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2024年06月22日
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王國增主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產科 醫(yī)生手記54歲的賴阿姨已絕經2年，可最近她的“老朋友”竟然又來了。懷著忐忑的心情，她來到婦科門診就診。醫(yī)生通過超聲檢查發(fā)現她宮腔里面有3cm大小的占位，而且血流信號豐富，不禁眉頭一皺：“做個宮腔鏡手術吧”?？少嚢⒁滩幌胱鍪中g，問有沒有止血藥保守治療。醫(yī)生說在沒有搞清楚病因之前，切忌亂用藥物，以免耽誤病情。最后在家人的勸說下，賴阿姨住院接受了宮腔鏡子宮內膜活檢手術，病理結果提示是子宮內膜癌。隨后，她又接受了腹腔鏡子宮內膜癌分期手術。幸運的是病情發(fā)現及時，病變屬于早期，手術后的賴阿姨不需要進一步治療了。?什么是絕經？絕經是指月經的永久性停止。如果40歲以上的女性停經1年及以上，在排除妊娠及其他可能導致閉經的疾病后，即可臨床診斷為絕經?！敖^經是每個女性都要經歷的階段，只要她的壽命足夠長”。在人類幾百萬年進化史上的大部分時期，絕經并非一件司空見慣的事情，因為那個時代無論男女，幾乎很少能活過40歲。但隨著人類壽命的延長，到了一定的年齡，女性的卵巢功能喪失了，無法繼續(xù)分泌激素，隨之出現了月經的停止。因此，絕經這種現象是近代人類才會經歷的一種“生理”現象，其本質是卵巢功能的衰竭。什么是子宮內膜癌？子宮是產生月經和孕育胎兒的器官。子宮內膜襯于宮腔表面，在女性激素的作用下可周期性的脫落和出血，從而形成月經。子宮內膜癌就是發(fā)生于子宮內膜的惡性腫瘤，好發(fā)生于圍絕經期以及絕經后婦女。隨著人口老齡化以及生活方式的改變，子宮內膜癌的發(fā)病率呈上升趨勢，在我國部分發(fā)達城市中其發(fā)病率已躍居婦科惡性腫瘤第一位。哪些人容易得子宮內膜癌？女性激素即雌、孕激素，是維持女性特征的主要激素。雌激素的生理作用之一是促進子宮內膜上皮細胞的增生。而孕激素則可以拮抗雌激素，也就是限制子宮內膜增生。正常情況下，雌、孕激素的周期性變化不僅維持了女性特征，而且也導致了女性的生理周期。但是如果兩者的平衡關系被打破，如雌激素過高或者孕激素過低，子宮內膜在單一雌激素的作用下持續(xù)生長，而缺乏孕激素的保護，內膜的增長就會失去控制，從而發(fā)生癌變。那么，有哪些常見的因素會影響雌、孕激素平衡的局面，從而誘發(fā)子宮內膜癌呢？①??月經失調與不孕不育：如婦科常見內分泌紊亂疾病多嚢卵巢綜合征、無排卵性月經失調等。由于此類患者多無周期性排卵，卵巢不分泌孕激素，子宮內膜缺乏孕激素保護，長期的單一雌激素作用致使子宮內膜發(fā)生增生，甚至癌變。另外，不孕不育也會增加子宮內膜癌的風險，與之相反，妊娠則可以一定程度降低子宮內膜癌的發(fā)病風險。②??肥胖：早在半個世紀以前，肥胖就被公認為是促使子宮內膜癌發(fā)生的危險因素。因為人體的脂肪組織中含有一種芳香化酶，它能夠將雄激素轉化為雌激素，從而增加子宮內膜癌的發(fā)病風險。在瑞典的一項大型研究中，人們發(fā)現體重指數每增加1個單位（kg/m2），子宮內膜癌的相對風險增加9％。與體重指數小于25的女性相比，體重指數在30~35之間的女性發(fā)生子宮內膜癌的風險大約增加1.6倍，而體重指數大于35的女性發(fā)生子宮內膜癌的風險增加3.7倍。③??生活方式：高脂高熱飲食、缺乏運動、飲酒、吸煙等也可能與子宮內膜癌的發(fā)生有關。有些女性平時喜歡吃豆制品，但又聽說豆制品中含雌激素，擔心長期食用會引發(fā)子宮肌瘤或者子宮內膜癌，從而對豆腐、豆?jié){等豆制品“敬而遠之”。其實大可不必這樣。豆制品中含有一種被稱為大豆異黃酮的活性物質，其結構類似于雌激素。但醫(yī)學研究發(fā)現，異黃酮不僅不會增加人體內雌激素水平，反而對女性體內雌激素水平起到雙向調節(jié)作用，并且具有防癌、抗癌的功效。因此，日常食用豆制品是安全的、健康的。絕經后陰道流血，一定是子宮內膜癌嗎？陰道是一個管狀通道，從其中流出的血液可來自陰道本身、宮頸、宮腔甚至輸卵管。因此，出現絕經后陰道流血不一定都是子宮內膜癌，還可能與以下疾病有關：①??老年性陰道炎：常見于絕經后女性，由于雌激素水平下降，陰道黏膜萎縮變薄，婦科檢查時陰道壁可見散在出血點。老年性陰道炎常表現為血性白帶，陰道出血量較少。②??子宮內膜息肉或黏膜下子宮肌瘤：絕經后的子宮內膜息肉或黏膜下子宮肌瘤通常無癥狀，多在體檢時被發(fā)現。少數患者可表現為陰道血性分泌物，與子宮內膜癌相似。這時候需要行宮腔鏡手術切除病變組織送病理檢查進一步明確診斷。③??宮頸癌及輸卵管癌：宮頸癌通常表現為接觸性陰道流血或不規(guī)則陰道流血，婦科檢查時會發(fā)現宮頸有菜花樣贅生物或者宮頸增粗、質硬，可通過宮頸活檢來明確診斷。輸卵管癌比較少見，以陣發(fā)性陰道排液、陰道出血和腹痛為主要癥狀，影像學檢查子宮內膜多無明顯異常。絕經后陰道流血該怎么辦？一旦出現絕經后陰道流血不要掉以輕心，應及時到醫(yī)院婦科門診就診。醫(yī)生首先需要進行婦科檢查以明確出血的部位，是陰道黏膜出血、宮頸出血還是宮腔出血？接下來對可疑宮頸病變的患者進行宮頸癌篩查或者宮頸活檢，最后須通過超聲檢查來除外子宮內膜的病變。絕經后女性如果子宮內膜厚度超過5mm，則說明子宮內膜發(fā)生病變的可能性較大，需要取內膜組織進行活檢。經超聲篩查出的“可疑人群”，需要接受進一步檢查：子宮內膜活檢術。子宮內膜活檢可通過診斷性刮宮或者宮腔鏡下內膜活檢獲取內膜組織進行病理診斷。相較診斷性刮宮，宮腔鏡檢查可直接觀察宮內及子宮頸管內病灶的形態(tài)、位置和范圍，對可疑病變的內膜組織進行直視下定位活檢或者切除，降低漏診率。因此，宮腔鏡檢查是目前子宮內膜活檢首選的檢查方法。子宮內膜癌是可以預防的子宮內膜癌的發(fā)生主要與雌激素的長期過度刺激和不良的生活方式有關。對有危險因素的人群，在日常生活中應避免不必要的雌激素攝入，如果需要激素替代治療應在醫(yī)師指導下進行。平時養(yǎng)成良好的生活習慣：均衡飲食，增加運動，減輕體重。對多囊卵巢綜合征或者無排卵月經紊亂的患者，應定期監(jiān)測子宮內膜厚度。重視圍絕經期的月經改變，如果有絕經后陰道流血、排液等癥狀應及時就診。同時積極治療慢性疾?。喝绺哐獕?、糖尿病。2024年02月08日97
