上海市第六人民醫(yī)院

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疾?。? 肝癌
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新型溶瘤病毒最高腫瘤疾病控制率90%，可讓晚期腫瘤完全消失溶瘤病毒（oncolyticvirus，OV）是一類天然或經(jīng)基因改造的病毒，能選擇性地感染并殺傷腫瘤細(xì)胞，對正常細(xì)胞損傷較小。與傳統(tǒng)免疫治療比，具有靶向性好、殺傷腫瘤途徑多、可基因編輯方向多樣等優(yōu)勢。2025年1月發(fā)表在《細(xì)胞》上的NDV-GT研究則展現(xiàn)了中國科學(xué)家的驚人創(chuàng)造力。NDV-GT的作用機制堪稱“三重殺手锏“：①首先是通過直接溶瘤作用，病毒在腫瘤內(nèi)大量復(fù)制，引發(fā)細(xì)胞凋亡；②誘發(fā)血管栓塞，受損的腫瘤血管釋放血小板活化因子(PAF)，形成血栓切斷腫瘤血供；③激活免疫系統(tǒng)，抗Gal抗體與αGal結(jié)合，觸發(fā)補體風(fēng)暴直接溶解腫瘤細(xì)胞，同時激活T細(xì)胞和NK細(xì)胞等免疫效應(yīng)細(xì)胞。在臨床前研究中，NDV-GT展現(xiàn)出驚人的效果。食蟹猴原發(fā)性肝癌模型（與人類肝癌高度相似）實驗顯示，NDV-GT治療組（5只）在12周后腫瘤完全消失，生存率達(dá)到100%，而對照組平均僅存活4個月?；趧游飳嶒灥某晒?，團(tuán)隊開展了針對多種晚期癌癥的臨床試驗。在23名參與試驗的患者（包括肝癌、卵巢癌、宮頸癌、肺癌、食管癌、直腸癌和乳腺癌等多種類型）中，20名可評估患者的結(jié)果顯示疾病控制率(DCR)高達(dá)90%，其中1例完全緩解(CR)，6例部分緩解(PR)，11例病情穩(wěn)定(SD)。安全性方面：大多數(shù)患者僅出現(xiàn)1-2級不良事件(AE)，無嚴(yán)重副作用或明顯的免疫中和抗體生成。這一技術(shù)具有“見效快、低毒性、成本效益高“的特點，真正實現(xiàn)了“讓老百姓治得起病“的目標(biāo)。這兩項突破性研究代表了中國在溶瘤病毒領(lǐng)域的全球領(lǐng)先地位，不僅為癌癥治療提供了全新思路，更讓“用病毒治愈癌癥“從科幻走進(jìn)現(xiàn)實。近期，全球頂級期刊Nature正式發(fā)表了一項溶瘤病毒VG161的臨床研究數(shù)據(jù)。這項研究首次證實了溶瘤病毒VG161在晚期肝細(xì)胞癌（HCC）中的臨床潛力，為難治性肝細(xì)胞癌困境帶來“破冰”曙光。該研究旨在評估溶瘤病毒VG161在難治性肝細(xì)胞癌患者中的安全性、藥代動力學(xué)及初步療效。結(jié)果顯示：在37例可評估的患者中，疾病控制率（DCR）為64.86%（24/37例病情穩(wěn)定）；客觀緩解率（ORR）為18.92%（7/37例腫瘤顯著縮?。恢形粺o進(jìn)展生存期（mPFS）為2.9個月，總生存期（mOS）為12.4個月。對于既往接受免疫檢查點抑制劑治療失敗大于3個月的患者效果更佳，中位總生存期翻倍（17.3個月vs.7.4個月）。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，非注射區(qū)病灶的壞死和縮小程度優(yōu)于注射區(qū)病灶，這提示了VG161可能通過激活全身免疫產(chǎn)生“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”。溶瘤病毒VG161優(yōu)勢：1.免疫荒漠變綠洲：溶瘤病毒治療后腫瘤內(nèi)殺傷性T細(xì)胞增加了5倍；2.“遠(yuǎn)攻”優(yōu)于“近戰(zhàn)”：非注射區(qū)病灶的免疫反應(yīng)更活躍，腫瘤的壞死和縮小程度優(yōu)于注射區(qū)病灶；3.耐藥逆轉(zhuǎn)機制：重塑免疫微環(huán)境，使“冷腫瘤”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盁崮[瘤”。臨床試驗入組患者中，77%為乙肝相關(guān)肝癌。本研究還證實，抗乙肝病毒藥物不影響VG161的療效，這為中國肝癌患者提供了重要的治療選擇，更為解決腫瘤耐藥性問題開辟了新途徑。除了上述研究外，溶瘤病毒藥物YH01注射液也傳來喜訊。近日，天津醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床試驗中心傳來消息，由映輝醫(yī)藥自主研發(fā)的溶瘤病毒藥物YH01注射液，在Ⅱ期臨床試驗中取得里程碑進(jìn)展：首例入組的69歲高危膀胱癌患者經(jīng)治療后評估達(dá)CR（完全緩解），腫瘤病灶完全消失。