胸外科

患者合并艾滋病史5年，甲狀腺功能減退綜合征，體檢發(fā)現(xiàn)胸腺瘤，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，因?yàn)榛颊邽榘滩』颊撸贿m宜在其他醫(yī)院手術(shù)治療；患者最后來到上海市公共衛(wèi)生臨床中心胸外科，經(jīng)過術(shù)前詳細(xì)檢查，進(jìn)行胸腔鏡劍突下胸腺瘤切除術(shù)，不開胸不劈開胸骨，為微創(chuàng)性手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者很快恢復(fù)，術(shù)后4天出院。

肺結(jié)節(jié)，切OR不切？現(xiàn)在很多單位把胸部CT作為常規(guī)體檢項(xiàng)目，因?yàn)闄z查的更仔細(xì)了，很多的肺部結(jié)節(jié)被體檢檢查出來。很多人會(huì)把肺結(jié)節(jié)與肺癌聯(lián)系到一起，以為自己患了肺癌，導(dǎo)致很焦慮。在我們胸外科醫(yī)生出門診的時(shí)候，被患者問的最多一句話是“醫(yī)生，請(qǐng)幫我仔細(xì)看看，我肺上的結(jié)節(jié)是不是肺癌啊？”。甚至達(dá)到談結(jié)節(jié)色變。上海市公共衛(wèi)生臨床中心胸外科石磊得了肺部結(jié)節(jié)怎么辦呢？外科切了吧，萬一術(shù)后是良性的，可能白挨了一刀；要是不切了，要是癌癥就延誤治療。首先，需要了解體檢報(bào)告描述得含義。肺結(jié)節(jié)是肺癌篩查中最常發(fā)現(xiàn)的類圓形、密度增高的肺部陰影。根據(jù)結(jié)節(jié)大小，分為微小結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)、肺腫塊。直徑小于5毫米的叫做微小結(jié)節(jié)，直徑在5毫米至10毫米的叫做肺小結(jié)節(jié)，小于3厘米的為肺結(jié)節(jié)，而如果直徑大于3厘米就是腫塊了。按數(shù)量分：孤立性結(jié)節(jié)（單個(gè)病灶）；多發(fā)性結(jié)節(jié)（2個(gè)及以上的病灶）按密度分：實(shí)性肺結(jié)節(jié)、亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)（包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)）體檢發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)大部分為良性結(jié)節(jié)，造成肺結(jié)節(jié)的原因可能是炎癥，也可能是腫瘤。由炎性假瘤、肺部感染、結(jié)核、真菌感染等諸多原因造成的結(jié)節(jié)通常是良性的，一般不需要外科手術(shù)治療。那么磨玻璃樣結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)、增殖灶這些又都是什么呢？磨玻璃樣結(jié)節(jié)磨玻璃樣結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)密度輕微增加，呈模糊的云霧狀，但仍能通過病灶看到其內(nèi)部血管和支氣管紋理，就好像透過磨玻璃觀察一樣。磨玻璃樣結(jié)節(jié)在臨床上檢出率很高，很多人對(duì)它的印象似乎都不友好，盛傳它就意味著肺癌，事實(shí)上并不是所有的磨玻璃樣結(jié)節(jié)都是惡性的，造成它的原因包括感染性病變、腫瘤等多方面，具體都需要經(jīng)過醫(yī)生的辨別與診斷。實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)圓形或類圓形高密度陰影，在CT下呈現(xiàn)白色的影子，足以掩蓋它走行的血管和支氣管。實(shí)性結(jié)節(jié)的良惡性較難鑒別，有時(shí)候很難光憑一張CT來判斷，醫(yī)生需要充分了解病人的既往病史，比如是否有過肺結(jié)核、肺炎、其他腫瘤性疾病等，必要的時(shí)候，可以通過PET-CT，肺穿刺，甚至微創(chuàng)手術(shù)切除等方式明確診斷。增殖灶增殖灶一般是肺內(nèi)良性的結(jié)節(jié)，多數(shù)是由于炎癥感染如細(xì)菌、真菌、病毒等造成的肺部炎癥，待感染灶好轉(zhuǎn)吸收后所遺留下來的疤痕。那么，體檢查出肺結(jié)節(jié)應(yīng)該怎么辦呢？什么樣的結(jié)節(jié)需要引起重視？我們建議，如果查出肺結(jié)節(jié)，一定要找醫(yī)生進(jìn)行診斷，醫(yī)生會(huì)根據(jù)腫瘤的形態(tài)、大小等因素綜合判斷。通常，下面這樣的肺結(jié)節(jié)可能是肺癌高危結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)形狀：結(jié)節(jié)長(zhǎng)得越古怪，惡性可能越大，古怪是指有分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管癥和小泡癥等。