疼痛科

說起帶狀皰疹大多數(shù)人都會(huì)知道，這不就是民間所說的蛇盤瘡嗎？最擔(dān)心的就是皰疹好了，留下頑固性的神經(jīng)痛并發(fā)癥；好多人發(fā)病初期都會(huì)去皮膚科就診，然后就是一系列的抗病毒、提供機(jī)體免疫力藥物治療；有的就是尋找民間祖?zhèn)髅胤街委?，往往十天半月皰疹就好了，很高心，不過呢，皰疹是好了，疼痛仍然存在，你問給你治療的醫(yī)生，人家說我就是治療皰疹，疼痛沒有辦法了。帶狀皰疹是一種病毒感染，成年人多是病毒攜帶者，病毒一般潛伏在脊髓背根神經(jīng)節(jié)上，當(dāng)人體抵抗力嚴(yán)重降低的時(shí)候才會(huì)發(fā)作，如：感冒、受涼、精神過度刺激打擊、應(yīng)用抗化療或者激素藥物等等破壞機(jī)體免疫力的都可以促發(fā)。這種病毒與眾不同的是，它侵蝕的是人體的周圍神經(jīng)末梢，常見于胸腹背部，早期多出現(xiàn)針刺樣、火燒樣局部疼痛，兩三天后再發(fā)出局部皰疹，很多人往往不清楚帶狀皰疹的發(fā)作特點(diǎn)，會(huì)貽誤治療。在此跟大家普及一下，帶狀皰疹病史一個(gè)月內(nèi)為急性疼痛，經(jīng)過有效治療都可以根治，病史超過3個(gè)月，就演變?yōu)閹畎捳詈笊窠?jīng)痛并發(fā)癥，這種疼痛曾被稱為不死的癌癥，說明它的頑固性，當(dāng)然并不是每一個(gè)患帶狀皰疹的患者都會(huì)出現(xiàn)這種并發(fā)癥，發(fā)病率一般在20%左右，近些年來有逐漸提高的趨勢(shì)，多局限在中老年人群。這種神經(jīng)痛長(zhǎng)期折磨患者，日夜不停得發(fā)作，讓你苦不堪言，生不如死，如不干預(yù)，可以持續(xù)終身。那么出現(xiàn)了帶狀皰疹應(yīng)該如何治療呢：急性疼痛治療原則：早期給與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，抗病毒治療和鎮(zhèn)痛治療，病毒本身是一種自限性的過程，就是說你不抗病毒治療半個(gè)月后，病毒也會(huì)自己滅活，半月之內(nèi)要給予抗病毒治療是為了控制病毒對(duì)神經(jīng)的破壞性，半月之后就無需抗病毒治療，臨床上見到的往往是好幾個(gè)月的抗病毒藥物治療，嚴(yán)重誤區(qū)；在就是營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物一定要早期、持久服用，直到局部皮膚沒有麻木及疼痛感；最后就是鎮(zhèn)痛治療，可以是藥物，可以是神經(jīng)阻滯治療，連續(xù)阻滯效果更好，一般三個(gè)月內(nèi)都有良好的效果。帶狀皰疹后神經(jīng)痛目前國內(nèi)的治療方案：1.藥物治療：對(duì)于PHN患者，藥物治療是最基本、最常用的方法。最常選用抗抑郁藥、抗癲癇藥、阿片類藥物、三環(huán)類、曲馬多等，可以多種藥物長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用。2.神經(jīng)阻滯：包括單次及連續(xù)神經(jīng)阻滯治療，治療效果不如3月以內(nèi)的效果好；3.神經(jīng)射頻：包括脈沖射頻和射頻熱凝毀損，前者更多的注重于神經(jīng)調(diào)節(jié)，后者注重于神經(jīng)破壞，近些年來更多的觀點(diǎn)支持單純神經(jīng)調(diào)節(jié)而不是破壞，后者逐漸退出歷史舞臺(tái)。4.脊髓電刺激：這是目前比較流行的神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，注重于調(diào)節(jié)受損神經(jīng)的功能恢復(fù)而不是破壞，不啻為一種綠色治療，臨床效果頗佳，缺點(diǎn)是價(jià)格偏貴；帶狀皰疹后神經(jīng)痛機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，治療手段各不相同，效果參差不齊。