中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心

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疾?。? 股骨頭壞死
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CORR深刻見解?:股骨頭壞死患者股骨頭塌陷和髖臼覆蓋之間是否存在關聯(lián)?（2023）CORR深刻見解?:股骨頭壞死患者股骨頭塌陷和髖臼覆蓋之間是否存在關聯(lián)?（2023）CORRInsights?:IsThereanAssociationBetweenFemoralHeadCollapseand?AcetabularCoverageinPatientsWithOsteonecrosis??PrasadK.CORRInsights?:IsThereanAssociationBetweenFemoralHeadCollapseand?AcetabularCoverageinPatientsWithOsteonecrosis?[J].ClinOrthopRelatRes,2023,481(1):60-62.?轉載文章的原鏈接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36441115/?轉載文章的原鏈接2：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9750567/?WhereAreWeNow?我們現(xiàn)在在哪里?Nontraumaticosteonecrosisofthefemoralhead(ONFH)isadevastatingdiseasethatdisproportionatelyaffectsyoungpatientsandcarriesarealriskoffemoralheadcollapse,resultinginprematureend-stagearthritisandTHA.Thisputstheseyoungpeopleonacoursethatoftenincludesmultiplerevisionsandsometimesseverecomplications.ClassificationsystemsofONFHbasedonsize,extent,volume,andlocationscanhelpsurgeonsanticipatewhichpatientsareatthegreatestriskoffemoralheadcollapse[1,10-12].However,thesesystemsdonotperfectlycapturethemanyfactorsthatcanmodifythisrisk(whetherthesebehost-relatedfactorsorinterventions),andovertime,clinician-scientistsareuncoveringnewriskfactorsthatarenotincludedintheoldclassificationsystems.Suchfactorsmayincludepelvicincidenceandacetabularcoverage,whichcanresultingreatercontactstressesonthefemoralheadandmayinfluencetheriskofprogressioninpatientswithONFH.非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（ONFH）是一種破壞性疾病，主要影響年輕患者，并具有股骨頭塌陷的real風險，導致早期終末期關節(jié)炎和THA。這讓這些年輕人經歷了一個經常需要多次revisions的過程，有時還會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥?；贠NFH的大小、范圍、體積和位置的分類系統(tǒng)可以幫助外科醫(yī)生預測哪些患者股骨頭塌陷的風險最大[1,10-12]。然而，這些系統(tǒng)并不能完美地捕捉到許多可以改變這種風險的因素（無論這些因素是與宿主相關的因素還是干預措施），隨著時間的推移，臨床科學家正在發(fā)現(xiàn)舊分類系統(tǒng)中未包括的新風險因素。這些因素可能包括骨盆入射角和髖臼覆蓋范圍，這可能導致股骨頭上更大的接觸應力，并可能影響ONFH患者進展的風險。