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王志啟主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 婦產科 大多子宮內膜癌患者會在早期時得到診斷。子宮內膜癌最常見的癥狀就是異常陰道流血，陰道排液，到了疾病晚期，子宮內膜癌侵犯神經可能會有疼痛感，再晚期會出現貧血、消瘦等情況。陰道流血又分兩種情況，一種是絕經前的月經紊亂，月經不規(guī)律，另一種是絕經后陰道流血。絕經前的不規(guī)律月經一般是指月經周期延長，經期縮短、經量減少等等。比較嚴重的情況，甚至可以出現月經沒有周期可辨別的程度，分不出來到底什么時候是月經，什么時候是間期。當然極個別情況也有月經相對規(guī)律，但是在月經間期淋漓出血的情況。另一類情況就是絕經已經多年了，本不應該再流血了，但是這時候月經又來了，讓人誤以為是“返老還童”。遇到這種情況就要警惕內膜癌的可能了。還有相對比較少的情況就是陰道異常排液，陰道流水了，可以是漿液性的，也可能是血性的分泌物。但是上面說的這種情況也不一定都是癌，還需要?？漆t(yī)生給予專業(yè)的指導意見，建議進行如下檢查：1、超聲檢查，經陰道彩超檢查的準確性更高；2、盆腹腔增強MRI或增強CT，首選增強MRI;3、進行胸部CT檢查;4、全身PET/CT檢查;5、另外一些血的腫瘤標志物像糖類抗原125（carbohydrateantigen125，CA125）等也有一定的參考價值。2024年01月09日1556
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褚兆蘋副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 最近病房連續(xù)接診了幾位子宮內膜癌的患者，而且這幾位都還沒有絕經，處在圍絕經期這個階段。而她們恰恰是因為覺得自己沒有絕經，出現異常子宮出血，屬于正常現象，沒有及時就診。有感于近年來子宮內膜癌在人群中發(fā)病率的逐年升高，和大家聊一聊在圍絕經期這個階段，一旦出現月經的異常，該怎樣去思考和對待。圍絕經期又稱絕經過渡期，就是以往咱們老百姓常說的更年期，指從開始出現絕經趨勢直至最后1次月經后1年的時期。一般絕經趨勢指的是一年內出現2次月經周期改變7天或以上，標志著絕經的窗口期。圍絕經期可以從40歲開始，歷時短的l～2年，長的可以達10～20年。這個時期的卵巢功能逐漸衰退，常無排卵，激素水平波動，子宮內膜持續(xù)處于雌激素暴露的環(huán)境，失去孕激素的作用，因而子宮內膜出現突破性出血，也可以因為子宮內膜在雌激素的持續(xù)作用下發(fā)生增生，甚至非典型增生和子宮內膜癌。子宮內膜增生是圍絕經期異常子宮出血的重要原因。近年來，流行病學統(tǒng)計顯示子宮內膜癌發(fā)病率呈上升趨勢，已成為除子宮內膜良性增生以外，導致圍絕經期異常子宮出血的另一重要原因。圍絕經期的陰道不規(guī)則出血，主要表現多種多樣，可以有月經周期紊亂，經期長短不一，經量時多時少，甚至一次突然發(fā)生大量陰道出血。圍絕經期的異常子宮出血經常被誤認為是該時期的正常現象，很多人都覺得到了這個年齡段，月經就該不正常了，再熬一段時間就要絕經了，所以就診不積極，往往是出血量多了，造成貧血，影響了生活質量，才會就診，因此子宮內膜非典型增生、內膜癌常常被漏診而延誤治療。實際上子宮內膜癌也不是一天發(fā)生的，往往經過了從簡單或復雜性增生、非典型增生到子宮內膜癌。在門診多年的觀察中發(fā)現，有些患者最開始就診子宮內膜是單純性增生，如果不經過干預，8-10年可能進展為子宮內膜癌。哪些人群是高危人群呢？文獻分析發(fā)現，患有多囊卵巢綜合征、肥胖、高血壓、糖尿病或家族腫瘤史等高危因素的圍絕經期異常子宮出血的婦女，發(fā)生子宮內膜癌的危險性明顯高于無高危因素的患者。在圍絕經期這個特殊的階段，即使大部分情況可能為子宮內膜增生或息肉等良性病變造成出血，必須及時就診，在排除子宮內膜癌后再按良性疾病處理，并注意隨訪。對合并有高危因素的患者如年齡大、絕經時間長、反復出血、子宮增大者應放寬診斷性刮宮或宮腔鏡檢查指征，最好采用多種聯(lián)合診斷方法，以免漏診。2023年04月07日989
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羅雪珍主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 子宮內膜癌屬于預后較好的婦科惡性腫瘤，但仍然存在術后復發(fā)問題。一旦復發(fā)，需盡早發(fā)現和干預。定期規(guī)范復查是術后必須要做的事兒，但也應熟悉和了解術后常見復發(fā)部位和癥狀。大多數（68%-100%）在治療后3年內出現復發(fā)。最常見的復發(fā)部位是：陰道穹窿、盆腔內、腹部和肺部。大約有70%的復發(fā)患者會出現癥狀，當出現以下情況：異常出血（包括陰道流血、血尿或便血等）、下腹脹或下腹痛、下肢腫脹、骨痛、不明原因的咳嗽、咯血或呼吸急促、厭食、體重明顯減輕時，需高度警惕復發(fā)，應及時到醫(yī)院就診。而非等到下次預約就診時間。2023年03月23日1410
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2022年07月02日2055
