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于磊主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 胸腺腫瘤是少見病。胸腺腫瘤主要分為胸腺瘤和胸腺癌。多數(shù)呈惰性生長，通過胸部CT發(fā)現(xiàn)時，呈邊界清楚的不規(guī)則前縱隔結(jié)節(jié)。20%左右的胸腺腫瘤侵襲性生長，在發(fā)現(xiàn)時已侵入縱隔內(nèi)重要血管（如上腔靜脈），呈現(xiàn)出局部晚期表現(xiàn)。胸腺腫瘤一個重要特點是，胸腺腫瘤常合并自身免疫性疾病。之前的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在北京同仁醫(yī)院胸外科治療的1000多例胸腺瘤患者中，40％的胸腺瘤患者合并自身免疫性疾病。這些自身免疫性疾病中，最常見的是重癥肌無力，其次為單純紅細胞再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、副腫瘤性天皰瘡、惡性貧血、低球蛋白血癥、多發(fā)性關節(jié)炎、皮炎、多發(fā)性肌炎等。部分胸腺瘤患者同時合并兩種以上自身免疫性疾病。這些自身免疫疾病，易誤診漏診，而且難治療，這使得胸腺瘤的治療成為一大棘手的問題。一些胸腺腫瘤病例較少的醫(yī)療單位或腫瘤?？漆t(yī)院難免對自身免疫病認識不足，在治療方面易導致較重的并發(fā)癥（例如在手術治療時，單純切除胸腺瘤，術后出現(xiàn)難治性的自身免疫性疾病或自身免疫性疾病加重，危及患者生命，形成“腫瘤-免疫”雙重治療困境）。微創(chuàng)手術亂象：技術濫用引發(fā)的臨床危機近兩年，在北京同仁醫(yī)院胸外科接診的胸腺腫瘤患者中，一個顯著特征引發(fā)了我們的特別關注，這也是促使我撰寫本文的重要動因。2024年末，在中國醫(yī)療保健國際交流促進會神經(jīng)內(nèi)科分會學術年會上，北京大學第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高楓教授在專題報告中提出重要臨床觀察：其科室收治的重癥肌無力患者中，接受劍突下胸腔鏡胸腺瘤切除術的病例呈現(xiàn)特殊轉(zhuǎn)移模式——術后不足12個月即出現(xiàn)雙側(cè)胸腔轉(zhuǎn)移，且常伴隨重癥肌無力癥狀惡化，或出現(xiàn)胸腺瘤復發(fā)合并肌無力危象的惡性轉(zhuǎn)化。高教授就此臨床困境向我征詢病因解析及復發(fā)病灶處置方案。高教授這一學術提問與我們的臨床實踐形成強烈共鳴，目前我科門診每月都會接診多例來自全國各地的復雜轉(zhuǎn)歸病例，包括胸腺瘤術后胸膜腔彌漫轉(zhuǎn)移甚至腹腔轉(zhuǎn)移（如圖1、圖2）、微創(chuàng)術后局部復發(fā)，以及術后新發(fā)重癥肌無力等棘手情況。規(guī)范手術體系：實現(xiàn)腫瘤學與免疫學雙控胸腺腫瘤是惡性腫瘤，多數(shù)惡性度較低。對于一些比較大或較晚的患者，手術3-4年后復發(fā)或胸膜腔轉(zhuǎn)移，這是可以理解的。但術后1年左右出現(xiàn)此種情況往往是由于手術醫(yī)生不了解胸腺腫瘤手術特點，單純切除，或為了追求微創(chuàng)，手術操作中腫瘤破碎脫落。胸腺腫瘤是比較少見的，多數(shù)胸外科醫(yī)生很少做此類手術，加之胸腺腫瘤位于心臟和大血管前方，手術風險大，主刀醫(yī)生為了減少風險，部分切除腫瘤，破碎瘤體或脫落腫瘤細胞種植在胸膜腔或心包表面，術后1年左右胸腺腫瘤重新長大，甚至誘發(fā)嚴重的自身免疫疾病。部分醫(yī)師過度解讀《新英格蘭醫(yī)學雜志》關于全胸腺切除術后感染風險的研究，卻忽視該研究對象為心臟手術患者。對于胸腺腫瘤患者，如果術中不能切除胸腺，患者術后面臨的問題更大，腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移甚至誘發(fā)更為可怕的自身免疫性疾病。最近兩周，我為2位胸腺瘤術后出現(xiàn)自身免疫性疾病患者（一例合并重癥肌無力，另一例合并重度再生障礙性貧血，血色素僅41g），胸腔鏡手術切除胸腺并清掃縱隔內(nèi)脂肪組織。而同期我在門診接診另外2位劍突下胸腔鏡切除胸腺瘤術后1年多雙側(cè)胸腔轉(zhuǎn)移，其中一例還出現(xiàn)了肝臟周圍和腹腔內(nèi)的廣泛轉(zhuǎn)移，她們術前CT片子顯示胸腺瘤不大，而且包膜相對完整。我們在實施胸腔鏡胸腺腫瘤切除手術時一直強調(diào)盡可能完整切除胸腺腫瘤和胸腺（如果合并重癥肌無力，要做到胸腺擴大切除，清掃范圍上至甲狀腺下極，下達膈肌穹隆，外側(cè)抵雙側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣），盡可能保留一側(cè)胸膜的完整性達到“生理性微創(chuàng)——解剖結(jié)構保護性微創(chuàng)策略”，胸腺腫瘤切除后及時探查術側(cè)胸腔，發(fā)現(xiàn)可能的種植轉(zhuǎn)移需要及時手術處理病灶，并常規(guī)進行胸腔蒸餾水灌洗，最大限度清除游離腫瘤細胞。通過規(guī)范的手術治療，力爭徹底治愈胸腺腫瘤，力爭使其合并的自身免疫疾病達到完全緩解。胸腺腫瘤的治療已進入精準化時代，手術醫(yī)生必須深刻理解其“腫瘤惰性生長與免疫活躍并存”的雙重特性。通過規(guī)范化的微創(chuàng)技術體系，既可實現(xiàn)腫瘤學根治，又能有效控制免疫并發(fā)癥，真正達成延長生存期與提高生活質(zhì)量的雙重目標。對于術前或術中發(fā)現(xiàn)已有胸膜腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，力爭延長生命，提高生存質(zhì)量，控制住合并的自身免疫疾病。胸腺腫瘤是惰性腫瘤，通過規(guī)范的手術治療，我們和患者及其家屬的目標是完全可以達到的。05月04日
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王常祿副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 放療科 在日常診療工作中，經(jīng)常會被患者問道一個問題：“王醫(yī)生，我的這個胸腺腫瘤可以做消融治療嗎？聽說這種方法是微創(chuàng)的，效果好，副作用也小..."。因為介入治療不是我的專業(yè)范疇，因此本著學習新知識、并為患者答疑解惑的目的，我抽時間查閱了相關資料，并簡單整理了一下。畢竟效果究竟如何，要靠臨床數(shù)據(jù)來說話。這方面相關的研究報道不多，大致內(nèi)容如下：對于縱隔原發(fā)病灶的消融治療：一）2019年，廣州中山大學附屬腫瘤醫(yī)院報告了13例早期胸腺瘤接受射頻消融（radiofrequencyablation）治療的研究，治療方法和過程如下圖所示：在CT掃描的引導下，將消融探針經(jīng)皮穿刺，針頭置入腫瘤內(nèi)部中心，隨后進行射頻消融治療。根據(jù)這個研究報道的結(jié)果，13例患者中，1例患者因穿刺操作損傷血管，造成大出血，需要輸血治療及血管栓塞術來止血。3例患者并發(fā)氣胸，另有2例出現(xiàn)少量胸腔積液。從遠期控制效果來看，中位隨訪時間80.5個月，除了1例患者在3年左右復發(fā)，其他12例控制良好，沒有復發(fā)。（評論：這13例患者雖然經(jīng)消融治療后獲得了比較理想的長期控制率，但這些患者都是早期病灶，按照治療指南的推薦，應該首選更為徹底的手術療法，即使因各種條件限制不適合手術，也可以選擇根治性放療，同樣能獲得比較理想的根治效果，而且放療屬于無創(chuàng)治療，也不會有大出血之類的并發(fā)癥）二）冷凍治療較大的縱隔原發(fā)腫瘤：2013年，廣州復大腫瘤醫(yī)院發(fā)表了一項研究，報道了19例胸腺瘤患者接受冷凍消融的情況。對于較大的縱隔腫塊，從下圖可以看出，即使置入3-4根消融探針，也無法保證腫瘤的邊緣都被覆蓋到。腫瘤周邊會遺留一部分活性組織，增加日后復發(fā)風險，所以，研究者對19例中的11例患者，補充做了放射性碘125粒子植入術。該研究的時間跨度為8年，隨訪下來，中位的無進展生存期為18（14-29）個月，也就是1年半左右腫瘤會再進展，這還是在增加了粒子植入的情況下。