肺部結(jié)節(jié)

有一位家住天津的男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把他最近復(fù)查的胸部CT圖像發(fā)給我看。讓我看看他的肺結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)？應(yīng)該怎么樣處理？我仔細閱讀他提交過來的電子圖像，他的肺結(jié)節(jié)是純磨玻璃結(jié)節(jié)。他問我，就算這個肺結(jié)節(jié)是惡性的，治愈率高不高？會不會影響正常壽命？發(fā)現(xiàn)自己肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)，很多朋友就會有這樣的問題。大家會把這個肺磨玻璃結(jié)節(jié)先往最壞的程度想，也就是說假設(shè)是一個惡性的。治療效果怎么樣？會不會影響自己的自然壽命。其實這樣的問題我之前給大家講過很多次，但架不住大家總問，大家總想反復(fù)的求證。我自己的臨床體會是，對于純磨玻璃結(jié)節(jié)來說，基本上可以通過手術(shù)達到治愈的效果。既然絕大多數(shù)患者都可以治愈，那肯定就不影響自然壽命了。

很小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)即使是肺癌，也是生長比較緩慢的，可能很多年甚至十多年都沒有什么變化。這是肺磨玻璃結(jié)節(jié)給大家的固有印象，確實，絕大多數(shù)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是這樣的生長規(guī)律，但總有一些少見病例。有一位家住天津的中年女士三年前因為胸部感覺不適，到醫(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)在右上肺有一個直徑3mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)。這么小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)肯定繼續(xù)觀察就可以，誰也不會做出要手術(shù)的決定。這位女士也沒有重視，這三年期間也沒有再來醫(yī)院復(fù)查。直到前段時間，她想起自己肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)，不知道現(xiàn)在是什么樣子了，于是就來醫(yī)院復(fù)查一下。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這個3mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)現(xiàn)在已經(jīng)變成了8mm的實性肺結(jié)節(jié)，里邊還有一個小空泡。從形態(tài)看，首先考慮惡性腫瘤。她在我們科室住院完成了手術(shù)，病理顯示是浸潤性肺腺癌。里面的肺癌細胞有一些是分化比較差的，惡性程度比較高的。通過這個病例我們可以知道，有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)如果是惡性的，可能生長速度會超過我們的想象。