Patientswithhighpelvicincidence,conceptualizedasthesumofpelvictiltandsacralslopeanddefinedastheanglebetweenalineperpendiculartothemidpointofthesacralplateauandalinefromthispointtothecenterofthefemoralhead,reportedlyhaveinadequateanteriorcoverageofthefemoralhead,whichmaybeassociatedwithacceleratedfemoralheadcollapseinpatientswithONFH[6].However,anotherstudydiffered,withnoassociationfoundbetweenpelvicincidenceandacetabularcoverage[3].InthecurrentstudyinClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch?,therewerenodifferencesinpelvicincidencebetweenthecollapseandnoncollapsegroupswithin1yearafterpresentation[4].Basedonthis,theassociationbetweenpelvicincidenceandfemoralheadcollapseinpatientswithONFHremainsuncertain.6.KwonHM,YangI-H,ParkKK,etal.Highpelvicincidenceisassociatedwithdiseaseprogressioninnontraumaticosteonecrosisofthefemoralhead.ClinOrthopRelatRes.2020;478:1870-1876.3.IwasaM,AndoW,UemuraK,HamadaH,TakaoM,SuganoN.Pelvicincidenceisnotassociatedwiththedevelopmentofhiposteoarthritis.BoneJointJ.2021;103-B:1656-1661.4.IwasaM,AndoW,UemuraK,HamadaH,TakaoM,SuganoN.Isthereanassociationbetweenfemoralheadcollapseandacetabularcoverageinpatientswithosteonecrosis?ClinOrthopRelatRes.2023;481:51-59.高骨盆入射角的患者，被定義為骨盆傾斜和骶骨傾斜的總和，并被定義為垂直于骶骨平臺中點的線與從該點到股骨頭中心的線之間的夾角，據報道，股骨頭前部覆蓋不足，這可能與ONFH患者股骨頭加速塌陷有關[6]。然而，另一項研究卻有所不同，沒有發(fā)現(xiàn)骨盆發(fā)病率與髖臼覆蓋率之間的關聯(lián)[3]。在臨床骨科及相關研究?中，塌陷組和非塌陷組在發(fā)病后1年內盆腔發(fā)病率沒有差異[4]?；诖?，ONFH患者盆腔發(fā)生率與股骨頭塌陷之間的關系仍不確定。Inaddition,thecurrentstudyfoundtherewasaslightlysmallerlateralcenter-edgeangleof28°inthecoronalplanewithahigheroddsofcollapseinpatientswithseveregradesofONFH,buttherewasadifferentialeffectsizeofjust4°betweenthecollapseandnoncollapsegroupsandnodifferencesinfouradditionalangularparametersinthesagittalandaxialplanesoftridemensionalacetabularcoverage[4,8].Thus,thecontributiontoandclinicalsignificanceofthelateralcenter-edgeangleandacetabularcoverageregardingcollapseinpatientswithONFHisquestionable.Thus,factorsotherthanacetabularcoveragemaybepredominant,particularlybecause35patientswithONFH(35%),allwithsymptomsinitially,experiencedrapidlyprogressivecollapsewithin1year(potentiallyrisingto71%in24months[6]).Ontheotherhand,anassociationbetweensurgicaltreatmentoutcomesandlateralcenter-edgeangleinpatientswithONFHhasbeendocumented;asmallerangleentailsasubstantialriskofcollapseandhipsurvivalleadingtoTHAafterfreevascularizedfibulargraftingforONFH[9],whichdiffersfromthenaturalhistorythecurrentstudy[4]investigated.此外，目前的研究發(fā)現(xiàn)，嚴重程度的ONFH患者的冠狀面外側中心邊緣角略小，為28°，塌陷的幾率更高，但塌陷組和非塌陷組之間的差異效應大小僅為4°，并且在髖臼三維覆蓋的矢狀面和軸向面四個額外的角度參數沒有差異[4,8]。因此，外側中心邊緣角和髖臼覆蓋范圍對ONFH患者塌陷的貢獻和臨床意義值得懷疑。