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4356807095https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4633113535子宮內膜癌一，流行病學子宮內膜癌在發(fā)達國家是最常見的婦科腫瘤之一。子宮內膜瘤的發(fā)病率在全球范圍內逐年上升：在歐洲,2012年子宮內膜瘤的新診斷數為10萬例,歐洲女性的發(fā)病率為13.6/10萬。2015年美國新發(fā)病例54870例,死亡10120例。近20年來,該病在美國發(fā)病率升高1.1%,死亡率升高0.3%。英國近20年來發(fā)病率升高1.5倍。日本近20年來子宮內膜癌與宮頸癌的發(fā)病率由以往的1：9升高至接近1:1,且有年輕化趨勢。我國2008年后，子宮內膜癌成為發(fā)病率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。2009年上海市疾病預防控制中心發(fā)布的數據表明,2006年上海市子宮內膜癌的發(fā)病率約為10.11/10萬。90%以上的子宮內膜瘤年齡＞50歲,絕經后及圍絕經期婦女占比約75%,中位發(fā)病年齡為50~59發(fā)絕大多數子宮肉膜癌能夠早期診斷(I期占80%）,5年生存率為95%;局部擴散及遠處轉移患者預后較差,5年生存率分別為68%和17%。二，病因大多數子宮內膜癌不能夠預防，但減少危險因子及在生活中了解預防因子可能降低發(fā)生子宮內膜癌的危險度。目前認為，與子宮內膜瘤發(fā)病相關的因素可能有以下幾個方面。1.肥胖子宮內膜癌患者大多為肥胖者，約有80%患者的體重超過正常平均體重的10%,大多為高體重指數(IBM25~30）或者肥胖(IBM30)。常伴有其他代謝綜合征(如高血壓、糖尿病等)，合并代謝綜合征發(fā)生子宮內膜癌的相對危險度為189.除體重外，矮胖體型者（手腳短小臀部偏大）更易患該疾病，主要原因是內分泌不平衡,機體大量的脂肪增加雌激素的儲存并使雄激素芳香化,雌激素的釋放增加從而導致子宮內膜增生并可進一步導致癌變。高IBM常是子宮內膜癌預后差的因子。2.妊娠和生育不孕不育是子宮內膜癌的高危因素。15%~20%子宮內膜癌患者有不育史,多囊卵巢綜合征是重要的因素之一。而隨著足月分娩次數增多,危險性下降。未孕者比生育過一個孩子的患子宮內膜癌的危險度增加2～3倍。主要是與內源性激素水平相關，即雌激素水平較高，孕激素水平較低。3.遺傳性非息肉性結直腸癌(HNPCC)該病≥50%患者以惡性婦科腫瘤為首發(fā)腫瘤，有HNPCC的患者發(fā)生子宮內膜癌的終生風險比其他患者高50倍。4.PTEN錯構瘤綜合征該病患者患子宮內膜瘤的比例高達5%~10%。5.月經因素月經初潮年齡越早，患子宮內膜癌的風險越高，有研究比較發(fā)現初潮年齡＜11歲與＞15歲者發(fā)生子宮內膜癌的相對危險度為3.9。延遲絕經也是危險因素之一，年齡≥52歲與年齡二45歲絕經相比，發(fā)生子宮內膜癌的風險增加1.5~2.5倍。6.飲食因素由于飲食結構及營養(yǎng)攝入會影響初潮年齡,因此，脂肪等攝人較高者會增加子官內膜癌發(fā)生的風險,而蔬菜和新鮮水果則具有保護作用。7.外源性雌激素單獨應用外源性雌激素而不與孕激素合用會增加子宮內膜瘤的發(fā)生風險。使用雄激素者較未用者發(fā)生子宮肉膜癌的危險度高3~4倍,而且危險度與雌激素應用的劑量及時間長短相關。8.抗雌激素藥他莫昔芬作為抗雌激素制劑被用于乳腺癌的治疔，但由于它與雌激素受體競爭會刺激雌激素合成而提高血漿雌激素水平，并對陰道及子官內膜有雌激素樣作用，發(fā)生子宮內膜癌的相對危險性增加2.53倍。9.口服避孕藥復方口服避孕藥可降低子官內膜癌發(fā)生的風險，且作用隨應用時間延長而增加。10.其他相關疾病遺傳性垂體功能異常引起的高血壓及糖尿病均可增加患子宮內膜癌的風險,某些卵巢疾患如卵巢性索間質瘤和非典型子宮內膜增生癥等，都與雌激素水平過高有關，因而與子宮內膜癌的發(fā)生密切相關。一，臨床表現（一）臨床表現1.陰道出血異常陰道出血是子宮內膜癌最主要的癥狀，幾乎100%患者會出現，尤其是絕經后的出血更應引起警惕。臨床上以陰道出血就診的患者＞80％,由于病變部位及病情程度不同,出血最的多少因人而異。在早期即可有出血癥狀，晚期則表現為嚴重且持續(xù)性出血。婦科檢查通常不難發(fā)現陰道出血。2.陰道流液該癥狀往往先于陰道出血，且在絕經后患者中出現的概率多于絕經前患者。初期僅有少量血性白帶，后期發(fā)生感染壞死則有大量惡臭的膿血樣液體排出。臨床檢查有時會發(fā)現患者陰道有血性液體或膿性液體。3.疼痛早期患者無明顯盆腔疼痛,隨著病情加重，會出現下腹不適及酸脹，若有宮腔積血、積液時,因子宮收縮將其排出會有痙孿性疼痛,繼發(fā)宮腔感染及積膿時，也會出現疼痛。晚期患者則因腫瘤侵犯壓迫盆腔神經叢而出現持絞性疼痛。臨床檢查時可有下腹部壓痛。4.盆腔腫塊及腹水雖不是常見癥狀,但特殊病理類型,如子宮漿液性乳頭狀腺癌肉瘤等患者?？杀憩F為盆腹腔腫塊及腹水，臨床檢查易誤診為卵巢癌。5.其他癥狀嚴重出血的患者可有貧血癥狀;宮腔感染者可伴有發(fā)熱;晚期患者可出現轉移部位壓迫引發(fā)的相關癥狀，如肺轉移引起咳嗽等。（二）婦科檢查患者以中年肥胖者多見，依病情輕重不同可分別出現子宮輕度、中度及明顯增大，晚期或有盆腔炎患者可發(fā)現子宮在盆腔內粘連固定。有時腫瘤可侵犯宮頸及陰道,婦科檢查發(fā)現宮頸陰道腫塊或子宮下段增粗。部分特殊病理類型患者，如子宮漿液性乳頭狀腺瘤或癌肉瘤可早期出現子宮外轉移，可發(fā)現盆、腹腔腫塊、腹水，陰道壁腫瘤。晩期患者可有鎖骨上淋巴結轉移。二，影像學與其他輔助檢查。1．脫落細胞學檢查根據脫落細胞取材部位不同,可分為陰道脫落細胞及宮腔脫落細胞檢查，后者的陽性率更高。一般陰道脫落細胞檢查準確率為60%～70％,宮腔脫落細胞檢查準確率達85%。但值得注意的是，細胞學檢查陰性并不能完全排除子宮內膜癌的可能性。2．子宮內膜活檢準確率可達90%，優(yōu)于細胞學檢查和分段診斷性刮宮，但因隨機取材對早期患者可能出現漏診。因此,若檢查結果陰性但患者癥狀持續(xù)存在，仍應做分段診斷性刮宮。但該檢查不利于術前分期。3.分段診斷性刮宮是早期診斷子宮內膜瘤的重要手段。盡管對于腫瘤的定位及分期不一定十分準確，仍是獲得病變內膜較可靠的方式。分段診斷性刮宮的假陽性率高。4.宮腔鏡檢查由于能直視宮腔及宮頸管內病灶并可進行定位活檢,因而有助于了解病變范圍及分期。主要適用于以下情況：異常子宮出血而診斷性刮宮為陰性者，了解宮頸管受累情況，對早期癌灶進行直視下活檢。但以下情況為宮腔鏡禁忌證;盆腔炎癥、嚴重子宮出血、子宮穿孔和宮頸閉鎖。5.B超檢查可作為絕經后陰道出血患者的初步檢查,因其簡單易行且無創(chuàng)。子宮內膜癌在B超顯示下，早期變化為子宮增大，內膜增厚,失去線狀結構,可見不均勻回聲增強光團，無包膜，內膜與肌層分界模糊。隨著浸潤加深，則肌層界限更為不清。