近些年來筋膜學(xué)說的異軍突起，對(duì)一些慢性疼痛發(fā)病機(jī)制有了一定的闡釋，我院疼痛科從筋膜理念角度闡釋PHN發(fā)病機(jī)制，好多PHN患者皮區(qū)沒有麻木的神經(jīng)受損表現(xiàn)，只是單純表現(xiàn)為神經(jīng)痛，可以認(rèn)為因病毒受損的神經(jīng)已經(jīng)得到修復(fù)，只是長(zhǎng)期的局部炎癥刺激皮下神經(jīng)周圍軟組織形成瘢痕粘連并持續(xù)卡壓周圍神經(jīng)，松解局部粘連卡壓神經(jīng)的瘢痕即可緩解神經(jīng)痛，并依此開展了針對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛筋膜松解的臨床治療工作，在過去的半年內(nèi)治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者20余例，病史從3月到最長(zhǎng)的8年，臨床治愈率高達(dá)90%，初步驗(yàn)證了PHN主要是一種慢性筋膜炎的觀點(diǎn)，同時(shí)說明PHN還與中樞神經(jīng)疼痛記憶功能有關(guān)系，治療效果可與脊髓電刺激相媲美，同時(shí)治療費(fèi)用低廉。帶皰疹后神經(jīng)痛（PNH ）是一種頑固性的疾病，對(duì)其的治療需要藥物、介入、心理治療等各個(gè)環(huán)節(jié)和角度。從疼痛的管理，患者精神癥狀的緩解，患者及其家屬的情緒支持，需要患者、患者家屬及我們醫(yī)療工作者的共同努力。

會(huì)陰是人體最隱私的部位，臨床上發(fā)生肛門會(huì)陰部疼痛的患者很多，主要表現(xiàn)為肛門會(huì)陰部的區(qū)域出現(xiàn)間斷性或持續(xù)性針刺樣、火燒灼樣、腫脹樣疼痛，大小便或者躺坐位會(huì)誘發(fā)劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但因會(huì)陰部疼痛到醫(yī)院就診的患者并不常見，各類咨詢網(wǎng)站上卻屢見不鮮，究其原因，是因?yàn)槿绱瞬课坏奶弁醋尯枚嗷颊唠y以啟齒，直到疼痛不能忍受的程度，才勉為其難到醫(yī)院就診；臨床上真正診治的此類患者較少，為此臨床上大部分醫(yī)生對(duì)此病具體機(jī)制并不清楚，治療手段也僅僅局限在以往教科書上的治療方案。目前臨床有證據(jù)表明，大多數(shù)陰部疼痛的罪魁禍?zhǔn)资桥璧撞寇浗M織痙攣所致的陰部神經(jīng)及其分支卡壓所致。陰部神經(jīng)來自陰部神經(jīng)叢，神經(jīng)纖維由骶2、3、4神經(jīng)前支組成，內(nèi)含許多副交感神經(jīng)纖維。其與陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈伴行，自梨狀肌下緣離開骨盆，再繞過坐骨棘后方經(jīng)坐骨小孔重返盆腔，并于肛提肌下方沿坐骨肛門窩的外側(cè)壁穿過陰部管達(dá)會(huì)陰部。其在坐骨直腸窩內(nèi)發(fā)出以下分支：會(huì)陰神經(jīng)（淺支、深支）、直腸下神經(jīng)、陰莖（陰蒂）背神經(jīng)，支配整個(gè)會(huì)陰部位的感覺和運(yùn)動(dòng)，患者神經(jīng)分布區(qū)可出現(xiàn)感覺遲鈍、刺痛、瘙癢等癥狀，陰部神經(jīng)痛是指由陰部神經(jīng)支配區(qū)域的神經(jīng)病理性疼痛（包括針刺樣，燒灼樣或電擊樣疼痛以及感覺異常），可發(fā)生在整個(gè)陰部神經(jīng)支配區(qū)域或其某一分支的支配區(qū)域，可伴隨直腸肛門異物感、墜脹感，尿頻尿急以及性功能障礙等，部分患者還可伴隨情感障礙和負(fù)性認(rèn)知。據(jù)調(diào)查研究，陰部神經(jīng)痛的發(fā)病率約為4%，而其中女性較多見，男女比例約為3：7，患者常經(jīng)歷多學(xué)科診治，病程較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。以往常規(guī)的治療方案主要是1、包括藥物、理療以及心理干預(yù)等。藥物方面應(yīng)包括常規(guī)的神經(jīng)痛治療藥物；理療如：盆底肌肉按摩、電刺激或坐浴等；患者常常伴隨心理障礙，所以心理干預(yù)應(yīng)予以重視。目前來看，會(huì)陰部疼痛的保守治療效果并不盡如人意。2、神經(jīng)阻滯及后續(xù)神經(jīng)調(diào)控治療目前主要是運(yùn)用骶管神經(jīng)阻滯和奇神經(jīng)節(jié)交感神經(jīng)阻滯，必要時(shí)可行骶管神經(jīng)脈沖射頻和奇神經(jīng)節(jié)毀損治療，此類治療大部分患者可以獲得緩解疼痛甚至完全無痛的生活；但臨床上仍有部分患者疼痛難以緩解。3、手術(shù)治療：通過手術(shù)切開的方式來解除陰部神經(jīng)的卡壓或修復(fù)損傷，但是陰部神經(jīng)變異大、位置較深，效果不確切且會(huì)造成新的創(chuàng)傷，疼痛緩解率低。 