因此，髖臼覆蓋范圍以外的因素可能占主導地位，特別是35例ONFH患者(35%)，最初都有癥狀，在1年內經歷了快速進行性塌陷（24個月內可能上升到71%[6]）。另一方面，ONFH患者的手術治療結果與外側中心邊緣角之間的關聯(lián)已被記錄；較小的角度會帶來很大的塌陷和髖關節(jié)存活風險，從而導致ONFH游離帶血管腓骨移植術后的THA[9]，這與當前研究[4]所調查的自然病史不同。ThekeymessageofthisstudyinCORR?[4]isthatmorethanone-thirdofpatientswithsymptomaticONFHoninitialpresentationexperiencedacceleratedcollapseofthefemoralheadwithin1year,andthatacetabularcoveragewasnotasstronganassociatedfactorinthenaturalhistoryofONFHasonemighthaveexpectedittobe.Basedonthesefindings,surgeonsshouldfocusonsymptomaticONFHandmonitorsusceptiblevascularityandearlycollapsecloselywithin2yearsafterpresentationforappropriatejoint-preservinginterventions,withconservationandpromotionofvascularity.CORR?[4]這項研究的關鍵信息是，超過三分之一的首發(fā)癥狀性ONFH患者在1年內股骨頭加速塌陷，并且髖臼覆蓋在ONFH自然病史中的相關因素并不像人們預期的那樣強。基于這些發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)生應關注有癥狀的ONFH，并在就診后2年內密切監(jiān)測易感血管和早期塌陷，以采取適當的保關節(jié)干預措施，保護和促進血管。?WhereDoWeNeedtoGo?我們需要去哪里?Althoughthevascularenvironmentandmechanicalenvironmentarenotalwaysentirelyindependentofoneanother,IbelievenontraumaticONFHpredominantlyreflectsdeteriorationofthevascularityofthefemoralhead,whetherasaprimaryphenomenon,asecondaryone,orboth.盡管血管環(huán)境和機械環(huán)境并不總是完全獨立的，但我認為非創(chuàng)傷性ONFH主要反映了股骨頭血管的惡化，無論是作為原發(fā)性現(xiàn)象，繼發(fā)性現(xiàn)象，還是兩者兼而有之。EveninaninnovativecenterinJapangearedtosuccessfullyperformosteotomiesfornontraumaticONFH,only9%ofpatientsyoungerthan30yearswereselectedforfemoralosteotomiesbasedonstringentcriteria,whilethosewhoweresignificantlysymptomatic(83%)underwentTHAwithinadecade[4].Ideally,anomaliesofthevascularsupply(includingvariationsinmicrocirculatorypatternsandcollateralcirculationintheheadofthefemur)andmechanicalvariantsandvariationsofhipmorphologymeritapreciseinvestigationbeforesurgicalplanningwhenjoint-preservingproceduressuchasosteotomiesareconsidered,inordertopreservethefemoralhead’sbloodsupply.4.IwasaM,AndoW,UemuraK,HamadaH,TakaoM,SuganoN.Isthereanassociationbetweenfemoralheadcollapseandacetabularcoverageinpatientswithosteonecrosis?ClinOrthopRelatRes.2023;481:51-59.即使在日本的一個創(chuàng)新中心，針對非創(chuàng)傷性ONFH成功實施截骨術，根據嚴格的標準，30歲以下的患者中只有9%被選中進行股骨截骨術，而那些有明顯癥狀的患者（83%）在十年內接受了THA[4]。理想情況下，血管供應的異常（包括股骨頭微循環(huán)模式和側支循環(huán)的變化）、機械變異和髖關節(jié)形態(tài)的變化值得在手術計劃之前進行精確的調查，當考慮進行關節(jié)保護手術（如截骨）時，為了保持股骨頭的血液供應。