B超檢查有助于了解病灶大小以及是否累積及宮頸。但早期患者若病灶根小常難以做出診斷。因而不能由于B超檢查陽性而完全排除子宮內膜癌。經陰道B超掃描可更清楚看到子宮層次，病灶顯示更清晰，且可了解有無肌層侵潤。絕經后陰道出血患者子宮內膜＞5mm、多建議做內膜活檢。6.MRI和CT子宮內膜癌、宮外病灶及轉移淋巴結在MRI掃描上呈現高密度信號,容易與子宮肌層的低密度帶相區(qū)別,因而適用于了解子宮內膜的浸潤深度、宮頸有無侵犯、宮外轉移及確立臨床分期,對臨床分期的判斷準確性為83％~92%。CT檢查對于宮頸侵犯及子宮內膜浸潤的判斷準確性不及MRI檢查,對臨床分期的判斷準確性為84%~88％。但對于宮腔內有節(jié)育器或因某些原因無法進行MRI檢查的患者，CT仍是重要的輔助檢查方式。但是,MRI及CT對于淋巴結的檢檢測取決于淋巴結的大小。若需要對病變范圍及淋巴結轉移情況進一步了解，可考慮做PET-CT掃描。7.腫瘤標記物測定CA-125作為子宮內膜癌的標記物,可以在治療前、中、后進行檢測,若升高通常代表有子宮外轉移。此外還可幫助評估療效,隨訪觀察及預測復發(fā)轉移8.子宮內膜雌、孕激素檢測雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽性，或含量高的子宮內膜癌對孕激素治療的敏感性較高，且預后優(yōu)于受體陰性者。三、病理診斷與分型(一）大體病理形態(tài)大多發(fā)生于宮體部位，有兩種生長方式1.彌漫型腫瘤呈息肉狀或蕈狀生長，累及全部或大部分宮腔內膜，表面可有壞死潰瘍，可進一步浸潤肌層產生結節(jié)病灶，并可蔓延至漿膜產生結節(jié)狀突起。病變組織呈灰白或灰黃色、質脆，為豆渣狀。2.局限型腫瘤局限于宮腔的某一部分，呈息肉或顆粒狀，累及內膜面積不大，但仍可浸潤肌層。（二）病理分型1內膜樣腺癌(EBC)是子宮內膜癌中最多見的類型，約占80%,預后相對較好。2.透明細胞癌細胞大而不規(guī)則，且胞質透亮,可呈實心片狀排列或腺狀預后較差3.漿液性乳頭狀腺癌類似卵巢來源的漿液乳頭狀腺癌,惡性程度很商，復發(fā)率亦高，常早期侵犯肌層并出現擴散。4其他包括粘液腺癌、鱗癌、移行性細胞癌、未分化癌和混合癌。四、局部侵犯、淋巴、血行轉移規(guī)律（一）局部侵犯1.子宮肌侵犯子宮體內腫瘤可直接侵犯子宮肌層,突破子宮漿膜面后可形成腹膜種植，尤其是膀胱或直腸表面的種植。通常將子宮肌層分為三等分,根據腫瘤侵犯肌層的深度，分為淺肌層中肌層及深肌層沒潤。腫瘤侵潤深度與病理分級密切相關。2.子宮頸受累子宮內膜癌直接向下蔓延至子宮頸管黏膜也是很常見的，甚至可擴散至盆腔。還有部分子宮內膜瘤經由淋巴癌栓導致宮頸間質浸潤。3.附件轉移子宮內膜癌也可由內膜表面向輸卵管管腔內蔓延生長，并通過輸卵管傘端種植到腹膜及卵巢。附件轉移與子宮肌層的侵潤深度有關。淺肌層浸潤僅有4%發(fā)生附件轉移，深肌層侵潤可有24%發(fā)生附件轉移。附件轉移者復發(fā)率明顯高于無附件轉移者(38％對比14%），且腹水陽性比例亦明顯升高(60%對比11%)。（二）淋巴轉移（1）子宮底部及輸卵管的淋巴經卵巢引流到腰淋巴結。（2）子宮前壁與輸卵管角部的淋巴經國韌帶引流到腹股溝淺淋巴結。（3）子宮體和子宮頸的淋巴向兩側引流至宮旁淋巴結,再至髂內淋巴結，或向后引流至直腸附近的髂總淋巴結。（4）子宮頸及陰道附近側部的淋巴先引流至髂內淋巴結，再到髂外淋巴結，最后到達主動脈前和兩側的淋巴群。由此可見，子宮內膜瘤的淋巴結轉移可直接轉移至盆腔、腹主動脈旁及腹股溝淋巴結。若腫瘤累及子宮頸則其轉移方式類似于宮頸瘤。通常以下情況的子宮內膜癌淋巴結轉移發(fā)生率較低：①腫瘤局限于子宮內膜，②淺肌層沒潤,病理分級為1~2級：③中肌層浸潤，病理分級為1級：④宮頸及附件無侵犯。以下情況的子宮肉膜癌淋巴結轉移發(fā)生率較高：①淺肌層侵潤，病理分級為3級;②中肌層侵潤,病理分級為2~3級;③深肌層侵潤,病理分級為1~2級;④血管侵潤;⑤子官頸及附件受累。（三）血行轉移子官內膜癌可經血行轉移至肺、肝、骨及腦部。一，臨床分期子宮內膜癌采用FIGO分期標準。二，危險度分組下列危險度分組可用于子宮內膜癌術后輔助治療時參考。1.低危組i期子官內膜樣腺癌，1~2級。子宮肌層侵犯＜50%、淋巴結和血管未侵犯。2.中危組i期子宮內膜樣腺癌，1～2級，子宮肌層侵犯≥50%,淋巴結和血管未侵犯。3．高中危組i期子宮內膜樣腺癌，3級，子宮肌層侵犯＜50%，無論淋巴結和血管是否侵犯；1期子宮內膜樣腺癌,1~2級，無論子宮肌層侵犯深度，明確淋巴結和血管有侵犯。4.高危組I期子宮內膜樣腺瘤，3級，子宮肌層侵犯≥50%，無論淋巴結和血管是否侵犯：II-III期子宮內膜樣腺癌無疾病殘留;非子宮內膜樣腺癌（漿液性癌、透明細胞癌、未分化癌、癌肉瘤)。5.進展期III期疾病殘留、IVA期。6.遠處轉移IVB期三．治療原則治療前必須采集完整的病史,包括家族史;常規(guī)盆腔體檢及盆腔B超是FIGO分期必須的檢查，臨床進展期的子宮內膜癌患者應該行MRI、CT掃描和(或)者PET-CT掃描,手術前必須取得病理學檢查的診斷。子宮內膜癌患者手術后無高危因素者復發(fā)率較低，無需輔助治療;高危復發(fā)的患者，應該給與輔助治療。1.臨床I期若病灶局限手宮體，首選手術治療。對于病理診斷為子官內膜樣腺癌者采用次廣泛子宮切除(或全子宮切除)十雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除＋腹腔細胞學檢查;對于病理診斷為非子官內膜樣腺癌者的手術范圍除同于以上外,同時切除大網膜，以及包括膈面腹膜在內的腹膜多點活檢。年齡＜45歲者，子宮肌層侵犯≤50%,EEC1級,無卵巢附件侵犯者及無卵巢癌家族史者可考慮保留卵巢。目前,對于腹腔細胞學檢查也是非強制性的。低危子官內膜癌(EEC1~2級及表淺性子宮內膜瘤侵犯＜50%）者，淋巴結轉移低,可不做淋巴結清掃。術后則需根據患者的病理類型、年齡、分化程度、子官肌層浸潤深度及血管癌栓侵犯等情況,給子術后放療或化療配合術后放療。2.臨床II期若病灶侵犯宮頸但無子宮外轉移者，首選手術治療。