對于早期肺癌，手術(shù)切除雖是標準治療方式，但對高齡、心肺功能差或拒絕手術(shù)的患者，創(chuàng)傷較小的消融治療提供了新選擇。其中，冷凍消融（Cryoablation）?憑借其獨特優(yōu)勢，正成為肺結(jié)節(jié)治療領(lǐng)域的耀眼明星。一、什么是腫瘤消融治療？腫瘤消融治療是一類通過物理或化學(xué)手段，在影像設(shè)備（如CT、超聲）精準引導(dǎo)下，將消融探針直接穿刺置入腫瘤內(nèi)部，原位滅活腫瘤細胞的微創(chuàng)技術(shù)。其核心目標是徹底摧毀局部腫瘤組織，同時最大限度保護周圍正常肺組織，達到類似“定點清除”的效果。二、冷凍消融：冰封腫瘤的奧秘冷凍消融利用的是焦耳-湯姆遜效應(yīng)（Joule-Thomsoneffect）。其核心設(shè)備是特殊的冷凍探針。冷凍階段：?高壓氬氣（Argon）快速通過探針尖端狹窄的管道時急速膨脹，吸收大量熱量，可在數(shù)十秒內(nèi)使探針尖端溫度驟降至?-140°C甚至更低，形成“冰球”。超低溫迅速傳導(dǎo)至周圍組織，使腫瘤細胞內(nèi)外形成大量冰晶。解凍階段：?切換輸送高壓氦氣（Helium），探針尖端溫度快速回升（通常至20-40°C）。此過程形成被動復(fù)溫。反復(fù)凍融循環(huán)：?通常需要至少?2-3個?完整的“冷凍-復(fù)溫”循環(huán)。冷凍消融“致命打擊”原理：冰晶機械損傷：?細胞內(nèi)外的冰晶直接刺破細胞膜和細胞器。細胞脫水與電解質(zhì)失衡：?細胞外冰晶形成導(dǎo)致細胞內(nèi)水分外滲，細胞嚴重脫水、皺縮，同時電解質(zhì)濃度劇增產(chǎn)生毒性。微血管栓塞與缺血：?低溫導(dǎo)致腫瘤滋養(yǎng)血管內(nèi)皮損傷、血栓形成，斷絕腫瘤血供。蛋白質(zhì)變性：?低溫導(dǎo)致關(guān)鍵酶和結(jié)構(gòu)蛋白變性失活。凋亡誘導(dǎo)：?冷凍損傷觸發(fā)細胞程序性死亡。這些破壞作用共同導(dǎo)致腫瘤細胞發(fā)生凝固性壞死，最終被人體免疫系統(tǒng)逐漸吸。三、肺結(jié)節(jié)冷凍消融的顯著優(yōu)勢相較于手術(shù)和其他熱消融（如射頻、微波），冷凍消融在肺部應(yīng)用有其獨特優(yōu)勢：疼痛輕微：?低溫本身具有一定麻醉效果，術(shù)中術(shù)后疼痛感通常明顯低于熱消融?？梢暬眩?形成的“冰球”在CT或MRI上呈現(xiàn)清晰的低密度/低信號區(qū)，邊界相對明確，醫(yī)生能實時、直觀地監(jiān)控消融范圍，確保完全覆蓋腫瘤并留有安全邊界。保護鄰近結(jié)構(gòu)：?對靠近大血管、氣管、胸膜或膈肌等高危區(qū)域的結(jié)節(jié)，冷凍消融對膠原纖維結(jié)構(gòu)（如血管壁、支氣管壁）損傷相對較小，降低了穿孔、出血等并發(fā)癥風(fēng)險。刺激免疫效應(yīng)（潛在優(yōu)勢）：?理論認為，冷凍消融后壞死的腫瘤細胞可能釋放抗原，刺激機體產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)（“冷凍免疫”）。四、誰適合肺結(jié)節(jié)冷凍消融？冷凍消融（包括其他消融方式）主要適應(yīng)癥包括：原發(fā)性早期肺癌：?因心肺功能差、高齡、合并癥多或拒絕手術(shù)等原因無法耐受或拒絕外科手術(shù)的患者。肺轉(zhuǎn)移瘤：?原發(fā)灶已控制，轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量有限，且全身治療療效不佳或需局部加強治療者（寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)）。局部復(fù)發(fā)灶：?既往手術(shù)或放療后局部復(fù)發(fā)的孤立性結(jié)節(jié)。姑息治療：?緩解晚期肺癌患者因局部病灶引起的疼痛、咯血等癥狀。重要前提：?所有患者均需由多學(xué)科團隊（胸外科、腫瘤科、呼吸科、影像介入科等）綜合評估，嚴格篩選適應(yīng)證。隨著影像引導(dǎo)技術(shù)、探針設(shè)計和冷凍設(shè)備的持續(xù)優(yōu)化，肺結(jié)節(jié)冷凍消融將變得更加精準、安全和高效。它作為外科手術(shù)的重要補充，為更多無法開刀的患者提供了根治或有效控制肺部病灶的機會，顯著改善其生存質(zhì)量和預(yù)后。當(dāng)肺結(jié)節(jié)來襲，這把精準的“冰刀”，正成為守護呼吸健康的利器。瑞金胸外冷凍消融治療病例（瑞金醫(yī)院官微報道）免責(zé)聲明：?本文為醫(yī)學(xué)科普，旨在提供信息，不能替代專業(yè)醫(yī)療建議、診斷或治療。具體治療方案請務(wù)必咨詢您的醫(yī)生。