Futurestudiesshouldalsoassessthedegreeandrateofcollapse.Inthecurrentstudy[4],femoralheadcollapsewasdeemedprogressivewhentheamountofcollapseincreasedby>1mmcomparedwithpreviousradiographs;thisincrementmightbetoosmalltomatter.AnotherstudyreportedthatinasmallproportionofpatientswithJapaneseInvestigationCommitteeTypeBandcollapseoflessthan2mm,thecollapsemaystopandpatientsmaybecomeasymptomaticforanindeterminateperiod[8].Rapidlyprogressiveandstaticcollapsedemandsclosemonitoringbasedonprecisecriteria.8.NishiiT,SuganoN,OhzonoK,SakaiT,SatoY,YoshikawaH.Signi?canceoflesionsizeandlocationinthepredictionofcollapseofosteonecrosisofthefemoralhead:anewthree-dimensionalquan-ti?cationusingmagneticresonanceimaging.JOrthopRes.2002;20:130-136.未來的研究還應評估坍塌的程度和速度。在目前的研究中[4]，當股骨頭塌陷的數量比之前的X線片增加>1mm時，股骨頭塌陷被認為是進行性的；這個增量可能太小而無關緊要。另一項研究報道，在一小部分日本調查委員會B型塌陷小于2mm的患者中，塌陷可能停止，患者可能在不確定的時間內無癥狀[8]?？焖贊u進和靜態(tài)坍塌需要基于精確標準的密切監(jiān)測。Otherfundamentalquestionsrelatetojointpreservationthroughnonoperativeoptionsincludingmedicationssuchastransientbisphosphonatesforprecollapselesionsorpotentiallyforsmall,mediallesions;directsurgicaloptionsrelatedtopreservationofandimprovementinvascularityincludingcoredecompression,adjunctivebonegrafting,andvascularizedbonegrafting;selectiveredirectionalosteotomiestoreducemechanicalstressesandfacilitatevascularimprovement;andtheadditionofnoveladjunctivetherapiesincludingstemcelltherapiesinisolationorincombination.其他基本問題涉及到通過非手術選擇來保護關節(jié)，包括藥物治療，如用于塌陷前病變或潛在的小的、內側病變的短暫性雙膦酸鹽；與保存和改善血管性相關的直接手術選擇包括髓芯減壓、輔助植骨和帶血管的植骨；選擇性定向截骨術減少機械應力，促進血管改善;以及新的輔助療法的加入，包括分離或聯(lián)合的干細胞療法。FuturestudiesmustevaluatepatientswithsymptomaticprecollapselesionscausedbynontraumaticONFHtoidentifyanomaliesofthevascularsupplyandvariationsinmicrocirculatorypatternsandcollateralcirculation.Thiswillhelpguidesurgicalplanningtopreserve,promote,andrestorethatvascularsupply.Whetherthatmightbethroughprecisesurgicaltargetingofcoredecompressionorvascularizedbonegraftingisyettobedetermined.未來的研究必須評估非創(chuàng)傷性ONFH引起的癥狀性塌陷前病變患者，以確定血管供應異常、微循環(huán)模式和側枝循環(huán)的變化。這將有助于指導手術計劃，以保護、促進和恢復血管供應。這是否可能是通過精確的手術靶向髓芯減壓或血管化骨移植尚未確定。?HowDoWeGetThere?