子宮內(nèi)膜癌

醫(yī)生手記54歲的賴阿姨已絕經(jīng)2年，可最近她的“老朋友”竟然又來(lái)了。懷著忐忑的心情，她來(lái)到婦科門診就診。醫(yī)生通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)她宮腔里面有3cm大小的占位，而且血流信號(hào)豐富，不禁眉頭一皺：“做個(gè)宮腔鏡手術(shù)吧”?？少嚢⒁滩幌胱鍪中g(shù)，問(wèn)有沒(méi)有止血藥保守治療。醫(yī)生說(shuō)在沒(méi)有搞清楚病因之前，切忌亂用藥物，以免耽誤病情。最后在家人的勸說(shuō)下，賴阿姨住院接受了宮腔鏡子宮內(nèi)膜活檢手術(shù)，病理結(jié)果提示是子宮內(nèi)膜癌。隨后，她又接受了腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)。幸運(yùn)的是病情發(fā)現(xiàn)及時(shí)，病變屬于早期，手術(shù)后的賴阿姨不需要進(jìn)一步治療了。?什么是絕經(jīng)？絕經(jīng)是指月經(jīng)的永久性停止。如果40歲以上的女性停經(jīng)1年及以上，在排除妊娠及其他可能導(dǎo)致閉經(jīng)的疾病后，即可臨床診斷為絕經(jīng)?！敖^經(jīng)是每個(gè)女性都要經(jīng)歷的階段，只要她的壽命足夠長(zhǎng)”。在人類幾百萬(wàn)年進(jìn)化史上的大部分時(shí)期，絕經(jīng)并非一件司空見(jiàn)慣的事情，因?yàn)槟莻€(gè)時(shí)代無(wú)論男女，幾乎很少能活過(guò)40歲。但隨著人類壽命的延長(zhǎng)，到了一定的年齡，女性的卵巢功能喪失了，無(wú)法繼續(xù)分泌激素，隨之出現(xiàn)了月經(jīng)的停止。因此，絕經(jīng)這種現(xiàn)象是近代人類才會(huì)經(jīng)歷的一種“生理”現(xiàn)象，其本質(zhì)是卵巢功能的衰竭。什么是子宮內(nèi)膜癌？子宮是產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒的器官。子宮內(nèi)膜襯于宮腔表面，在女性激素的作用下可周期性的脫落和出血，從而形成月經(jīng)。子宮內(nèi)膜癌就是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的惡性腫瘤，好發(fā)生于圍絕經(jīng)期以及絕經(jīng)后婦女。隨著人口老齡化以及生活方式的改變，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在我國(guó)部分發(fā)達(dá)城市中其發(fā)病率已躍居?jì)D科惡性腫瘤第一位。哪些人容易得子宮內(nèi)膜癌？女性激素即雌、孕激素，是維持女性特征的主要激素。雌激素的生理作用之一是促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的增生。而孕激素則可以拮抗雌激素，也就是限制子宮內(nèi)膜增生。正常情況下，雌、孕激素的周期性變化不僅維持了女性特征，而且也導(dǎo)致了女性的生理周期。但是如果兩者的平衡關(guān)系被打破，如雌激素過(guò)高或者孕激素過(guò)低，子宮內(nèi)膜在單一雌激素的作用下持續(xù)生長(zhǎng)，而缺乏孕激素的保護(hù)，內(nèi)膜的增長(zhǎng)就會(huì)失去控制，從而發(fā)生癌變。那么，有哪些常見(jiàn)的因素會(huì)影響雌、孕激素平衡的局面，從而誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌呢？①??月經(jīng)失調(diào)與不孕不育：如婦科常見(jiàn)內(nèi)分泌紊亂疾病多嚢卵巢綜合征、無(wú)排卵性月經(jīng)失調(diào)等。由于此類患者多無(wú)周期性排卵，卵巢不分泌孕激素，子宮內(nèi)膜缺乏孕激素保護(hù)，長(zhǎng)期的單一雌激素作用致使子宮內(nèi)膜發(fā)生增生，甚至癌變。另外，不孕不育也會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，與之相反，妊娠則可以一定程度降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。