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賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 近年來，慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）的基礎(chǔ)與臨床研究，特別是新藥治療領(lǐng)域取得了巨大進(jìn)展。為提高我國臨床醫(yī)師對CLL/SLL的診斷、鑒別診斷及規(guī)范化治療水平，中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會和中國慢性淋巴細(xì)胞白血病工作組組織相關(guān)專家對中國CLL/SLL的診斷與治療指南（2018年版）[1]進(jìn)行了修訂，制訂了本版指南。一、定義CLL/SLL是主要發(fā)生在中老年人群的一種具有特定免疫表型特征的成熟B淋巴細(xì)胞克隆增殖性腫瘤，以淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)聚集為特征。二、診斷、分期、預(yù)后及鑒別診斷1．診斷：達(dá)到以下3項標(biāo)準(zhǔn)可以診斷：①外周血單克隆B淋巴細(xì)胞計數(shù)≥5×109/L，且持續(xù)≥3個月（如具有典型的CLL免疫表型、形態(tài)學(xué)等特征，時間長短對CLL的診斷意義不大）；②外周血涂片特征性地表現(xiàn)為小的、形態(tài)成熟的淋巴細(xì)胞顯著增多，其細(xì)胞質(zhì)少、核致密、核仁不明顯、染色質(zhì)部分聚集，并易見涂抹細(xì)胞；外周血淋巴細(xì)胞中不典型淋巴細(xì)胞及幼稚淋巴細(xì)胞≤55%；③外周血典型的流式細(xì)胞術(shù)免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD200+、CD10-、FMC7-、CD43+；表面免疫球蛋白（sIg）、CD20、CD22及CD79b的表達(dá)水平低于正常B細(xì)胞（dim）。流式細(xì)胞術(shù)確認(rèn)B細(xì)胞的克隆性，即B細(xì)胞表面限制性表達(dá)κ或λ輕鏈（κ∶λ>3∶1或<0.3∶1）或>25%的B細(xì)胞sIg不表達(dá)[2,3,4,5]。SLL與CLL是同一種疾病的不同表現(xiàn)，約20%的SLL進(jìn)展為CLL。淋巴組織具有CLL的細(xì)胞形態(tài)與免疫表型特征，確診必須依賴病理組織學(xué)及免疫組化檢查。臨床特征：①淋巴結(jié)和（或）脾、肝腫大；②無血細(xì)胞減少；③外周血單克隆B淋巴細(xì)胞<5×109/L。CLL與SLL的主要區(qū)別在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者則主要累及淋巴結(jié)和骨髓。LuganoⅠ期SLL可局部放療，其他SLL的治療指征和治療選擇同CLL，以下均稱為CLL。單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥（MBL）：指健康個體外周血存在低水平的單克隆B淋巴細(xì)胞[4,5,6]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①B細(xì)胞克隆性異常；②外周血單克隆B淋巴細(xì)胞<5×109/L；③無肝、脾、淋巴結(jié)腫大（淋巴結(jié)長徑<1.5cm）；④無貧血及血小板減少；⑤無慢性淋巴增殖性疾病（CLPD）的其他臨床癥狀。根據(jù)免疫表型分為3型：CLL樣表型、不典型CLL樣表型和非CLL樣表型。對于后兩者需全面檢查，如影像學(xué)、骨髓活檢等，以排除外周血受累的非霍奇金淋巴瘤。對于CLL樣表型MBL，需根據(jù)外周血克隆性B淋巴細(xì)胞計數(shù)分為"低計數(shù)"MBL（克隆性B淋巴細(xì)胞<0.5×109/L）和"高計數(shù)"MBL（克隆性B淋巴細(xì)胞≥0.5×109/L），"低計數(shù)"MBL無需常規(guī)臨床隨訪，而"高計數(shù)"MBL的免疫表型、遺傳學(xué)與分子生物學(xué)特征與Rai0期CLL接近，需定期隨訪。2．分期及預(yù)后：CLL患者的中位生存期約10年，但不同患者的預(yù)后呈高度異質(zhì)性。性別、年齡、體能狀態(tài)、伴隨疾病、外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)及倍增時間、血清乳酸脫氫酶（LDH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、胸苷激酶1（TK1）等臨床和實驗室指標(biāo)是重要的傳統(tǒng)預(yù)后因素。