我們如何到達那里?Theannualincidenceofnew-onsetONFHwasreportedtobe1.91per100,000personsinJapan[2],whichmakesaccumulatingpatientsdifficultforsingle-centerstudies,especiallyforasubgroupanalysis.Obviously,studieswithmorepatientsareneededinthefutureforcomprehensiveanalyses.Multicenterstudieswithsuperiorstatisticalpowerincludingsubgroupsarelikelytocontributemore-robustdataandconclusionswithwiderimplicationsforprecisetimingofadvancingmodalitiesofinvestigationsanddifferentialmanagementoptionsofONFH.據報道，日本新發(fā)ONFH的年發(fā)病率為每10萬人1.91例[2]，這使得單中心研究難以積累患者，尤其是亞組分析。顯然，未來需要更多患者的研究來進行全面分析。包括亞組在內的具有卓越統(tǒng)計能力的多中心研究可能會提供更可靠的數據和結論，對ONFH的先進調查模式的精確時間和不同的管理選擇具有更廣泛的意義。Nationalandmultinationalstudiesandlarge-databasestudiesthatevaluateregionalandethnicvariations,guidedbytheAssociationofResearchCirculationosseousstagingsystemofosteonecrosisofthefemoralheadandJapaneseInvestigationCommittee,aredesirablebutaresubjecttologisticandresourceimplications.在研究循環(huán)協(xié)會股骨頭壞死骨分期系統(tǒng)和日本調查委員會的指導下，評估地區(qū)和種族差異的國家和多國研究和大型數據庫研究是可取的，但受后勤和資源影響。Contrast-enhancedMRarteriographydeservesmoreattention.Itcanbeusedtoevaluatehipswithprecollapsetodeterminevascularcompromiseandmayhelpusanticipatewhichhipsareatthegreatestriskofcollapse.Prognosticstudiesusingthistechniqueseemplausible,giventheconstraintsofsmallpatientnumbersandhowoftencollapseoccursinpatientswiththisdiagnosis.Dependingonthefindings,thisimagingtoolmayproveclinicallyusefulinthiscontext.增強磁共振動脈造影值得更多關注。它可以用來評估髖關節(jié)塌陷前的血管損傷，并幫助我們預測哪些髖關節(jié)塌陷的風險最大?？紤]到患者數量少的限制以及這種診斷的患者發(fā)生崩潰的頻率，使用這種技術進行預后研究似乎是合理的。根據結果，這種成像工具可能在臨床上證明是有用的。MRIuseinreal-timethree-dimensionalguidanceforcoredecompressionistechnicallyfeasible,safe,andaccurate[5].EvolutionofMRI-guided(withMR-compatibleinstrumentation)[5,7]robot-assistedsurgicalapproachesmaybethenextfrontierinjointpreservationinpatientswithONFH.Evaluatingit,though,wouldprobablyrequirethecooperationofseverallike-mindedcentersthattreatalargenumberofpatientswiththiscondition.GivenitsrelativefrequencyinsomeregionsofAsia(comparedwithEuropeortheUnitedStates),Isuspectmoreofthisresearchwillcomefromthosegeographiclocationswithworldwidetechnologicalinnovation,andIlookforwardtoreadingitwhenitappears.5.KerimaaP,VaananenM,OjalaR,etal.MRI-guidanceinpercutaneouscoredecompressionofosteonecrosisofthefemoralhead.EurRadiol.2016;26:1180-1185.7.MontMA,SalemHS,PiuzziNS,GoodmanSB,JonesLC.Nontraumaticosteonecrosisofthefemoralhead:wheredowestandtoday?:A5-yearupdate.JBoneJointSurgAm.2020;102:1084-1099.MRI用于實時三維指導髓芯減壓在技術上是可行的、安全的、準確的[5]。MRI引導（與MRI兼容的儀器）[5,7]機器人輔助手術入路的發(fā)展可能是ONFH患者關節(jié)保護的下一個前沿。然而，評估它可能需要幾個志同道合的中心的合作，這些中心治療了大量患有這種疾病的患者?？紤]到它在亞洲某些地區(qū)的相對頻率（與歐洲或美國相比），我猜想更多的這類研究將來自那些具有全球技術創(chuàng)新的地理位置，我期待著它出現(xiàn)時的閱讀。
