骨轉(zhuǎn)移癌

骨轉(zhuǎn)移在肺癌患者中很常見，一旦發(fā)生，將會很大程度的影響患者的生存質(zhì)量和壽命。然而，臨床上約有一半的骨轉(zhuǎn)移病例是無癥狀的，這也強調(diào)了定期進行全面檢查的重要性。對于那些表現(xiàn)出癥狀的骨轉(zhuǎn)移患者，最常見的是骨痛。此外，患者可能會經(jīng)歷病理性骨折，其癥狀與由外傷引起的骨折極為相似。一些患者可能會出現(xiàn)脊髓壓迫的癥狀，如類似腰椎間盤突出的狀況、下肢不適，甚至大小便功能障礙。在血生化檢查中，也可能觀察到血鈣水平升高的跡象。骨轉(zhuǎn)移的檢查確診方式骨掃描：骨掃描是判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查，是篩查骨轉(zhuǎn)移的首選方式。它能夠?qū)θ砉趋狼闆r進行初步評估，發(fā)現(xiàn)可能存在的轉(zhuǎn)移病灶區(qū)域。MRI檢查：當(dāng)骨掃描提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，可行MRI檢查進一步確認(rèn)。MRI對骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可清晰顯示骨轉(zhuǎn)移灶的范圍、位置及周圍組織受累情況，尤其適用于脊柱、骨盆等復(fù)雜部位的檢查，能為后續(xù)治療方案制定提供更精準(zhǔn)信息。PET-CT檢查：PET-CT對于肺癌的分期、再分期及療效評估等有重要價值，在骨轉(zhuǎn)移篩查中，也可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶，其能從代謝角度對病變進行判斷，彌補骨掃描和MRI在部分情況下診斷準(zhǔn)確性的不足，但價格相對較高，需根據(jù)患者具體情況選擇應(yīng)用。肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療手段放療局部放療：可有效緩解骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛，控制局部腫瘤進展，減輕腫瘤對骨骼的破壞，降低病理性骨折等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。根據(jù)患者病情和身體狀況，可選擇常規(guī)分割放療、大分割放療或立體定向放射治療（SBRT）等不同放療技術(shù)。預(yù)防性放療：對于預(yù)期可能發(fā)生骨轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥（如承重骨轉(zhuǎn)移灶）的部位，可進行預(yù)防性放療，以增強骨骼穩(wěn)定性，預(yù)防骨折發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。骨改良藥物治療：雙膦酸鹽治療：雙膦酸鹽類藥物可抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨質(zhì)破壞，緩解骨痛，降低骨相關(guān)事件（如病理性骨折、脊髓壓迫等）發(fā)生率，常用藥物包括唑來膦酸、伊班膦酸等。RANKL抑制劑：地舒單抗是RANKL抑制劑的代表藥物，靶向抑制破骨細(xì)胞的分化、活化，打破癌癥骨轉(zhuǎn)移的惡性循環(huán)過程。注意：治療期間需密切監(jiān)測血鈣、腎功能等指標(biāo)，以預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生。手術(shù)治療：對于承重骨的骨轉(zhuǎn)移瘤，若存在骨折高風(fēng)險或已發(fā)生骨折，可采取手術(shù)治療，如腫瘤切除、骨重建及內(nèi)固定術(shù)等，以恢復(fù)骨骼的穩(wěn)定性和功能，提高患者活動能力及生活自理能力，改善生活質(zhì)量。手術(shù)的可行性、時機和方式的選擇需綜合考慮患者全身狀況、腫瘤轉(zhuǎn)移情況及骨骼病變程度等因素?；煟阂罁?jù)肺癌的病理類型及患者身體狀況，選擇合適的化療方案，可控制腫瘤進展，在一定程度上緩解骨轉(zhuǎn)移病情，延長患者生存期。如非小細(xì)胞肺癌常用含鉑兩藥方案等，小細(xì)胞肺癌采用依托泊苷聯(lián)合順鉑或卡鉑等方案。