（評論：對于較大的縱隔腫瘤，單獨的消融治療無法全面覆蓋腫瘤，即使增加了粒子植入，無進展生存期也就在1年半左右）對于胸膜轉(zhuǎn)移病灶的消融治療一）2012年，臺灣陽明醫(yī)院報道了1例靠近膈肌轉(zhuǎn)移病灶的冷凍消融治療。一個52歲男性，確診胸腺瘤合并肌無力，手術切除12年后發(fā)現(xiàn)左側(cè)膈肌處復發(fā)病灶，因肺功能欠佳無法再次手術，遂行局部冷凍消融治療。該例患者治療后近期療效比較好，腫瘤明顯消退，但隨訪時間較短（18個月），所以長期療效如何尚未可知。另外，作者也強調(diào)了一點，對于靠近膈肌或胃腸等消化管道的病灶，消融治療有造成臟器穿孔的風險。二）這方面最有代表性的研究，是2015年由加州大學洛杉磯分校（UCLA）醫(yī)學中心的學者完成的。這個研究共納入5位患者，都是胸腺瘤術后發(fā)生胸膜播散轉(zhuǎn)移的。每個患者轉(zhuǎn)移病灶的個數(shù)多少不一（1-16個不等），5個人總計有25個胸膜轉(zhuǎn)移病灶。這25個病灶都接受了冷凍消融治療。在CT掃描引導下，把消融探針經(jīng)皮膚穿刺，插入到腫瘤內(nèi)部，通過產(chǎn)生-20°以下的低溫“凍死”腫瘤。具體的操作方法可以看上面的示意圖。治療效果：根據(jù)這個研究的報道，總的平均隨訪時間不到1年（331天左右），25個病灶中，有20個是可以評價的，其中2個病灶經(jīng)治療后出現(xiàn)進展增大，另外18個未增大，有8個（25%）病灶體積有縮小。安全性方面：2例出現(xiàn)氣胸，2例出血，1例肋骨骨折，還有1例發(fā)生肌無力危象（4級）。結(jié)論：冷凍消融雖然能使一部分（25%）胸膜腫瘤縮小，但總體來說，體積退縮的幅度不大，而且該研究的隨訪時間太短，至于長期（例如3年以上）控制的效果任何，還很難下結(jié)論。另外，合并肌無力的患者接受冷凍消融要格外慎重，有引起危象的可能。消融作為綜合治療后的補充治療2012年東京慶應大學報道了一例29歲女性患者，前縱隔B3型胸腺瘤，無法手術，經(jīng)放化療（50Gy放療+EPx2化療）后腫塊控制不理想，氣管壓迫癥狀加重，于是對右前縱隔病灶行冷凍消融治療。1個月后復查CT可見腫瘤有明顯縮小。41個月后該患者去世，病因為肺轉(zhuǎn)移。從該患者的病程可以看到，消融后病灶局部控制時間超過3年（41個月）（評論：需要注意到，前縱隔病灶在消融前曾接受過50Gy放療，所以也不能說這個局部控制效果完全是消融的作用）。綜合以上資料：介入消融治療，由于其劑量分布的局限性，對于體積較大的腫瘤、或者胸膜上分散的轉(zhuǎn)移灶，很難做到完整覆蓋，以此腫瘤的局控時間較短，這可能是為什么至今都沒有繼續(xù)開展大樣本的前瞻性研究的原因。至于無法手術或無法放療的早期病灶，介入消融或許有助于局部控制腫瘤，但需警惕創(chuàng)傷性操作的并發(fā)癥。另外，對于常規(guī)治療控制不理想的局部病灶，消融可以作為一種補充治療手段。02月08日160
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 大家好，歡迎收看胸外科吳清俊醫(yī)生的科普作品。 這是一位中年男性。 在前縱膈區(qū)長了一個胸腺腫瘤。 術前再介入科做的穿刺，其實是一個B3型的胸腺腫瘤。 全身檢查，其他地方?jīng)]有遠處轉(zhuǎn)移。 但是我們發(fā)現(xiàn)這個腫瘤已經(jīng)向外生長，侵犯了左側(cè)的胸膜，左側(cè)的部分的肺。 很有可能也包繞著左側(cè)的個神經(jīng)。 因此，它是一個局部晚期不是很好切除的腫瘤。 過去，我們只有正中開胸這一種辦法來對付這樣的難題。 現(xiàn)在我們有了機器人系統(tǒng)，就可以在微創(chuàng)的條件下去嘗試給它做一個根治性的切除。 在術中，我們先切除了左側(cè)被侵犯的肺。 然后打開胸膜，向下分離。 發(fā)現(xiàn)這個神經(jīng)是被腫瘤粘上了。 但是在機器人強大的操作靈活性下。 我們可以很清晰的看到并且仔細的分離出神經(jīng)。 保護它不被燙傷，不被燙斷。 最終既達到了完整切除腫瘤。 又保護神經(jīng)的這個目的。 所以機器人系統(tǒng)在縱隔外科。 胸腺腫瘤這一塊，無論是早期的病變，還是在局限晚期的病變方面都有強大的優(yōu)勢。 好的，今天的分享就到這里，歡迎大家與我交流。2024年12月27日18
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 胸腺腫瘤首選的治療方法肯定是手術，但是剛前面已經(jīng)提到了，有一些侵犯比較廣泛，晚期的胸腺腫瘤不適合直接做手術，這個時候會推薦他們?nèi)プ龇暖?、化療，還有一些新興的一些靶向藥物治療。當然我們國內(nèi)幾個大的中心也在推一個研究課題，就是對于合并肌無力的一部分胸腺腫瘤患者，我們使用大劑量的激素，主要指的是有穿刺病理是B型的胸腺瘤，通過激素既能控制肌物力，又能夠縮小瘤體，這個是已經(jīng)在進行中，初步的數(shù)據(jù)證實這件事情了。 所以就是通過這些藥物的放療的這些辦法來縮小這個腫瘤，當然這里邊要結(jié)合前面提到的三類胸腺腫瘤，一個是胸腺瘤，一個是胸腺癌，還有一個是神經(jīng)內(nèi)分泌的胸腺腫瘤，他們對這些治療反應不太一樣，一般來講，胸腺瘤和胸腺癌相對來說對于化療和放療的敏感度要遠遠高于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤惡性度很高，但他又有點油鹽不進，對這些治療手段都不是太敏感，所以一旦他不能手術切除這個病人就很麻煩了，可能就沒有更好的非手術治療方法。呃，這些年興起的免疫治療呢，也是在很多國家和醫(yī)學中心在呃推廣和使用，當然目前大規(guī)模的還都是在做一些臨床試驗，還沒有真正說得到足夠的循證醫(yī)學證據(jù)能夠落實到治療指南里。 作為一個行之有2024年12月21日79
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侯廣杰主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 胸外科 下面我以我個人的手術實例來說明我理想的手術該是什么樣的。這是1例巨大的胸腺瘤手術，最大徑＞10厘米，腫瘤與心臟、大血管、膈肌神經(jīng)均有密切關系，由于腫瘤巨大，操作空間狹小，操作面顯露困難，而腫瘤自身滋養(yǎng)血管也很多，術中出血滲血，勢必造成視野不清，操作誤損失機會增加，且瘤體遮擋，難以精準止血。因此，手術中穩(wěn)定，精確的操作至關重要。在手術中，我精準穩(wěn)定地處理了幾乎每一條毛細血管，保證了整個手術的視野清晰，流暢，徹底干凈的切除了腫瘤，且保護了重要的神經(jīng)，血管。整個手術出血僅10ml。這是我個人在胸腔鏡微創(chuàng)切口下完成的多個巨大胸腺瘤之一，也是目前網(wǎng)上可以查到的最大的微創(chuàng)切除的胸腺瘤視頻我的總結(jié)：1.外科手術應將穩(wěn)定、精準的操作，和清晰，充分的手術野顯露放在重要地位，這是患者手術安全的前提，腫瘤徹底切除的保障。2.手術者個人能力有高低，保障患者安全，保證腫瘤完全切除最為重要，然后考慮如何減少創(chuàng)傷，減少每一滴出血。3.好的手術必然也是＂優(yōu)美＂的。2024年12月18日133
