn)流感樣癥狀48h后的治療也有一定臨床獲益。除了上述的藥品，我國目前上市的還有另外2類抗病毒藥物，即細胞血凝素抑制劑阿比多爾、M2抑制劑金剛烷胺和金剛乙胺。其中，阿比多爾臨床數(shù)據(jù)研究不足，兒童使用尚無充分的循證證據(jù)，且臨床使用較少；金剛烷胺和金剛乙胺對乙型流感病毒無效且對于甲型流感的流行病毒株廣泛耐藥，已不建議使用。兒童流感用藥選擇對于門診確診或疑似非重癥流感兒童（年齡＜5歲）的治療，一般會首選口服奧司他韋，若患兒無法口服藥物，可選擇靜脈給予單劑帕拉米韋；若患兒年齡≥5歲，其抗病毒治療的選擇包括口服奧司他韋、吸入性扎那米韋、口服瑪巴洛沙韋和靜脈給予帕拉米韋。具體選用哪種抗病毒方案取決于患者的年齡、經(jīng)濟狀況、是否可以耐受口服或吸入性藥物、有無藥物使用禁忌癥、病情的復雜性以及患者或家屬的意愿等。需要注意的是，奧司他韋、扎那米韋、瑪巴洛沙韋和帕拉米韋都是處方藥，都應在醫(yī)生指導下使用，不可隨意自行使用，更不能濫用。四、流感的對癥治療流感的對癥治療以緩解癥狀、減輕不適、促進康復為原則，主要包括退熱降溫、緩解咳嗽和鼻塞流涕和補充營養(yǎng)。常用對癥治療藥物的作用、適用人群與注意事項見下表（下表適用于成人）。兒童能選用的藥物：對于發(fā)熱、頭痛、咽炎和（或）肌痛引起的流感相關不適，治療可采用對乙酰氨基酚（大于3個月的兒童）或布洛芬（大于6個月的兒童）。在使用退熱藥和鎮(zhèn)痛藥時，不建議同時使用復方感冒藥，以避免使用多種含有相同成分（如對乙酰氨基酚）的藥物服用過量。另外，兒童發(fā)熱盡量不要使用阿司匹林或含有阿司匹林成分的藥物，以免發(fā)生嚴重的瑞夷綜合征。咳嗽和鼻炎的對癥治療與普通感冒相同。具體建議咨詢醫(yī)師或藥師。五、流感的預防1.大多數(shù)流感患者能自行恢復而不留后遺癥，但部分患者需要就診。因為流感會造成肺炎（一種嚴重肺部感染），有可能致死，仍需引起重視。2.預防流感有效且經(jīng)濟的手段是每年接種流感疫苗。不同年份的流感疫苗效力不同，但即使在效力較低的年份仍有一定的預防效果，還能預防患流感后出現(xiàn)的嚴重病情。需要注意接種疫苗后仍可能發(fā)生流感。另外，奧司他韋和瑪巴洛沙韋可抑制減毒活疫苗流感病毒的復制，從而減弱疫苗療效。因此，服用奧司他韋48小時內(nèi)和瑪巴洛沙韋17天內(nèi)，應避免接種流感減毒活疫苗。接種滅活流感疫苗無時間限制，不受藥物的影響。建議老人(＞65歲)、體弱、慢性病患者、醫(yī)務人員、6個月-3歲的兒童每年接種一次流感疫苗，因為疫苗是在對當年流行病毒毒株預測的基礎上制成的，幾乎每年流感病毒毒株都發(fā)生變異。接種疫苗后需要約兩個星期的時間，身體才會產(chǎn)生抗體，起到預防流感病毒感染的作用，建議在冬春流感高發(fā)季節(jié)前提前接種。3.打噴嚏或咳嗽盡量用紙巾或干凈的手帕遮擋口鼻，避免病菌四處播散，傳播他人，并及時洗手。4.勤洗手。經(jīng)常用肥皂洗手或使用含酒精的洗手液。

近期，兒童呼吸系統(tǒng)感染性疾病流行，家長特別著急，尤其是混合感染的患兒比較多，支原體感染合并甲流乙流合胞病毒腺病毒感染的比例不少，發(fā)熱咳嗽持續(xù)時間長，咳嗽很嚴重，如果，有過敏體質(zhì)咳嗽時間持續(xù)更長，甚至超過一個月，診斷治療不能簡單化，今天就看了幾個混合感染的“三陽開泰，五陽開泰”的患兒，所以，家長一定要帶孩子就診，讓醫(yī)生好好診斷檢查，不能大意，很多孩子大片肺炎“白肺”，不是吃點藥就能好的，也不是網(wǎng)上微信電話咨詢就能判斷準確，治療正確的，一定不能嫌麻煩，必要時，要就診要做必要的檢查（包括CT）！