目前該研究仍在進(jìn)行中項目名稱：YH01注射液膀胱灌注用于卡介苗（BCG）灌注治療無效或失敗的中高危非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）患者的多中心的Ⅱ期臨床試驗。適應(yīng)癥：非肌層浸潤性膀胱癌簡單入排標(biāo)準(zhǔn)①首次給藥前8周內(nèi)經(jīng)臨床膀胱鏡檢、尿液細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)確診為中危或高危非肌層浸潤性膀胱癌（包括高級別Ta，任何T1或CIS）患者；②TURBT手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)）后至少一個療程的卡介苗（BCG）灌注治療失?。òy治、無反應(yīng)及不耐受）或治療后復(fù)發(fā)，且不適合或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)。③首次給藥2個月前至首次給藥2周前（-60天至14天）接受了TURBT（必要時可行二次切除），且所有腫瘤均不可見。截止到目前全球已批準(zhǔn)上市的溶瘤病毒包括：Latima公司開發(fā)的ECHO-7（商品名：Rigvir）用于治療黑色素瘤；H101（柯瑞）在中國獲得批準(zhǔn)，用于治療鼻咽癌和頭頸部癌；T-VEC（商品名：Imlygic）在美國獲得批準(zhǔn)，用于治療黑色素瘤，隨后該產(chǎn)品在歐盟也獲得批準(zhǔn)；Delytact在日本獲批，用于治療惡性膠質(zhì)瘤。同時，近年來我國批準(zhǔn)的用于各類惡性腫瘤臨床試驗的溶瘤病毒產(chǎn)品數(shù)量也迅速增加。溶瘤病毒獲批情況近日，TheLancetOncology發(fā)表LOKON001研究結(jié)果，顯示LOAd703（溶瘤病毒）聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇（NAB-P）+吉西他濱治療晚期胰腺導(dǎo)管癌安全可行。該研究是一項非隨機、1/2期研究，納入了2016年至2019年年齡在18歲及以上既往接受過治療或未經(jīng)治療的不可切除或轉(zhuǎn)移性胰腺導(dǎo)管癌患者21例，均接受標(biāo)準(zhǔn)28天NAB-P（125mg/m2）+吉西他濱（1000mg/m2，最多12個周期）+LOAd703（每2周1次）。21例患者接受500μL的LOAd703，分別每次注射5×1010（劑量1，3例）、1×1011（劑量2，4例）或5×1011（劑量3，14例）的病毒顆粒到胰腺腫瘤或轉(zhuǎn)移灶中，共注射6次。主要研究終點為至少接受過1劑LOAd703患者的安全性和治療后免疫應(yīng)答情況。在2016年12月2日至2019年10月17日期間，21名患者的安全性可評估。中位隨訪時間為6個月(IQR4-10)，數(shù)據(jù)截止日期為2023年1月5日。LOAd703最常見的不良事件是發(fā)熱(21例患者中14例[67%])、疲勞(8例[38%])、發(fā)冷(7例[33%])和肝酶升高(5例[24%]、4例[19%]、4例[19%])，除了在劑量3時出現(xiàn)短暫的3級轉(zhuǎn)氨酶升高外，所有不良事件均為1-2級。沒有達(dá)到最大耐受劑量，因此確定劑量3是nab-紫杉醇加吉西他濱聯(lián)合使用時評價最高的安全劑量。在16例可進(jìn)行T細(xì)胞檢測的患者中，15例(94%)注射LOAd703后CD8+效應(yīng)記憶細(xì)胞和腺病毒特異性T細(xì)胞的比例增加。18例可評估活動性的患者中有8例(44%，95%CI25-66)有客觀反應(yīng)。研究初步結(jié)論LOAd703聯(lián)合nab-紫杉醇+吉西他濱治療晚期胰腺導(dǎo)管腺癌是可行且安全的。為了建立這種新的化學(xué)免疫治療方法，LOKON001的第2組正在進(jìn)行中，該組結(jié)合了LOAd703、nab-紫杉醇加吉西他濱和atezolizumab。2022年，一項研究溶瘤病毒pelareorep與PD-L1抑制劑和化療的組合療法作為一線治療晚期/轉(zhuǎn)移性胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）患者的1/2期臨床試驗結(jié)果顯示，該聯(lián)合療法在晚期/轉(zhuǎn)移性胰腺導(dǎo)管癌患者中的客觀緩解率（ORR）達(dá)到70%，幾乎為歷史對照試驗中平均客觀緩解率（25%）的三倍。除胰腺癌以外，溶瘤病毒在其他實體瘤方面也取得了良好的療效。黑色素瘤T-VEC的首個人體1期臨床試驗旨在評估其安全性，并確定給藥方案。30名標(biāo)準(zhǔn)治療后疾病進(jìn)展的乳腺癌、黑色素瘤、頭頸癌或結(jié)直腸癌患者被納入研究，T-VEC總體耐受性良好。