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楊三虎副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 胸腔外科 胸腺腫瘤是前縱隔最常見的疾病。其中胸腺瘤發(fā)病率最高[1-3]，5年生存率為67.1%[4-5]。胸腺瘤常伴發(fā)各種副腫瘤綜合征，其中最常見的是重癥肌無力，目前胸腺瘤伴重癥肌無力的首選治療方法是胸腺擴大切除術，需要做到enbloc切除[6]，目前主要是經(jīng)胸骨、經(jīng)胸、經(jīng)劍突下的手術入路[7-9]，包括縱劈胸骨或者經(jīng)胸開放手術、胸腔鏡手術、機器人手術等手術方式[10-11]，這些術式存在諸如創(chuàng)傷大、術后疼痛、縱隔血管及胸腺上極顯露不徹底及異位胸腺無法徹底清掃等問題[12-13]。為了解決以上問題，我中心盧強和周勇安團隊[14-17]在國內(nèi)率先嘗試應用經(jīng)劍突下“三孔式”前縱隔病變切除術治療胸腺疾病，效果良好。同時還發(fā)現(xiàn)，對于不伴肌無力的胸腺瘤患者，可施行喉罩全身麻醉（全麻）進行手術，創(chuàng)傷更小，安全性好，有望作為新的日間手術在各中心開展。但是鑒于經(jīng)劍突下“三孔式”手術的操作思路、術中注意事項等完全不同于以往的經(jīng)胸胸腔鏡手術，也有別于其他中心采用的經(jīng)劍突下單孔入路手術以及胸骨懸吊的方法[18-20]。我們總結(jié)本中心10年的手術經(jīng)驗，形成了模塊化的手術操作模式，并將其操作流程標準化，本文將相關的操作要點和經(jīng)驗進行分享和探討。劍突下“三孔式”前縱隔胸腺疾病手術包括1個術前準備模塊、4個術中模塊及12個標準操作流程（1+4+12），需要熟記術前準備和術中模塊口訣“大長鋸，小口三三”，以及流程操作口訣“上天入地，左右逢緣”和“欺軟怕硬，東拉西拽”（圖1）。圖1經(jīng)劍突肋緣下“三孔式”微創(chuàng)前縱隔胸腺疾病切除術模塊化操作及標準流程1術前準備：“大長鋸”術前準備包括麻醉方式、患者體位及手術器械。（1）麻醉：單腔插管，術中雙肺通氣；無肌無力的患者也可采用喉罩通氣全麻；（2）體位：患者采取仰臥分腿位，呈“大”字形。主刀醫(yī)師站在患者兩腿中間，助手（扶鏡手）站在患者的右側(cè)，器械護士則位于患者左側(cè)，腔鏡顯示屏置于患者頭側(cè)（圖2a）；（3）器械：因肌無力患者需清理胸廓入口脂肪及胸腺上極，需準備45cm的加長超聲刀及抓鉗，常規(guī)準備電動胸骨鋸?！按蟆薄笞中腕w位；“長”—加長超聲刀；“鋸”—電動胸骨鋸。圖2手術體系的建立a：手術體位；b：切口位置；c：置入抓鉗、超聲刀、胸腔鏡2手術操作模塊及流程步驟2.1模塊一：“小字型”手術切口包括手術切口位置、切口方向的選擇、抓鉗超聲刀的置入及CO2正壓的選擇。2.1.1采用“小字型”切口中間觀察孔長約1cm，切口最上緣應低于或者持平劍突下緣，如果腫瘤＞5cm，可選擇橫行切口利于手術結(jié)束時延長取出標本；兩側(cè)操作孔長約0.5cm，并盡量遠離觀察孔，便于術中操作，大約位于鎖骨中線肋骨下緣位置（圖2b）。2.1.2抓鉗超聲刀的置入后為“小”字形狀切開觀察孔切口，經(jīng)劍突下游離胸骨后間隙，手動游離雙側(cè)膈肌至最遠端，于肋緣下選擇兩側(cè)操作孔位置（皮膚切口距離體內(nèi)游離的指尖1cm），指尖引導下置入操作孔戳卡，手指引導下右側(cè)置入超聲刀、左側(cè)置入抓鉗至胸骨后，置入劍突下觀察孔戳卡（穿刺錐），最后形成“小”字形狀（圖2c）。2.1.3建立CO2正壓經(jīng)戳卡持續(xù)CO2正壓（圖2c），壓力常控制在10～20mmHg之間（1mmHg=0.133kPa），待胸骨后空間顯露后，經(jīng)觀察孔確定左手的抓鉗與右手的超聲刀均在心包前、劍突及胸骨后方空間內(nèi)。術中監(jiān)測呼氣道壓力、血壓及血氣，避免出現(xiàn)嚴重低血壓及高碳酸血癥。要點：（1）術中需常規(guī)準備胸骨電鋸，并標記出胸骨正中切口，消毒鋪單范圍要足夠，以備中轉(zhuǎn)胸骨縱劈；（2）觀察孔上緣平劍突下緣，緊貼劍突及胸骨后骨膜，鈍銳性結(jié)合向上及左右適當分離，以利于腔鏡觀察孔及兩側(cè)操作孔戳卡置入，注意避免誤入腹腔；（3）觀察孔以剛好能置入戳卡為佳，利于兩側(cè)心膈角脂肪清掃；（4）雙側(cè)操作孔需緊貼肋骨下緣，雙手操作引導戳卡至胸骨后間隙，注意避免損傷術者手指及周圍組織，如心臟等；（5）術中可將操作孔戳卡排氣孔適當打開，利于排出術中操作時的煙霧；（6）既往有胸骨劈開手術史、經(jīng)劍突下手術史患者，因術后粘連，一般不建議采用此手術入路進行手術。2.2模塊二：“口字型”游離組織間隙（操作口訣“上天入地，左右逢緣”）由于病灶多位于左無名靜脈的前方或下方，伴肌無力的胸腺瘤需做enbloc切除，同時將主動脈弓上緣以下心包前、心膈角等處的軟組織進行徹底完整地切除，因此首先要確定術野邊界。主要是：（1）4個解剖標志：雙側(cè)胸廓內(nèi)血管、雙側(cè)膈神經(jīng)（“口”字的4個角）；（2）4個組織間隙：胸骨后間隙、心包前間隙、雙側(cè)縱隔胸膜（“口”字的4個邊）。手術時，確定這“4個角”“4個邊”就可以做到胸腺、胸腺瘤及周圍脂肪的整塊切除，簡稱“口字型”游離（圖3a）。圖3“口字型”游離組織間隙a：“口字型”游離范圍（4角4邊）；b：緊貼胸骨后游離（“上天”）；c：游離心包前組織間隙（“入地”）；d：雙側(cè)術野的確定及血管、膈神經(jīng)的保護（“左右逢緣”）2.2.1胸骨后隧道的建立（操作口訣“上天”）緊貼胸骨后，向頭側(cè)及兩側(cè)縱隔鈍銳結(jié)合游離組織間隙，最遠處到達胸廓入口，建立胸骨后間隙，此操作我們戲稱為“上天”（圖3b）。要點：（1）向上分離胸骨后間隙需嚴格遵從緊貼胸骨后原則，緊記“上天”口訣；（2）胸骨后間隙會有人體正中線組織分隔，可以引導頭側(cè)的游離方向。2.2.2心包前組織間隙（操作口訣“入地”）心包前組織間隙游離時，自可視的心包最下方開始，緊貼心包表面進行游離，此時抓鉗縱行張開鉗口，形似將心包前組織“鏟”起來，因此我們戲稱為“入地”（圖3c）。要點：（1）選擇小口的抓鉗，鉗口盡量張開，以一側(cè)鉗嘴緊貼心包進行分離；（2）盡量選擇心包前正中區(qū)域，此處脂肪較少、層次較薄，易于打開心包前間隙。2.2.3手術雙側(cè)術野的確定及血管、膈神經(jīng)的保護（操作口訣“左右逢緣”）胸骨后間隙游離至雙側(cè)胸廓內(nèi)血管內(nèi)側(cè)緣即可；心包前組織兩側(cè)切緣，可在打開胸骨后縱隔胸膜，直視下沿膈神經(jīng)前緣1cm處打開心臟前的縱隔胸膜，完全游離縱隔胸膜（圖3d）。這種保護性操作，我們戲稱為“左右逢緣”。要點：（1）位于兩側(cè)胸廓內(nèi)血管之間的上部空間還可繼續(xù)向上游離，此處左無名靜脈及動脈血管與胸骨位置較近或緊貼胸骨柄后面，操作仍嚴格遵循天花板原則，避免損傷大血管。（2）需嚴格遵循保護膈神經(jīng)的原則，在直視下打開縱隔前胸膜以保護膈神經(jīng)；因左膈神經(jīng)距術野最遠，最易被術者認為不易損傷，反而會成為最常見的損傷，尤其要重視。2.3模塊三：“三段式”切除病變組織（操作口訣“欺軟怕硬，東拉西拽”）確定“口字型”手術術野后，按照自下而上的順序，分成無名靜脈下的心包前區(qū)、無名靜脈前、無名靜脈上方：3個階段進行，簡稱“三段式”切除。這個階段的手術目標是實現(xiàn)周圍器官的裸化操作。2.3.1心包前及升主動脈前組織游離（操作口訣“欺軟怕硬”）采用自下而上的原則，超聲刀緊貼心包表面，游離至升主動脈弓時，需小心避免損傷鄰近其上緣的左無名靜脈。心包及升主動脈的觸感較硬，游離過程中注意避免損傷，胸腺與其周圍脂肪需要切除的組織質(zhì)地較軟，此處操作我們戲稱為“欺軟怕硬”（圖4a）。圖4“三段式”切除病變組織a：心包前組織游離（“欺軟怕硬”）；b：離斷胸腺上極（“東拉西拽”）；c：游離左無名靜脈（“東拉西拽”）；d：直線切割縫合器離斷左無名靜脈要點：（1）注意避免在界限不清的情況下采用超聲刀盲目切割心包前組織，以免切開心包，甚至損傷到心臟；（2）既往有過胸骨劈開心臟手術史患者不建議采用此手術（因部分心包的缺損及粘連，盲目分離會導致心臟破裂）；（3）若腫瘤病變侵犯心包或與心包緊密粘連，可考慮打開心包，走心包內(nèi)路徑，并切除部分心包。但在接近主動脈弓上緣位置，因解剖位置鄰近上腔及左無名靜脈，需小心探查局部心包層次，避免損傷。2.3.2左無名靜脈前及左無名靜脈上區(qū)域游離（操作口訣“東拉西拽”）手術進入到無名靜脈前和無名靜脈上方區(qū)域的操作流程，為該類手術的重點和難點，也是最危險之處。此處為胸廓內(nèi)靜脈、甲狀腺下靜脈、左無名靜脈匯入上腔靜脈的區(qū)域。并且由于腫瘤主體多位于左無名靜脈附近，位置高，局部空間小，加之重要血管匯集，此處游離過程中常會出現(xiàn)鏡身與抓鉗及超聲刀等相互干擾的情況，操作較為困難，由于角度問題，需要抓鉗不同角度牽引組織進行超聲刀游離，這種牽拉性操作，我們戲稱為“東拉西拽”。此階段需助手和主刀默契配合，調(diào)整好角度，達到最佳暴露視野，方可手術操作。需首先完成無名靜脈上方區(qū)域（包括胸腺上極及周圍脂肪）的游離（圖4b），再行無名靜脈前方手術，整個手術過程就是血管系統(tǒng)的裸化過程，危險系數(shù)較大（圖4c），故而需小心翼翼，切勿盲目或操之過急。主要步驟如下。