分子靶向治療：對于具有特定驅(qū)動基因突變（如EGFR突變、ALK融合等）的肺癌患者，相應(yīng)的分子靶向藥物（如EGFR-TKI、ALK抑制劑等）可精準(zhǔn)作用于癌細(xì)胞靶點，有效抑制腫瘤細(xì)胞生長及轉(zhuǎn)移，為骨轉(zhuǎn)移患者帶來顯著生存獲益，且副作用相對化療較小。免疫治療：免疫檢查點抑制劑（如PD-1/PD-L1單抗）通過激活機體自身免疫系統(tǒng)殺傷腫瘤細(xì)胞，在部分肺癌骨轉(zhuǎn)移患者中取得良好療效，可延長患者總生存期和無進展生存期，但可能伴隨免疫相關(guān)不良反應(yīng)，需密切監(jiān)測與管理。止痛治療：根據(jù)患者疼痛程度，采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的三階梯止痛原則進行個體化止痛治療。輕度疼痛可選用非甾體類抗炎藥；中度疼痛使用弱阿片類藥物；重度疼痛則給予強阿片類藥物，同時可聯(lián)合輔助用藥（如抗抑郁藥、抗驚厥藥等）以增強止痛效果、改善患者生活質(zhì)量。除了上述的治療方法外，近年來骨轉(zhuǎn)移的治療手段已變得越來越豐富，比如還有抗血管生成藥物治療、消融治療、放射性粒子植入治療等。不過，骨轉(zhuǎn)移及時的發(fā)現(xiàn)才是重中之重，由于骨轉(zhuǎn)移的癥狀隱匿，因此肺癌患者在抗癌期間要時刻關(guān)注自身的不適，并定期隨訪，以早發(fā)現(xiàn)早治療早獲益！原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/OBii7WNJL95vdZzEtMP5XA

局部手術(shù)治療主要是為了緩解疼痛、防止骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。比如對于即將發(fā)生病理性骨折的骨轉(zhuǎn)移部位，可進行預(yù)防性內(nèi)固定手術(shù)。全身治療包括化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療、免疫治療等，目的是控制腫瘤的全身擴散。

????轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的患者雖屬于晚期癌癥，但是經(jīng)過積極治療，越來越多的患者生存期有了不斷延長。這些患者在和醫(yī)生交流中，會接觸到多個微創(chuàng)治療技術(shù)名詞，容易發(fā)生混淆和誤解。????在獲得相同手術(shù)療效的前提下，微創(chuàng)治療手術(shù)不僅出血少，術(shù)后無組織壞死及切口不愈合的風(fēng)險，降低了術(shù)后疼痛、縮短了康復(fù)和住院時間，尤其能降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后輔助放療和化療可很快隨后進行。目前轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的微創(chuàng)治療技術(shù)通常有七種，包括（經(jīng)皮椎體成形術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)、放射性粒子植入、射頻消融、微波消融、冷凍消融、納米消融），下面我們來逐一詳細(xì)介紹。????經(jīng)皮椎體成形術(shù)是通過向病變椎體內(nèi)注入聚丙烯酸甲酯（俗稱“骨水泥”），達(dá)到強化椎體的技術(shù)。這個治療技術(shù)大多數(shù)患者都非常熟悉。通過向病變椎體內(nèi)注入骨水泥等硬化劑，能立即凝固后對骨破壞有機械穩(wěn)定作用。骨水泥還有抗腫瘤的細(xì)胞毒性作用以及殺滅腫瘤的熱效應(yīng)。近年在椎體轉(zhuǎn)移瘤治療上被認(rèn)為是迅速控制疼痛和防止椎體骨折的有效方法。椎體多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的病灶多為跳躍性，也非常符合經(jīng)皮椎體成形術(shù)適應(yīng)癥。????經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)是通過導(dǎo)管超選擇性插管至腫瘤供血動脈，將栓塞劑注入其中，從而達(dá)到直接殺死腫瘤細(xì)胞、栓塞阻斷腫瘤供血動脈使腫瘤缺血“餓死”、縮小腫瘤體積、緩解疼痛等目的。這項技術(shù)歷史悠久，以前對血供豐富的脊柱腫瘤在外科開放手術(shù)前進行栓塞，從而減少術(shù)中出血?，F(xiàn)在也可以作為一種局部控制腫瘤、緩解疼痛癥狀的姑息治療手段。