慢性淋巴細(xì)胞白血病

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①外周血B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5×109/L，至少持續(xù)3個(gè)月②血涂片中的自血病細(xì)胞特征性表現(xiàn)為小的、成熟淋巴細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)少，核致密，核仁不明顯，染色質(zhì)部分聚集。外周血淋巴細(xì)胞中幼稚淋巴細(xì)胞<55％③典型的免疫表型特征:：CD5(+)、CDIO(-)、CDl9(+)、FMC7(-)、CD23(+)、CD43(+／-)、CCND1(-)。表面免疫球蛋白(sIg)、CD20、CD22及CD79b弱表達(dá)(dim)。白血病細(xì)胞輕鏈限制性表達(dá)(即細(xì)胞表面只表達(dá)κ或λ輕鏈)④排除其他一些易誤診為CLL的慢性淋巴增殖性疾病，如套細(xì)胞淋巴瘤、脾邊緣區(qū)淋巴瘤、濾泡淋巴瘤、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤、毛細(xì)胞白血病等以白血病樣表現(xiàn)的小B細(xì)胞腫瘤。如果有典型的慢淋細(xì)胞骨髓浸潤，引起血細(xì)胞減少，B淋巴細(xì)胞數(shù)＜5×109/L，也應(yīng)診斷為CLL。

慢性淋巴細(xì)胞白血病（慢淋）是一種成熟B淋巴細(xì)胞克隆增殖性惡性腫瘤，以淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)聚集為特征。慢淋是歐美國家最常見的成人白血病，占所有白血病的近30%，慢淋主要發(fā)生于老年人群，初診時(shí)85%以上的患者年齡＞55歲，平均發(fā)病年齡72歲。慢淋在包括我國在內(nèi)的亞洲國家相對少見，平均發(fā)病年齡約65歲。慢淋的發(fā)病原因包括遺傳因素和環(huán)境因素，其中遺傳因素起著更重要的作用。

范磊 徐衛(wèi) 李建勇南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院血液科 南京 210029慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）是一種以單克隆、成熟樣小淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓和淋巴組織不斷蓄積為特征并產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀的一種慢性淋巴細(xì)胞增殖性疾病。目前對于CLL的病因尚不十分明確，CLL平均發(fā)病年齡較晚，男性多于女性。由于近年來國際上對于CLL的基礎(chǔ)臨床研究進(jìn)展迅猛，因此各種關(guān)于CLL診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)也在不斷更新。美國綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）每年都會(huì)對CLL的診療規(guī)范進(jìn)行至少一次更新，最新2011版NCCN關(guān)于CLL部分的指南對于CLL的診斷、治療建議和預(yù)后指標(biāo)等都進(jìn)行了較為顯著的修訂，為廣大血液病臨床醫(yī)生提供最新的臨床指南。本文主要就NCCN最新2011年V1版非霍奇金淋巴瘤診療指南中關(guān)于CLL/SLL診療部分進(jìn)行深度解讀。1．診斷CLL和SLL均為起源于單克隆、成熟樣小淋巴細(xì)胞的淋巴系統(tǒng)惡性疾病，兩者的區(qū)別在于CLL臨床多表現(xiàn)為外周血和骨髓異常淋巴細(xì)胞浸潤的白血病樣表現(xiàn)；而SLL多為淋巴器官腫大的淋巴瘤樣表現(xiàn)。