（1）沿胸廓內(nèi)血管解剖位置，可大體估計上腔靜脈在胸腺深部的空間解剖位置。上腔靜脈及左右胸廓內(nèi)靜脈匯入處表面及附近同樣存在縱隔胸膜及深部脂肪，此時需采用超聲刀先打開薄層縱隔胸膜，切忌同時切割深層組織，避免傷及靜脈血管。（2）血管周圍的縱隔胸膜被打開后，用左手抓鉗提起胸膜與靜脈血管間的預切除組織，右手通過超聲刀進行鈍性剝離、探查，看清上腔及左無名靜脈等界限，在保持足夠安全距離的情況下，采用鈍銳性游離相結(jié)合的方法，將靜脈大血管與胸腺間隙進行游離。（3）沿胸腺表面向上，經(jīng)打開的靜脈匯合處間隙，游離并離斷右側(cè)胸腺上極及左側(cè)胸腺上極，向下翻轉(zhuǎn)并顯露左無名靜脈表面。（4）牽拉胸腺組織，一般可見1～2根胸腺靜脈匯入到左無名靜脈，采用超聲刀二次離斷法完全切除胸腺及周圍組織，在游離過程中應避免撕扯而導致出血。要點：（1）胸腺上極有滋養(yǎng)血管，超聲刀離斷即可，注意保護其深部的動脈血管，避免損傷。偶可見甲狀腺下靜脈匯入胸腺的滋養(yǎng)血管，需采用低功率超聲刀離斷，避免出血。（2）大部分胸腺靜脈可以超聲刀直接離斷，極少直徑較粗靜脈可考慮使用hem-o-lock夾閉。（3）腫瘤侵犯左無名血管時，若兩側(cè)距離足夠，可考慮采用直線切割閉合器進行閉合切斷，連同受侵犯的左無名靜脈一并切除。為方便操作，可將右手較細的戳卡更換為粗的戳卡，方便置入直線切割閉合器（圖4d）。（4）在左無名靜脈最上方有時可能有變異的胸導管分支匯入，容易誤傷，筆者曾遇到1例患者術后出現(xiàn)嚴重的乳糜胸。（5）左無名靜脈受損時，需根據(jù)出血嚴重程度，考慮壓迫止血、hem-o-lock兩端阻閉或鎖骨中心第2肋間開窗修補等方法進行處理，嚴重者需緊急胸骨劈開進行縫合修補。2.4模塊四：“三光式”清掃（操作口訣“顆粒歸倉，處處‘三光’”）此模塊是手術收尾階段，需要清除術野散落的組織及脂肪（固體），吸除雙側(cè)胸腔內(nèi)的滲液（液體），并在手術結(jié)束時排除胸腔內(nèi)的CO2氣體，我們戲稱為氣體、液體、固體的“三光式”清掃。2.4.1淋巴結(jié)的清掃對于胸腺腫瘤的淋巴結(jié)清除，尚無統(tǒng)一標準，我們不要求像肺癌一樣常規(guī)進行各站淋巴結(jié)清掃。但對于前縱隔視野范圍內(nèi)，肉眼可見的淋巴結(jié)，我們必須進行切除，或者術前CT可見的明顯腫大淋巴結(jié)，需要清掃。為避免遺漏淋巴結(jié)，我們采用前縱隔九分區(qū)法進行檢查[21]。要點：（1）鄰近腫瘤的淋巴結(jié)常隨病變一并清掃；（2）右側(cè)上腔靜脈前方常有第3組淋巴結(jié)，清掃時應避免損傷右側(cè)膈神經(jīng)及腔靜脈；（3）左無名靜脈下方、主動脈弓左側(cè)面及左側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)組成的三角腔隙中脂肪組織內(nèi)常混有淋巴結(jié)，需一并切除，此時切勿傷及深部的迷走神經(jīng)；（4）左無名靜脈與甲狀腺下極之間的腔隙內(nèi)?；煊薪Y(jié)締組織及淋巴結(jié)，清掃淋巴結(jié)后，常可見氣管、左側(cè)頸總動脈等重要結(jié)構裸化，深部清掃時，要避免損傷食管和氣管溝之間走行的喉返神經(jīng)；（5）右側(cè)第4組淋巴結(jié)腫大時，需對其進行清掃，清掃時重點是要避免損傷腔靜脈及左無名靜脈，常需通過左無名靜脈上方和下方路徑相結(jié)合進行清掃（圖5a）。圖5“三光式”清掃a：右側(cè)第4組淋巴結(jié)腫清掃；b：清掃心膈角脂肪；c：左無名靜脈下方、主動脈弓左側(cè)及左側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)的三角腔隙內(nèi)脂肪組織；d：標本及脂肪等置入標本袋2.4.2兩側(cè)心膈角脂肪的清掃（肌無力患者）此處為該類手術的第二個難點，若患者合并有肌無力，兩側(cè)心膈角的脂肪清除不可或缺。由于此處解剖位置較低，位于操作空間最下端的兩側(cè)，距離切口及胸腔鏡的鏡頭非常近，操作時左右手器械回旋的空間十分有限。另外因距離鏡頭太近，經(jīng)超聲刀切割脂肪組織后產(chǎn)生的大量煙霧會污染鏡頭，導致視野模糊不清。因此更需要助手和主刀的密切配合，盡量減少反復擦洗鏡頭（圖5b）。要點：（1）切口的選擇：觀察孔選擇時盡量遠離劍突最下緣，便可觀察到心臟前緣的底部，便于尋找雙側(cè)脂肪清掃的層次；兩側(cè)操作孔戳卡的前端，剛剛探入到兩側(cè)切口內(nèi)部即可；（2）盡量選擇鉗口小的抓鉗，便于在狹小空間內(nèi)回旋，盡可能清掃脂肪；（3）清理患者右側(cè)脂肪時，可沿心包前緣底部，尋找到右側(cè)膈肌，沿脂肪、心包及膈肌間的層次，完整切除脂肪，盡可能避免碎塊化切除；（4）清理患者左側(cè)時，盡可能將超聲刀退至戳卡開口處清掃脂肪；注意操作過程中抓鉗可能對心臟造成壓迫；（5）看清層次，避免損傷膈肌，超聲刀燒灼的同時，可將鏡頭退至戳卡口內(nèi)，盡可能降低污染鏡頭的頻次；（6）清除徹底后，可見表面光滑完整，心包弧度與膈肌弧度交匯，且無肉眼可見的脂肪組織；（7）兩側(cè)清掃的邊界最大以膈神經(jīng)為界（心包下方表面膈神經(jīng)進入膈肌處），切勿追求極致，損傷到神經(jīng)，尤其是左側(cè)喉返神經(jīng)最易受損。2.4.3其他部位脂肪的清掃（肌無力患者）胸腺周圍其他部位脂肪的清掃，主要包括：（1）胸腺上極附近脂肪清掃，主要包括右無名靜脈周圍、頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈前的脂肪；（2）左右無名靜脈匯合處上方脂肪；（3）左無名靜脈下方、主動脈弓左側(cè)面及左側(cè)膈神經(jīng)內(nèi)側(cè)組成的三角腔隙內(nèi)脂肪（圖5c），此處深部有迷走神經(jīng)，應小心游離避免損傷，防止術后聲音嘶啞。2.4.4標本的取出及切口關閉由于手術切口小，標本的取出需按照一定的程序和技巧操作，方可順利實施。我們的操作常分為四步：（1）根據(jù)病灶大小，適當延長劍突下切口；（2）取出觀察孔戳卡，將標本袋置入至右側(cè)胸腔深部；（3）在腔鏡的引導下，將標本送入標本袋，收緊袋口（圖5d）；（4）擺動兩側(cè)操作孔內(nèi)戳卡，使其體內(nèi)開口向外側(cè)轉(zhuǎn)向，避免阻擋標本袋的取出，然后取出標本袋。檢查術野和創(chuàng)面，確保無活動性出血，吸除雙側(cè)胸腔內(nèi)積液（清除液體），方可結(jié)束手術。關閉切口前，需麻醉醫(yī)師膨肺排出胸腔內(nèi)氣體（清除氣體）?？傊?，經(jīng)劍突下“三孔式”前縱隔病變切除術操作入路、視野范圍、術中注意事項等完全不同于以往的胸腔鏡手術，也有別于其他中心采用的經(jīng)劍突下單孔入路手術[22]。手術操作主要集中在前、上縱隔部位，能對縱隔及兩側(cè)解剖結(jié)構徹底顯露，對心臟及大血管無明顯刺激和壓迫，對兩側(cè)胸腔干擾小，術后無需放置引流管，恢復時間快[23-24]。該術式用于前縱隔胸腺腫瘤的切除，暴露好、術中出血少、安全性高、創(chuàng)傷極小、術后疼痛輕、住院時間短，較傳統(tǒng)的經(jīng)胸胸腔鏡手術和經(jīng)胸骨劈開切除手術有明顯優(yōu)勢[25]。2024年12月11日192