子宮內膜樣腺癌的標準術式為廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除＋腹腔細胞學檢查，術后根據具體情況可觀察或行術后放療;對于病理診斷為非子宮內膜樣腺癌者的手術范圍除以上范圍外，還要切除大網膜,以及進行包括膈面腹膜在內的腹膜多點活檢;術后病理診斷為漿液性乳頭狀腺癌、透明細胞癌或癌肉瘤者,需要化療鋪助術后放療。3.臨床III期3A期漿膜面或附件有腫瘤侵犯，若無手術禁忌證，應盡量采用手術治療。手術方式為廣泛或次廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除十腹腔細胞學檢查。對于病理診斷為非子宮內膜樣腺癌者，其手術范圍除以上范圍外，還要切除大網膜，以及進行包括膈面腹膜在內的腹膜多點活檢。3B期有陰道轉移者也首選手術切除，方式為陰道轉移灶切除十廣泛或次廣泛子宮切除十雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除＋腹腔細胞學檢查;3B期有宮旁浸潤者,需根據浸潤情況判斷是否可完整切除,對于完整切除有困難者可先行術前放療;對于病理診斷為非子宮內膜樣腺癌者,手術范圍除以上范圍外,還要切除大網膜，以及進行包括膈面腹膜在內的膜多點活檢，術后給于盆腔外照射配合盆腔內放療及化療。3C期分為3C1期(有盆腔淋巴結轉移）和IIIC2期（有腹主動脈旁淋巴結轉移）。前者術后需給子盆腔外照射配合化療;后者需給子盆腔十腹主動脈旁野外照射配合化療。4.IV期一般采用子宮附件切除＋腫瘤細胞減滅術。IVA期患者腫瘤已累及膀胱及直腸黏膜，可行前盆腔切除或后盆腔切除，以達到盡量切除腫瘤的目的,術后給于輔助治療;部分患者可考慮新輔助化療為手術創(chuàng)造條件,放療也是主要治療手段。IVB患者已有遠處轉移，應盡可能切除盆腔、腹腔病灶,對于這部分患者化療是主要治療手段。5.輔助治療對于低危的子宮內膜癌手術后不建議做手術后輔助治療。對于中危的子宮內膜癌建議輔助近距離放療,以減少陰道復發(fā)。年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療。對于高危的子宮內膜癌1期者，建議近距離放療，以減少陰道復發(fā)或者不行輔助治療，未做淋巴結分期者考慮序貫全身化療。越來越多的證據表明，放療和化療結合可延長患者的生存期。對于高危的子官內膜瘤2期者,建議近距高放療以減少陰道復發(fā)或者不行鋪助治療，如放療者應局部加大照射劑量;未做淋巴結分期者考慮序貫全身化療,放療和化療的結合可延長生存期。對于高危的子宮內膜癌3期者、建議近距離放療加盆腔放療及化療。5.特殊類型子官內膜癌的治療(漿液性瘤、透明細胞癌、癌肉瘤）初始治療的可行CA-125檢查，有臨床指征時行MRI、CT、PET檢查。手術方式同卵巢癌,包括全子宮及雙附件切除術，大腫塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術。術后如為IA期，術后可觀察(僅適用于全子宮切除標本無腫瘤殘留的患者)或化療±陰道近距離放療或放療;如為IB期、II期和III～IV4期患者，考慮行化療±放療。一，適應證與禁忌證(一）單純根治性放療由于療效不及手術治療,故多用于有手術禁忌證的患者，或因某種原因如年齡及內科疾病等拒絕手術或極度肥胖不宜手術者。亠般需要通過臨床及影像學檢查確定病變范圍，無法手術者可根據患者具體情況進行盆腔內和體外聯(lián)合放療，并以盆腔內放療為主。盆腔外照射每次1.8～2Gy,總量40~45Gy后，根據腫瘤殘留區(qū)淋巴結殘留情況于以外照射小野補量15~-20Gy,并進行盆腔內放療適當補充宮腔及陰道劑量至足量。（二）術前放療腫瘤累及官頸或宮旁造成手術因難者，可考慮術前放療。通過術前子宮腔及陰道放療，可降低腫瘤活性,防止術中腫瘤擴散,亦可縮小子宮體,增加子宮外盆腔小病灶的殺滅，有利于進行手術。術前放療方式有兩種：①對于大子宮者采用盆腔外照射Dt40Gy/20Fx及腔內放療至陰道表面劑量40Gy后，休息4~6周后行全子宮及雙附件切除術;②對于宮頸間質侵犯者給子-單純腔內放療達A點劑量50Gy,放療后2周進行廣泛性全子宮十雙附件切除十淋巴結清掃。值得注意的是，術前放療必領對患者進行全面檢查，對于放療后可能出現的不良反應是否影響手術要有充分估計。（三）術后放療先手術再放療的優(yōu)勢在于可根據術中發(fā)現及病理診斷準確判斷子官肌層侵潤深度、子宮外擴散范圍、淋巴結轉移部位及數目，這樣便于制訂術后放療范圍。對于有復發(fā)高危因素的子宮肉膜瘤術后患者。進行術后放療可以減少復發(fā)的風險。主要的木后病理高危因素包括;高分級腫瘤、子宮深肌層侵潤、腫瘤累及宮頸間質或周圍其他解剖結構，以及有區(qū)城淋巴結轉移。對于中危的子宮肉膜瘤建議輔助近距離放療以減少陰道復發(fā)，年齡＜60歲者也可以考慮不行輔助治療。對于高危的子宮內膜癌1期者建議近距離放療以減少陰道復發(fā),或者不行輔助治療，未做淋巴結分期者可考慮序貫全身化療。I期患者有高危因素(年齡＞60歲,淋巴管間隙侵犯,腫瘤直徑＞2cm，子宮下段或宮頸表面腺體浸潤)，在陰道頂端愈合后盡早開始放療(最好＜12周),G2、G3者有高危因素應該采用盆腔放療。對于高危的子宮內膜癌II期者，建議近距離放療,以減少陰道復發(fā)或者不行輔助治療;如行放療，局部加量;未做淋巴結分期者考慮序貫全身化療，越來越多的證據表明放療和化療結合可提高生存。手術方式影響II期患者手術后放療的選擇。II期筋膜外子宮切除G1者建議陰道近距離放療和(或)盆腔放療，G2、G3者加盆腔放療II期廣泛子宮切除術者切緣陰性、淋巴結陰性者可觀察或者陰道近距離放療;2期廣泛子宮切除術者切緣陽性和(或)淋巴結陽性者應按照3期處理。III期者無需考慮腫瘤分級，應該術后放療。對于高危的子宮肉膜癌3期者，建議近距離外照射加化療。如無髂總及腹主動脈旁淋巴結轉移，術后放療一般采用盆腔野放療，每次1.8~2Gy,總量40~50Gy/4~6周;如有髂總及腹主動脈旁淋巴結轉移,可采用延伸野照射全盆腔十腹主動脈淋巴引流區(qū),每次1.8~2Gy,總量40~50Gy/4~6周;若患者術后有陰道切緣殘留，則需補充陰道腔內放療20~30Gy/3~4次。三維適形放療及調理放疔在子官內膜的術后放療中應用日益廣泛,而且能提供更理想的計劃靶區(qū)，減少鄰近正常器官及組織如小腸、直腸、膀胱、骨髓等受照的體積，避免嚴重毒副作用,尤其在延申野放療中較常規(guī)放療的優(yōu)勢更加明顯。