臨床上評估預(yù)后最常使用Rai和Binet兩種臨床分期系統(tǒng)（表1），兩種分期均僅需體檢和簡單實驗室檢查，無需進(jìn)行超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查。表1慢性淋巴細(xì)胞白血病的臨床分期系統(tǒng)分期定義Binet分期??A期MBC≥5×109/L，HGB≥100g/L，PLT≥100×109/L，<3個淋巴區(qū)域受累?B期MBC≥5×109/L，HGB≥100g/L，PLT≥100×109/L，≥3個淋巴區(qū)域受累?C期MBC≥5×109/L，HGB<100g/L和（或）PLT<100×109/LRai分期??0期僅MBC≥5×109/L?Ⅰ期MBC≥5×109/L+淋巴結(jié)腫大?Ⅱ期MBC≥5×109/L+肝和（或）脾腫大±淋巴結(jié)腫大?Ⅲ期MBC≥5×109/L+HGB<110g/L±淋巴結(jié)/肝/脾腫大?Ⅳ期MBC≥5×109/L+PLT<100×109/L±淋巴結(jié)/肝/脾腫大注：淋巴區(qū)域包括頸、腋下、腹股溝（單側(cè)或雙側(cè)均計為1個區(qū)域）、肝和脾。MBC：單克隆B淋巴細(xì)胞計數(shù)。免疫性血細(xì)胞減少不作為分期的標(biāo)準(zhǔn)這兩種臨床分期系統(tǒng)存在以下缺陷：①處于同一分期的患者，其疾病發(fā)展過程存在異質(zhì)性；②不能預(yù)測早期患者疾病是否進(jìn)展及進(jìn)展速度，而目前大多數(shù)患者診斷時處于疾病早期。目前預(yù)后意義比較明確的生物學(xué)標(biāo)志有：免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（IGHV）基因突變狀態(tài)及片段使用，染色體異常[推薦CpG寡核苷酸+白細(xì)胞介素2（IL-2）刺激的染色體核型分析，熒光原位雜交（FISH）檢測del（13q）、+12、del（11q）（ATM基因缺失）、del（17p）（TP53基因缺失）等]，基因突變[推薦二代基因測序檢測TP53、NOTCH1（含非編碼區(qū)）、SF3B1、BIRC3等基因][7,8]。IGHV無突變的CLL患者預(yù)后較差；使用VH3-21的患者如屬于B細(xì)胞受體（BCR）同型模式2亞群，則無論IGHV突變狀態(tài)如何，預(yù)后均較差。具有染色體復(fù)雜核型異常、del（17p）和（或）TP53基因突變的患者預(yù)后最差，TP53基因或其他基因的亞克隆突變的預(yù)后價值有待進(jìn)一步探討，del（11q）是另一個預(yù)后不良標(biāo)志。推薦應(yīng)用CLL國際預(yù)后指數(shù)（CLL-IPI）進(jìn)行綜合預(yù)后評估[9]。CLL-IPI通過納入TP53缺失和（或）突變、IGHV突變狀態(tài)、β2-MG、臨床分期、年齡，將CLL患者分為低危、中危、高危與極高危組（表2）。上述預(yù)后因素主要由接受化療或化學(xué)免疫治療患者獲得，新藥或新的治療策略可能克服或部分克服上述不良預(yù)后。表2慢性淋巴細(xì)胞白血病國際預(yù)后指數(shù)（CLL-IPI）參數(shù)不良預(yù)后因素積分CLL-IPI積分危險分層5年生存率（%）TP53異常缺失或突變40~1低危93.2IGHV基因突變狀態(tài)無突變22~3中危79.4β2-微球蛋白>3.5mg/L24~6高危63.6臨床分期RaiⅠ~Ⅳ期或BinetB~C期17~10極高危23.3年齡>65歲1?注：IGHV：免疫球蛋白重鏈可變區(qū)3．鑒別診斷：根據(jù)外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯升高、典型的淋巴細(xì)胞形態(tài)及免疫表型特征，大多數(shù)CLL患者容易診斷，但尚需與其他疾病，特別是其他B-CLPD相鑒別。根據(jù)CLL免疫表型積分系統(tǒng)（CD5+、CD23+、FMC7-、sIgdim、CD22/CD79bdim/-各積1分），CLL積分為4~5分，其他B-CLPD為0~2分。積分≤3分的患者需要結(jié)合淋巴結(jié)、脾臟、骨髓組織細(xì)胞學(xué)及遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查等進(jìn)行鑒別診斷，特別是套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）、白血病期的邊緣區(qū)淋巴瘤（尤其是脾邊緣區(qū)淋巴瘤）、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL），它們也可表達(dá)CD5，但大多不表達(dá)CD23（特別是邊緣區(qū)淋巴瘤）。