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康曉征副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 在2010年，備受矚目的《循證醫(yī)療計劃》（PrograminEvidence-BasedCare,簡稱PEBC）指南，依托嚴謹?shù)墓沧R程序橫空出世，為胸腺瘤患者精心打造了權威性的治療建議，這一舉措無疑樹立了業(yè)界標桿。不僅如此，國際肺癌研究協(xié)會（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer）攜手國際胸腺惡性腫瘤興趣小組（ThymicMalignancyInterestGroup），共同推出了一套更為先進、精細的分期系統(tǒng)，并成功獲得了國際癌癥聯(lián)盟（UnionforInternationalCancerControl）的官方認可，這一系列的更新與進步，無疑為全球胸腺腫瘤的治療帶來了新的曙光。在此背景下，加拿大安大略省衛(wèi)生廳（作為該省癌癥護理的核心機構）的肺部疾病現(xiàn)場小組（DSG），與享有盛譽的美國癌癥聯(lián)合委員會（AmericanJointCommitteeonCancer）強強聯(lián)合，精心編纂了這份跨學科的循證指南。本指南旨在為廣大臨床醫(yī)生提供一套全面、科學、實用的指導方案，以應對胸腺上皮性腫瘤（涵蓋、胸腺癌以及胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NET等復雜病例）的挑戰(zhàn)，確保每一位患者都能獲得最適宜、最有效的治療策略。1.胸腺瘤TNM第八版I期（T1aN0M0/T1bN0M0）（包膜或無包膜，有或無向縱隔脂肪侵犯/向縱隔胸膜侵犯）A.外科原則（1）與部分胸腺切除術相比，全胸腺切除術更受推崇，尤其合并重癥肌無力患者。（2）建議將傳統(tǒng)開胸式或者微創(chuàng)經(jīng)胸方式（如胸腔鏡輔助或機器人輔助）作為外科治療標準。B.放療原則（3）不建議采用術前新輔助放療。（4）不建議常規(guī)術后輔助放療（PORT）。C.內(nèi)科原則（5）不建議采用新輔助或輔助化療。D.醫(yī)學上無法手術的I期疾?。?）對于醫(yī)學上不適合手術的患者，可以考慮放療。E.胸腺瘤TNM分期I（T1aN0M0/T1bN0M0）的建議理由a.外科原則有證據(jù)表明，對于早期Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者來說，可取和不可取療效之間的平衡并不傾向于胸腺部分切除術或全胸腺切除術；但是，工作組對證據(jù)的確定性很低。工作組傾向于推薦全胸腺切除術，因為證據(jù)不足以改變?nèi)叵偾谐g的標準做法，尤其是對合并重癥肌無力患者。有證據(jù)表明，對于早期Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者來說，微創(chuàng)方法比開胸正中切口術更有利于減少并發(fā)癥、住院時間和失血量等不良反應。由于證據(jù)的確定性很低，工作組推薦其中任何一種技術。工作組認為，T1bN0M0期患者的治療方式應與T1aN0M0期胸腺瘤患者相同。工作組采用了包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者在內(nèi)的研究的間接證據(jù)，為這些建議提供依據(jù)。b.放療原則建議（3）沿用了PEBC先前針對Masaoka-KogaI期胸腺瘤患者的建議。就建議（4）而言，有證據(jù)表明，對Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者而言，PORT與無PORT相比，在理想效果方面可能存在微小差異，而在急性毒副作用方面則存在微不足道的差異。胸腺瘤患者的長期不良反應沒有得到充分證實。有證據(jù)表明，Masaoka-KogaI/II期早期胸腺瘤患者的獲益程度可能低于Masaoka-KogaIII/IV期晚期胸腺瘤患者。因此，工作組同意不對T1aN0M0期患者常規(guī)推薦PORT。在研究中，T1bN0M0期胸腺瘤患者會被歸類為Masaoka-KogaIII期患者。與Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者相比，這些患者的獲益程度可能更大。盡管如此，工作組對證據(jù)的確定性仍然很低。由于這些患者處于早期胸腺瘤與晚期胸腺瘤的交界處，而且一般可以實現(xiàn)手術邊緣陰性，因此工作組同意不對T1bN0M0期患者常規(guī)推薦PORT。c.內(nèi)科原則針對Masaoka-KogaI期胸腺瘤患者，PEBC先前的指南認可了建議（5）。d.醫(yī)學上無法手術的I期疾病建議（6）改編自PEBC之前針對MKI期胸腺瘤患者的建議，該建議推薦化放療或單純放療。該建議刪除了化放療，因為缺乏證據(jù)顯示化放療對該人群有益，而且使用一種治療方式比使用兩種治療方式的不良反應更少。2.胸腺瘤TNM第八版II期（T2N0M0）（侵犯心包）A.外科原則（7）與部分胸腺切除術相比，全胸腺切除術更受推崇，尤其合并重癥肌無力患者。（8）建議將傳統(tǒng)開胸式或者微創(chuàng)經(jīng)胸方式（如胸腔鏡輔助或機器人輔助）作為外科治療標準。B.放療原則（9）不建議采用術前新輔助放療。（10）目前不推薦常規(guī)PORT。不過，對于切除不徹底或邊緣陽性的患者，應考慮進行PORT。放療有急性和晚期毒性風險。心臟疾病和繼發(fā)性惡性腫瘤等晚期毒性可能與年輕患者更為相關，故需要與患者討論可能的利弊。C.內(nèi)科原則（11）不建議采用新輔助或輔助化療。D.醫(yī)學上無法手術的II期疾?。?2）對于醫(yī)學上不適合手術的患者，可以考慮放療。E.胸腺瘤TNM分期II（T2N0M0）的建議理由a.外科原則工作組認為，這些患者的治療方式應與TNMI期胸腺瘤患者相同。他們利用包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者在內(nèi)的研究提供的間接證據(jù)，為這些建議提供依據(jù)。b.放療原則對于建議（9），工作組認為這些患者的治療方式應與TNM分期I期胸腺瘤患者相同。就建議（10）而言，TNMII期（T2N0M0）胸腺瘤患者在研究中會被歸類為Masaoka-KogaIII期患者。與Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者相比，這些患者的獲益程度可能更大。盡管如此，胸腺癌患者的治療效果還是值得肯定的，工作組對證據(jù)的確定性較低。由于這些患者處于早期與晚期Masaoka-Koga期胸腺瘤的交界處，工作組有條件地建議對預后較差、切除不徹底或邊緣陽性的患者進行PORT。c.內(nèi)科原則建議（11）沿用了PEBC先前針對Masaoka-KogaII期胸腺瘤患者的建議。建議（12）改編自PEBC之前針對Masaoka-KogaII期胸腺瘤患者的建議，該建議推薦化放療或單純放療。該建議刪除了化放療，因為缺乏證據(jù)顯示化放療對該人群有益，而且使用一種治療方式比使用兩種治療方式的不良反應更少。3.胸腺瘤TNM第八版III期（T3N0M0/T4N0M0）（累及肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、胸壁、膈神經(jīng)、肺門[心包外]血管/累及主動脈、主動脈分支、主肺動脈、心臟、氣管或食管）（13）部晚期疾病患者應接受多學科綜合治療。3.1可切除或潛在可切除的IIIa期疾病A.外科原則（14）最初或在新輔助治療后都應考慮手術治療，目的是徹底切除腫瘤并獲得安全手術邊緣。（15）與部分胸腺切除術相比，全胸腺切除術更受推崇，尤其合并重癥肌無力患者。（16）建議將傳統(tǒng)開胸方式胸腺切除術作為標準治療方法。微創(chuàng)方式不推薦作為標準治療方法。（17）如果在初次手術時擔心切除邊緣不凈，應放置夾子標記有風險的區(qū)域，以指導PORT。如果術前發(fā)現(xiàn)無法進行根治性切除，則應考慮在術前進行新輔助化療或放化療。（18）單側(cè)膈神經(jīng)切除術是可以接受的。雙側(cè)膈神經(jīng)切除術是禁忌癥，因為會導致嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病。B.新輔助化療及放療（19）新輔助治療決策應經(jīng)多學科參與討論制定?？蛇x方案包括新輔助化療（可能使用PORT）或同時進行放化療。建議在任何治療前進行組織病理學確診。（20）目前尚未確定將手術發(fā)病率和死亡率降至最低、最大限度提高切除率和存活率的最佳新輔助治療方案。以順鉑為基礎的聯(lián)合化療作為一個合理的選擇。C.PORT及輔助化療（21）如果患者未接受新輔助放療，則推薦PORT。（22）輔助化療并非常規(guī)推薦，在未經(jīng)多學科討論的前提下，不建議術后輔助化療。3.2無法切除的III期疾?。?3）可切除和不可切除疾病之間的區(qū)別存在爭議，疑似不可切除的III期疾病患者應在多學科框架下進行討論，以考慮轉(zhuǎn)診到大型胸外科中心。（24）如果無法進行手術，建議在放療的同步或序貫進行化療。D.