（四）姑息性放療對于晚期或復發(fā)伴有骨轉移或腦轉移的患者，放療可以作為姑息性治療手段,起到止血止痛、改善癥狀、提高生活質量的目的。一般采用每次3Gy,總劑量30Gy/10次的治療方式。〔五）近距離放療可以作為手術前后或單純放療時使用，目前近距離腔內放療多采用后裝技術，放射源采用60Co和192Ir。根據腫瘤病變范團及位置放置官腔及陰道源,通過計算機輔助計算,達到劑量均勻及精確分布。二，放療前準備1.詢問病史排除放療禁忌證需仔細詢問患者有無重大內科疾患，包括糖尿病、高血壓、冠心病、腦缺血或腦梗死、精神疾患、皮膚病急性傳染病等，是否需要內服或外用可能影響放療的藥物。另外,排除放療禁忌證。2．放療前檢查包括一般檢查、婦科檢查及影像學檢查。需要充分明確惠者原發(fā)病變的部位和累及區(qū)城，以便選擇合適的放療方式。3.放療前知情同意放療前醫(yī)生應將放療的作用、目的、不良反應，以及放療的療效等與患者及家屬進行溝通，取得患者及家屬同意后方可進行。若需采取綜合治療,亦應告知其治療的相關不良反應。三、放療的定位與固定技術1．固定技術采用盆腔前后大野及四野盒式照射時一般采用仰臥位,對上、下肢及軀干進行固定,復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院生數采用常規(guī)固定頭枕及腳墊固定的方式，也可采用塑形真空體?；蝮w部固定架進行固定。采用三維適形放療(3D-CRT)和調強放療(IMRT)時,除以上固定方法外，若患者較為肥胖，腹部脂肪多且松弛，可考慮采取俯臥位并用腹板進行固定，避免因腹部皮膚松弛而造成的皮膚定位線不準確。固定方法以患者舒適、自然、重復性好為宜。2.定位患者選取以上所述的某一合適體位固定后，在模擬機下進行模擬定位。一般建議患者在放療前充盈膀胱,如需了解腸道情況可服用腸道造影劑。有些治療中心會對膀胱在充盈和排空狀態(tài)下分別進行CT掃描，以便確定照射體積。建議使用血管造影劑進行增強CT模擬定位，以便更好地觀察血管及區(qū)分淋巴結。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院開展了CT-MRI、CT-PET圖像融合研究，患者需在同一體位及膀胱充盈情況下進行掃描，以便進行圖像融合。四、正常組織和靶體積的勾畫由于目前放療開展較多的是術后放療,故國外對于靶區(qū)的共識也主要基于術后放療。術后放療的影像學檢查如CT、MRI或PET-CT可供臨床參考。（一）術后放療靶區(qū)術后放療靶區(qū)包括腫瘤床及淋巴引流區(qū)。由于腫瘤已切除，在此沒有GTV。CTV1:陰道殘端。CTv2:陰道旁或子宮旁組織，包括近端陰道(不包括陰道殘端）。CTV3:包括髂總、髂外及髂內淋巴引流區(qū)。若腫瘤累及宮頸間質,需包括骶前淋巴引流區(qū);若腫瘤有腹主動脈旁淋巴結轉移，需包括腹主動脈旁淋巴引流區(qū);若腫瘤有腹股溝淋巴結轉移，則需包括腹股溝淋巴引流區(qū)。PTV1.CTV1+15mm.PTV2.CTV2+10mm.PTV3-CTV3+7mm.勾畫淋巴引流區(qū)時一般以伴行血管為中心＋7mm,并需包括所有可疑淋巴結、淋巴囊腫及手術銀夾標記。勾畫骶前淋巴結時，至少要包括第1～2骶椎前緣1cm的軟組織。（二）正常組織勾畫要求勾畫膀胱、直腸、小腸、結腸、脊髓、骨髓、股骨頭和股骨頸等正常組織器官。必要時可對肛周組織及會陰部正常組織進行保護。五、放療計劃設計與實施醫(yī)生勾畫靶區(qū)結束后，由放射物理師采用與治療機配套的治療計劃系統(tǒng)(TPS)進行放療計劃設計,以達到盡可能精確覆蓋靶區(qū)，同時盡可能降低周邊正常組織受照射量的目的。對于有特殊要求的患者,應根據正常器官限量及靶區(qū)要求進行優(yōu)化。通常子宮肉膜癌的3D-CRT和IMRT需要7~9個照射野以達到劑量的要求。醫(yī)生審核計劃后書寫治療單，物理師將治療計劃傳輸至治療機，所有患者正式放療前需進行EPIDX線拍片驗證，醫(yī)生確認治療劑量、治療范圍無誤且誤差范圍在5mm以內,可最終審核通過并開始實施治療。一，手術治療手術治療是子宮內膜癌首選的治療手段目的是盡可能切除原發(fā)及轉移病灶，對早期患者進行全面的手術分期，對晚期患者行積極的腫瘤減滅術。同時明確術后臨床及病理高危因素，以確定術后輔助治療方式。1.術前評估需在術前明確有無手術禁忌證、病變范圍及病理類型，以便決定相應的手術方式。2.手術方式（1）子宮內膜樣腺癌：若病灶局限于宮體,采用次廣泛子宮切除術(或全子宮切除術)＋雙側附件切除術十盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除＋腹腔細胞學檢查;若病灶侵犯宮頸但無子宮外轉移,行廣泛子官切除術十雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除十腹腔細胞學檢查。若病灶有子宮外轉移，需仔細探查附件及盆、腹腔。若盆腹腔未見廣泛轉移,可行次廣泛子宮切除術(或全子宮切除術)十雙側附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除十腹腔細胞學檢查;若盆、腹腔已有廣泛轉移，則需進行腫瘤細胞減瘤術。(2）非子宮內膜樣腺癌：手術范圍包括次廣泛子官切除術＋雙附件切除十盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除＋腹腔細胞學十大網膜切除，以及膈面腹膜在內的腹膜多點活檢。對于病灶無法切除干凈者也應行最大的細胞減滅術。術后除個別極早期病例可隨訪觀察外,其余均應給于輔助治療。二，化療在III～IV期子宮內膜癌患者中已被NCCN指南推薦為標準輔助治療手段之一，也可用于復發(fā)或遠處轉移的患者。紫杉類十卡鉑是標準的輔助治療方案1.新輔助化療臨床總體應用較少,在IVA患者中行新輔助化療以期通過縮小病灶進行盆腔臟切除術，以提高患者的生存率，2．術后輔助化療主要用于術后病理診斷有高危因素的思者。隨者GOG-122研究，日本Susumu及意大利Magsi的大型隨機研究結果顯示,輔助化療與單純放療的療效相當,從而使輔助化療在子宮內膜癌中的地位顯著提高。3．