各位朋友，我是胸外科張祎醫(yī)生。今天聊聊肺結(jié)節(jié)。很多人一查出肺結(jié)節(jié)，就慌得不行，以為自己離肺癌不遠了，其實大可不必！肺結(jié)節(jié)只是影像學(xué)上的一個描述性術(shù)語，指的是肺內(nèi)直徑≤3厘米的類圓形或不規(guī)則形病變。大多數(shù)肺結(jié)節(jié)都是良性的，像炎癥、結(jié)核、良性腫瘤等都會形成結(jié)節(jié)，只有少部分可能是肺癌。不過，即使是小于8毫米的肺結(jié)節(jié)，也并非完全不用擔(dān)心，仍需要重視，定期復(fù)查，觀察結(jié)節(jié)的變化情況。當(dāng)查出肺結(jié)節(jié)，先別自己嚇自己。醫(yī)生會根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、密度等特征來評估風(fēng)險。小于8毫米的結(jié)節(jié)，惡性概率相對較低，通常建議定期隨訪觀察。大于等于8毫米的結(jié)節(jié)，可能需要進一步檢查，如增強CT、PET-CT、穿刺活檢等來明確性質(zhì)。但具體的檢查和隨訪方案，還是要根據(jù)個人情況來定。所以，查出肺結(jié)節(jié)別驚慌，積極配合醫(yī)生進行規(guī)范檢查和隨訪才是正道。記住，肺結(jié)節(jié)≠肺癌，科學(xué)對待，安心生活。最后，建議大家在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后，一定要咨詢專業(yè)的胸外科?？漆t(yī)生，以獲取最準確的診斷和治療建議。

?引言：一枚8mm結(jié)節(jié)的“生死焦慮”??“主任，我這報告寫‘8mm肺結(jié)節(jié)’，是不是要開刀了？”今天門診的張先生緊攥著CT片，眉頭深鎖。這樣的場景每周都在上演——中國體檢人群肺結(jié)節(jié)檢出率超30%，但僅5%可能惡變?。8mm作為“中等風(fēng)險”結(jié)節(jié)的分水嶺，最需理性應(yīng)對。今天，我們從風(fēng)險、策略到?jīng)Q策，徹底說清8mm結(jié)節(jié)的科學(xué)管理！?一、風(fēng)險解碼：8mm結(jié)節(jié)的“惡變密碼”???1.惡性概率：數(shù)字背后的真相??整體概率?：8mm孤立結(jié)節(jié)的惡性率約6%-28%??（高危人群可達上限），換言之，?超70%無需手術(shù)?！?高危人群?（風(fēng)險翻倍）：吸煙≥20包年（如每天1包×20年）；肺癌家族史（尤其一級親屬）；職業(yè)暴露（石棉、鈾、氡接觸者）；合并慢阻肺或肺纖維化。?2.影像“危險信號”：3個關(guān)鍵特征?CT報告若出現(xiàn)以下描述，惡性風(fēng)險驟升：???核心提示?：部分實性結(jié)節(jié)的惡性率是純磨玻璃結(jié)節(jié)的3倍以上?！?二、處理核心：8mm結(jié)節(jié)的“三步?jīng)Q策法”???第一步：分層隨訪——時間就是偵察兵?根據(jù)《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識2024）》：??隨訪黃金法則?：?同一醫(yī)院+同一臺CT機對比，誤差最??！?第二步：精準診斷——四把“利器”鎖定性質(zhì)??增強CT?：實性成分強化值>15HU提示惡性；?PET-CT?：適合實性結(jié)節(jié)，但≤8mm者檢出率低（性價比差）；?液體活檢?：循環(huán)染色體異常細胞（CAC）檢測，助診疑難結(jié)節(jié)；?