1～2級疲勞、惡心、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和注射部位疼痛是最常報告的不良反應(yīng)。試驗確定的有效治療方案為先給予患者初始劑量106PFU/ml，3周后提升劑量至108PFU/ml，每兩周一次，所有病灶單次注射總劑量不得超過4ml。一項開放標(biāo)簽的2期多中心臨床試驗納入50例不可切除晚期黑色素瘤患者，主要終點為客觀緩解率（ORR）。ORR為26%，完全緩解（CR）率為16%，部分緩解（PR）率為10%。OPTiM是一項隨機、開放標(biāo)簽、3期臨床試驗，共納入436例ⅢB/C～Ⅳ期黑色素瘤患者，比較T-VEC與GM-CSF的療效，主要終點為持續(xù)緩解率（DRR）。初步分析表明T-VEC達(dá)到主要終點，DRR顯著改善（16.3%vs.2.1%；P＜0.001）。T-VEC組ORR為26.4%，GM-CSF組為5.7%。同時，T-VEC相比于GM-CSF顯著延長患者至治療失敗時間（TTF），T-VEC組和GM-CSF組中位TTF分別為8.2個月和2.9個月（HR，0.42；95%CI，0.32～0.54）。兩組中位OS分別為23.3個月和18.9個月（HR，0.79；95%CI，0.62～1.00）。與之前的研究結(jié)果類似，T-VEC顯示出可耐受的安全性?；贠PTiM結(jié)果，T-VEC于2015年被FDA批準(zhǔn)用于晚期黑色素瘤患者治療，隨后在澳大利亞和以色列也獲得類似批準(zhǔn)。但是T-VEC在歐洲獲批用于Ⅲ～ⅣM1a期患者，因為該亞組患者DRR和ORR獲益更為顯著。膠質(zhì)瘤2018年，NEJM發(fā)表了美國杜克大學(xué)利用改造的脊髓灰質(zhì)炎病毒（PVSRIPO）進(jìn)行的成人復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤OV治療的2期臨床試驗，其結(jié)果表明21%的患者在治療后生存時間超過24個月，并出現(xiàn)了生存期平臺現(xiàn)象，提示這部分患者有可能長期生存。該研究展現(xiàn)了OV治療在成人惡性膠質(zhì)瘤的良好應(yīng)用前景。2021年，NEJM發(fā)表OV治療兒童高級別膠質(zhì)瘤患者的研究結(jié)果。研究人員通過對1型單純皰疹病毒（HSV-1）進(jìn)行遺傳改造以去除其神經(jīng)毒性和在正常細(xì)胞中的復(fù)制能力，提高了治療安全性。該研究采用“3+3”的1期臨床試驗設(shè)計，共入組12例復(fù)發(fā)幕上高級別膠質(zhì)瘤（10例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，1例間變星型細(xì)胞瘤和1例高級別膠質(zhì)瘤），均為IDH野生型和難治型病例（至少兩次治療失敗）。結(jié)果顯示：治療具有較高的安全性，治療相關(guān)不良反應(yīng)輕微，未發(fā)現(xiàn)治療相關(guān)的3~4級不良反應(yīng)或病毒在體內(nèi)復(fù)制征象；患者接受治療后的中位生存時間為12.2月，明顯長于歷史對照組的5.6個月，提示該治療可能具有良好的治療效果。膀胱癌目前，多種OV治療卡介苗難治性NMIBC的臨床研究正在開展。CG0070是一種基于腺病毒血清型的OV，編碼GM-CSF，已經(jīng)在一項1/2期試驗中進(jìn)行了評估。結(jié)果顯示，接受一次或多次膀胱內(nèi)灌注的35例患者中，完全緩解率為48.6%，中位緩解時間為10.4個月。2期試驗納入45例卡介苗難治性NMIBC患者，CG0070的6個月完全緩解率達(dá)47%。CG0070的耐受性良好；最常報告的治療相關(guān)不良事件包括膀胱痙攣、血尿和排尿困難。尿路感染是最常見的治療相關(guān)感染性事件（16%），其他可能與OV相關(guān)的事件包括流感樣癥狀和疲勞。目前，CG0070聯(lián)合帕博利珠單抗治療類似患者的試驗正在進(jìn)行中，期中分析報告了很有前景的結(jié)果（NCT04387461）。nadofaragenefiradenovec是一種復(fù)制缺陷的、非溶瘤腺病毒，能夠?qū)⒒騻髦聊蚵飞掀ぜ?xì)胞，特別是編碼人類IFNA2B基因的cDNA。多中心3期試驗納入157例患者，單次膀胱內(nèi)灌注nadofaragenefiradenovec。在沒有高級別復(fù)發(fā)的情況下，允許在3、6和9個月內(nèi)重復(fù)用藥，主要終點是在任何時候原位癌（有或沒有高級別Ta或T1腫瘤）患者的完全緩解?？傮w而言，53.4%的患者在第一次用藥后3個月內(nèi)獲得完全緩解，45.5%的患者在12個月內(nèi)保持緩解。最常見的3級不良事件是兩名患者的尿急（1%）。基于這些數(shù)據(jù)，美國食品藥品管理局批準(zhǔn)nadofaragenefiradenovec膀胱內(nèi)灌注治療卡介苗無反應(yīng)的NMIBC。