具體參照《B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病診斷與鑒別診斷中國專家共識（2018年版）》[10]。三、治療（一）治療指征不是所有CLL都需要治療，具備以下至少1項時開始治療。1．進(jìn)行性骨髓衰竭的證據(jù)：表現(xiàn)為血紅蛋白和（或）血小板進(jìn)行性減少。2．巨脾（如左肋緣下>6cm）或有癥狀的脾腫大。3．巨塊型淋巴結(jié)腫大（如最長直徑>10cm）或有癥狀的淋巴結(jié)腫大。4．進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多，如2個月內(nèi)淋巴細(xì)胞增多>50%，或淋巴細(xì)胞倍增時間（LDT）<6個月。如初始淋巴細(xì)胞<30×109/L，不能單憑LDT作為治療指征。5．CLL/SLL導(dǎo)致的有癥狀的臟器功能異常（如：皮膚、腎、肺、脊柱等）。6．自身免疫性溶血性貧血（AIHA）和（或）免疫性血小板減少癥（ITP）對皮質(zhì)類固醇反應(yīng)不佳。7．至少存在下列一種疾病相關(guān)癥狀：①在前6個月內(nèi)無明顯原因的體重下降≥10%。②嚴(yán)重疲乏（如ECOG體能狀態(tài)評分≥2分；不能進(jìn)行常規(guī)活動）。③無感染證據(jù)，體溫>38.0℃，≥2周。④無感染證據(jù)，夜間盜汗>1個月。8．臨床試驗：符合所參加臨床試驗的入組條件。不符合上述治療指征的患者，每2~6個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀及體征，肝、脾、淋巴結(jié)腫大情況和血常規(guī)等。（二）治療前評估治療前（包括復(fù)發(fā)患者治療前）必須對患者進(jìn)行全面評估。評估內(nèi)容包括：①病史和體格檢查：特別是淋巴結(jié)（包括咽淋巴環(huán)和肝脾大小）；②體能狀態(tài)：ECOG和（或）疾病累積評分表（CIRS）評分；③B癥狀：盜汗、發(fā)熱、體重減輕；④血常規(guī)：包括白細(xì)胞計數(shù)及分類、血小板計數(shù)、血紅蛋白等；⑤血清生化，包括肝腎功能、電解質(zhì)、LDH等；⑥血清β2-MG；⑦骨髓活檢±涂片：治療前、療效評估及鑒別血細(xì)胞減少原因時進(jìn)行，典型病例的診斷、常規(guī)隨訪無需骨髓檢查；⑧常規(guī)染色體核型分析（CpG寡核苷酸+IL-2刺激）；⑨FISH檢測del（13q）、+12、del（11q）、del（17p）；檢測TP53和IGHV等基因突變，因TP53等基因的亞克隆突變可能具有預(yù)后意義，故在有條件的單位，建議開展二代測序檢測基因突變，以幫助判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療；感染篩查：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、EB病毒等檢測。特殊情況下檢測：免疫球蛋白定量；網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)和直接抗人球蛋白試驗（懷疑有溶血時必做）；心電圖、超聲心動圖檢查；妊娠篩查（育齡期婦女，擬采用放化療時）；頸、胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT檢查；PET-CT檢查（懷疑Richter轉(zhuǎn)化時）等。（三）一線治療選擇[11,12,13,14,15,16]根據(jù)TP53缺失和（或）突變、年齡及身體狀態(tài)進(jìn)行分層治療。患者的體能狀態(tài)和實際年齡均為重要的參考因素，治療前評估患者的CIRS評分和身體適應(yīng)性極其重要。因CLL目前仍為不可治愈的疾病，鼓勵所有患者參加臨床試驗。1．無del（17p）/TP53基因突變CLL患者的治療方案推薦：（1）身體狀態(tài)良好（包括體力活動尚可、肌酐清除率≥70ml/min及CIRS評分≤6分）的患者：優(yōu)先推薦：伊布替尼、澤布替尼、氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+利妥昔單抗（用于IGHV有突變且年齡<60歲的患者）、苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗（用于IGHV有突變且年齡≥60歲的患者）。其他推薦：奧布替尼、維奈克拉+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、氟達(dá)拉濱+利妥昔單抗、氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺。（2）身體狀態(tài)欠佳的患者：優(yōu)先推薦：伊布替尼、澤布替尼、苯丁酸氮芥+利妥昔單抗/奧妥珠單抗。