肺部結(jié)節(jié)

3mm以下的肺結(jié)節(jié)，年度復(fù)查沒得必要手術(shù)！這部分患者，每年記到要做體檢尤其是胸部CT就行了！最好薄層CT！直徑大小在4~6mm的肺結(jié)節(jié),有變化時(shí)（變大變實(shí)）再切也不遲！不同科室、或相同科室不同專家對(duì)4~6mm肺小結(jié)節(jié)有不同看法是正常的。目前這些不同的診療建議，沒有對(duì)錯(cuò)之分，差異也僅僅在合理與更合理之間。更取決患者的心情！4~6mm肺小結(jié)節(jié)，手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)目前真的還不清楚。所以對(duì)于這部分患者建議隨訪，但隨訪間隔時(shí)間，目前也沒有明確的說法，只能建議：大概6個(gè)月一次，若連續(xù)2~3年沒有變化，可以每年復(fù)查一次。直徑7~10mm的肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)，必須重視建議觀察3個(gè)月再切!理由有以下3點(diǎn)：1.目前確實(shí)通過手術(shù)后病理證實(shí)，大于10mm磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌的可能性大！但多數(shù)情況下，小于7mm磨玻璃結(jié)節(jié)的良性為多，尤其是年輕人！2.有一部分的磨玻璃結(jié)節(jié)在經(jīng)過吃藥或觀察后會(huì)自己消失，萬一你的肺結(jié)節(jié)就是這種會(huì)自己消失呢？所以觀察3個(gè)月再定嘛！3.磨玻璃結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度緩慢，如果3個(gè)月后沒有消失你再切也來得及。直徑在10~30mm之間的肺結(jié)節(jié)，理論上都要切，最好切除！除了典型良性（比如鈣化）的肺結(jié)節(jié)，其余直徑在10~30mm之間的肺結(jié)節(jié)都該做手術(shù)把它切了！根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來看，這部分大小的肺結(jié)節(jié)是惡性腫瘤的可能性比較大，在這個(gè)時(shí)候做手術(shù)切除，治療效果最好，部分還可以達(dá)到根治。

前幾天，有一位家住天津的女士在線上問診平臺(tái)聯(lián)系到我，把她的胸部CT電子圖像和報(bào)告發(fā)給我看。她今年64歲，感覺最近有些胸悶，于是來醫(yī)院拍了個(gè)胸部CT。拿到報(bào)告后，她發(fā)現(xiàn)自己肺里有些結(jié)節(jié)，同時(shí)還有淋巴結(jié)的增大，她想讓我看看這種情況是否嚴(yán)重，需不需要做手術(shù)？我仔細(xì)閱讀她的胸部CT，她肺里邊有多發(fā)的結(jié)節(jié)，同時(shí)雙側(cè)肺門和縱隔都有增大的淋巴結(jié)。這種情況首先考慮惡性腫瘤嘛？我覺得雖然不能完全有這種可能，但給我的感覺，首先考慮結(jié)節(jié)病。結(jié)節(jié)病是一種良性的疾病，如果片子上考慮結(jié)節(jié)病，去看哪個(gè)科最好呢？有的外科醫(yī)生可能會(huì)先做淋巴結(jié)的活檢，證實(shí)是結(jié)節(jié)病之后，再讓去呼吸科看。但就我的體會(huì)，有些呼吸科醫(yī)生對(duì)結(jié)節(jié)病確診不用通過淋巴結(jié)活檢，而是通過支氣管鏡活檢加肺泡灌洗測(cè)CD4CD8比值就可以明確診斷。這樣的確診方法比我們外科胸腔鏡活檢動(dòng)靜要小，花費(fèi)要少，所以我的經(jīng)驗(yàn)是如果考慮結(jié)節(jié)病，先讓他們?nèi)ズ粑瓶矗绻粑漆t(yī)生確實(shí)沒法確定，再來我們這里做胸腔鏡活檢。