臨床上出現(xiàn)會(huì)陰部疼痛仔細(xì)詢問病史，基本都可以找到病因，盆底部外傷和/或手術(shù)史、久坐病史、肛腸部體格檢查；如臨床上經(jīng)?？梢砸姷揭?yàn)楦啬c手術(shù)術(shù)后、肛門手法或者腸鏡檢查、平臥或者截石體位手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)壓傷等等出現(xiàn)的會(huì)陰部疼痛；究其根本為陰部神經(jīng)走行區(qū)域的盆底肌肉痙攣功能失調(diào)或者骶尾部韌帶痙攣卡壓所致。傳統(tǒng)的治療方案往往難以得到完美無痛效果，我院疼痛科門診最新采用骶尾部神經(jīng)阻滯及雷火灸中西醫(yī)結(jié)合手段，從病因?qū)W層面著手充分徹底松弛盆底部痙攣的肌肉和韌帶，實(shí)現(xiàn)對(duì)陰部神經(jīng)卡壓的徹底松解，從而緩解各種類型的肛門會(huì)陰部神經(jīng)痛，取得了幾乎完美的臨床治療效果；損傷小、臨床并發(fā)癥少，讓你的難言之隱不再難以啟齒。

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒所引起的，為嗜神經(jīng)雙鏈DNA病毒；帶狀皰疹是病毒潛在性感染再活動(dòng)的結(jié)果，初次感染后病毒潛伏在脊髓背根感覺神經(jīng)節(jié)中，當(dāng)機(jī)體免疫力低下或某些情況下病毒被激活可再度活動(dòng)，在感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)復(fù)制，導(dǎo)致神經(jīng)壞死、炎癥和神經(jīng)痛，并沿感覺神經(jīng)纖維通路向所支配的相應(yīng)皮區(qū)擴(kuò)散。以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征，常伴有明顯的神經(jīng)痛及我們所說的帶狀皰疹后神經(jīng)痛（簡(jiǎn)稱PHN）。 影響PHN發(fā)病率的主要因素有： 1.年齡 PHN的發(fā)病率與年齡成正相關(guān)。40歲以下的患者幾乎不發(fā)生PHN。 2.帶狀皰疹急性期疼痛的程度。急性期疼痛越劇烈，發(fā)生PHN的可能性越大。 3.皮損的嚴(yán)重程度 急性期產(chǎn)生新水泡持續(xù)時(shí)間及皮疹消退時(shí)間越長(zhǎng)，水泡越多，皮損范圍越廣，越易于發(fā)展為PHN。 4.體液及細(xì)胞免疫水平。手術(shù)、創(chuàng)傷、輻射、應(yīng)用免疫抑制劑、惡性腫瘤、感染、結(jié)核、梅毒、瘧疾以及獲得性免疫缺陷綜合癥都是帶狀皰疹的誘發(fā)因素。壓力應(yīng)激增加也可激活潛在的病毒活動(dòng)。 臨床觀察表明：發(fā)生在特殊部位的帶狀皰疹，如頭頸部、會(huì)陰部，更易于發(fā)展為PHN。 PHN有周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)雙重機(jī)制。痛覺過敏和觸誘發(fā)痛是神經(jīng)病理疼痛綜合癥共有的特征性表現(xiàn)，在PHN中尤為突出。 臨床表現(xiàn)本病夏秋季的發(fā)病率較高。發(fā)病前階段，常有低熱、乏力癥狀，將發(fā)疹部位有疼痛、燒灼感，三叉神經(jīng)帶狀皰疹可出現(xiàn)牙痛。本病最常見為胸腹或腰部帶狀皰疹，約占整個(gè)病變的70%，其次為三叉神經(jīng)帶狀皰疹，約占20%，損害沿三叉神經(jīng)的三支分布。但60歲以上的老年人，三叉神經(jīng)較脊神經(jīng)更易罹患。皰疹初起時(shí)顏面部皮膚呈不規(guī)則或橢圓形紅斑，數(shù)小時(shí)后在紅斑上發(fā)生水皰，逐漸增多并能合為大皰—嚴(yán)重者可為血皰，有繼發(fā)感染則為膿皰。數(shù)日后，皰漿混濁而吸收，終呈痂殼，1～2周脫痂，遺留的色素也逐漸消退，一般不留瘢痕，損害不超越中線。老年人的病程常為4～6周，有超過8周者。口腔黏膜的損害，皰疹多密集，潰瘍面較大，唇、頰、舌、腭的病損也僅限于單側(cè)。第一支除額外，可累及眼角黏膜，甚至失明；第二支累及唇、腭及顳下部、顴部、眶下皮膚；第三支累及舌、下唇、頰及頦部皮膚。