三陰性乳腺癌三陰性乳腺癌（TNBC）是一種侵襲性較強的乳腺癌類型，與其他預(yù)后良好的乳腺癌類型不同，三陰性乳腺癌極易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，5年生存率較低（三陰性乳腺癌為77%，乳腺癌整體為90%）。2023年，發(fā)表在Nature的研究指出，溶瘤病毒療法在三陰性乳腺癌新輔助治療領(lǐng)域也有著出色的表現(xiàn)。37名三陰性乳腺癌患者在手術(shù)前接受T-VEC溶瘤病毒聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療，治療后使用殘余腫瘤負(fù)荷（RCB）來評估治療效果，揭示溶瘤病毒療法提高了乳腺癌的完全切除率，近90%的患者在手術(shù)進(jìn)行后的兩年沒有疾病復(fù)發(fā)，45.9%的患者（17/37）在治療后獲得完全緩解（腫瘤中沒有發(fā)現(xiàn)存活的癌細(xì)胞）。與此形成鮮明對比的是，僅化療的患者在手術(shù)進(jìn)行后的兩年沒有疾病復(fù)發(fā)的概率僅約60%。
“雙艾組合“治療晚期肝癌的用法、療效和副作用”雙艾組合“是艾瑞卡（卡瑞利珠單抗）和艾坦（阿帕替尼）的簡稱。卡瑞利珠單抗是PD-1抗體，是一種免疫治療，一般每2-3周靜脈滴注一次，每次200mg；阿帕替尼是一個口服藥，飯后半小時左右服用，每天1次，每次1粒（250mg）。CARES-310研究是雙艾組合用于晚期肝癌一線治療的關(guān)鍵注冊研究。在這項研究中，與第一代靶向藥索拉非尼相比，雙艾組合顯著延長了病人的生存期（中位生存期從15.2月延長到了23.8月，患者死亡風(fēng)險下降36%），推遲了腫瘤進(jìn)展（中位無進(jìn)展生存期從3.7月延長到了5.6月，風(fēng)險下降46%），提高了治療有效率（從5.9%提高到了26.8%）。基于這項研究，雙艾組合目前已獲批用于不可切除肝癌的一線治療，并被國家衛(wèi)健委和中國臨床腫瘤學(xué)會等指南推薦。近期歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）也推薦了這一來自于中國的治療方案。另外，艾瑞卡和艾坦也已經(jīng)分別獲批作為晚期肝癌的二線治療。因此，這兩個藥物有肝癌一線和二線治療的適應(yīng)證，在臨床上被廣泛使用。作為一種抗腫瘤治療，雙艾組合存在一些副作用的。病人和家屬如果提前了解到藥物的常見副作用，在碰上不舒服的癥狀時，可以減少驚慌，幫助醫(yī)生一起處理。高血壓。這是最常見的副作用。因為高血壓比較隱蔽，血壓升高時病人可能沒什么不舒服，所以需要經(jīng)常測量血壓，避免血壓急劇升高，造成腦出血等嚴(yán)重的后果。我們要求病人每天至少測量兩次血壓。這點比較容易做到，買一個家用的電子血壓計就行。如果血壓升高，及時咨詢經(jīng)治醫(yī)生或者附近醫(yī)院就診，開一些降壓藥吃起來，這個副作用控制起來不難。手腳皮膚破損。癥狀較輕的病人只有手腳蛻皮，但也有部分病人皮損范圍較大，且疼痛得厲害，甚至影響雙腳行走和用手拿東西。如果出現(xiàn)了手腳皮膚的皮損，可以到藥店買尿素軟膏自行涂抹，幫助減輕癥狀。如果效果不好，且癥狀加重，只有將阿帕替尼減量甚至停藥。腹瀉。每天大便不超過5次，并且排便量不大，一般不需要處理。如果排便量太大并且次數(shù)太多，需要干預(yù)，口服易蒙?；蛘唿S連素就可以解決。但少數(shù)時候是免疫性腸炎引起的腹瀉，那治療起來比較困難，需要求助于有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生。皮膚毛細(xì)血管增生。艾瑞卡會導(dǎo)致皮膚表面出現(xiàn)血管瘤樣的表現(xiàn)，全身各處的皮膚都可能出現(xiàn)。多數(shù)情況下不影響生活質(zhì)量，但嚴(yán)重時，血管瘤可能會被蹭破，導(dǎo)致出血和感染。在跟艾坦聯(lián)用時，毛細(xì)血管增生的發(fā)生率往往會比較低，但還是時有發(fā)生。牙齦紅腫甚至出血。一些病人在用藥期間會牙齦紅腫得厲害，出現(xiàn)牙疼，癥狀較重時甚至影響吃飯。一些病人一覺睡醒，嘴里都是血腥味。經(jīng)常使用漱口水漱口，保持口腔清潔，避免牙齦感染，有一些幫助。聲音嘶啞。有些病人用藥后聲音會變得嘶啞，嚴(yán)重的病人甚至說不出話來，癥狀比較輕的病人會覺得嗓子里有口痰吐不出來?？梢允褂靡恍┭屎砗蛘呔捉揽谙闾牵瑤椭鷾p輕嗓子的炎癥。肺炎。治療過程中可能會出現(xiàn)胸悶、氣急的癥狀，需要做一個胸部CT，排除是不是有免疫相關(guān)性肺炎。如果疑似出現(xiàn)了這個副作用的話，需要求助有經(jīng)驗的專科醫(yī)生。皮疹。不少病人有皮膚瘙癢，或者原來就有的皮膚病加重了。