其他推薦：奧布替尼、維奈克拉+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、奧妥珠單抗、苯丁酸氮芥、利妥昔單抗。2．伴del（17p）/TP53基因突變CLL患者的治療方案推薦：優(yōu)先推薦：伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼。其他推薦：維奈克拉+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、大劑量甲潑尼龍+利妥昔單抗/奧妥珠單抗。（四）復(fù)發(fā)、難治患者的治療選擇[17,18,19,20,21]定義：復(fù)發(fā)：患者達(dá)到完全緩解（CR）或部分緩解（PR），≥6個月后疾病進(jìn)展（PD）；難治：治療失?。ㄎ传@PR）或最后1次化療后<6個月PD。復(fù)發(fā)、難治患者的治療指征、治療前檢查同一線治療，在選擇治療方案時除考慮患者的年齡、體能狀態(tài)及遺傳學(xué)等預(yù)后因素外，應(yīng)同時綜合考慮患者既往治療方案的療效（包括持續(xù)緩解時間）及耐受性等因素。1．無del（17p）/TP53基因突變患者：（1）身體狀態(tài)良好的患者：優(yōu)先推薦：伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼。其他推薦：氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+利妥昔單抗（年齡<60歲）、苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗、維奈克拉+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、大劑量甲潑尼龍+利妥昔單抗、奧妥珠單抗、來那度胺±利妥昔單抗。（2）身體狀態(tài)欠佳的患者：優(yōu)先推薦：伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼。其他推薦：苯丁酸氮芥+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、維奈克拉+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、大劑量甲潑尼龍+利妥昔單抗/奧妥珠單抗、來那度胺±利妥昔單抗。2．伴del（17p）/TP53基因突變患者：優(yōu)先推薦：伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼、維奈克拉+利妥昔單抗/奧妥珠單抗。其他推薦：大劑量甲潑尼龍+利妥昔單抗、來那度胺±利妥昔單抗。（五）維持治療1．一線治療（免疫化療）后維持：結(jié)合微小殘留病（MRD）評估和分子遺傳學(xué)特征進(jìn)行維持治療，對于血液中MRD≥10-2或MRD<10-2伴IGHV無突變狀態(tài)或del（17p）/TP53基因突變的患者，可考慮使用來那度胺（推薦小劑量）進(jìn)行維持治療。原來使用伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼等BTK抑制劑治療者，持續(xù)治療。2．二線治療后維持：免疫化療取得CR或PR后，使用來那度胺（推薦小劑量）進(jìn)行維持治療。原來使用伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼等BTK抑制劑治療者，持續(xù)治療。3．應(yīng)用BTK抑制劑單藥治療原則上需要持續(xù)治療。如果患者因不能耐受、經(jīng)濟(jì)或其他原因需要停止治療，建議在停藥前橋接免疫化療，以防疾病反彈。橋接治療的療程依據(jù)患者前期BTK抑制劑治療的時間、緩解深度及耐受性等綜合確定。（六）新藥治療與新療法歐美國家針對CLL的治療藥物開發(fā)獲得快速發(fā)展，在國外上市的藥物包括阿卡替尼（Acalabrutinib）、艾代拉利司（Idelalisib）、杜韋利西布（Duvelisib）等。以BTK抑制劑為基礎(chǔ)的有限期的治療正在臨床探索中。此外，嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法在復(fù)發(fā)/難治CLL臨床試驗中顯示出一定的療效。（七）造血干細(xì)胞移植自體造血干細(xì)胞移植有可能改善患者的無進(jìn)展生存，但并不延長總生存期，不推薦采用。異基因造血干細(xì)胞移植目前仍是CLL的唯一治愈手段，但由于CLL主要為老年患者，僅少數(shù)適合移植，近年來隨著BTK抑制劑、BCL-2抑制劑等小分子靶向藥物的使用，異基因造血干細(xì)胞移植的地位和使用時機(jī)有所變化。適應(yīng)證：難治患者和CLL克隆相關(guān)Richter轉(zhuǎn)化患者。