此外，病毒入侵膝狀神經(jīng)節(jié)可出現(xiàn)外耳道或鼓膜皰疹，膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時(shí)侵犯面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)纖維時(shí)，表現(xiàn)為面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay-Hunt綜合征。帶狀皰疹常伴有神經(jīng)痛，但多在皮膚黏膜病損完全消退后1個(gè)月內(nèi)消失，少數(shù)患者可持續(xù)1個(gè)月以上，稱為帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN），PHN患者多伴有焦慮抑郁狀態(tài)和自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。局部皮膚表現(xiàn)為痛覺過敏和觸誘發(fā)痛。PHN的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，從數(shù)年持續(xù)到幾十年不等。 疾病診斷 根據(jù)有特征的單側(cè)性皮膚-黏膜皰疹，沿神經(jīng)支分布及劇烈的疼痛，一般易于診斷。 鑒別診斷 應(yīng)注意與單純皰疹、皰疹性咽峽炎等鑒別。 疾病治療：帶狀皰疹本身具有臨床自限性，病程在在2-4周可以自愈；但有20%的皰疹患者可以發(fā)展成為PHN。PHN的治療要從帶狀皰疹急性期開始，給予抗病毒、抗焦慮抑郁、抗癲癇藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、修復(fù)神經(jīng)和止痛治療。這里重點(diǎn)介紹一下止痛治療方案 1.抗病毒藥物 應(yīng)盡早應(yīng)用。常用藥物：阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋。 2.止痛 常用藥物：主要是非甾體類抗炎藥、抗焦慮抑郁藥物、抗癲癇藥物、和輕中度阿片藥物。尤以三環(huán)類抗抑郁藥和抗癲癇藥物為主。 3.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物常用藥物：維生素B1；維生素B12；神經(jīng)妥樂平；神經(jīng)節(jié)苷脂、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子等等。 4.特色治療 1）神經(jīng)阻滯治療：在早期尤其在疾病發(fā)生期一月內(nèi)，治療效果甚佳。我院疼痛科在早期應(yīng)用特色治療手段：微創(chuàng)介入神經(jīng)阻滯治療和皮內(nèi)包圍注射療法在早期帶狀皰疹疼痛治療效果顯著，避免病情發(fā)展為PHN。 2）頑固性的PHN不能用阻滯方法緩解的，可以采用神經(jīng)/節(jié)毀損術(shù)，選擇性的毀損疼痛傳入神經(jīng)纖維。化學(xué)藥物毀損發(fā)生神經(jīng)炎的幾率高，我院疼痛科采用神經(jīng)熱凝射頻毀損治療并發(fā)癥少，如脊神經(jīng)背角神經(jīng)節(jié)的射頻毀損術(shù)，可以達(dá)到長(zhǎng)期緩解疼痛的目的。 3）鞘內(nèi)持續(xù)靶控輸注系統(tǒng)：用于頑固性的毀損治療難以緩解的PHN。 4）脊髓電刺激：將刺激電極放置于椎管的硬膜外腔，通過電流刺激及髓后脊髓傳導(dǎo)束和后角感覺神經(jīng)元，從而治療疼痛。 5.物理療法： （1）紫外線：以中波紫外線（UVB ）照射皮損處，促進(jìn)皮損干涸結(jié)痂。 （2）紅外線或超短波：照射患處，有助于緩解疼痛。 總之，帶狀皰疹急性期的疼痛一定要及時(shí)治療，避免發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛。最后愿廣大帶狀皰疹患者早期及時(shí)正確和規(guī)范治療，遠(yuǎn)離疼痛，確保生活質(zhì)量。 相關(guān)鏈接：我院疼痛科嚴(yán)格按照帶狀皰疹疼痛規(guī)范治療三原則原則：抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和止痛治療。運(yùn)用藥物治療、各種微創(chuàng)神經(jīng)介入手術(shù)治療和責(zé)任神經(jīng)/節(jié)毀損手術(shù)治療帶狀皰疹疼痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛有著非常成熟的臨床診療經(jīng)驗(yàn)。