大部分病人的皮炎都不太重，也不影響用藥，但是少部分病人會進(jìn)展成嚴(yán)重的大皰性皮炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。還有一些副作用比較隱蔽，需要通過化驗檢查主動發(fā)現(xiàn)：蛋白尿。如果用藥期間出現(xiàn)雙腳水腫，抽血查肝功能提示白蛋白很低，這時候需要排除蛋白尿引起的低蛋白血癥。診斷起來不困難，做一個尿常規(guī)檢查就可以了，必要時做一下“24小時尿蛋白”的定量檢查。肝功能不全（肝炎）。肝炎不嚴(yán)重時病人一般沒什么不舒服，或者只有厭食、厭油等癥狀，主要表現(xiàn)還是肝功能化驗時轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素的升高。肝炎也可以進(jìn)展到很嚴(yán)重的地步。每次在治療前，我們都要求病人化驗肝功能，確定了肝功能沒問題，才能繼續(xù)用藥。因為不少肝癌病人因為腫瘤較大，肝功能已經(jīng)受到了影響，所以到底肝功能不正常是藥物引起的，還是腫瘤或者肝炎肝硬化引起的，鑒別起來有些困難，需要求助經(jīng)治醫(yī)生或者其他有經(jīng)驗的醫(yī)生。白細(xì)胞、血小板降低。病人使用藥物期間，白細(xì)胞和血小板降低比較常見，需要定期驗血查血常規(guī)。心肌炎。這個副作用的發(fā)生率非常低，但一旦發(fā)生，后果非常嚴(yán)重。跟其他副作用一樣，心肌炎早期病人沒有什么不舒服，等出現(xiàn)了胸悶、心慌、氣急等癥狀，治療起來就非常麻煩了。我們要求病人每次治療之前都做“心肌酶譜”的檢查，一旦出現(xiàn)了心肌炎的早期表現(xiàn)，及時停藥、及早使用激素治療。文獻(xiàn)報道，心肌炎的死亡率甚至達(dá)到了近一半。甲狀腺功能減退或激素水平降低。部分病人在用藥一個月以后覺得全身乏力，干什么事情都覺得沒勁，而且食欲也明顯下降。這時候有必要抽血查甲狀腺功能和皮質(zhì)醇水平。這個副作用并不可怕，口服優(yōu)甲樂或者可的松補充就行了。但更多的病人全身沒勁或者食欲下降跟甲狀腺功能減退沒有關(guān)系。還有一些非特異的癥狀，很難說跟用藥相關(guān)，例如全身沒勁、惡心、胃口下降等等，如果癥狀比較重的話，也要告訴醫(yī)生，請醫(yī)生幫忙判斷是藥物的副作用，還是腫瘤引起的。整體而言，與傳統(tǒng)的化療相比，雙艾組合的靶免治療的副作用要少很多。但是我們?nèi)匀徊荒艿粢暂p心，需要遵循醫(yī)生制定的定期檢查方案，每次抽血時不要嫌麻煩。如果出現(xiàn)了一些不舒服的癥狀，也及早告訴醫(yī)生，請醫(yī)生來幫忙判斷。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是副作用治療的關(guān)鍵。另外，這兩種藥物的療效和副作用在每次用藥后都會持續(xù)一段時間，即使已經(jīng)停藥一兩個月了，還有可能出現(xiàn)這些副作用，所以需要做好長期的監(jiān)測。參考資料：QinS,etal.Lancet2023,DOI:10.1016/S0140-6736(23)00961-3VogelA,etal.ASCO202490PVogelA,etal.AnnOncol2025,DOI:10.1016/j.annonc.2025.02.006
ESMO肝癌實踐指南（2025年版）更新要點最近幾年，肝細(xì)胞癌（HCC）系統(tǒng)治療取得了巨大進(jìn)步，這也推動了肝癌指南的更新。近期，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）也更新了肝癌診療指南，全稱是《Hepatocellularcarcinoma:ESMOClinicalPracticeGuidelinefordiagnosis,treatmentandfollow-up》（ESMO肝細(xì)胞癌診斷、治療和隨訪臨床實踐指南）。雖然我們的臨床實踐與歐洲并不完全相同，但不少觀點值得借鑒。這里將該指南的推薦意見做了羅列，并將一些重要觀點使用粗體字標(biāo)注，另外增加了一些個人評論。發(fā)病率和流行病學(xué)考慮到肝癌發(fā)病與慢性肝病相關(guān)，推薦嬰兒在出生時普遍接種乙肝疫苗[II,A]。乙肝病毒(HBV)和丙肝病毒(HCV)感染者應(yīng)盡早抗病毒治療[III,A]。所有伴有活動性HBV感染的肝癌患者均推薦抗病毒治療[II,A]。對合并活動性HCV感染的肝癌患者，通常推薦接受直接抗病毒藥的治療，但時機應(yīng)個體化[IV,B]。前陣子，一些回顧性研究提示，在肝癌根治術(shù)后馬上開始抗HCV治療，可能會增加肝癌的復(fù)發(fā)率，但該觀點存在很多爭議。篩查如果肝功能和合并癥允許抗腫瘤治療，建議對所有肝硬化患者進(jìn)行HCC監(jiān)測，無論其病因如何[II,A]。