目前認(rèn)為CLL僅為B細(xì)胞疾病，以前所謂的T-CLL目前歸為T細(xì)胞幼淋細(xì)胞白血病。1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)目前對于CLL診斷的最低要求是持續(xù)性（大于三個(gè)月）的外周血克隆性B淋巴細(xì)胞增多≥5×109/L，并且B細(xì)胞的克隆性需要經(jīng)過流式細(xì)胞儀確認(rèn)。外周血涂片的形態(tài)學(xué)往往提示為成熟樣小淋巴細(xì)胞，這些細(xì)胞可能混有大而不典型的細(xì)胞、分裂細(xì)胞或最多不超過55%的幼淋細(xì)胞。如果外周血幼淋細(xì)胞比例＞55%則診斷為幼淋細(xì)胞白血?。˙-PLL）。對于外周血存在克隆性B細(xì)胞，但絕對計(jì)數(shù)＜5×109/L，同時(shí)不伴有淋巴結(jié)和器官腫大（所有淋巴結(jié)＜1.5cm）、血細(xì)胞減少和其他疾病相關(guān)癥狀的患者，可以診斷為單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥（MBL）。對于外周血克隆性B細(xì)胞＜5×109/L同時(shí)伴有血細(xì)胞減少或疾病相關(guān)癥狀仍然可以診斷為CLL；而SLL的診斷的確立必須依賴組織病理學(xué)證實(shí)由于腫瘤細(xì)胞浸潤導(dǎo)致的淋巴結(jié)和/或脾臟腫大，同時(shí)外周血B淋巴細(xì)胞＜5×109/L。1.2 免疫表型大多數(shù)CLL細(xì)胞表達(dá)T細(xì)胞抗原CD5和B細(xì)胞抗原CD19，CD20和CD23。典型的CLL免疫表型為CD5+，CD23+，CD43+/-，CD10-，CD19+，CD20dim，sIgdim+和cyclin D1-。部分患者可能表現(xiàn)為sIg bright+，CD23-或dim，同時(shí)由于部分套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）患者可能具有CD5+，CD23+等和CLL類似的免疫表型，因此對于免疫表型不典型的CLL（CD23dim或陰性、CD20 bright，sIg bright等）需要進(jìn)行cyclin D1的免疫組化染色和/或利用熒光原位雜交（FISH）檢測 t(11;14)和MCL相鑒別。1.3推薦的其他預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：細(xì)胞遺傳學(xué)檢測 NCCN對于初診的CLL推薦利用細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)（常規(guī)染色體或FISH）進(jìn)行包括t(11;14);t(11q;v);+12;del(11q);del(13q);del(17p)等染色體異常在內(nèi)的臨床檢測。由于大約80%的CLL患者存在細(xì)胞遺傳學(xué)的異常，并且這些異常對于CLL的診斷、鑒別診斷、治療方案的選擇和預(yù)后具有重要的意義。一般認(rèn)為具有單純del(13q)的CLL患者預(yù)后較好，染色體正常和+12預(yù)后中等，而具有del(11q)或del(17p)的CLL患者預(yù)后明顯差于染色體正?；騿渭僤el(13q)的患者，并且有研究表明對于具有del(17p)的CLL患者對于含有阿倫單抗（anti-CD52）的治療方案較為敏感。同時(shí)由于CLL疾病發(fā)展過程中可能獲得新的基因?qū)W異常，因此對于臨床上出現(xiàn)疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)、耐藥的患者推薦進(jìn)行再次細(xì)胞遺傳學(xué)評估以發(fā)現(xiàn)新的基因?qū)W異常。 此外NCCN推薦初診CLL患者進(jìn)行免疫球蛋白可變區(qū)基因突變狀態(tài)（IgVH）檢測和利用流式細(xì)胞術(shù)或免疫組化檢測CD38和/或ZAP70的表達(dá)。