前段時(shí)間，有一位家住東北的中年女士帶著自己的幾套片子到天津來找我看病。她因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)了肺里有磨玻璃結(jié)節(jié)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查了幾次。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院并沒有明確的告訴她這是什么病，她心里有些擔(dān)心，于是在家人的陪伴下到天津，想讓我看看自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)到底是什么性質(zhì)的？在她的左肺上葉，有一個(gè)直徑6mm的磨玻璃結(jié)節(jié)，里邊實(shí)性成分很少，對(duì)比之前的片子，沒有什么太大的變化。從形態(tài)來看，首先考慮是很早期的肺癌或者癌前病變，但這個(gè)結(jié)節(jié)直徑很小，密度比較淡，可以繼續(xù)觀察。聽我這樣說，她有些著急，說這不扯呢嗎？這都看出來是癌癥了，為什么還不讓做手術(shù)？還讓我再觀察，這不給我耽誤了么？現(xiàn)在由于體檢采用CT越來越多，小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)得也越來越多，這其中有些是很早期肺癌。但這類肺癌發(fā)展的比較慢，惡性程度比較低，有些并不急于做手術(shù)。

體檢發(fā)現(xiàn)了肺磨玻璃結(jié)節(jié)，如果開始直徑不大，密度不高，可以先觀察。在觀察的過程中出現(xiàn)了變化，就要找經(jīng)驗(yàn)豐富的肺外科醫(yī)生先看一看，是不是需要做手術(shù)。前段時(shí)間，有一位家住內(nèi)蒙古自治區(qū)的女士，在家屬的陪伴下到天津來找我看病。她今年56歲，兩年前體檢就發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生看過她體檢的片子，建議她當(dāng)時(shí)先觀察一下，不著急手術(shù)。她最近一次復(fù)查，發(fā)現(xiàn)這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)起了變化，于是想讓我看看片子，制定后續(xù)治療方案。我仔細(xì)閱讀她帶過來的胸部CT，在她的右肺上葉靠近胸膜的地方，有一個(gè)直徑10mm的磨玻璃結(jié)節(jié)。里面有實(shí)性成分，并不是一個(gè)純磨玻璃結(jié)節(jié)，對(duì)比了之前的片子發(fā)現(xiàn)它比之前增大了，密度也升高了，首先考慮惡性腫瘤，建議手術(shù)切除。她在我這里住院完成了手術(shù)，最終的病理顯示就是浸潤(rùn)性肺腺癌。

在前幾天的一篇科普文章中，我給大家講了一位有風(fēng)濕免疫性疾病的患者做胸部CT發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)的病例。有些朋友對(duì)這個(gè)病例比較感興趣，說看的是風(fēng)濕免疫科，怎么還檢查起肺結(jié)節(jié)來了呢？有朋友推測(cè)是因?yàn)轱L(fēng)濕免疫性疾病可能會(huì)引起肺部的相關(guān)炎癥，所以醫(yī)生做一個(gè)CT，看看肺部有沒有類似的情況。這種說法確實(shí)是其中的一個(gè)原因，但并不是最主要的原因。有一位家住天津39歲的女士因?yàn)轱L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，在風(fēng)濕免疫科治療，主管醫(yī)生給安排做了一個(gè)胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個(gè)八毫米的結(jié)節(jié)，讓她到肺外科找我們看一看。我問她，您知道為什么要找我們看肺結(jié)節(jié)嗎？她說，我知道，主管大夫跟我講了，要看看這個(gè)肺結(jié)節(jié)是不是惡性的？因?yàn)槲业娘L(fēng)濕病需要用免疫抑制劑，如果肺結(jié)節(jié)不考慮惡性的，我就可以用，要考慮的惡性的，就最好不用。我仔細(xì)閱讀她的胸部CT，這個(gè)肺結(jié)節(jié)首先考慮良性的，不考慮惡性，可以半年后復(fù)查，這期間可以用相關(guān)的藥治療風(fēng)濕。