言下之意，如果肝功能失代償了，即使診斷了肝癌也無法抗腫瘤治療。對于這樣的患者，肝癌篩查的意義不太大。但個人覺得，這部分病人如果診斷了肝癌，可以增加肝移植優(yōu)先性，因此還是有必要進(jìn)行定期肝癌篩查的。建議對HCC風(fēng)險評分（例如PAGE-B評分系統(tǒng)）中、高風(fēng)險的乙肝患者在開始抗病毒治療時，進(jìn)行HCC監(jiān)測[II,A]。HCC監(jiān)測應(yīng)包括每半年一次肝臟超聲檢查（如果可行，也可以CT或磁共振檢查），聯(lián)合或不聯(lián)合甲胎蛋白（AFP）檢查[II,A]。液體活檢和循環(huán)腫瘤DNA分析目前不推薦用于HCC監(jiān)測[IV,D]。診斷、病理學(xué)和分子生物學(xué)診斷HCC的診斷應(yīng)包括病史、體檢、實驗室、影像學(xué)和組織學(xué)檢查[III,A]。HCC的診斷應(yīng)基于組織學(xué)檢查和/或增強影像檢查（包括增強CT、增強MRI和超聲造影）[III,A]。對于HCC高風(fēng)險患者，通過CT或MRI進(jìn)行診斷時，可以結(jié)合腫瘤大小、非邊緣動脈期強化、外周廓清、包膜強化和腫瘤外形等影像學(xué)特征[IV,B]。對于HCC高風(fēng)險患者，通過超聲造影（CEUS）進(jìn)行診斷時，可以結(jié)合非邊緣動脈期強化和延遲（＞60秒）且輕度廓清等影像學(xué)特征[IV,B]。病理學(xué)對于沒有肝硬化、低風(fēng)險或沒有已知HCC風(fēng)險因素的患者，建議進(jìn)行組織病理學(xué)確認(rèn)（通過從肝臟或轉(zhuǎn)移灶獲取組織活檢）進(jìn)行診斷[IV,A]。晚期HCC患者開始系統(tǒng)治療前建議進(jìn)行組織病理學(xué)診斷[III,A]。這是非常重要的改變。對于肝細(xì)胞-肝內(nèi)膽管混合型肝癌，應(yīng)進(jìn)行基因檢測[IV,A]。這點跟肝內(nèi)膽管癌的推薦保持一致了。為促進(jìn)生物標(biāo)志物研究，建議對參加臨床試驗的所有患者進(jìn)行腫瘤活檢[IV,A].同上，這也是非常重要的改變。事實上，已經(jīng)有不少臨床試驗做這樣的要求了。但可惜的是，穿刺活檢仍然不能充分排除混合型肝癌或者碰撞癌的可能。除了罕見的家族性HCC病例或在遺傳咨詢后懷疑有遺傳性肝病的情況[IV,B]，不常規(guī)推薦在診斷時進(jìn)行系統(tǒng)的種系遺傳檢測[IV,D]。不推薦液體活檢和ctDNA分析用于HCC的常規(guī)臨床診斷[IV,D]。分期和風(fēng)險評估建議進(jìn)行HCC分期以優(yōu)化治療方案，應(yīng)包括腫瘤范圍、肝功能、門脈高壓、AFP和PS評分[III,A]。不推薦FDG-PET作為常規(guī)分期方式[III,D]，但在某些情況下可能適合進(jìn)一步評估CT或MRI上的發(fā)現(xiàn)[IV,C]。近期，一項來自于法國的前瞻性研究進(jìn)一步證實了這個觀點。增加PET/CT檢查可以改變部分肝癌病人的腫瘤分期，但只有2%的病人的治療方案在增加PET/CT檢查后會發(fā)生改變，因此可以認(rèn)為，PET/CT檢查用于肝細(xì)胞癌的分期價值比較有限。應(yīng)通過Child-Pugh和/或ALBI評分系統(tǒng)評估肝功能[III,A]。MELD-Na應(yīng)用于確定接受肝移植排隊時的優(yōu)先級[IV,A]。應(yīng)根據(jù)BavenoVII標(biāo)準(zhǔn)，通過間接測量或通過經(jīng)頸靜脈途徑以侵入性方式評估門靜脈高壓[III,A]。推薦使用BCLC分期系統(tǒng)來預(yù)測患者預(yù)后和確定治療方案[IV,A]。下圖是使用BCLC分期系統(tǒng)來決定治療策略：早期（BCLC0和A期）和中期（B期）肝癌的治療強烈建議對早期和中期肝癌患者進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(MDT)管理[II,A]。肝切除對于單個腫瘤＞2厘米且無門靜脈高壓的患者（BCLC0-A期），建議進(jìn)行肝切除[II,A]。建議對Child-PughA級肝功能且無明顯門靜脈高壓或其他禁忌癥的患者進(jìn)行肝切除[III,A]對于穩(wěn)定的Child-PughB級肝功能和/或輕度門靜脈高壓的患者，可以考慮進(jìn)行肝切除，但要仔細(xì)評估肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險[III,B]。對于不適合介入治療的中期肝癌(BCLCB期)，手術(shù)切除可以作為可選擇的治療[II,A]。對于合并肝硬化的肝癌患者，手術(shù)建議采用微創(chuàng)切除術(shù)[III,A]。對于極早期肝癌（BCLC0）（單發(fā)腫瘤，直徑不超過2cm），推薦使用微波消融（MWA）或射頻消融（RFA）[II,A]。