結(jié)節(jié)大小：如果實(shí)性結(jié)節(jié)大小超過1.5厘米，或者部分實(shí)性結(jié)節(jié)大小超過8毫米，其惡性的概率性較高。一般來講，直徑小于5毫米的肺結(jié)節(jié)惡性概率低于1%，而超過2厘米的肺結(jié)節(jié)惡性概率達(dá)64%——82%，那些在定期復(fù)查中不斷增大的結(jié)節(jié)要特別警惕惡性。結(jié)節(jié)位置：惡性腫瘤常好發(fā)于右上肺。那么，查出肺結(jié)節(jié)是否都需要手術(shù)？哪些肺結(jié)節(jié)需要馬上定性或手術(shù)？應(yīng)該怎么隨訪？并不是所有的磨玻璃樣結(jié)節(jié)都是需要切除的。目前國(guó)際上對(duì)最常見的磨玻璃結(jié)節(jié)的診療已經(jīng)達(dá)成了許多共識(shí)，包括美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP），F(xiàn)leischner協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)均提出了各自對(duì)肺結(jié)節(jié)處理的指南，我國(guó)學(xué)者在這些指南基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)國(guó)情，也達(dá)成了針對(duì)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)處理的一些共識(shí)。在這些指南和共識(shí)中，均提出：肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是一種發(fā)展緩慢的病灶，可以安全地隨訪。對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)，一般定期建議隨訪復(fù)查，如果結(jié)節(jié)大于5毫米，建議3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月持續(xù)CT檢查。大多數(shù)感染引起的磨玻璃結(jié)節(jié)在自身免疫力的作用下會(huì)逐漸消散。但如果幾次復(fù)查下來結(jié)節(jié)沒有明顯變化，甚至有變大或密度增高等，就需要引起警惕了。需要再次強(qiáng)調(diào)的是，以上這些都只是治療意見，并不能將其作為對(duì)應(yīng)的每一種結(jié)節(jié)的治療方案，肺結(jié)節(jié)的具體治療方案必須要經(jīng)醫(yī)生專業(yè)診斷后給出。醫(yī)生建議，年齡大于40歲的，且具有以下任一危險(xiǎn)因素的人，每年至少做一次低劑量螺旋CT檢查，這也是目前最有效的篩查方式：（1）每年吸煙大于400支或20包，或曾經(jīng)每年吸煙大于400支或20包，但戒煙時(shí)間不足15年者；（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合并慢性阻塞性肺?。–OPD）、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級(jí)親屬家族史；另外，長(zhǎng)期接觸廚房油煙、二手煙、粉塵、燃?xì)饧捌渌袚]發(fā)性物質(zhì)的人也要注意。上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生中心胸外科是以肺結(jié)核、肺結(jié)節(jié)、肺癌、食管癌、胸部創(chuàng)傷等為主的專業(yè)科室，在院領(lǐng)導(dǎo)支持下積極開展肺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)治療，已開展單操作孔、單孔、三孔等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，極大減少手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到快速康復(fù)目的。