血管栓塞術(shù)適用于血供豐富的轉(zhuǎn)移瘤。????放射性粒子植入術(shù)也是一種放射治療，普通放療的放射源在人體外部直接照射。放射性粒子植入術(shù)是腫瘤內(nèi)部照射，將微型放射源（如125碘）直接植入腫瘤內(nèi)部，讓其持續(xù)釋放出γ射線以摧毀腫瘤。在繁殖周期內(nèi)DNA合成期及有絲分裂期的腫瘤細(xì)胞對γ射線最敏感，少量的γ射線就能破壞腫瘤細(xì)胞的繁殖能力及殺傷腫瘤細(xì)胞。因為125I粒子半衰期為60天，能夠持續(xù)放射較低能量γ射線，γ射線隨著距離而衰竭，不易對周圍正常組織造成損傷，所以具備了對轉(zhuǎn)移性腫瘤長時間治療的條件。但處于靜止期的腫瘤細(xì)胞，或有放射性脊髓炎、明顯骨髓障礙的患者不適合。這項治療技術(shù)已有100多年歷史，如在美國有近400家大型醫(yī)院開展此技術(shù)，有專業(yè)協(xié)會（如美國近距離治療協(xié)會ABS）進行行業(yè)管理和學(xué)術(shù)指導(dǎo)，已是成熟技術(shù)。????人體腫瘤細(xì)胞耐熱性較正常組織差，容易被高溫破壞。溫度到達(dá)42℃時細(xì)胞就有損傷，當(dāng)溫度超過42℃以上，需要使細(xì)胞死亡的時間呈指數(shù)下降。42℃時，3-50小時細(xì)胞死亡，而在46℃時，8分鐘就可使細(xì)胞死亡，51℃時細(xì)胞死亡只需2分鐘。通過射頻、微波、超聲波的熱效應(yīng)加熱生物體，高溫使組織中的蛋白質(zhì)等有機大分子變性，失去生物活性，引起細(xì)胞死亡。這種組織固化通過使病灶溫度升高，消滅腫瘤組織的方法被稱為熱消融。經(jīng)皮腫瘤消融術(shù)治療腫瘤已有三十年的歷史，熱消融有射頻消融和微波消融最為常見。????射頻消融是在影像系統(tǒng)的引導(dǎo)下將射頻電極穿刺到腫瘤部位，由射頻發(fā)生器產(chǎn)生的高頻交流電，使其周圍組織中的離子和極性大分子震蕩撞擊摩擦生熱，產(chǎn)生高溫（90-95℃），使腫瘤細(xì)胞內(nèi)外局部細(xì)胞水分蒸發(fā)、脫水、固縮，以致腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死。同時射頻熱效應(yīng)能使周圍組織的血管凝固，破壞腫瘤的血供，限制腫瘤的發(fā)展。微波消融通過頻率在300MHz-300GHz范圍內(nèi)的電磁波促使水分子向細(xì)胞或組織外流動，在流動過程中因摩擦和震動產(chǎn)生熱量，局部組織溫度升高，蛋白變性，細(xì)胞發(fā)生凝固壞死，組織固化。熱消融的主要風(fēng)險在于對周圍重要的血管神經(jīng)組織的熱損傷，????有熱消融就有冷消融。冷凍消融技術(shù)也出現(xiàn)了。一般認(rèn)為-50℃到70℃是有效殺滅腫瘤細(xì)胞的溫度。目前成熟的是氬氦刀技術(shù)。它的原理是常溫高壓氬氣，高壓氬氣在探針末端形成冰球，在十?dāng)?shù)秒內(nèi)可迅速降溫至-160℃以下，小動脈和小靜脈在速凍期結(jié)晶，解凍后血管內(nèi)血液形成栓塞，缺氧將引起周邊幸存腫瘤細(xì)胞的死亡。當(dāng)氦氣在針尖急速釋放時，將產(chǎn)生急速復(fù)溫和升溫，快速將冰球解凍，冰晶在微靜脈及微動脈內(nèi)形成，并在解凍期造成血管的破裂,缺血缺氧將引起幸存腫瘤細(xì)胞的死亡。目前多應(yīng)用于骨轉(zhuǎn)移瘤的止痛和姑息治療，以及原發(fā)骨腫瘤的手術(shù)輔助治療。但冷凍過程易凍傷皮膚。????納米消融俗稱納米刀。它的主要原理通過病灶周圍的穿刺針釋放高壓脈沖在腫瘤細(xì)胞膜上形成納米級永久性穿孔，破壞細(xì)胞內(nèi)平衡，使細(xì)胞快速凋亡，因此在醫(yī)學(xué)上也稱為不可逆性電穿孔。納米刀不用刀，而用高壓電脈沖，消融時間短，通常不超過5分鐘。它不產(chǎn)生熱能，無熱沉積效應(yīng)，一般也不會影響周圍臟器組織的血管神經(jīng)。納米消融在最近十幾年內(nèi)逐漸得到廣泛應(yīng)用，????近年來隨著以椎體成形術(shù)為代表的轉(zhuǎn)移性腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，使得這些晚期腫瘤的患者在局部治療方面有了更多的選擇。這七種局部微創(chuàng)治療是適用癥廣泛、療效明顯、副作用小且對腫瘤有直接殺滅作用的治療方法，可以單獨反復(fù)應(yīng)用或組合應(yīng)用。我院轉(zhuǎn)移性腫瘤多學(xué)科整合門診開設(shè)多年，具有豐富的臨床治療經(jīng)驗，熟練掌握新技術(shù)和新方法，擅長針對患者的預(yù)期壽命和身體一般情況，科學(xué)評估，制定個體化的綜合治療方案，可以達(dá)到改善癥狀，提高生命質(zhì)量的目的。