（八）組織學(xué)轉(zhuǎn)化或進(jìn)展對于臨床上疑有轉(zhuǎn)化的患者，應(yīng)盡可能進(jìn)行淋巴結(jié)切除活檢明確診斷，當(dāng)無法切除活檢時，可行粗針穿刺，結(jié)合免疫組化、流式細(xì)胞術(shù)等輔助檢查明確診斷。PET-CT檢查可用于指導(dǎo)活檢部位（攝取最高部位）。組織學(xué)轉(zhuǎn)化在組織病理學(xué)上分為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）與經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）。對于前者，應(yīng)進(jìn)行CLL和轉(zhuǎn)化后組織的IGHV基因測序以明確兩者是否為同一克隆起源。組織學(xué)進(jìn)展包括：①加速期CLL：增殖中心擴(kuò)張或融合（>20倍高倍視野）且Ki-67>40%或每個增殖中心>2.4個有絲分裂象；②CLL伴幼稚淋巴細(xì)胞增多（CLL/PL）：外周血幼稚淋巴細(xì)胞比例增加（>10%~55%）。治療前除進(jìn)行常規(guī)CLL治療前評估外，還需要進(jìn)行PET-CT檢查或增強(qiáng)CT檢查。1．Richter綜合征：對于Richter綜合征患者，需根據(jù)轉(zhuǎn)化的組織學(xué)類型以及是否為克隆相關(guān)決定治療方案。（1）克隆無關(guān)的DLBCL：參照DLBCL進(jìn)行治療。（2）克隆相關(guān)的DLBCL或不明克隆起源：可選用免疫化療[R-DA-EPOCH、R-HyperCVAD（A方案）、R-CHOP]±維奈克拉或±BTK抑制劑、PD-1單抗±BTK抑制劑、參加臨床試驗等方案，如取得緩解，盡可能進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植，否則參照難治復(fù)發(fā)DLBCL治療方案。（3）cHL：參考cHL治療方案。2．CLL/PL或加速期CLL：CLL/PL或加速期CLL不同于Richter綜合征，但預(yù)后較差，迄今為止最佳的治療方案尚不明確。臨床實踐中，參照CLL治療方案。（九）支持治療1．感染預(yù)防：對于反復(fù)感染且IgG<5g/L的CLL患者，需進(jìn)行靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）至IgG>5g/L以提高機(jī)體非特異性免疫力。2．HBV再激活：參照《中國淋巴瘤合并HBV感染患者管理專家共識》[22]進(jìn)行預(yù)防和治療。3．免疫性血細(xì)胞減少：（1）糖皮質(zhì)激素是一線治療，無效的患者可選擇行IVIG、利妥昔單抗、環(huán)孢素A及脾切除等治療。（2）氟達(dá)拉濱相關(guān)的自身免疫性溶血，應(yīng)停止使用并避免再次使用。4．腫瘤溶解綜合征（TLS）：對于TLS發(fā)生風(fēng)險較高的患者，應(yīng)密切監(jiān)測相關(guān)血液指標(biāo)（鉀、尿酸、鈣、磷及LDH等），同時進(jìn)行充足的水化堿化。采用維奈克拉治療的患者應(yīng)進(jìn)行TLS危險分級并予以相應(yīng)的預(yù)防措施。四、療效標(biāo)準(zhǔn)在CLL患者的治療中應(yīng)定期進(jìn)行療效評估，誘導(dǎo)治療通常以6個療程為宜，建議治療3~4個療程時進(jìn)行中期療效評估，療效標(biāo)準(zhǔn)見表3。CR：達(dá)到表3所有標(biāo)準(zhǔn)，無疾病相關(guān)癥狀；骨髓未恢復(fù)的CR（CRi）：除骨髓未恢復(fù)正常外，其他符合CR標(biāo)準(zhǔn)；PR：至少達(dá)到2個A組標(biāo)準(zhǔn)+1個B組標(biāo)準(zhǔn)；疾病穩(wěn)定（SD）：疾病無進(jìn)展同時不能達(dá)到PR；PD：達(dá)到任何1個A組或B組標(biāo)準(zhǔn)；復(fù)發(fā)：患者達(dá)到CR或PR，≥6個月后PD；難治：治療失?。ㄎ传@CR或PR）或最后1次化療后<6個月PD；伴有淋巴細(xì)胞增高的PR（PR-L）：BCR信號通路的小分子抑制劑如BTK抑制劑和PI3Kδ抑制劑治療后出現(xiàn)短暫淋巴細(xì)胞增高，淋巴結(jié)、脾臟縮小，淋巴細(xì)胞增高在最初幾周出現(xiàn)，并會持續(xù)數(shù)月，此時單純的淋巴細(xì)胞增高不作為疾病進(jìn)展；MRD陰性：多色流式細(xì)胞術(shù)檢測殘存白血病細(xì)胞<1×10-4。初步療效評估為CR的患者應(yīng)進(jìn)行骨髓穿刺及活檢檢查。骨髓檢查時機(jī)：化療或化學(xué)免疫治療方案結(jié)束后治療2個月；BTK抑制劑需要持續(xù)治療的患者，應(yīng)在患者達(dá)到最佳反應(yīng)至少2個月后。