術后放療與化療的聯(lián)合應用單用放療或單用化療仍有較高的盆腔復發(fā)率（在GOG-122研究中分別為13%和18%)，因此，對于術后病理診斷有高危因素的患者,采用放化療聯(lián)合治療是否能在不過度增加毒性反應的前提下進一步減少復發(fā)及提高療效是值得研究的。RTOG9708的臨床研究表明,采用放化療聯(lián)合治療是安全可行的。當然,如何優(yōu)化疔效也是值得關注的。4．姑息性化療對于有遠處轉移而無化療禁忌證的子宮內膜癌患者，化療是主要的治療手段，聯(lián)合化療療效優(yōu)于單藥化療。RTOG9708及SVOG采用紫杉醇十卡鉑聯(lián)合作為一線化療方案，用于晚期和復發(fā)性患者。該方案也同樣可應用于漿液性乳頭狀腺癌。三、內分泌治療1孕激素治療通常用于有手術及放療禁忌證的晚期或復發(fā)性患者的治療，對于早期患者的輔助治療目前的臨床研究并未發(fā)現有明確獲益。臨床上可應用的孕激素有甲羥孕酮、甲地孕酮等。對于有保留生育功能要求的早期患者，采用孕激素治療已取得了一些初步經驗。但對沒有保留生育功能要求的患者，尤其是非早期患者采用孕激索替代標準治療仍有復發(fā)風險。2．其他激素治療孕激素治療失敗的患者采用他莫昔芬治療仍有20%的有效率,因此他莫昔芬也可作為晚期及復發(fā)患者的治療手段。此外,芳香化酶抑制劑與促性腺激素釋放激素拮抗劑,用于孕激素治療失敗的晚期或復發(fā)性患者可取得10%~12%的有效率。四、靶向治療目前研究發(fā)現，有48%~60%的子宮內膜癌可檢測到表皮生長因子受體(EGFR)，并且與細胞分化、肌層浸潤及預后相關;有40%~60%子官內膜癌可檢測到PTEN基因失活。近年來，越來越多的研究正在關注分子靶向藥物在分子機制調控及信號傳導通路中的作用。1.吉非替尼可以抑制細胞外信號調節(jié)激酶(ERK-1、ERK-2）的磷酸化,動物實驗證明對子宮內膜癌治療有效。2．厄洛替尼是口服可逆的EGFR酪氫酸激酶抑制劑,對于復發(fā)或轉彩的子宮內膜癌患者有一定的療效。3.曲妥珠單抗體外實驗發(fā)現漿液性乳頭狀腺癌細胞株對于曲妥珠單抗介導的抗體依賴細胞毒作用十分敏感，因而可能作為治療ErbB-2基因過度表達的復發(fā)或轉移性漿液性乳頭狀腺癌新的治療手段。4.貝伐珠單抗是針對血管內皮生長因子(VEGF)的重組人源化單抗，可選擇性抑制VEGF,阻止VEGFR-1和VEGFR-2介導的VEGF活化。通過抑制腫癌血管生成而可能抑制腫瘤生長。目前仍在臨床研究中。5.西羅莫司衍生物PTEN基因失活后,可導致磷脂酰肌醇-3-激酶的靶點(mTOR)上調。該靶點通過一系列的生化過程，提高控制細胞生長和血管生成的靶基因mRNA轉錄。因而PTEN基因的改變,可導致該通路異常激活而引起細胞增殖。針對mTOR的抑制劑(西羅莫司衍生物)如依維莫司和坦羅莫司有望成為子宮內膜癌的靶向治療藥物。五、復發(fā)的治療I期和II期患者術后復發(fā)率約15%,其中50%～70%的復發(fā)者有癥狀,大多數復發(fā)發(fā)生在治療后3年內。局限于陰道或盆腔的復發(fā)經過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復發(fā)經放療后5年生存率達50%~70%,超出陰道或盆腔淋巴結的復發(fā)者則預后較差。復發(fā)后的治療與復發(fā)位置、既往是否接受過放療相關。一，影響頂后的因素近年來,子宮內膜癌的發(fā)病率持線上升，且受不合理的飲食結構影響，人群的肥胖趨勢日趨明顯，子宮內膜癌的發(fā)病率有可能進一步攀升。影響預后的因素主要有以下幾個方面。1.年齡初診時為I期的子宮內膜癌，Frick等報道年齡＜59歲患者的5年生存率為80%,年齡＞60歲的患者生存率＜56%，兩者有顯著性差異。2.分期婦科年鑒報道各臨床分期的5年生存率有明顯差異，I期約為75.1%，II期為51.8％，III期為30%，IV期為10.6%3.組織分化級別分化級別增高與淋巴結受累增加及子宮深肌層浸潤增加相關,隨著分級程度上升,生存率明顯下降。G1期的5年生存率為81%,G2期的5年生存率為74%,G3期的5年生存率為50%。4.肌層受浸潤程度子宮肌層浸潤深度與淋巴結轉移概率密切相關。淺肌層浸潤出現盆腔淋巴結轉移和腹主動脈旁淋巴結轉移的概率分別為5%和3％,中肌層浸潤出現盆腔淋巴結轉移和腹主動脈旁淋巴結轉移的概率分別為6％和1%,深肌層沒潤出現盆腔淋巴結轉移和腹主動脈旁淋巴結轉移的概率分別為25%和17%,故深肌層浸潤是預后不佳的指標之一。5.淋巴結轉移有報道認為，I期患者無淋巴結轉移3年生存率為90%,而有淋巴結轉移者僅為28%。淋巴結轉移可能與腫瘤浸潤深度及血管有無癌栓有關。6.病理類型子官內膜癌的病理類型復雜，不同病理類型其預后差別很大。I期的子宮肉膜樣腺癌5年生存率可達90%，但I期的漿液性乳頭狀癌5年生存率僅有30%。二，療效在發(fā)病率基本穩(wěn)定的情況下,美國近20年來子宮內膜癌的死亡病例數增加了1倍。這意味著還需要對治療失敗原因及死亡原因進行剖析，尋找解決方案,包括提倡更全面的手術分期，對于預后差的病理類型探索多學科綜合治療模式,開展基礎與臨床轉化研究，尋找合適的治療靶點、進一步開展靶向治療研究。2022年03月08日1062
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萬菁副主任醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 婦科 58歲的金女士是社區(qū)里出了名的“凍齡美人”，外貌和身材都保養(yǎng)得很好，還是社區(qū)模特隊的C位。模特隊的姐妹們都向她打聽“永葆青春”的秘訣。她告訴姐妹們，她用了某寶購買的精油涂抹全身皮膚，還口服“XX籽”，所以才能“凍齡”，而且已經絕經6年的她最近又來“大姨媽”啦，真是“返老還童”呢。 模特隊里有位退休醫(yī)生，聽了金女士的話，立馬提醒她，絕經后陰道出血可不是“返老還童”，而是不正常的，應該盡快去醫(yī)院檢查。 金女士聽從了隊友的提醒，來到國際和平婦幼保健院婦科門診就診，B超檢查提示內膜增厚8mm（絕經后正常內膜＜5mm），門診醫(yī)師當即安排了宮腔鏡檢查+診斷性刮宮術（診刮術），術后病理提示為子宮內膜樣腺癌，這下金女士驚慌失措了。 普通門診醫(yī)師將她轉至“婦科腫瘤”專病門診，正巧碰到了周四出診的我，我當即為她安排了住院。 