1.脊柱結(jié)核都需要做手術(shù)嗎？答：不是的。早期的脊柱結(jié)核大多可以保守治療如化療、制動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持等而治愈，特別是兒童脊柱結(jié)核病。但是因大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)椎體的破壞較重，膿腫已較大，所以選擇手術(shù)的機(jī)會(huì)就會(huì)多。還有，由于脊柱結(jié)核本身的特點(diǎn)，化療藥物可能在病變局部難以達(dá)到有效濃度，或者有些患者出現(xiàn)耐藥問題，導(dǎo)致保守治療效果不佳而選擇手術(shù)。2.什么情況下的脊柱結(jié)核需要手術(shù)治療？治療脊柱結(jié)核是先把結(jié)核治好才能做手術(shù)嗎？答：一般脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥是：1）嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞，死骨較多，膿腫較大2）合并截癱形成等神經(jīng)功能障礙3）膿腫穿入毗鄰臟器4）因結(jié)核引起的脊柱穩(wěn)定性差需要注意的是，治療脊柱結(jié)核不是先把結(jié)核治療才能做手術(shù)。對(duì)于脊柱結(jié)核，手術(shù)前一定要搞清楚，本次手術(shù)要為患者解決什么問題？是藥物難以吸收的病灶？還是恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性？脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)是治療脊柱結(jié)核經(jīng)典的手術(shù)，也是最基本的治療脊柱結(jié)核術(shù)式，該手術(shù)的目的是：清除藥物難以吸收的病變，促進(jìn)其快速痊愈，減輕其對(duì)周圍組織的破壞和壓迫。因此，當(dāng)藥物治療效果不好的時(shí)候，可以考慮手術(shù)治療。3.脊柱結(jié)核出現(xiàn)截癱還有必要手術(shù)治療嗎？答：脊柱結(jié)核出現(xiàn)截癱是絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)癥，當(dāng)然有必要手術(shù)。大部分脊柱結(jié)核合并截癱手術(shù)后可以恢復(fù)，有的患者甚至手術(shù)當(dāng)天就可以恢復(fù)。有的患者因脊柱結(jié)核病變壓迫時(shí)間長(zhǎng)，造成脊髓的變性壞死，那么截癱就難以恢復(fù)了。術(shù)前MRI檢查，可以初步評(píng)估脊髓壓迫的程度。但是只能作為參考。畢竟神經(jīng)功能的恢復(fù)，有時(shí)可以出現(xiàn)意想不到的效果，所以，只要有手術(shù)的機(jī)會(huì)，盡量實(shí)施病灶清除和椎管減壓術(shù)。4.術(shù)前為什么需要抗結(jié)核治療？需要治療多久？答：結(jié)核病是一全身性疾病，脊柱結(jié)核是結(jié)核病的局部表現(xiàn)，因此，無論哪里有結(jié)核病，就需要化療等全身治療。基于此，術(shù)前的抗結(jié)核治療不單單是治療脊柱結(jié)核，還在于控制全身結(jié)核病在體內(nèi)的活動(dòng)。另外一個(gè)原因，在準(zhǔn)備做脊柱結(jié)核手術(shù)之前，其他部位的結(jié)核病變最好是局限的和穩(wěn)定的，這樣術(shù)后才可能不會(huì)造成結(jié)核病的播散，而結(jié)核病的播散有導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)。術(shù)前的抗結(jié)核時(shí)間一般在4-6周，但是還需要評(píng)估脊柱結(jié)核本身病變和其他部位結(jié)核的穩(wěn)定性。5.術(shù)后為什么需要服用抗結(jié)核藥？需要服用多久？答：脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)雖然是一基本的、經(jīng)典的手術(shù)方式，但是這種手術(shù)方式有其局限性，就是結(jié)核病變不易清除徹底。也有的脊柱結(jié)核手術(shù)時(shí)還在進(jìn)展期。所以，手術(shù)后仍需要服用抗結(jié)核藥物。只有結(jié)核藥物才能殺死結(jié)核桿菌，阻止其對(duì)阻止的進(jìn)一步破壞，而手術(shù)刀是殺不死結(jié)核桿菌的。因此，可以形象地說，手術(shù)是在“排毒”，而抗結(jié)核藥物是在“解毒”。術(shù)后需要服用多久的抗結(jié)核藥物，需要根據(jù)術(shù)后檢測(cè)的藥敏結(jié)果和菌種鑒定結(jié)果而定。如為敏感菌引起的脊柱結(jié)核，術(shù)后的有效抗結(jié)核時(shí)間不低于一年；如果是耐藥菌引起的脊柱結(jié)核，術(shù)后的抗結(jié)核時(shí)間不低于2年；如果是非結(jié)核分枝桿菌引起的脊柱病變，時(shí)間不少于1年，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)延長(zhǎng)抗結(jié)核治療時(shí)間。如果是合并其他部位結(jié)核的多發(fā)部位結(jié)核，則時(shí)間更長(zhǎng)，并需要綜合評(píng)估，以免停藥過早，引起復(fù)發(fā)。