骨髓活檢是確認(rèn)CR的必要檢查，對于其他條件符合CR而免疫組織化學(xué)顯示存在CLL細(xì)胞組成的淋巴小結(jié)的患者，評估為結(jié)節(jié)性部分緩解（nPR）。SLL療效評估參照2014Lugano淋巴瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)[23]。表3慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）的療效標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)CRPRPR-LPDA組：用于評價腫瘤負(fù)荷??淋巴結(jié)腫大無>1.5cm縮小≥50%縮小≥50%增大≥50%?肝臟腫大無縮小≥50%縮小≥50%增大≥50%?脾臟腫大無縮小≥50%縮小≥50%增大≥50%?骨髓增生正常，淋巴細(xì)胞比例<30%，無B細(xì)胞性淋巴小結(jié)；骨髓增生低下則為CR伴骨髓造血不完全恢復(fù)骨髓浸潤較基線降低≥50%，或出現(xiàn)B細(xì)胞性淋巴小結(jié)骨髓浸潤較基線降低≥50%，或出現(xiàn)B細(xì)胞性淋巴小結(jié)??ALC<4×109/L較基線降低≥50%淋巴細(xì)胞升高較基線升高≥50%B組：評價骨髓造血功能??PLT（不使用生長因子）>100×109/L>100×109/L或較基線升高≥50%>100×109/L或較基線升高≥50%CLL本病所致下降≥50%?HGB（無輸血、不使用生長因子）>110g/L>110g/L或較基線升高≥50%>110g/L或較基線升高≥50%CLL本病所致下降>20g/L?ANC（不使用生長因子）>1.5×109/L>1.5×109/L或較基線升高>50%>1.5×109/L或較基線升高>50%?注：ALC：外周血淋巴細(xì)胞絕對值；ANC：外周血中性粒細(xì)胞絕對值；CR：完全緩解；PR：部分緩解；PR-L：伴有淋巴細(xì)胞增高的PR；PD：疾病進(jìn)展五、隨訪完成誘導(dǎo)治療（一般6個療程）達(dá)CR或PR的患者，應(yīng)該定期進(jìn)行隨訪，包括每3個月血細(xì)胞計數(shù)及肝、脾、淋巴結(jié)觸診檢查等。由于BTK抑制劑需要長期治療至疾病進(jìn)展或不能耐受，因此患者在BTK抑制劑治療期間應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，包括每1~3個月行血細(xì)胞計數(shù)，肝、脾、淋巴結(jié)觸診檢查及BTK抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)監(jiān)測等。此外還應(yīng)特別注意第二原發(fā)腫瘤的出現(xiàn)。轉(zhuǎn)自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(5):353-358.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.05.0012022年10月14日
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夏亮副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液內(nèi)科 大家好，我是血液科夏醫(yī)生，癌癥一鍵清零卡到底是什么？據(jù)說可以在兩周的時間內(nèi)有效清除癌細(xì)胞，迅速治不腫瘤。 那么這項技術(shù)到底有沒有那么神奇呢？1201000針的卡提療法已經(jīng)在國內(nèi)上市有一段時間了，國內(nèi)也已經(jīng)有不少患者通過接受這項治療獲得了腫瘤的迅速控制。 但是如果我們關(guān)注一下的話，就會發(fā)現(xiàn)這些患者無一例外都是屬于B細(xì)胞淋巴瘤的患者。 首先我們需要了解的是，我們所說的卡體其實本質(zhì)上并不是一種藥物，而是經(jīng)過基因工程改造過的人體T淋巴細(xì)胞。 這些細(xì)胞在經(jīng)過改造之后，就像特警一樣，能夠定點清除體內(nèi)的犯罪分子，也就是說我們所說的腫瘤細(xì)胞。 但是大家如果熟悉影視劇的話，應(yīng)該都有了解特警在作戰(zhàn)之前有個特點。 就是出發(fā)之前一定要有詳細(xì)的調(diào)研報告，知道犯罪分子的位置、人數(shù)、相貌、性格特點。 有哪些重型裝備等等這些非常重要的信息，否則特警在出動的時候，要么容易傷及無辜，要么無法抓到犯罪分子。 基因工程改造過的過程，也就是給T細(xì)胞植入腫瘤細(xì)胞特征信息的過程。 讓T細(xì)胞能夠最大程度殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，盡量避免不傷進(jìn)正常細(xì)胞。但是遺憾的是，目前很多類型的腫瘤我們并不能獲得他們的2022年08月30日451