絕經后陰道出血要警惕子宮內膜癌絕經后有陰道出血，要高度警惕子宮內膜癌，要及時到醫(yī)院就診，檢查明確出血的來源。如果是來源子宮的出血，必須做診刮術，以排除內膜癌。此外，圍絕經期的女性出現月經異?；虿灰?guī)則陰道出血，或者有陰道排液的情況，或者影像學檢查提示子宮內膜異常增厚的女性，也都要警惕子宮內膜癌，必要時做診刮術。 而當需要做診刮術來明確診斷時，我們推薦宮腔鏡下診刮。普通的診刮是一種不可視的操作，相對而言有漏刮的可能。而宮腔鏡下可以直觀地看到宮腔、頸管的實際情況，并可對可疑病灶進行直視下的精準定位活檢，能夠有效降低漏診率。目前，我們向絕大多數需要診刮的病人建議行宮腔鏡下診刮。 哪些人容易得子宮內膜癌？子宮內膜癌是來源于子宮內膜的惡性腫瘤，有一些高危人群容易得：月經失調的婦女，尤其是多囊卵巢綜合征患者 肥胖、糖尿病、高血壓是內膜癌的“三聯(lián)征” 不生育增加內膜癌的發(fā)病風險 有些會分泌雌激素的卵巢腫瘤，會誘發(fā)內膜癌 因為其它疾病治療需要（如乳腺癌）或為了年輕漂亮，長期補充雌激素（包括口服、皮膚涂抹等方式） 遺傳性因素，如Lynch（林奇）綜合征 金女士長期涂抹的精油和口服的保健品，應該都是含有雌激素成分的，這使她發(fā)生子宮內膜癌的風險比普通人增加10-30倍。 子宮內膜癌的手術治療子宮內膜癌的治療方式以手術為主。 手術途徑：可分為經腹手術和腹腔鏡手術（老百姓俗稱的微創(chuàng)手術）。腹腔鏡手術已成為內膜癌手術治療的標準方案，其優(yōu)點包括手術創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血少、術后恢復快、手術并發(fā)癥少等。國婦嬰婦科手術的微創(chuàng)率達到90%以上，而且婦科惡性腫瘤的微創(chuàng)手術，還是在3D腹腔鏡下進行，增加了手術視野的立體感，從而增加了腹腔鏡手術的安全性和療效。 手術范圍：全子宮+雙側附件切除是標準的子宮內膜癌手術范圍，但對于年輕患者，有強烈的保留生殖內分泌功能的要求，同時滿足一下條件，可以保留雙側卵巢：1.年齡小于40歲；2.病理分期IA期；3.高分化的癌；4.術前及術中評估無淋巴結轉移；5.患者依從性好，能做好定期額隨訪。 關于淋巴結切除：淋巴結是惡性腫瘤轉移的主要途徑之一，若有淋巴結轉移，內膜癌的病理分期就達到III期，屬于中晚期了。術前評估可能為II期及以上期別的患者建議行淋巴結清掃。 I期內膜癌患者中如有以下情況，建議行淋巴結清掃：1.術前影像學提示有可疑的淋巴結轉移；2.特殊病理類型：漿液性腺癌、透明細胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；3.內膜樣腺癌分化差；4.腫瘤浸潤深度大于等于1/2的子宮肌層。 但是對于術前評估的I期內膜癌患者，不切除淋巴結做病理檢查，并不能完全排除淋巴結轉移的可能性，因此以往主張盆腔淋巴結的切除作為內膜癌手術的標準范圍，但也一直存在爭議，因為發(fā)生盆腔淋巴結轉移的內膜癌患者比例較低。近年來，利用淋巴顯影技術尋找并切除前哨淋巴結來替代全面盆腔淋巴結清掃，但尚在研究階段。 子宮內膜癌手術后需要放療、化療嗎？根據手術后的病理類型、分期和是否存在高危因素（年齡大于60歲、脈管內瘤栓、腫瘤浸潤深肌層、分化差），決定術后是否需要放療或化療。 絕大部分早期內膜癌患者術后不需要補充放療或化療。 特殊病例類型（如：漿液性腺癌、透明細胞癌）、晚期或復發(fā)性內膜癌患者需要化療。 存在高危因素、存在宮旁組織或淋巴結陽性的患者需要放療。 子宮內膜癌治療后的隨訪完成了子宮內膜癌的所有治療后，還是要進行定期的隨訪： 2年內，每3個月隨訪一次 第3-5年，每半年隨訪一次 5年后，每一年隨訪一次 隨訪內容：每次復診都要做婦科檢查和血CA125檢測；半年一次盆腔B查檢查，必要時盆腔MR；每年一次陰道殘端細胞抹片、肺CT。 我所在治療組為金女士實施了了3D腹腔鏡下全子宮+雙附件+盆腔淋巴結切除術，手術順利。術后第二天便能下床行走，術后第五天便出院回家了。2021年12月17日566
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汪清主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 絕經后宮腔占位或者是子宮內膜增厚，絕經后女性的子宮內膜超聲應該是在五毫米以內，超過五毫米就應該要做宮腔鏡檢查，排除內膜息肉或內膜癌。 那么下面我給大家放的視頻里面就是子宮內膜息肉，大家看宮腔鏡像看到這個息肉非常光滑整潔，組織比較致密，那么這個就是典型的子宮內膜系數是良性的，而后面一個是58歲的超聲檢查，宮腔里面一個1.6公分的一個占位，那我們宮腔內走進去看到子宮內膜就是直脆易碎，表面的血管擴張，那這個就是子宮內膜癌。所以絕經后女性如果說有，呃，體檢或者是有不規(guī)則陰道流血，或者是超聲檢查，子宮內膜厚度大于五毫米，都應該要當心子宮內膜吸入或者子宮內膜癌，及時的去醫(yī)院就醫(yī)，不要去做宮腔鏡檢查。2021年12月01日3157
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曲金鳳副主任醫(yī)師 濟南市中心醫(yī)院 婦科 大家好，我是濟南市中心醫(yī)院婦科曲醫(yī)生。 怎么樣才能知道自己得了子宮內膜癌呢？ 子宮內膜癌的發(fā)病率在逐年增加。 成為生殖道惡性腫瘤第一位的疾病。 但是它又不像宮頸癌，可以通過TCTHPV篩查早期診斷。 內膜癌缺乏準確的篩查手段。 那么，怎么樣才能知道自己得了子宮內膜癌呢？ 首先，有血緣關系的人有類似的腫瘤發(fā)病家族史。 還有長期單一雌激素暴露而缺乏孕激素的保護。 比如說排卵障礙引起的月經不調，最典型的就是多囊卵巢綜合征，還有會分泌雌激素的卵巢腫瘤。 太早初潮、太晚絕經、未生育、肥胖、糖尿病等等很多的危險因素，尤其是不規(guī)則陰道流血，絕經后陰道流血，那么我們就要小心了。 超聲檢查結果一般會提示子宮內膜增厚不均止回升，但是要確診只能取內膜組織做病理，可以做診刮，但是宮腔鏡檢查不易漏診，更推薦。 遵醫(yī)囑，更健康。2021年11月20日768
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