穿刺活檢?：位置表淺者適用，準確率＞90%。?第三步：手術(shù)干預(yù)——認準3個“紅色警報”??以下情況需考慮微創(chuàng)手術(shù)：?隨訪增大?：直徑增加≥2mm（如8mm→10mm）；?密度惡化?：磨玻璃轉(zhuǎn)為部分實性，或?qū)嵭猿煞终急龋?0%；?形態(tài)轉(zhuǎn)危?：新發(fā)毛刺、分葉、血管集束征。?三、微創(chuàng)手術(shù)：8mm結(jié)節(jié)的“精準拆除術(shù)”???1.哪些人適合微創(chuàng)？??結(jié)節(jié)位置：?靠近胸膜或肺外周?（胸腔鏡易抵達）；患者狀態(tài)：心肺功能可耐受單肺通氣（術(shù)前需評估）。?2.三大微創(chuàng)術(shù)式對比??3.術(shù)后康復(fù)“三個關(guān)鍵”???呼吸訓(xùn)練?：術(shù)后24小時開始腹式呼吸，防肺不張；?疼痛管理?：微創(chuàng)手術(shù)疼痛僅為開胸的1/3，3天內(nèi)可下床；?復(fù)查節(jié)點?：術(shù)后1年每3個月CT，后每年1次。?四、患者誤區(qū)破解——主任說清3大疑問?1.??“8mm不切會轉(zhuǎn)移？”??→?真相?：惡性結(jié)節(jié)倍增時間約300-400天，3個月隨訪不會耽誤治療！2.??“手術(shù)要切整個肺葉？”??→?真相?：8mm結(jié)節(jié)僅需亞肺葉切除?（楔形或肺段），保留90%肺功能。3.??“PET-CT陰性就能放心？”??→?警惕?：對磨玻璃結(jié)節(jié)靈敏度僅50%！隨訪比單次影像更可靠。?結(jié)語：8毫米結(jié)節(jié)的“安心口訣”????“大小非絕對，形態(tài)定風(fēng)險；??隨訪抓動態(tài)，手術(shù)看三變；??微創(chuàng)解憂患，科學(xué)勝焦慮！”????（山東省公共衛(wèi)生臨床中心腫瘤中心主任）???本文依據(jù)?：《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識2024）》/FleischnerSociety指南（2024）?注?：本文于好大夫平臺同步發(fā)布，助力公眾理性應(yīng)對肺結(jié)節(jié)。個體化診療方案請線下門診咨詢。??主任提醒：8mm結(jié)節(jié)隨訪核心原則純磨玻璃結(jié)節(jié)：3個月復(fù)查無變化→每年1次CT部分實性結(jié)節(jié)：緊盯實性成分！>5mm或增長快→微創(chuàng)手術(shù)實性結(jié)節(jié)：吸煙者每3個月查，非吸煙者每6個月查。

有一位家住天津的男士帶著自己的體檢報告過來找我看病，他今年三十八歲，參加單位組織的體檢，做了胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個結(jié)節(jié)，他想讓我看看自己的肺結(jié)節(jié)應(yīng)該怎么樣處理。因為他提供不了比較清晰的電子版圖像，只能從現(xiàn)有的資料分析。他的肺結(jié)節(jié)位于右肺中葉外側(cè)段胸膜下，直徑三毫米，報告里描述邊緣較模糊。這樣的肺結(jié)節(jié)定期觀察就行了，他問我多久后復(fù)查？因為之前他也看過其他醫(yī)生，其他醫(yī)生告訴他三個月后復(fù)查就可以。我的體會是這樣的肺結(jié)節(jié)三個月后復(fù)查有點兒太近了，沒有必要這么近就復(fù)查。一般來說，三毫米肺磨玻璃結(jié)節(jié)一年后復(fù)查肯定沒有問題。但如果是初次發(fā)現(xiàn)，又有所擔(dān)心的話，可以先半年后復(fù)查一下，看看這個肺結(jié)節(jié)的變化，如果半年后這個肺結(jié)節(jié)還是比較小，沒有什么變化，再下次復(fù)查，一年后就可以了。