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呂范永副主任醫(yī)師 北京陸道培醫(yī)院 血液科 不是所有慢性淋巴細(xì)胞白血病都需要治療，具備以下至少1項時開始治療，如果還沒有達(dá)到治療指征，可以先觀察等待，定期隨訪復(fù)查。 1.進(jìn)行性骨髓衰竭的證據(jù)∶表現(xiàn)為血紅蛋白和（或）血小板進(jìn)行性減少。 2.巨脾（如左肋緣下＞6cm）或進(jìn)行性或有癥狀的脾腫大。 3.巨塊型淋巴結(jié)腫大（如最長直徑＞10cm）或淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大或有癥狀的淋巴結(jié)腫大。 4.進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增多，如2個月內(nèi)淋巴細(xì)胞增多＞50%，或淋巴細(xì)胞倍增時間（LDT）＜6個月。當(dāng)初始淋巴細(xì)胞＜30×10^9/L，不能單憑LDT作為治療指征。 5.外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)＞200×10^9/L，或存在白細(xì)胞淤滯癥狀。 6.自身免疫性溶血性貧血（AIHA）和（或）免疫性血小板減少癥（ITP）對皮質(zhì)類固醇或其他標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)不佳。 7.至少存在下列一種疾病相關(guān)癥狀∶①在前6個月內(nèi)無明顯原因的體重下降≥10%；②嚴(yán)重疲乏（如 ECOG體能狀態(tài)≥2分；不能進(jìn)行常規(guī)活動）；③無感染證據(jù)，體溫＞38.0℃，≥2周；④無感染證據(jù)，夜間盜汗＞1個月。 8.臨床試驗∶符合所參加臨床試驗的入組條件。 不符合上述治療指征的患者，每2~6個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀及體征，肝、脾、淋巴結(jié)腫大情況和血常規(guī)等。2021年11月06日898
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李旸副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 血液內(nèi)科 雖然同是慢淋，但患者之間的個體差異非常大，三分之一的患者可能終身不需要治療，三分之一的患者診斷的時候不需要治療，只有三分之一的患者診斷的時候才需要治療。慢淋雖然叫白血病，但它是一種低度惡性的腫瘤，長得比較慢，所以并不一定要一發(fā)現(xiàn)就治療，也不是越早治療越好的。而是要看是否有治療指征，在沒有治療指征出現(xiàn)時強(qiáng)行進(jìn)行治療反而可能會導(dǎo)致副反應(yīng)而得不償失。對于當(dāng)下沒有治療指征的病友，請每三個月做下血常規(guī)由醫(yī)生來判斷是否有治療指征，沒有的話就請繼續(xù)安心地觀察等待吧。慢淋疾病的治療已經(jīng)進(jìn)入靶向治療階段了，隨著BTK抑制劑等靶向藥的出現(xiàn)，不僅讓慢淋的治療效果更好，而且治療副反應(yīng)更小耐受性更好。總而言之，咱們慢淋病友別過于焦慮，請用一個慢病的心態(tài)和思路來對待慢淋這個疾病吧2021年09月07日1355
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李旸副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 血液內(nèi)科 雖然都是慢淋，但患者之間的個體差異非常大，三分之一的患者可能終身不需要治療，三分之一的患者診斷的時候不需要治療，只有三分之一的患者診斷的時候才需要治療。慢淋雖然叫白血病，但它是一種低度惡性的腫瘤，長得比較慢，所以不一定要一發(fā)現(xiàn)就治療，也不是越早治療越好的。而是要看是否有治療指征，在沒有治療指征出現(xiàn)時強(qiáng)行進(jìn)行治療反而可能會導(dǎo)致副作用而得不償失。對于當(dāng)下沒有治療指征的病友，請每三個月做血常規(guī)由醫(yī)生來判斷是否有治療指征，沒有的話就請繼續(xù)安心等待觀察吧。慢性的治療已經(jīng)進(jìn)入靶向治療階段了，隨著BTK抑制劑等靶向藥物的出現(xiàn)，不僅讓慢淋的治療效果更好，而且出現(xiàn)治療副反應(yīng)更小耐受性更好?？偠灾懿∮褎e過于焦慮，請用一個慢病的心態(tài)和思路對待慢淋這個疾病吧。2021年09月07日1330