②??肥胖：早在半個(gè)世紀(jì)以前，肥胖就被公認(rèn)為是促使子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因?yàn)槿梭w的脂肪組織中含有一種芳香化酶，它能夠?qū)⑿奂に剞D(zhuǎn)化為雌激素，從而增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。在瑞典的一項(xiàng)大型研究中，人們發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)每增加1個(gè)單位（kg/m2），子宮內(nèi)膜癌的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加9％。與體重指數(shù)小于25的女性相比，體重指數(shù)在30~35之間的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)大約增加1.6倍，而體重指數(shù)大于35的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加3.7倍。③??生活方式：高脂高熱飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲酒、吸煙等也可能與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生有關(guān)。有些女性平時(shí)喜歡吃豆制品，但又聽(tīng)說(shuō)豆制品中含雌激素，擔(dān)心長(zhǎng)期食用會(huì)引發(fā)子宮肌瘤或者子宮內(nèi)膜癌，從而對(duì)豆腐、豆?jié){等豆制品“敬而遠(yuǎn)之”。其實(shí)大可不必這樣。豆制品中含有一種被稱為大豆異黃酮的活性物質(zhì)，其結(jié)構(gòu)類似于雌激素。但醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，異黃酮不僅不會(huì)增加人體內(nèi)雌激素水平，反而對(duì)女性體內(nèi)雌激素水平起到雙向調(diào)節(jié)作用，并且具有防癌、抗癌的功效。因此，日常食用豆制品是安全的、健康的。絕經(jīng)后陰道流血，一定是子宮內(nèi)膜癌嗎？陰道是一個(gè)管狀通道，從其中流出的血液可來(lái)自陰道本身、宮頸、宮腔甚至輸卵管。因此，出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道流血不一定都是子宮內(nèi)膜癌，還可能與以下疾病有關(guān)：①??老年性陰道炎：常見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，由于雌激素水平下降，陰道黏膜萎縮變薄，婦科檢查時(shí)陰道壁可見(jiàn)散在出血點(diǎn)。老年性陰道炎常表現(xiàn)為血性白帶，陰道出血量較少。②??子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下子宮肌瘤：絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下子宮肌瘤通常無(wú)癥狀，多在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者可表現(xiàn)為陰道血性分泌物，與子宮內(nèi)膜癌相似。這時(shí)候需要行宮腔鏡手術(shù)切除病變組織送病理檢查進(jìn)一步明確診斷。③??宮頸癌及輸卵管癌：宮頸癌通常表現(xiàn)為接觸性陰道流血或不規(guī)則陰道流血，婦科檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)宮頸有菜花樣贅生物或者宮頸增粗、質(zhì)硬，可通過(guò)宮頸活檢來(lái)明確診斷。輸卵管癌比較少見(jiàn)，以陣發(fā)性陰道排液、陰道出血和腹痛為主要癥狀，影像學(xué)檢查子宮內(nèi)膜多無(wú)明顯異常。