多項(xiàng)研究表明免疫球蛋白可變區(qū)基因的突變狀態(tài)（以2%突變?yōu)榕卸?biāo)準(zhǔn)）對于CLL的預(yù)后具有極為重要獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，不具有IgVH突變的CLL患者預(yù)后明顯差于具有突變的患者，同時(shí)近年來有研究表明VH3-21基因使用是獨(dú)立于IgVH突變狀態(tài)的不良預(yù)后標(biāo)記。而CD38（＞30%）和ZAP70高表達(dá)亦被認(rèn)為是CLL預(yù)后的不良因素，但是由于流式檢測ZAP70技術(shù)難以標(biāo)準(zhǔn)化，因此除了一些臨床試驗(yàn)，不推薦常規(guī)進(jìn)行ZAP70的檢測。1.4 其他相關(guān)檢查2011年NCCN推薦初診CLL患者必須進(jìn)行以下檢查項(xiàng)目：1. 體格檢查：特別是淋巴結(jié)累及區(qū)域，包括Waldeyer's咽環(huán)和肝脾的大小；2. 體能狀體。3. B癥狀：盜汗（透濕性出汗）、非感染性發(fā)熱（連續(xù)三天體溫超過38℃）、體重減輕（6個(gè)月內(nèi)體重減輕10%）；4. 血常規(guī)檢測，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞分類和血小板計(jì)數(shù)等；5. 血清生化檢測，包括乳酸脫氫酶等；6. 預(yù)期使用抗CD20單抗的CLL患者建議行HBV檢測。7. MUGA或超聲心電圖檢測；8. 預(yù)期進(jìn)行化療的育齡女性建議行妊娠試驗(yàn)檢測。特殊情況下選作檢測：免疫球蛋白定量檢測；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)和直接Coombs'檢測；治療前胸部/腹部/骨盆CT（特別是外周存在淋巴結(jié)腫大和癥狀并且提示可能存在巨塊型淋巴結(jié)）；β2微球蛋白；尿酸；治療前單側(cè)的骨髓活檢（±涂片）；生育和精子庫相關(guān)問題的討論等，同時(shí)2011版NCCN對于PET/CT的價(jià)值做了明確說明，即對于常規(guī)CLL不推薦進(jìn)行PET/CT檢查，但是對于懷疑存在Richter’s轉(zhuǎn)化的患者可以行PET/CT以指導(dǎo)淋巴結(jié)活檢的部位。2．治療.2.1治療指證治療方面慢性淋巴細(xì)胞白血病患者與急性白血病患者不同，并不是所有確診慢淋的患者都必須立刻進(jìn)行治療，大約三分之一的初診慢淋患者經(jīng)過規(guī)范的臨床評估后并不需要積極治療，而采用“隨訪等待”（Watch and Wait）的治療策略，2011年NCCN關(guān)于CLL的診療指南明確規(guī)定了慢淋治療的指征，具體為對于中低危的CLL患者（Rai分期為0，I和II期）的治療指征包括：1.符合并愿意參加臨床試驗(yàn)的患者（尤其對于預(yù)期使用傳統(tǒng)治療無法治愈的CLL患者，推薦一線參加臨床試驗(yàn)）。2. 明顯的疾病相關(guān)癥狀，包括嚴(yán)重的疲勞、夜間盜汗、體重減輕和非感染相關(guān)發(fā)熱。3. 終末器官功能受損。4. 進(jìn)行性巨塊型病變（脾臟肋緣下大于6cm，淋巴結(jié)直徑大約10cm）。5.淋巴細(xì)胞倍增之間≤6月。6.進(jìn)行性貧血。7. 進(jìn)行性血小板減少。需要指出的是以往NCCN指南均強(qiáng)調(diào)單純的淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)多少并不是慢淋治療的指征，但是2011版NCCN指南對此作出了新的說明，如果患者淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)大于200-300×109/L或者存在高白細(xì)胞相關(guān)癥狀，即使不存在其他治療指正也可以考慮治療。