胸腺瘤TNM分期III（T3N0M0/T4N0M0）的推薦理由建議（13）沿用了PEBC先前針對Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議。a.外科原則建議（14）沿用了PEBC先前針對Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議。就建議（15）而言，工作組使用了包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者在內(nèi)的研究的間接證據(jù)來為這些建議提供依據(jù)。對于建議（16），工作組選擇只推薦開放式胸腺切除術，因為微創(chuàng)方法的研究包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者，而且對更晚期患者進行完全切除并獲得有利結(jié)果的能力尚未確定。建議（17）得到了上一份PEBC指南的認可。不過，建議（17）中刪除了姑息減瘤的內(nèi)容，因為這已不再是一項臨床標準。針對Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者，PEBC先前的指南認可了建議（18）。b.?新輔助化療及放療對于建議（19），在新輔助化放療的基礎上增加了新輔助化療，因為有證據(jù)表明患者對化療有反應，而且這兩種方式中的任何一種都有可能提高R0切除的機會。但對生存率的影響尚不清楚。此外，聯(lián)合治療可能會增加毒性。此外，如果在新輔助治療中進行放療，則不推薦使用PORT。工作組認為，化療與放療組合順序比較復雜，應在多學科框架下討論。建議（20）沿用了PEBC先前針對Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議。c.PORT及輔助化療有證據(jù)表明，PORT與無PORT相比，在理想療效方面可能存在中等差異，而在急性毒副作用方面差異很小。關于胸腺瘤的長期不良反應，沒有充分的文獻記載。工作小組認為，PORT對這些患者的益處大于潛在危害。目前還沒有足夠的證據(jù)來建議使用或不使用輔助化療。無法切除的III期疾病關于建議（23），由于對不可切除性疾病的定義存在爭議，工作組認為應在多學科框架下討論這一問題，而不是提供一個定義。建議（24）沿用了PEBC先前針對Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議。4.胸腺瘤TNM第八版IVa期（TanyN1M0/TanyN0M1a/TanyN1M1a）（累及前[胸腺周圍]淋巴結(jié)/孤立胸膜或心包結(jié)節(jié)/前[胸腺周圍]淋巴結(jié)，孤立胸膜或心包結(jié)節(jié)）（25）所有患者都應在多學科框架下進行討論，并對多學科綜合治療進行評估。4.1可切除或潛在可切除的IVa期疾病A.外科治療（26）最初或在新輔助治療后都應考慮手術治療，目的是徹底切除所有腫瘤并獲得安全手術邊緣。只有在可以切除胸膜和心包轉(zhuǎn)移瘤的情況下，才建議進行手術。（27）與部分胸腺切除術相比，全胸腺切除術更受推崇，尤其合并重癥肌無力患者。（28）建議將傳統(tǒng)開胸方式胸腺切除術作為標準治療方法。微創(chuàng)方式不推薦作為標準治療方法。（29）如果在初次手術時擔心切除邊緣不凈，應放置夾子標記有風險的區(qū)域，以指導PORT。如果術前發(fā)現(xiàn)無法進行根治性切除，則應考慮在術前進行新輔助化療或放化療。（30）單側(cè)膈神經(jīng)切除術是可以接受的。雙側(cè)膈神經(jīng)切除術是禁忌癥，因為會導致嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病。B.?新輔助化療（31）在這種情況下，可以選擇新輔助化療。（32）目前尚未確定將手術發(fā)病率和死亡率降至最低、最大限度提高切除率和存活率的最佳新輔助治療方案。以順鉑為基礎的聯(lián)合化療可作為一個合理的選擇。C.PORT及輔助化療（33）如果患者未接受新輔助放療，則推薦PORT。（34）輔助化療并非常規(guī)推薦，在未經(jīng)多學科討論的前提下，不建議術后輔助化療。4.2無法切除的IVa期疾?。?5）可切除和不可切除疾病之間的區(qū)別存在爭議，疑似不可切除的IVa期疾病患者應在多學科框架下進行討論，以考慮轉(zhuǎn)診到大型胸外科中心。（36）如果無法進行手術，建議在放療的同步或序貫進行化療。D.胸腺瘤TNMIVa分期（TanyN1M0/TanyN0M1a/TanyN1M1a）的推薦理由增加了建議（25），以強調(diào)應考慮多學科綜合療法。a.外科原則建議（26）沿用了PEBC先前針對Masaoka-KogaIVa期胸腺瘤患者的建議。就建議（27）而言，工作組使用了包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者在內(nèi)的研究的間接證據(jù)來為這些建議提供依據(jù)。對于建議（28），工作組選擇只推薦常規(guī)開胸方式胸腺切除術，因為微創(chuàng)外科方式的研究包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者，而且對更晚期患者進行完全切除并獲得有利結(jié)果的能力尚未確定。針對Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議（29）獲得了先前PEBC指南的認可。不過，建議（29）中刪除了姑息減瘤的內(nèi)容，因為它不再是一種臨床標準。針對Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者，PEBC先前的指南認可了建議（30）。b.?新輔助化療建議（31）改編自PEBC之前針對Masaoka-KogaIVa期胸腺瘤患者的建議，該建議推薦新輔助放化療。刪除新輔助放療的原因是，應在手術后確定胸膜結(jié)節(jié)影，以便對這些區(qū)域進行針對性PORT治療。建議（32）沿用了PEBC先前針對Masaoka-KogaIVa期胸腺瘤患者的建議。c.PORT及輔助化療有證據(jù)表明，PORT與無PORT相比，在理想效果方面可能存在中等差異，而在急性毒副作用方面差異很小。關于胸腺瘤的長期不良反應，沒有充分的文獻記載。工作小組認為，對這些患者而言，PORT的益處大于潛在的危害。目前還沒有足夠的證據(jù)來建議使用或不使用輔助化療。無法切除的IVa期疾病關于建議（35），由于對不可切除疾病的定義存在爭議，工作組認為應在多學科框架下討論這一問題，而不是提供一個定義。建議（36）沿用了PEBC先前針對Masaoka-KogaIVa期胸腺瘤患者的建議。5.胸腺瘤TNM第八版IVb期（TanyN2M0/TanyN2M1a/TanyNanyM1b）（累及胸內(nèi)或頸深部淋巴結(jié)/胸內(nèi)或頸深部淋巴結(jié)，孤立的胸膜或心包結(jié)節(jié)/肺實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)或遠處器官轉(zhuǎn)移37.這是一個異質(zhì)性患者群體，治療決定應反映轉(zhuǎn)移性疾病的程度和部位。不可能提出通用建議。這些患者應在多學科框架下進行討論，并明確治療目標。治療方案包括化療（推薦使用鉑類藥物；沒有足夠證據(jù)推薦常規(guī)使用其他系統(tǒng)性藥物）、放療和潛在手術。A.胸腺瘤TNMIVb分期（TanyN2M0/TanyN2M1a/TanyNanyM1b）的建議理由由于患者群體各不相同，因此無法提出通用建議。因此，提供的治療方案需要在多學科框架下討論。來自晚期或復發(fā)性胸腺癌患者的間接證據(jù)表明，蒽環(huán)類和非蒽環(huán)類鉑類化療在療效上沒有明顯優(yōu)勢。此外，沒有足夠的證據(jù)表明，對于晚期或復發(fā)性胸腺癌患者，奧曲肽等其他一線系統(tǒng)藥物比鉑類化療更有優(yōu)勢。此外，也沒有足夠的間接證據(jù)推薦使用帕博利珠單抗等二線藥物。6.復發(fā)性胸腺瘤疾病38.這些患者應在多學科框架下進行討論，并考慮采用多學科綜合療法。A.外科原則39.存在胸腔內(nèi)疾病的患者應考慮外科切除可能性。這應被視為多學科綜合治療的一部分。B.?放療原則40.放療既可單獨使用，也可作為多學科綜合治療的一部分。