絕經(jīng)后陰道流血該怎么辦？一旦出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道流血不要掉以輕心，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院婦科門診就診。醫(yī)生首先需要進(jìn)行婦科檢查以明確出血的部位，是陰道黏膜出血、宮頸出血還是宮腔出血？接下來(lái)對(duì)可疑宮頸病變的患者進(jìn)行宮頸癌篩查或者宮頸活檢，最后須通過(guò)超聲檢查來(lái)除外子宮內(nèi)膜的病變。絕經(jīng)后女性如果子宮內(nèi)膜厚度超過(guò)5mm，則說(shuō)明子宮內(nèi)膜發(fā)生病變的可能性較大，需要取內(nèi)膜組織進(jìn)行活檢。經(jīng)超聲篩查出的“可疑人群”，需要接受進(jìn)一步檢查：子宮內(nèi)膜活檢術(shù)。子宮內(nèi)膜活檢可通過(guò)診斷性刮宮或者宮腔鏡下內(nèi)膜活檢獲取內(nèi)膜組織進(jìn)行病理診斷。相較診斷性刮宮，宮腔鏡檢查可直接觀察宮內(nèi)及子宮頸管內(nèi)病灶的形態(tài)、位置和范圍，對(duì)可疑病變的內(nèi)膜組織進(jìn)行直視下定位活檢或者切除，降低漏診率。因此，宮腔鏡檢查是目前子宮內(nèi)膜活檢首選的檢查方法。子宮內(nèi)膜癌是可以預(yù)防的子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生主要與雌激素的長(zhǎng)期過(guò)度刺激和不良的生活方式有關(guān)。對(duì)有危險(xiǎn)因素的人群，在日常生活中應(yīng)避免不必要的雌激素?cái)z入，如果需要激素替代治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。平時(shí)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：均衡飲食，增加運(yùn)動(dòng)，減輕體重。對(duì)多囊卵巢綜合征或者無(wú)排卵月經(jīng)紊亂的患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度。重視圍絕經(jīng)期的月經(jīng)改變，如果有絕經(jīng)后陰道流血、排液等癥狀應(yīng)及時(shí)就診。同時(shí)積極治療慢性疾?。喝绺哐獕?、糖尿病。

很多患者在切除子宮前都進(jìn)行刮宮這項(xiàng)小操作，大多數(shù)患者最初都不能理解，為啥都準(zhǔn)備切除子宮了，還要進(jìn)行刮宮？刮宮既增加患者的痛苦，又增加患者的住院費(fèi)用。相信很多患者也有這樣的疑問(wèn)。下面我來(lái)解答一下。首先很多患者因?yàn)樽訉m肌瘤、子宮肌腺癥等良性病變需要進(jìn)行子宮切除，大多數(shù)患者可能同時(shí)有異常子宮出血的癥狀，我們首先進(jìn)行刮宮的操作是為了排除內(nèi)膜癌，因?yàn)閮?nèi)膜癌和子宮良性疾病的手術(shù)范圍完全不一樣。良性疾病僅僅切除子宮就可以治療疾病，而內(nèi)膜癌手術(shù)范圍不僅包括切除子宮，還需要切除雙側(cè)輸卵管卵巢、盆腔和腹脹動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，根據(jù)病理結(jié)果有的還需要切除大網(wǎng)膜。如果未刮宮直接進(jìn)行子宮切除，萬(wàn)一很不幸，最終病理證實(shí)內(nèi)膜癌，那么我們的手術(shù)范圍是不夠的，需要進(jìn)行二次手術(shù)或者進(jìn)行后續(xù)放化療，補(bǔ)充治療不僅僅給患者帶來(lái)身體上的痛苦，同時(shí)也會(huì)大大增加患者的住院費(fèi)用和住院天數(shù)。說(shuō)到這里您明白了吧，這就是為什么因子宮良性疾病切除子宮前進(jìn)行刮宮的原因。千萬(wàn)別小看刮宮這個(gè)小操作，它可以幫助我們解決很多臨床問(wèn)題。請(qǐng)您相信，切除子宮前進(jìn)行刮宮是為了后續(xù)進(jìn)行更精準(zhǔn)確定手術(shù)切除范圍，避免患者二次手術(shù)帶來(lái)的身心傷害。