并且推薦對于具備治療指證的患者重新進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)（FISH）評估，以排除疾病獲得新的細(xì)胞遺傳學(xué)異常。對于具備治療指證的中低危CLL患者（Rai分期為0，I和II期）、進(jìn)展性高危CLL患者（Rai分期為III和IV期）以及病理學(xué)檢測提示出現(xiàn)彌漫大B細(xì)胞/霍奇金淋巴瘤轉(zhuǎn)化的患者都必須盡快進(jìn)行治療。2.2 分層治療具有治療指征的CLL患者首先需要根據(jù)FISH的檢測結(jié)果進(jìn)行分層治療，對于經(jīng)過FISH檢測不具有del(17p)和del(11q)的CLL患者推薦進(jìn)行傳統(tǒng)化療±免疫治療，其中≥70歲的CLL或存在嚴(yán)重伴隨疾病患者大多數(shù)推薦單藥或小劑量化療為主的治療方案，具體為苯丁酸氮芥±潑尼松；苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗（BR）；CP方案±利妥昔單抗；阿倫單抗；利妥昔單抗以及氟達(dá)拉濱±利妥昔單抗以及克拉屈濱等，而對于年齡＜70歲或者雖然≥70歲但是沒有明顯合并疾病的CLL患者推薦使用免疫化學(xué)聯(lián)合治療，主要方案為FCR（氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+利妥昔單抗）、FR、PCR（噴司他汀+環(huán)磷酰胺+利妥昔單抗），并且2011版NCCN對于此類患者已經(jīng)不再推薦使用單藥方案。對于部分一般情況較差并有較為嚴(yán)重合并疾病不能耐受嘌呤類似物推薦只用苯丁酸氮芥±潑尼松、單藥利妥昔單抗或脈沖式激素療法。對于復(fù)發(fā)或者難治的CLL患者而言，必須重新進(jìn)行FISH檢測的評估以確定是否存在del(17p) 和del(11q)等染色體改變，如果患者初始治療緩解＞3年，推薦使用原方案繼續(xù)治療，而緩解期＜2年的患者根據(jù)年齡可以嘗試FCR、PCR、大劑量甲強(qiáng)龍（HDMP）、Ofatumumab、CHOP、HyperCVAD、劑量調(diào)節(jié)的EPOCH或OFAR等方案進(jìn)行治療，任何時(shí)候如果FISH檢測發(fā)現(xiàn)存在del(17p)或del(11q)改變，那么推薦使用相應(yīng)的治療方案。大約10-15%的CLL患者存在del(17p)的染色體（＞20%細(xì)胞，如果比例較低推薦重新檢測以排除假陽性）改變，由于累及TP53基因而使CLL細(xì)胞存在凋亡受抑，因此該類患者對于傳統(tǒng)單藥化療效果較差，生存期較短，正是由于del(17p)-CLL患者目前治療效果較差，因此首先推薦參加臨床試驗(yàn)，或采用包括FCR、FR、HDMP、阿倫單抗±利妥昔單抗或苯達(dá)莫司汀±利妥昔單抗在內(nèi)的聯(lián)合治療方法，對于通過治療獲得CR/PR的del(17p)-CLL患者如果具有HLA全相和的供者，推薦進(jìn)行包括減低預(yù)處理強(qiáng)度在內(nèi)的異基因造血干細(xì)胞移植；而對于復(fù)發(fā)難治的del(17p)-CLL則可以考慮CHOP、CFAR、HyperCVAD、OFAR、Ofatumumab、阿倫單抗±利妥昔單抗、高劑量地塞米松或苯達(dá)莫司汀等方案。但是由于del(17p)-CLL存在p53功能缺陷，雖然采用以上方案患者的生存仍然較其他亞組的CLL明顯較短。2011版NCCN特別將具有del(11q)細(xì)胞遺傳學(xué)異常的CLL患者治療單獨(dú)列出，所有CLL患者中大約12%-18%的患者存在del(11q)，此類患者由于存在11號長臂缺失導(dǎo)致TP53上游ATM基因缺失，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡受抑。