6.術(shù)后擅自減藥或停藥，有什么影響？答：脊柱結(jié)核術(shù)后抗結(jié)核治療不可擅自停藥。脊柱結(jié)核的化療方案的制定是比較復(fù)雜的，這里面包含著經(jīng)驗(yàn)治療、標(biāo)準(zhǔn)治療和個(gè)體化治療等多種因素，所以一般均是由有經(jīng)驗(yàn)的結(jié)核內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)術(shù)前病情和手術(shù)中情況等很多因素制定的，因此不能隨便停藥，否則就會(huì)造成繼發(fā)性耐藥，甚至病變復(fù)發(fā)，導(dǎo)致前功盡棄。如確實(shí)需要調(diào)整方案，需向給你制定方案的醫(yī)生講明，可以更改或調(diào)換藥物。7.手術(shù)治療脊柱結(jié)核的方式有哪些？答：脊柱結(jié)核手術(shù)的方式有很多，不同的節(jié)段有不同的手術(shù)方法，整體講可以分為以清除病灶為主的病灶清除術(shù)和以恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性為主的內(nèi)固定手術(shù)。按手術(shù)入路分，可以分為前路手術(shù)和后路手術(shù)，病灶清除一般采用前路手術(shù)，內(nèi)固定手術(shù)一般采用后路手術(shù)，也有人從后路清除病灶，也有人從前路固定；從手術(shù)次數(shù)上講，可分為一期手術(shù)和二期三期手術(shù)。此外，前路手術(shù)中，如胸椎結(jié)核，有的經(jīng)胸腔手術(shù)，有的采用橫突肋骨切除入路；腰椎結(jié)核有的采用腹膜外入路，有的采用經(jīng)腹腔入路。這些方法均依照病人病情而定。8.脊柱結(jié)核手術(shù)都是需要植骨嗎？是用自己的骨頭還是人造骨呢？答：脊柱結(jié)核術(shù)中植骨存在爭(zhēng)論。并非所有的脊柱結(jié)核都需要植骨，植骨是為了修補(bǔ)缺損，恢復(fù)脊柱高度，促進(jìn)病椎骨性融合。小的骨質(zhì)破壞引起的骨缺損，不需要植骨；大的骨缺損，建議植骨。但是，時(shí)至今日，是否植骨仍有爭(zhēng)議，因?yàn)橹补呛蟮墓俏针y以解決。有時(shí)也會(huì)因病變未清除徹底而變成死骨。關(guān)于用自體骨還是人造骨的問題，如果植骨是為了支撐脊柱，保持其穩(wěn)定性，建議用自體骨。從修補(bǔ)骨缺損及載藥這個(gè)角度，建議用人造骨。9.脊柱結(jié)核什么情況下需要內(nèi)固定？?jī)?nèi)固定有什么用？答：脊柱結(jié)核在什么情況下內(nèi)固定仍存在爭(zhēng)論。一般來講，有明確的病灶清除術(shù)指證，出現(xiàn)神經(jīng)功能損害,存在脊髓、馬尾神經(jīng)受壓征象;病變節(jié)段發(fā)生嚴(yán)重的脊柱后凸畸形時(shí)考慮行內(nèi)固定手術(shù)。內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，鋼板、椎弓根釘?shù)刃柽h(yuǎn)離病椎植入。同時(shí)，本人一直認(rèn)為脊柱結(jié)核仍是感染性病變，病灶內(nèi)不易植入異物如鈦網(wǎng)等，除非確信病灶穩(wěn)定并被清除干凈。脊柱結(jié)核外科治療應(yīng)合理應(yīng)用內(nèi)固定，無論前路和還是后路固定，以及固定節(jié)段的選擇都要根據(jù)具體情況決定，并應(yīng)建立在徹底病灶清除術(shù)的基礎(chǔ)上，做到病灶清除和脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段保留兼顧，同時(shí)配合術(shù)后合理的抗結(jié)核藥化療，才能最終取得滿意的治療效果。內(nèi)固定的目的是在于穩(wěn)定脊柱，不使不穩(wěn)定的脊柱進(jìn)一步加重導(dǎo)致對(duì)脊髓損傷的加重和畸形加重。10.內(nèi)固定是否需要取出？取出或不取出各有什么影響？答：存在爭(zhēng)議。有些醫(yī)院99%都不取，也有一部分醫(yī)院常規(guī)取出。取出不取出影響不大。如實(shí)在希望取出內(nèi)固定，在術(shù)后1-2年比較合適。如3-5年以后再取，往往取出困難。內(nèi)固定一般是鈦合金，可終生留在體內(nèi)，沒有影響?？赡艿挠绊懯且院筮^安檢的金屬探測(cè)器時(shí)，有時(shí)候會(huì)報(bào)警?？山o安檢員看看傷口即可。乘飛機(jī)時(shí)，國(guó)外需診斷證明。一般內(nèi)固定起到臨時(shí)固定脊柱的作用，3-6個(gè)月后，植骨愈合，內(nèi)固定就基本上沒有什么作用了。取不取都可以。但對(duì)脊柱結(jié)核來說，融合的時(shí)間可能會(huì)長(zhǎng)些。取出術(shù)，需再次切開傷口；不取出，偶有多年后有內(nèi)固定斷裂，一般也沒有問題。