子宮內(nèi)膜癌是最常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一，是導(dǎo)致死亡的第3位常見(jiàn)婦科惡性腫瘤。不過(guò)，如果能夠早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，就不至于影響壽命。那么，怎么才能做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療呢？一般來(lái)說(shuō)，圍絕經(jīng)期女性是罹患子宮內(nèi)膜癌的高發(fā)年齡，不過(guò)，近年來(lái)，該病發(fā)病年齡，有低齡化趨勢(shì)。高血壓、糖尿病、肥胖是經(jīng)典的罹患子宮內(nèi)膜癌高?！叭?lián)征”。子宮內(nèi)膜癌還是多囊卵巢綜合征、卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤、乳腺癌內(nèi)分泌治療并發(fā)癥之一。子宮內(nèi)膜癌家族史者，其中一部分是遺傳性的。這些征象，對(duì)于普通人來(lái)說(shuō)，都沒(méi)有太大的實(shí)用價(jià)值。那么，作為普通人來(lái)說(shuō)，高發(fā)年齡段的女性應(yīng)該怎么做，才能做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療呢？第一，應(yīng)該定時(shí)做常規(guī)婦科檢查，一般來(lái)說(shuō)，每6-12個(gè)月做1次婦科彩超檢查。第二，如果婦科彩超檢查提示子宮內(nèi)膜過(guò)厚、不均勻，宮腔線不清晰、有異常血流信號(hào)者，應(yīng)該進(jìn)一步做宮腔鏡檢查。具有高血壓、糖尿病、肥胖“三聯(lián)征”的女性，更要重視定時(shí)婦科檢查。有子宮內(nèi)膜癌家族史者，除了嚴(yán)格定時(shí)婦科檢查外，還可以選擇基因檢測(cè)，早發(fā)現(xiàn)早診斷遺傳性子宮內(nèi)膜癌，可以做到預(yù)防性切除子宮。另外，下列一些現(xiàn)象是可以自我覺(jué)察，并可以提醒就醫(yī)的征象，因?yàn)樗鼈兛赡苁亲訉m內(nèi)膜癌的前期表現(xiàn)，所以需慎重對(duì)待。1.異常子宮出血。有不少病人不清楚什么是異常子宮出血，甚至把異常子宮出血當(dāng)成月經(jīng)。一般來(lái)說(shuō)，正常月經(jīng)周期是25-37天、月經(jīng)期是3-7天、月經(jīng)量是30-80毫升，超出這個(gè)正常范圍，就屬于異常子宮出血范疇。尤其是，月經(jīng)推遲后的子宮出血、經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)淋漓不盡或時(shí)多時(shí)少，一定要引起重視，及時(shí)就醫(yī)。2.異常陰道分泌物。陰道分泌物增多，呈黃膿性，伴有血絲，或膿血性分泌物。實(shí)際上，也屬于異常子宮出血范疇，更應(yīng)該引起重視，盡快就醫(yī)。3.不明原因的下腹部正中陣發(fā)性疼痛。多半是宮腔積液或積血增加，引起子宮收縮疼痛，疼痛時(shí)有時(shí)會(huì)伴有陰道排出液體和或暗色血液。需要即刻就醫(yī)。4.絕經(jīng)后出血。凡是月經(jīng)停止一年以上，又見(jiàn)陰道流血者，就稱為絕經(jīng)后出血。也屬于異常子宮出血范疇。罹患子宮內(nèi)膜癌的可能性更大，甚至有報(bào)道可高達(dá)50%。就醫(yī)后需要做哪些檢查，才能早診斷呢？首先，應(yīng)該做婦科窺器檢查，就是用窺陰器觀察出血來(lái)源，以便排除下生殖道（如外陰、陰道、宮頸）來(lái)源的出血。其次，需要做婦科彩超檢查，主要是了解子宮內(nèi)膜厚度和均勻度。第三，在醫(yī)生的建議下，做宮腔鏡檢查。必要時(shí)查血性腺五項(xiàng)、做子宮附件磁共振檢查。第四，最終靠子宮內(nèi)膜活檢病理組織學(xué)檢查確認(rèn)，并確定治療方案。