體外實(shí)驗(yàn)表明del(11q)-CLL對于烷化劑較為敏感，因此臨床推薦使用含有烷化劑的聯(lián)合化療方案，具體包括瘤可然±潑尼松（＞70歲或嚴(yán)重伴隨疾?。?、CP±利妥昔單抗、FCR、BR和PCR等，而對于復(fù)發(fā)難治del(11q)-CLL患者的治療方案基本可以參照復(fù)發(fā)難治的del(17p)-CLL的方案。而對于經(jīng)過病理學(xué)檢查確診存在向彌漫大B細(xì)胞/霍奇金淋巴瘤轉(zhuǎn)化的CLL患者，大多數(shù)預(yù)后很差，中位生存期大多不超過一年，治療建議參照侵襲性淋巴瘤的治療方案（2011版NCCN推薦治療方案在DLBCL方案的基礎(chǔ)上添加了R-Hyper-CVAD方案），并且如果存在HLA全相和的供者，推薦考慮包括減低預(yù)處理強(qiáng)度在內(nèi)的異基因造血干細(xì)胞移植。2.3 支持治療由于慢淋患者大多數(shù)發(fā)病年齡較大，存在體液免疫缺陷并且治療方案大多含有免疫抑制劑（糖皮質(zhì)激素、嘌呤類似物、阿倫單抗以及利妥昔單抗等），因此CLL患者存在較大的各種病原體（細(xì)菌、病毒）感染風(fēng)險(xiǎn)，對于機(jī)體免疫球蛋白偏低的患者建議輸注丙種球蛋白至IgG＞500-700mg/dL以提高機(jī)體非特異性免疫力；對于使用嘌呤類似物或阿倫單抗治療的CLL患者由于感染風(fēng)險(xiǎn)很高，必須密切監(jiān)測各種病毒指標(biāo)，特別對于使用阿倫單抗的CLL患者由于存在較高CMV感染的風(fēng)險(xiǎn)，故推薦使用PCR每2-3周檢測CMV病毒負(fù)荷，必要時(shí)予以更昔洛韋口服或者靜脈預(yù)防性治療，其他預(yù)防措施包括推薦使用阿昔洛韋或類似物預(yù)防皰疹病毒、磺胺類藥物預(yù)防卡氏肺囊蟲感染；同時(shí)推薦CLL患者每年接種相應(yīng)流感疫苗、每5年接種肺炎球菌疫苗，避免所有活疫苗的接種；同時(shí)對于血制品輸注推薦所有血制品進(jìn)行輻照以防止輸血相關(guān)的GVHD的發(fā)生；如果發(fā)生自身免疫性的血小板減少，在確診的前提下推薦推薦使用糖皮質(zhì)激素、利妥昔單抗、靜脈丙球、環(huán)孢素A、脾切以及eltrombopag和romiplostim在內(nèi)的各種藥物控制相應(yīng)癥狀。癥狀。2.4 療效評價(jià)2011年NCCN對于CLL的療效評價(jià)體系較原來沒有明顯改變，仍然是根據(jù)臨床癥狀（B癥狀）和體征（淋巴結(jié)和肝脾腫大）以及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)(血細(xì)胞計(jì)數(shù)和骨髓形態(tài)學(xué))來評判治療的效果。目前NCCN仍然沒有引入利用流式細(xì)胞儀或定量PCR方法檢測是否存在克隆性B細(xì)胞（微小殘留病灶）來判斷疾病是否屬于完全緩解，但是已有部分文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)顯示經(jīng)過治療后MRD陰性（流式細(xì)胞儀檢測克隆性B細(xì)胞）的CLL患者生存期優(yōu)于MRD陽性的患者，但是這個(gè)結(jié)果仍然需要大規(guī)模的前瞻性臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證以證明徹底清除MRD的重要性。3．預(yù)后指標(biāo)目前2011年NCCN認(rèn)為對于CLL預(yù)后具有明確意義的指標(biāo)為疾病的臨床分期（Rai/Binet分期）、IgVH突變狀態(tài)和染色體改變（FISH檢測），這些指標(biāo)已經(jīng)經(jīng)過較大規(guī)模樣本數(shù)的檢驗(yàn)認(rèn)為對于CLL預(yù)后具有重要的作用建議常規(guī)開展。