喜報！韋標方教授團隊榮獲國家級中醫(yī)藥項目！近日，從國家中醫(yī)藥管理局官方網站獲悉，韋標方教授團隊榮獲國家級中醫(yī)藥項目1項。股骨頭壞死是骨科難治疾病之一。中西醫(yī)結合治療骨科疾病是當前學術熱點方向。臨沂市人民醫(yī)院韋標方教授團隊歷經30余年臨床實踐，在取得了眾多科研成績的基礎上，再次獲得國家級中醫(yī)藥項目，標志著團隊在中西醫(yī)結合治療股骨頭壞死領域再上新臺階！?韋標方教授帶領團隊刻苦攻關，采用中西醫(yī)結合方法破解股骨頭壞死醫(yī)療難題，形成了一套成熟的診療方案。堅持個性化分期治療原則，對股骨頭壞死早、中、晚期患者采用階梯治療，診療各類患者20余萬例，深受全國各地患者好評。學科從無到有，經過20余年的努力，成功邁入“國家隊”——國家級中西醫(yī)協(xié)同旗艦科室。相信團隊會在此基礎上更加努力，更好地服務于患者。?項目負責人簡介韋標方，臨沂市人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，二級教授，博士生導師，博士后導師。國家級中西醫(yī)協(xié)同旗艦科室學術帶頭人，享受政府特殊津貼專家，山東省中醫(yī)藥臨床重點?？茖W術帶頭人。作者簡介于浩，廣州中醫(yī)藥大學博士研究生，師從韋標方教授，研究方向：中西醫(yī)結合治療股骨頭壞死。
為什么會出現(xiàn)骨質疏松？骨科專家教你小妙招骨質疏松癥在初期通常沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但是隨著發(fā)展，可能會出現(xiàn)脊柱變形、疼痛、和輕微外力下的骨折。因此稱它為寂靜的疾病或者靜悄悄的疾病?！?骨質疏松主要有以下4個表現(xiàn)：（1）疼痛。疼痛是原發(fā)性骨質疏松癥最為常見的癥狀?；颊弑憩F(xiàn)為不明原因的腰背疼痛，沿著脊柱兩側彌漫性癥布，平臥休息以后，疼痛可以稍微緩解，直立后仰、久站久坐后疼痛會非常明顯。（2）變矮駝背。許多老年朋友感覺自己身高跟年輕時相比明顯“縮水”了，腰也伸不直了。骨質疏松的脊柱椎體骨量明顯減少、骨強度差，容易壓縮變形，尤其是彎腰等動作容易導致椎體前部分壓縮變扁，這種原因導致的身高短縮通常超過3厘米且有駝背的表現(xiàn)。（3）骨折。骨折是最嚴重的骨質疏松并發(fā)癥，輕則影響機體功能，重則致殘甚至致死。嚴重骨質疏松的患者，輕微受傷甚至日常做家務，如從沙發(fā)上坐地跌倒、彎腰拖地、崴腳就可導致相應部位的骨折，常見的骨折部位是腰背部、髖部和手臂。（4）心肺功能受損。骨質疏松的患者如發(fā)生胸、腰椎壓縮性骨折，可出現(xiàn)脊椎后凸畸形（駝背），胸腔容量變小且胸廓活動范圍受限，導致肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往感覺心慌、憋氣、氣不夠用等，以爬樓、擰重物時較為明顯。為什么會出現(xiàn)骨質疏松？老年人容易得骨質疏松主要是由于性激素的減少、臟器功能的減弱，刺激了破骨細胞，同時也抑制了成骨細胞的增生，造成了骨量減少。在臨床上骨質疏松是非常常見的一種疾病。有研究表明，六十歲以上的老年人得骨質疏松的幾率可以達到百分之三十五以上，并且隨著年齡的增長幾率逐漸增加。隨著老年人年齡的增長，其臟器的功能會下降，吸收營養(yǎng)的效率也會減退。導致維生素D的缺乏、鈣流失等，從而引起骨質疏松。女性由于絕經以后，雌激素水平降低，無法有效的抑制破骨細胞，導致破骨細胞過度的增生和活躍，也會導致骨的分解和吸收而形成骨質疏松。可以通過口服藥物以及在日常生活中增加鈣含量的食物來改善骨質疏松。什么是腰間盤突出？骨質疏松會導致骨頭強度下降，椎間盤承受壓力會過高，椎間盤纖維環(huán)發(fā)生破損的幾率就會變高。纖維環(huán)一旦破損就出現(xiàn)腰間盤突出，骨質疏松跟腰間盤突出是有一定的關系的。骨質疏松跟腰間盤突出是兩種不同的疾病，骨質疏松使骨的強度下降，椎間盤突出是椎間盤破壞以后或椎間盤前塊損傷以后，導致神經卡壓的一種表現(xiàn)。骨質疏松如何引起股骨頭壞死？導致股骨頭壞死的常見因素，有長期服用激素類藥物，外傷以及大量飲酒，強制性的脊柱炎，先天性的髖臼發(fā)育不良等。骨質疏松是股骨頭壞死的病因之一。骨質疏松的患者骨骼中，蛋白鈣、磷的比例減少，骨的脆性增加，容易發(fā)生骨折。如果骨折發(fā)生在股骨頭部位，就會引發(fā)股骨頭的血運受到損害，造成股骨頭局部的血液循環(huán)障礙，進而引發(fā)股骨頭壞死。此外，由于骨質疏松造成骨吸收增加，疏松的股骨頭強度會降低，股骨頭局部會出現(xiàn)壓縮塌陷，導致流經股骨頭部的骨流量減少，股骨頭的骨細胞和骨髓成分會引發(fā)股骨頭壞死。骨質疏松應該如何進行治療？對于骨質疏松首先要注意是骨質疏松還是骨質疏松癥，因為骨質疏松是一個慢性的蛻變性信號。骨質疏松治療方法：首先要強調非藥物的治療為主。比如采用平衡的飲食，適當的補充鈣劑、維生素D，適當的活動，戒煙，預防摔倒，這個是骨質疏松一個基本的治療前提和方案。