對于早期肝癌（BCLCA）中，MWA或RFA可以作為手術(shù)切除的替代方案[II,A]。切除或消融的選擇應(yīng)考慮技術(shù)限制，并應(yīng)由MDT討論[III,A]。對于不適合手術(shù)切除或作為肝移植（OLT）橋接治療，可推薦使用MWA或RFA治療直徑3-5厘米的孤立性腫瘤或多灶性疾病（≤3枚腫瘤，且直徑≤3厘米）（BCLCA期）[II,B]。輔助治療不建議在手術(shù)切除或消融后使用靶向治療或基于免疫治療的聯(lián)合治療作為術(shù)后輔助治療[I,E]。隨著IMbrave050研究進(jìn)一步隨訪后RFS獲益無法維持，藥物治療作為肝癌術(shù)后輔助治療，又回到了無藥可推薦的狀態(tài)。肝移植后不建議進(jìn)行輔助治療[IV,E]。肝移植當(dāng)預(yù)計復(fù)發(fā)率＜10%且5年生存率達(dá)到70%時，建議對符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行肝移植[II,A]。對于超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者，也可以考慮使用UCSF標(biāo)準(zhǔn)來選擇肝移植的受者[III,B]。在預(yù)期5年生存率＞50%的患者中，肝移植的推薦度優(yōu)于局部治療[II,B]。當(dāng)預(yù)計肝移植等待時間較長（＞3個月）時，可以為患者提供局部高劑量近距離放射治療、立體定向放療（SBRT）、肝動脈化療栓塞（TACE）、肝動脈放療栓塞（TARE）或熱消融作為肝移植的橋接治療[III,B]。在等待肝移植的小腫瘤患者，TARE的推薦度高于TACE[II,A]。對于接受了全身治療（包括免疫治療）且腫瘤情況符合移植條件的患者，可考慮肝移植，盡管末次用藥的時間離肝移植越近，急性排斥反應(yīng)的風(fēng)險越大[IV,C]。不建議肝癌肝移植的患者常規(guī)轉(zhuǎn)換為mTOR抑制劑[I,D]。肝移植術(shù)后1年以上發(fā)生的孤立性轉(zhuǎn)移的患者，建議進(jìn)行手術(shù)切除[IV,A]。也可以根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的大小和位置推薦局部治療[IV,B]。肝移植后發(fā)生多灶性復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，可以推薦小分子靶向藥物（TKI）作為一線全身治療[IV,B].對于AFP≥400ng/ml的患者，可以考慮在TKI后使用雷莫西尤單抗[IV,B;僅歐洲藥品管理局(EMA)和食品和美國藥監(jiān)局(FDA)批準(zhǔn)索拉非尼一線治療后使用]。放療在早期HCC中，對于不適合消融或在消融后復(fù)發(fā)的腫瘤（BCLCA期），可以考慮使用SBRT、質(zhì)子治療和高劑量近距離放療作為熱消融的替代方案[II,B]。血管內(nèi)治療對于單發(fā)的直徑≤8厘米的腫瘤，如果不適合手術(shù)切除，選擇性或節(jié)段性TARE可以作為一種替代選擇（BCLCA期）[III,B]。對于中期HCC（BCLCB期），推薦使用藥物洗脫微球（DEB）-TACE或傳統(tǒng)的碘油TACE，DEB-TACE可以最大限度地減少化療的全身副作用[I,B]。在中期肝細(xì)胞癌(BCLCB期)中，TARE[II,B]或單純栓塞[II,C]可被視為TACE的替代治療。在中期肝細(xì)胞癌(BCLCB期)患者中，可考慮使用TACE聯(lián)合度伐利尤單抗和貝伐珠單抗或TACE聯(lián)合帕博利珠單抗和侖伐替尼的聯(lián)合治療，但這些聯(lián)合治療的長期獲益尚不確定[I,C；未經(jīng)EMA或FDA批準(zhǔn)]。還是要等待LEAP-012和EMERALD-1研究長期隨訪后看OS的獲益情況，才能最終確定中期肝癌是否需要在TACE的基礎(chǔ)上增加系統(tǒng)治療。不推薦TACE與TKI聯(lián)用[I,E]。如果在第二次TACE治療后未達(dá)到實質(zhì)性的腫瘤壞死，應(yīng)停止TACE治療[III,A]。在臨床試驗之外，不能推薦基于未知預(yù)測價值的預(yù)后評分算法來選擇患者進(jìn)行首次或重復(fù)TACE[III,D]。沒有接受up-to-7或6-and-12等標(biāo)準(zhǔn)來分層預(yù)測TACE治療療效，有些意外。應(yīng)使用改良的RECIST(mRECIST)標(biāo)準(zhǔn)來評估中期肝癌局部治療的療效[III,A]。