C.內(nèi)科原則41.以順鉑為基礎的化療可能是一種合適的療法，既可單獨使用，也可作為多學科綜合治療的一部分。目前還沒有足夠的證據(jù)建議常規(guī)使用其他系統(tǒng)性藥物。D.針對復發(fā)胸腺瘤疾病的建議理由增加了建議（38），以強調(diào)應考慮多學科綜合療法。a.外科原則建議（39）贊同PEBC先前的建議，但重新治療策略應考慮多學科綜合治療。b.?放療原則建議（40）贊同PEBC先前的建議，但重新治療策略應考慮多學科綜合治療。c.內(nèi)科原則關于建議（41），有來自晚期或復發(fā)性胸腺癌患者的間接證據(jù)表明，蒽環(huán)類和非蒽環(huán)類鉑類化療在療效上沒有明顯優(yōu)勢。此外，對于晚期或復發(fā)性胸腺瘤患者，沒有足夠的證據(jù)表明其他一線系統(tǒng)藥物（如奧曲肽）比鉑類化療更有優(yōu)勢。此外，也沒有足夠的間接證據(jù)推薦使用帕博利珠單抗等二線藥物。上述指南推薦內(nèi)容還需要進行更大規(guī)模、更深層次的合作性國際前瞻性試驗，對各類混雜因素進行細致入微且嚴格的控制，以期能夠獲取到更為確鑿、無可辯駁的證據(jù)。這些證據(jù)將如同堅實的基石，為我們的建議提供強有力的支撐，確保其科學性、準確性和可靠性。通過這樣全面而周密的試驗設計，我們將能夠撥開重重迷霧，洞察真相，為胸腺瘤相關領域的發(fā)展貢獻出寶貴的智慧與力量。參考文獻：FalksonCB,VellaET,EllisPM,MaziakDE,UngYC,YuE.Surgical,Radiation,andSystemicTreatmentsofPatientsWithThymicEpithelialTumors:AClinicalPracticeGuideline.?JThoracOncol.2022;17(11):1258-1275.doi:10.1016/j.jtho.2022.08.0072024年10月27日739
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 大家好，歡迎收看胸外科吳清俊醫(yī)生的科普作品。 這是一位老年女性。 當?shù)氐尼t(yī)生看了他的CT，告訴他你的胸腺區(qū)有一個腫瘤。 但是這個腫瘤長在頸部和胸部交界地方，說的直白一點，橫跨了脖子和胸骨后兩個區(qū)域。 這個位置它藏的很刁鉆。從脖子上，頸部。 不能完全拿出來。 如果從下頭。 胸胸腔要去做這個手術的話，就需要正中劈胸骨，像做心臟手術一樣。 病人聽了很害怕，就跑到我們這里來了。 經(jīng)過仔細閱讀它的CT。 我決定給他做一個頸胸。 聯(lián)合的微創(chuàng)手術。 胸部不劈他的胸部，而是在劍突下用機器人。 手術來完成這個微創(chuàng)切除。 最終我們很順利的在頸部小切口和箭突下切口里。 把腫瘤以及胸腺完整的切除下。 因為病人還有重癥肌無力，所以還做了胸腺周圍的脂肪清掃，做了一個擴大切除。 術后的病例證實這是一個AB型的胸腺瘤。 沒有包膜的外企，因此還是在一個早期不需要做任何術后治療。 患者也很開心，用微創(chuàng)的辦法解決了這個大麻煩。 能夠正常的繼續(xù)生活了。 所以在我們胸外科。 有的時候，病變位置即使藏在刁鉆，我們依然有一些微創(chuàng)的辦法。 然2024年10月27日31
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丁建勇主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 大學時光，對于小丁而言，本應是青春洋溢、肆意揮灑的年華。他常常與朋友們結(jié)伴出游，穿梭在校園的每一個角落，享受著那份無拘無束的自由與快樂。然而，一次看似尋常的聚會后，小丁的身體卻悄然間向他發(fā)出了不同尋常的信號。起初，他并未過多在意，以為那只是暫時性的疲憊，畢竟年輕的他，一向身體健朗，鮮少被疾病所困擾。但命運似乎總愛在最不經(jīng)意的瞬間，悄然預設了一段不同尋常的經(jīng)歷。隨著身體的不適日益加劇，小丁不得不前往醫(yī)院尋求幫助。經(jīng)過一系列詳盡的檢查，一個沉重的消息如晴天霹靂般擊中了小丁和媽媽——小丁被確診患有胸腺鱗癌，且病情復雜，手術風險極大。在求醫(yī)的過程中，小丁母子經(jīng)歷了從希望到失望，再到重新燃起希望的曲折心路。面對手術無望、只能依賴化療的困境，小丁并沒有放棄。他通過網(wǎng)絡搜索、加入病友群，積極尋找新的治療希望。機緣巧合下，他得知了復旦大學附屬中山醫(yī)院丁建勇教授團隊即將進行多學科會診的消息，決定賭一把，相信這個團隊能夠為他帶來轉(zhuǎn)機。本期故事，我們特別采訪了小丁和他的媽媽，一起來聽聽他們的故事。以下為小丁的自述大學時候，正是年輕人愛玩愛鬧的時候，我在和朋友們一塊出去玩的時候突然覺得身體不舒服。平時我身體上沒什么大毛病，所以當時也沒怎么當回事，也不是很著急。可誰曾想，這次身體的預警近幾乎改變了我的命運……醫(yī)院的檢查報告顯示我的情況很不妙，很可能長了個瘤子。拿到檢查方案時已經(jīng)下午五點多了，慌亂間的我給媽媽立馬打去了電話，聽到電話里我的情緒不對勁，媽媽立刻趕了過來。此時我已經(jīng)在網(wǎng)上搜索了不少的類似案例信息，和媽媽溝通完以后，她認為，必須得帶我去大城市做個詳細檢查，我們母子倆說走就走，來到了上海的一家三甲醫(yī)院。一系列詳盡的檢查逐漸揭開了病情的面紗。初步的診斷指向了胸腺或淋巴系統(tǒng)的疾病，PET-CT的掃描結(jié)果更是讓人心生憂慮，淋巴瘤的陰影伴隨著可能的轉(zhuǎn)移跡象浮現(xiàn)。隨后，我又進行了穿刺活檢，但初次穿刺并未得出明確結(jié)論，需等待二次穿刺結(jié)果。從9月的秋風起時到11月的寒意漸濃，我經(jīng)歷了兩個療程的化療，每一次治療都伴隨著身體與心理的雙重考驗。盡管化療進行中，但我始終希望探索更多可能的治療方式，不愿僅僅依賴化療。這段時間里，我加入了一個病友群，通過交流得知了復旦大學附屬中山醫(yī)院丁建勇教授是縱隔腫瘤這方面的專家，很多人和我有相似疾病困擾的人在他這里獲得手術的機會，這成為了我尋求新治療方案的契機。終于，在一次化療的間隙，我得知了丁教授即將進行多學科會診的消息，毫不猶豫讓媽媽趕緊前往上海預約。我成功預約到了多學科會診，這為我提供了在中山醫(yī)院接受進一步評估和治療的機會。這次檢查中，醫(yī)生們注意到我胸部或腹腔區(qū)域存在一個顯著異物，這引起了他們的高度關注，懷疑這東西不太好。為了明確這一診斷，醫(yī)生讓我做一個增強CT檢查。這個檢查需要預約，我決定先返回家中靜候。然而，等待的日子并不平靜。某天，我的大腿冒出一個巨大的膿包，疼痛劇烈，甚至影響到了日常行走?？紤]到我本身還患有糖尿病，這個膿包迅速惡化，引發(fā)了嚴重的并發(fā)癥。情況危急之下，我被緊急送往當?shù)蒯t(yī)院ICU進行救治。這一連串的突發(fā)狀況，不得不讓我的化療計劃暫時擱置。經(jīng)過醫(yī)護人員的精心治療與護理，我的病情逐漸趨于穩(wěn)定。但即便如此，身體仍時常出現(xiàn)小插曲，使得化療的重啟一拖再拖。隨著新年的鐘聲敲響，我深知不能再這樣拖延下去，必須盡快完成之前的檢查和治療計劃。這次完成檢查后，丁教授團隊決定再次召集多學科專家進行會診，以全面評估我是否具備手術的條件。我忐忑不安地等待著第二次會診的通知，內(nèi)心既緊張又充滿期待。好在，這次會診帶來了好消息。醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)我之前懷疑的那個異物竟然消失了，這讓我感到非常意外和欣喜。多學科團隊的丁建勇教授和范越教授告訴我：“小丁，你年紀還這么小，之前身體狀況也還不錯，我們決定為你創(chuàng)造一次機會，嘗試為你進行手術?！蹦且豢?，我的心情復雜而矛盾，既感到高興又充滿了緊張與疑惑。高興的是，我終于看到了與病魔抗爭的新希望；緊張的是，這場“賭博”的結(jié)果未知，讓我心中忐忑不安；疑惑的是，在本地醫(yī)院幾乎被宣判為“死刑”的情況下，中山醫(yī)院的提議顯得如此不可思議，讓我一時難以相信。然而，我深知自己的身體狀況，如果不抓住這次手術機會，未來可能只能繼續(xù)承受化療帶來的痛苦與煎熬。因此，我抱著“搏一搏，單車變摩托”的心態(tài)，決定無論手術難度多大，都要珍惜這次來之不易的機會。