需要指出的是2011版指南強(qiáng)調(diào)如果IgVH重排涉及VH3-21基因，即使存在IgVH突變也是預(yù)后不良的指標(biāo)；同時(shí)在細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后指標(biāo)中預(yù)后不良組中去掉了以往存在的t(11q;v)。而近年來由于對于CLL基礎(chǔ)和臨床研究迅猛發(fā)展，對于CLL預(yù)后的新指標(biāo)不斷涌現(xiàn)，比如CD38和ZAP70被認(rèn)為是CLL預(yù)后不良的指標(biāo)，但是由于ZAP70檢測方法標(biāo)準(zhǔn)化的問題，在不同實(shí)驗(yàn)室之間存在不同的結(jié)論；血清學(xué)指標(biāo)CD23，胸苷激酶和β2微球蛋白的高表達(dá)也被認(rèn)為是CLL的不良預(yù)后指標(biāo)。所有這些新的預(yù)后指標(biāo)都需要在檢測方法標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上進(jìn)行較大規(guī)模的前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)一步確認(rèn)其臨床價(jià)值以方便廣泛推廣。4．總結(jié)和展望 慢性淋巴細(xì)胞白血病在我國由于國民生活水平和人均壽命的提高發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的態(tài)勢，但是由于該病以往在我國發(fā)病率較低，部分國內(nèi)醫(yī)生對于此病的認(rèn)識不足，導(dǎo)致臨床上對于部分CLL患者的不規(guī)范甚至過度治療。2011年NCCN關(guān)于CLL診療指南為我國CLL診斷和治療提供了良好的參考依據(jù)，而我們應(yīng)該在認(rèn)真研讀NCCN指南的前提下，結(jié)合CLL領(lǐng)域近年來基礎(chǔ)和臨床的最新發(fā)展動(dòng)態(tài)，精確診斷疾病并為每個(gè)患者制定基于指南的個(gè)體化治療方案，真正做到對于慢性細(xì)胞白血病的規(guī)范化診斷和個(gè)體化治療。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：剛剛查出來 您好，我想了解這種病的特征，治愈情況會(huì)是怎么樣，需要怎樣的治療。 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院血液科謝彥暉：這是一種血液腫瘤性疾病，但跟急性白血病還不完全相同，生存時(shí)間要長。目前還不能說能治愈，但得到正規(guī)治療后可以很好的控制。治療要根據(jù)疾病分型和危險(xiǎn)度分期來決定。

進(jìn)行性造血衰竭：表現(xiàn)為貧血和/或者血小板減少或加重；巨塊型淋巴結(jié)腫大（如最長直徑>10cm）或進(jìn)行性或有癥狀的淋巴結(jié)腫大；巨脾（如左肋緣下>6cm）或進(jìn)行性或有癥狀的脾臟腫大；淋巴細(xì)胞進(jìn)行性增多，如2個(gè)月內(nèi)增加>50%, 或淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間＞38℃，≥2周；無感染依據(jù)，夜間盜汗＞1個(gè)月。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所血液病醫(yī)院淋巴腫瘤中心邱錄貴：慢性淋巴細(xì)胞白血病是不可治愈性疾病，但作為一種老年多見的慢性惡性疾病，其自然病程也可很長，少數(shù)患者十幾年可無癥狀也無需治療，部分患者發(fā)病初期癥狀明顯，需立即治療，并可能很快死于疾病本身。