下圖是不可切除/晚期肝癌的系統(tǒng)治療策略：晚期肝癌的治療一線系統(tǒng)治療對于肝功能良好且ECOGPS0-1分的患者（BCLCB-C期）：建議使用阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗（T+A方案）[I,A；ESMO臨床獲益量表(ESMO-MCBS)v1.1評分：5]或度伐利尤單抗聯(lián)合曲美木單抗（STRIDE方案）[I,A；ESMO-MCBSv1.1評分：5]。對于門靜脈高壓的患者，強烈建議在開始使用T+A方案之前進(jìn)行靜脈曲張篩查[IV,A]。可以推薦卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼（雙艾組合）[I,B；未經(jīng)EMA或FDA批準(zhǔn)]或納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗（O+Y方案）[I,B；未經(jīng)EMA或FDA批準(zhǔn)]。對免疫聯(lián)合療法有禁忌的患者，應(yīng)考慮使用度伐利尤單抗[I,A；ESMO-MCBSv1.1評分：4；EMA批準(zhǔn)，未獲FDA批準(zhǔn)]或替雷利珠單抗[I,A；未經(jīng)EMA或FDA批準(zhǔn)]單藥治療。對免疫治療有禁忌癥的患者，建議使用侖伐替尼[I,A；通過ESMO-MCBSv1.1確定了與索拉非尼的非劣效性]或索拉非尼[I,A；ESMO-MCBSv1.1評分：3]。國內(nèi)藥廠開發(fā)雙艾組合和替雷利珠單抗開展了全球多中心的臨床試驗，終于獲得了歐洲指南的認(rèn)可。對于肝功能不佳和/或ECOGPS≥2分的患者（BCLCD期），建議采取最佳支持治療，包括SBRT治療疼痛[III,A]。二線系統(tǒng)治療接受了至少一種系統(tǒng)療法后進(jìn)展且肝功能良好且ECOGPS0-1分的患者：應(yīng)考慮使用瑞戈非尼[I,A；ESMO-MCBSv1.1評分：4；EMA和FDA批準(zhǔn)用于一線索拉非尼治療后]或卡博替尼[I,A；ESMO-MCBSv1.1評分：3；EMA和FDA批準(zhǔn)用于一線索拉非尼治療后]。對于AFP≥400ng/ml的患者，可以考慮使用雷莫西尤單抗[I,B；ESMO-MCBSv1.1評分：1；EMA和FDA批準(zhǔn)用于一線索拉非尼治療后]。在一線侖伐替尼治療后，應(yīng)考慮使用索拉非尼[IV,A；ESMO-MCBSv1.1評分：3]。在一線免疫治療后，應(yīng)考慮使用侖伐替尼[IV,A；未經(jīng)EMA或FDA批準(zhǔn)用于二線使用]。在一線免疫治療后，可考慮使用索拉非尼[IV,B；ESMO-MCBSv1.1評分：3]?；熑砘熒形丛陔S機試驗中顯示出對生存的改善，因此不建議使用[II,D]。治療順序建議在免疫聯(lián)合治療或侖伐替尼后按順序使用已獲批上市的藥物[III,A]。放療外放射治療（EBRT）可應(yīng)用于治療骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛[III,A]或因HCC負(fù)荷高引起的肝臟疼痛[II,A]。臨床試驗的終點選擇主要病理緩解（MPR）應(yīng)作為新輔助治療的II期研究的主要終點，OS作為次要終點[V,A]。無復(fù)發(fā)生存期（RFS）應(yīng)作為新輔助治療的III期研究的主要終點，MPR和OS作為次要終點[V,A]。RFS應(yīng)作為輔助治療的隨機對照試驗（RCT）的主要終點，OS作為次要終點[V,A]。OS應(yīng)作為中期肝癌RCT的主要終點[V,A]。OS和無進(jìn)展生存期（PFS）的共同主要終點也可以推薦，盡管不那么強烈[V,B]。OS應(yīng)作為晚期肝癌RCT的主要終點，PFS作為次要終點[V,A]，不推薦作為共同主要終點[V,D]。療效的評估和隨訪存活的腫瘤應(yīng)使用CT或MRI進(jìn)行評估，并應(yīng)定義為動脈期對比劑的攝取[III,A]。mRECIST可推薦用于評估局部治療后的緩解或進(jìn)展[III,B]。在日常臨床實踐中，可以推薦使用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)來評估病灶活性，以幫助治療決策[III,B]。對于接受過根治性治療（手術(shù)或熱消融）的患者，無論是否接受過輔助治療，隨訪應(yīng)包括對肝臟失代償?shù)呐R床評估，并通過增強CT或增強磁共振來及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。在手術(shù)后的2年內(nèi)，每3個月進(jìn)行一次復(fù)查；5年之內(nèi)，每半年進(jìn)行一次復(fù)查[III,A]。對于接受過局部治療和/或全身藥物治療的晚期HCC患者，隨訪應(yīng)包括對肝臟失代償?shù)呐R床評估，并通過增強CT或增強磁共振每3-4個月進(jìn)行一次腫瘤評估，以指導(dǎo)治療決策[III,A]。