????整合門診診室前，張女士、王女士兩位患友在交流病情，得知她們兩人都是乳腺癌，又都發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移，覺得病情很相似，便深入交流起來。12年前張女士因為“右側(cè)乳腺癌”進行了手術(shù)，手術(shù)后做了化療、放療，最后醫(yī)生還讓她吃了5年內(nèi)分泌藥。治療都結(jié)束后她覺得自己的病也就好了。2021年她出現(xiàn)腰背部疼痛，當(dāng)時以為是“椎間盤突出”沒有重視，做了理療也不見好，疼痛越來越重。她意識到可能和之前乳腺癌有關(guān)系，拍片子一查發(fā)現(xiàn)腰椎有多發(fā)骨質(zhì)破壞，考慮是骨轉(zhuǎn)移。醫(yī)生建議她做骨穿刺明確病理，她覺得已經(jīng)知道是骨轉(zhuǎn)移了，不想再吃痛苦再穿刺了。就按照以前乳腺癌的情況進行了治療，起初效果蠻好的，疼痛也得到控制，但最近一段時間慢慢又開始痛起來了。這時她打聽到上海六院趙暉主任及由腫瘤、放射、疼痛及放療各專家組成的MDT團隊，2006年起就已以多學(xué)科合作模式對轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者進行綜合治療，就趕緊來就診。整合門診建議張女士再次活檢，明確目前乳腺癌的激素受體情況，張女士聽到這個結(jié)果覺得有點不能理解：我已經(jīng)是骨轉(zhuǎn)移了，為什么還要再做穿刺？????王女士是轉(zhuǎn)移性骨腫瘤整合門診的老患者了，已經(jīng)多次就診了，她對張女士介紹她自己的情況，她是9年前右側(cè)乳腺癌手術(shù)的，術(shù)后也是做了放化療和內(nèi)分泌治療，2022年發(fā)現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移，當(dāng)時腰椎馬上就要骨折了，做了骨水泥微創(chuàng)手術(shù)，同時又做了穿刺取了病理，和之前乳腺癌的情況是一樣的，后面還是吃內(nèi)分泌藥。2024年復(fù)查發(fā)現(xiàn)肩胛骨有新病灶，整合門診也是建議再次活檢，她非常相信整合門診，做了肩胛骨穿刺，誰知穿刺后發(fā)現(xiàn)病理情況發(fā)生了變化，她激素受體變陰性了，怪不得內(nèi)分泌治療效果不好了，就抓緊開始化療了，化療后她情況就明顯好轉(zhuǎn)了。????王女士建議張女士應(yīng)該聽醫(yī)師的建議，進行再次活檢，而且穿刺損傷也不大，很快就能恢復(fù)。張女士看到王女士治療效果很好，就同意了穿刺。一周后她穿刺結(jié)果出來了，她病理情況同樣也發(fā)生了變化，激素受體也變陰性了，她這時非常感激整合門診醫(yī)生團隊和王女士，如果不是他們建議她進行二次活檢，她可能還要多走很多彎路，多吃很多痛苦。????乳腺癌作為一種高度異質(zhì)性的癌癥，轉(zhuǎn)移病灶與原發(fā)腫瘤的受體狀態(tài)不一致十分常見。轉(zhuǎn)移后的二次活檢非常必要，它能夠為正確的治療方案定制提供臨床依據(jù)。上海市第六人民醫(yī)院轉(zhuǎn)移性骨腫瘤整合門診團隊在10余年的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的臨床診治中，對于轉(zhuǎn)移性骨腫瘤診斷系統(tǒng)的各個環(huán)節(jié)進行不斷地改良，在2020年還申請了國家專利。根據(jù)PET/CT決定穿刺部位進行骨穿刺，能保證穿刺到指定部位，提高穿刺的陽性率，減少穿刺的副作用。強酸脫鈣液脫鈣速度快但對組織破壞性大，EDTA脫鈣對組織結(jié)構(gòu)影響小，但是脫鈣速度慢，一般脫需要數(shù)周至數(shù)月，不能滿足臨床需要的情況。針對這些缺點進行了改進，改良后的EDTA脫鈣法2-3天后即可進行骨組織切片的制作。既能保證穿刺組織能較好地進行免疫組化檢測，又縮短了脫鈣時間，能廣泛應(yīng)用于臨床。目前改良的骨穿刺診斷方法在上海市第六人民醫(yī)院廣泛開展，每年穿刺的人數(shù)超過1000人，病理診斷陽性率提高到95%左右，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率小于2%，完全能符合目前臨床檢測的需要。