大多子宮內(nèi)膜癌患者會(huì)在早期時(shí)得到診斷。子宮內(nèi)膜癌最常見(jiàn)的癥狀就是異常陰道流血，陰道排液，到了疾病晚期，子宮內(nèi)膜癌侵犯神經(jīng)可能會(huì)有疼痛感，再晚期會(huì)出現(xiàn)貧血、消瘦等情況。陰道流血又分兩種情況，一種是絕經(jīng)前的月經(jīng)紊亂，月經(jīng)不規(guī)律，另一種是絕經(jīng)后陰道流血。絕經(jīng)前的不規(guī)律月經(jīng)一般是指月經(jīng)周期延長(zhǎng)，經(jīng)期縮短、經(jīng)量減少等等。比較嚴(yán)重的情況，甚至可以出現(xiàn)月經(jīng)沒(méi)有周期可辨別的程度，分不出來(lái)到底什么時(shí)候是月經(jīng)，什么時(shí)候是間期。當(dāng)然極個(gè)別情況也有月經(jīng)相對(duì)規(guī)律，但是在月經(jīng)間期淋漓出血的情況。另一類情況就是絕經(jīng)已經(jīng)多年了，本不應(yīng)該再流血了，但是這時(shí)候月經(jīng)又來(lái)了，讓人誤以為是“返老還童”。遇到這種情況就要警惕內(nèi)膜癌的可能了。還有相對(duì)比較少的情況就是陰道異常排液，陰道流水了，可以是漿液性的，也可能是血性的分泌物。但是上面說(shuō)的這種情況也不一定都是癌，還需要?？漆t(yī)生給予專業(yè)的指導(dǎo)意見(jiàn)，建議進(jìn)行如下檢查：1、超聲檢查，經(jīng)陰道彩超檢查的準(zhǔn)確性更高；2、盆腹腔增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT，首選增強(qiáng)MRI;3、進(jìn)行胸部CT檢查;4、全身PET/CT檢查;5、另外一些血的腫瘤標(biāo)志物像糖類抗原125（carbohydrateantigen125，CA125）等也有一定的參考價(jià)值。

子宮內(nèi)膜癌的病變發(fā)生在宮腔內(nèi)，雖然宮腔跟外界經(jīng)宮頸管是相通的，但是宮頸管平時(shí)是閉合狀態(tài)的，它只能說(shuō)是一個(gè)潛在的通道。女性每個(gè)月的月經(jīng)血從宮頸口可以流出來(lái)，在分娩的時(shí)候?qū)m頸口是張開(kāi)的，它形成了產(chǎn)道的一部分，胎兒從這里娩出，不過(guò)平時(shí)它是一個(gè)閉合狀態(tài)。想要進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌的篩查，需要從宮腔內(nèi)取材，宮頸口平時(shí)是閉合的狀態(tài)，從宮腔內(nèi)取材就非常困難。國(guó)外有一些方法，比如用小吸管或小刷子取材，通過(guò)甲基化等檢測(cè)方法做這種篩查，但是現(xiàn)在對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的篩查方法還是不太成熟、尚未普及。

隨著近年來(lái)子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率升高，關(guān)于子宮內(nèi)膜癌能不能微創(chuàng)手術(shù)的討論，一直都存在。由于腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，很多患者會(huì)先問(wèn)，子宮內(nèi)膜癌能不能做腹腔鏡，有些病情不允許的時(shí)候，大夫會(huì)明確的告知，不能做，能夠看出很多人還是有些失望的。哪些特殊情況，不適合腹腔鏡手術(shù)呢？1.惡性程度高的病理類型如果腫瘤期別很晚，病變超出子宮體累及宮頸，子宮頸病灶累及子宮主骶韌帶或累及子宮頸的病灶直徑超過(guò)2cm。2.子宮體積太大術(shù)中不能完整取出子宮，或者取出過(guò)程中子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)大，有人為的造成腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)。3.高齡合并嚴(yán)重心肺疾病，不能耐受頭低腳高體位在制定手術(shù)方案過(guò)程中，需要全面評(píng)估年齡、自身疾病、病理類型等情況，謹(jǐn)慎評(píng)估患者的受益和風(fēng)險(xiǎn)，制定科學(xué)的手術(shù)方案，才能讓患者最大程度受益。