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高文主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血液科 慢性淋巴細(xì)胞白血病是一種惡性系統(tǒng)的克隆性疾病，起病比較緩慢，主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞升高。并不是所有的慢性淋巴細(xì)胞白血病都需要治療，只要有治療指針的患者才需要治療，但是治療指針非常復(fù)雜，比如患者出現(xiàn)了貧血、血小板減少、發(fā)燒、體重下降或盜汗就所謂的B癥狀才開始治療，并不是白細(xì)胞高一定治療，有的白細(xì)胞可能到了超過一萬、十萬甚至更高都不見得需要治療，需要醫(yī)生來去判斷有沒有治療指征。治療方法也是要根據(jù)病人的情況進(jìn)行治療，最主要是做預(yù)后的因素檢測，比如做IgG免疫球蛋白，重鏈VDJ超突變，如果有超突變的患者預(yù)后就比較好。另外，也要做遺傳性的檢測，比如患者如果有17P缺失或者有TP53突變，這樣的患者可能預(yù)后就比較差。除了之外，還有一些檢查可以做，對于高危的患者更強(qiáng)調(diào)用特殊的藥物，比如依魯替尼等新藥來進(jìn)行治療。對于年輕的標(biāo)?；颊邆鹘y(tǒng)的方法也是可以的，比如經(jīng)常用的FCR方案也可以。患者的預(yù)后不一樣，可能選用的方法也不太一樣。2021年12月30日2180
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王文生主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 血液內(nèi)科 大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。↙arge Granular Lymphocyte Leukemia，LGLL）是一種罕見的起源于大顆粒淋巴細(xì)胞，累及外周血、骨髓或脾臟的克隆性疾病。分為T細(xì)胞來源及NK細(xì)胞來源，其中T大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGLL）占85％。T-LGLL在亞洲占慢性淋巴增殖性疾病的近6%，荷蘭統(tǒng)計的年發(fā)病率為0.72 / 1,000,000 人，國內(nèi)尚無確切的發(fā)病率統(tǒng)計。平均發(fā)病年齡為60歲，兒童罕見，男女比例為1：1。 T-LGLL的一個突出特征是40%的病例伴隨其他疾病，尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和其他血液病。T-LGLL是低級別淋巴增殖性疾病2020年12月06日3296
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 對于慢性淋巴細(xì)胞白血病啊，這個病其實在國內(nèi)比較少見啊，在歐美多見，像這個病在早期呢，其實是一個這個緩慢的發(fā)展啊，是一個惰性的過程，我們說是個良性的發(fā)展，那么到后期呢，如果出現(xiàn)。 貧血血小板減少，包括白細(xì)胞升高啊，白細(xì)胞大于十萬二十萬三十萬，像這種情況的話，我們說應(yīng)該積極的化療，那么現(xiàn)在從西藥這個角度來講啊有這個心藥啊，可以幫助來控制這個疾病，那么從中藥這個角度來講，特別是在早期，我們覺得中藥可能更有用武之地啊，你比如說在早期不需要用這些藥物治療或者患者的生活質(zhì)量，還可以啊，就是有一些癥狀的情況下啊，白細(xì)胞稍微有點高，像這種情況啊，我們用西藥的話，可能這個考慮到經(jīng)費(fèi)啊，比較貴的問題可以幫助來控制他的癥狀，其實臨床的效果還是不錯的。2020年07月14日1445
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黃睿副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 血液科 伊布替尼是目前慢性淋巴細(xì)胞白血病最佳治療方案，優(yōu)于免疫化療。目前臨床研究顯示5年的無進(jìn)展生存率（患者疾病沒有進(jìn)展）為70%，5年的客觀緩解率為92%。但是需要指出的是，伊布替尼5年治療，達(dá)到完全緩解的只有30%，達(dá)到MRD陰性深度緩解患者更低，是否達(dá)到深度緩解和患者生存時間沒有關(guān)系。伊布替尼單藥的治療必須是持續(xù)的，不能停藥。停藥必然導(dǎo)致復(fù)發(fā)，患者應(yīng)該尊重科學(xué)，不應(yīng)該抱有僥幸心理。2020年03月28日8842
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