我對丁教授及其團隊的信任，加上當時群內(nèi)病友們對丁教授技術的推崇，都給了我莫大的勇氣和信心。于是，我沒有絲毫猶豫，立刻回應了醫(yī)生的提議，表示只要有機會，我就會全力以赴準備手術。手術前的準備過程雖然有些緊張，但一切都在有條不紊地進行著。我們回家等待了沒多久，就接到了醫(yī)院的通知，手術時間已經(jīng)確定。我內(nèi)心既高興又充滿期待，對醫(yī)院和丁教授的技術充滿信心。今年的3月28日我接受了手術，術后初期，我的恢復情況并不理想。由于之前的病情、化療以及免疫治療帶來的副作用，特別是對我這個II型糖尿病患者來說，免疫治療的沖擊尤為巨大，導致胰島素分泌功能幾乎喪失，血糖管理變得異常困難。術后不久，我就出現(xiàn)了酮癥酸中毒的癥狀，意識模糊，幸好在王帥醫(yī)生的細致觀察和媽媽的配合下，他們及時發(fā)現(xiàn)了我的狀況，媽媽要求將我轉(zhuǎn)入ICU進行救治。在ICU住了大約半個月，期間大部分時間我都處于昏迷狀態(tài)，依靠營養(yǎng)液維持生命。好在隨著時間的推移，我的狀況逐漸好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)到徐匯醫(yī)院修養(yǎng)一段時間后，我開始逐漸恢復，身體狀況也日趨穩(wěn)定。現(xiàn)在，我定期復查，包括胸片和血液檢查，結(jié)果顯示都還不錯。一個多月后的CT檢查顯示我一切都好，真是個好消息。說到丁教授和他的團隊，我的心里真是充滿了感激和敬佩。第一次經(jīng)歷這么大場面，我的心里既有害怕也有迷茫。但是，當我遇到丁教授、范教授和王帥醫(yī)生這樣專業(yè)的團隊，我的無助感在治療過程中慢慢消散了。他們給我的第一印象就是專業(yè)、可靠。每次和他們交流，我都能感受到團隊對我病情的認真分析和對治療的深思熟慮。特別是當我得知他們決定給我手術機會時，那種心情簡直難以言表——就像是黑暗中的一束光，突然照亮了我的世界。我真的覺得，自己很不容易能遇到這樣一群醫(yī)術高超、心地善良的醫(yī)生。手術后的恢復過程雖然艱難，但看到醫(yī)生們來看望我的親切微笑，我就覺得一切都值得。特別是ICU里的那些日子，雖然剛做完氣管手術的我不能說話，但每次看到他們進來，我都會盡力點點頭?；仡欉@段經(jīng)歷，我在年紀比較小的時候就遭遇了如此重大的挑戰(zhàn)，心路歷程可謂跌宕起伏。每個月都要定期前往醫(yī)院接受治療，這種漫長且不知何時能結(jié)束的過程，讓我深感壓力巨大。特別是當我正值青春年華，二十出頭的年紀，卻要面對這樣未知的未來，心中的煎熬可想而知。尤其是去年中秋節(jié)期間，當我獨自在醫(yī)院接受化療，看到別人家中團圓歡聚，而自己卻孤身一人，那種無助和失落感達到了頂點。每一次治療都伴隨著難以言喻的痛苦，而我卻不知道這樣的日子還要持續(xù)多久。我常常感到迷茫和恐懼，不知道自己的病情何時能夠好轉(zhuǎn)，甚至是否能夠徹底康復。這種對未來的不確定性和對死亡的恐懼，讓我一度陷入了深深的絕望之中。我知道自己不能倒下，因為家里只有我和媽媽。我們知道，在這個世界上，我們沒有可以輕易依賴的強大后盾，但我們有的是彼此間那份深沉的愛與信任。這份力量，讓我有了面對一切困難的勇氣。為了找到更多的共鳴和力量，我鼓起勇氣加入了病友群。這個群里匯聚了來自五湖四海的伙伴們，他們中有的已經(jīng)與病魔抗爭了十幾年，那份堅韌和對生活的熱愛讓我深受觸動。他們分享的經(jīng)驗、知識，甚至是對疾病的獨到見解，都讓我受益匪淺。更讓我感動的是，他們給予我的不僅僅是幫助，還有那份跨越距離的溫暖和友誼。在日常生活中，我盡量保持正常的作息和心態(tài)。雖然治療過程中我有時候身體虛弱、精力不濟，但我還是會嘗試參與一些輕松的活動來放松心情。有時候我會玩玩游戲、看看電影或者聽聽音樂，這些都能讓我在短暫的時光里忘卻病痛、感受生活的美好?，F(xiàn)在，我的血糖狀況雖然還是需要每天注射胰島素來控制，但相比之前已經(jīng)好了很多。在飲食方面，我也更加注意蛋白質(zhì)的攝入，以肉類為主，同時盡量避免海鮮等食物。食量雖然比以前稍微減少了一些，但整體上還是能夠保持正常的飲食習慣。在醫(yī)院的日子里，我也曾無數(shù)次地想象過恢復正常生活的那一天。我渴望能夠擺脫病痛的折磨，重新?lián)碛薪】档纳眢w和快樂的生活。然而，在當時的情況下，這種期待似乎遙不可及。每次檢查結(jié)果出來都比我想象中的要差，這讓我感到非常沮喪和失望。但是，我從未放棄過希望。我堅信只要自己不放棄努力和追求，就一定會有奇跡發(fā)生。（以下為小丁媽媽自述）從我成為母親的那一刻起，我的世界就圍繞著孩子轉(zhuǎn)。他的笑容，他的成長，都是我生命中最寶貴的部分。當我的寶貝被診斷出患有重病時，我們的世界仿佛瞬間崩塌。那些日子，淚水成了生活的常態(tài)，恐懼與無助如影隨形。我們不斷追問醫(yī)生，試圖抓住一絲希望的微光，但醫(yī)生的回答卻如同冰冷的判決，讓我們的心沉入谷底。醫(yī)生直言手術無望，病情難以逆轉(zhuǎn)，甚至給出了可能的生存期限，這一切讓我們無法接受，卻又不得不面對。小丁一直是個懂事的孩子，即便是在自己最艱難的時刻，他也努力照顧著我的情緒，盡量不讓悲傷影響到我。作為單親家庭，我們母子倆相依為命，面對這突如其來的變故，我們更加緊密地團結(jié)在一起。雖然經(jīng)濟條件和能力有限，但我們沒有放棄，決定化療，并尋求一切可能的治療機會?；煹倪^程異常艱難，作為母親，我只能盡力照顧他的生活起居，看著他痛苦的樣子和日漸消瘦的身體，我心如刀絞。但他總是強忍著疼痛對我露出笑容，說：“媽媽，我沒事。”孩子展現(xiàn)出了超乎常人的堅強與樂觀，他利用手機和網(wǎng)絡，積極搜索病友信息，尋找治療經(jīng)驗，甚至在化療期間也不忘關注丁教授的專家號。這種精神讓我既心疼又欣慰。感謝復旦大學附屬中山醫(yī)院的全體醫(yī)護人員，來到丁教授和他的團隊這里，我才仿佛看到了希望的曙光。兒子的堅持與努力沒有白費，我們終于有機會得到更專業(yè)的治療建議。然而，病魔并沒有輕易放過我們。小丁在化療過程中出現(xiàn)了多種并發(fā)癥，最嚴重的一次是他大腿上的膿腫和酮癥酸中毒。看著他躺在重癥監(jiān)護室里，臉色蒼白，我?guī)缀跻罎⒘?。每一次的復查、每一次的治療都讓我感到無比的緊張和焦慮。但我也看到了兒子的堅強和勇敢，他從未放棄過自己，也從未讓我失望過。我的孩子，他真的長大了。再次感謝丁教授和所有醫(yī)護人員的付出，也感謝那些在我們最困難的時候給予幫助和支持的人，千言萬語都表達不完我的感恩之情。在那段漫長而曲折的旅程中，每一次挑戰(zhàn)都仿佛是對我們母子情深的考驗，但正是這些艱難時刻，讓我們之間的紐帶變得更加堅不可摧。在未來的日子里，無論風雨，我們都將無所畏懼。這位病人給我們留下了極為深刻的印象，主要是因為他當時入院的時候情況還是比較復雜和嚴峻的。首先他的腫瘤比較晚期，這意味著治療難度極大，且需要綜合多種治療手段。此外，他還同時患有II型糖尿病和較為嚴重的銀屑病，這兩種疾病在治療過程中也帶來了額外的挑戰(zhàn)?？赡苁且驗殚L時間的治療和皮膚的不適，孩子顯得有些內(nèi)向和沉默。但他有一位非常了不起的母親，始終如一地陪伴在他身邊。手術的成功進行對于這位病人來說是一個重要的轉(zhuǎn)折點，不僅腫瘤得到了處理，而且術后他的皮疹狀況也有了顯著的改善，這無疑為他帶來了身體上的舒適與心理上的鼓舞。然而，手術后的恢復過程并非一帆風順，由于血糖的急劇升高，他不得不轉(zhuǎn)入監(jiān)護室進行進一步的觀察和治療。在這個過程中，我們醫(yī)院的多個專業(yè)團隊，包括外科、手術后的管理團隊以及ICU團隊，緊密合作，共同為這位病人的康復努力。在監(jiān)護室醫(yī)生的精心管理和調(diào)整下，病人逐漸克服了重重困難，逐漸恢復了健康。盡管期間曾一度面臨生命危險，但在醫(yī)生們的全力以赴和患者的堅強意志下，最終迎來了好轉(zhuǎn)。當他最近回來復查時，我們看到的是一個充滿活力、笑容滿面男孩。那一刻，我們的心中充滿了喜悅和感動。他的康復不僅是對我們醫(yī)療團隊工作的肯定，更是對生命力量的最好詮釋。我們?yōu)樗械津湴?，也祝小丁和他的母親以后越來越好，身體健康，順心如意。本文所發(fā)布的內(nèi)容及插圖均已得到患友本人知情同意2024年10月13日317
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