至于何時(shí)開始需要治療受很多因素影響，如淋巴細(xì)胞倍增時(shí)間、臨床分期、臨床癥狀等，最主要的是腫瘤細(xì)胞的免疫表型、基因突變狀態(tài)、染色體改變等，有的患者可能沒有癥狀，但如有預(yù)后不良的染色體改變等高危因素，高度提示該患者將進(jìn)展較快，需要積極的治療，雖然暫時(shí)無癥狀，有的無癥狀患者甚至需要行造血干細(xì)胞移植。因此，慢性淋巴細(xì)胞白血病的細(xì)胞遺傳學(xué)（染色體）改變及其他的生物學(xué)改變（如突變狀態(tài)）對指導(dǎo)患者治療及預(yù)后起很好的指導(dǎo)作用。目前國內(nèi)能開展全套檢查的單位不多，我們醫(yī)院目前已開展國外已經(jīng)開展的絕大部分相關(guān)檢查，部分因暫未納入常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，故處免費(fèi)檢測階段，如能堅(jiān)持我們的治療建議選擇治療方式（如等待觀察還是積極治療），可到我院行相關(guān)檢查。

慢性淋巴細(xì)胞白血病的預(yù)后因素慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）是形態(tài)上成熟的淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓及淋巴結(jié)、脾臟等淋巴組織不斷積累造成的一種腫瘤性疾病。臨床上多見于老年男性，中位發(fā)病年齡65～70歲，男女比例在2：1左右?；颊叱３Ｒ?yàn)椴轶w或其他疾病檢查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)異常，有癥狀者多表現(xiàn)為乏力、淋巴結(jié)腫大、脾大引起的腹脹、納差等非特異性癥狀，并經(jīng)進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)。該病在西方國家發(fā)病率高，可達(dá)3～5/100000，是成年人最常見的白血病類型，而我國發(fā)病率較低。我們對近7年在我院就診的263例患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)了中國CLL患者的一些自身特點(diǎn)，加深了國人對這一疾病的認(rèn)識。CLL的特點(diǎn)是病異質(zhì)性強(qiáng)，預(yù)后差別大。有的患者終生無需治療而不影響生命；而有的診斷后進(jìn)展較快，需立即治療；還有的緩慢進(jìn)展而最終需要治療。因此準(zhǔn)確判斷預(yù)后對于治療選擇非常重要。近年隨著對CLL細(xì)胞生物學(xué)及疾病本質(zhì)的認(rèn)識，對影響其預(yù)后的因素有了更深入的了解。下面簡單介紹。1．傳統(tǒng)的分期系統(tǒng)Rai分期與Binet分期系統(tǒng)是目前同時(shí)廣為采用的兩大分期系統(tǒng)，是影響患者預(yù)后的重要指標(biāo)。但二者主要反應(yīng)疾病累及的廣泛程度，并重點(diǎn)對血色素及血小板的影響。不同的分期其預(yù)后有明顯的差異，是獨(dú)立的預(yù)后因素，但不能反應(yīng)處于疾病早期的患者的預(yù)后，同時(shí)也不能反應(yīng)疾病的生物學(xué)本質(zhì)。2．血清學(xué)指標(biāo)如血清β2-微球蛋白、乳酸脫氫酶(LDH)等，及淋巴細(xì)胞的骨髓浸潤模式，這些指標(biāo)與腫瘤負(fù)荷及增生速度有關(guān)，有的證明與預(yù)后直接相關(guān)，但也不能反應(yīng)腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特征。3．細(xì)胞遺傳學(xué)異常常規(guī)染色體分析技術(shù)難以見到CLL細(xì)胞的分裂象因而異常檢出率低，采用熒光原位雜交技術(shù)（FISH）可以分析分裂間期的細(xì)胞，因而對于常見的重現(xiàn)性異常的檢出率明顯提高，研究發(fā)現(xiàn)其染色體的異常與患者的預(yù)后有明確的相關(guān)性。常見的異常有13q-, 17p-, 11q-, +12等。13q-：13q14-的缺失是最常見的CLL染色體異常，單獨(dú)出現(xiàn)的13q-是預(yù)后良好的標(biāo)志，中位生存期10年以上，而伴有其他染色體異常時(shí)則明顯縮短。17p-：該區(qū)的缺失或突變主要與p53的功能喪失有關(guān)。發(fā)生率雖然較低（<10%），但出現(xiàn)該異常是CLL最差的預(yù)后因素，并且對包括氟達(dá)拉賓及CD20單抗在內(nèi)的藥物反應(yīng)差。11q-：該區(qū)的缺失與共濟(jì)失調(diào)－毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（ATM）基因的缺失有關(guān)，也是具有不良預(yù)后的染色體核型。該異常多見于偏年輕的男性患者，且常有淋巴結(jié)或/和及脾臟的明顯腫大。+12：該類患者瘤細(xì)胞形態(tài)及免疫表型常不典型，曾被認(rèn)為是不良的染色體異常，但對核苷類似物反應(yīng)良好，在應(yīng)用該類藥物后有人認(rèn)為該核型應(yīng)視為預(yù)后中等的核型。4．免疫球蛋白重鏈可變（IgVH）突變狀態(tài)：按照細(xì)胞IgVH的突變狀態(tài)可以將CLL分為突變的CLL（M-CLL）與未突變的CLL(U-CLL)。前者疾病進(jìn)展快，生存期短。而后者則預(yù)后較好。但由于IgVH突變狀態(tài)的檢測繁瑣而費(fèi)時(shí)費(fèi)力，限制了其應(yīng)用，因而研究其可靠的替代指標(biāo)是近年的研究熱點(diǎn)。5．ZAP-70：是與CLL細(xì)胞IgVH突變狀態(tài)具有良好相關(guān)性的預(yù)后指標(biāo)。在胞漿表達(dá)。采用流式細(xì)胞儀檢測其表達(dá)情況，以20％或30％為界，與患者預(yù)后有較好的相關(guān)性。6．CD38：表達(dá)于胞膜，檢測方便。目前大部分研究發(fā)現(xiàn)CD38的表達(dá)是CLL不良的預(yù)后因素且與IgVH突變狀態(tài)相關(guān)。但其陽性的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，如20％，30％，或7％都有報(bào)道。另外，CD38在病程中表達(dá)是否會(huì)發(fā)生變化尚有爭議。診斷為慢淋的患者，需要進(jìn)行以上項(xiàng)目的檢查，以明確預(yù)后，便于選擇合適的治療。但由于實(shí)驗(yàn)要求較高，多數(shù)醫(yī)院沒有開展以上檢查項(xiàng)目，我院目前以上檢查基本都可以進(jìn)行，并且部分項(xiàng)目現(xiàn)在進(jìn)行免費(fèi)檢查，如染色體的FISH檢查（如正常收費(fèi)每條探針需要1000多元，4種染色體需要4種探針，則需要5000元左右）。歡迎慢淋患者來我院門診或住院綜合診治！患者如到我院就診，可選擇看邱錄貴教授的專家門診。門診時(shí)間：周一上午，周三下午。本文系李增軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所血液病醫(yī)院淋巴腫瘤中心邱錄貴： 慢性淋巴細(xì)胞白血病為一種惰性淋巴瘤，對標(biāo)準(zhǔn)治療過程中進(jìn)展或多次化療無明顯改善的慢淋，應(yīng)再次取淋巴結(jié)病理，重新評估病情及重新診斷，除外是否已經(jīng)發(fā)生大細(xì)胞性轉(zhuǎn)化。特別應(yīng)該注意的是在地方醫(yī)院慢淋常與另一種更具侵襲性的套細(xì)胞淋巴瘤混淆，來我院診斷的套細(xì)胞淋巴瘤75%曾在當(dāng)?shù)卣`診，而套細(xì)胞淋巴瘤需要更更強(qiáng)烈的治療。所以建議淋巴結(jié)標(biāo)本到大醫(yī)院會(huì)診，明確診斷，條件允許可到我院病理科會(huì)診。